1946 р почалось широке застосування стрептоміцину для хворих на туберкульоз



Дата конвертації29.12.2016
Розмір445 b.


Основи лікування туберкульозу з позицій стратегії DOTS


1946 р. почалось широке застосування стрептоміцину для хворих на туберкульоз

  • 1946 р. почалось широке застосування стрептоміцину для хворих на туберкульоз

  • 1947 р. напочатку 1 штам МТБ із 89 000 був стійкий до стрептоміцину, а через 15 тижнів лікування їм - це співвідношення стало 1 к 367, тобто. збільшилось в 242,5 раза (Pyle, 1947).

  • З введенням в 1950 р. ПАСК і в 1951 р. ізоніазиду їх комбінацією тимчасово вдалося призупинити швидкій розвиток стійкості



Перший основний принцип

  • лікування ТБ скерований проти формування резистентності МБТ до застосованих ПТП:

  • Лікування повинно бути комплексним, обов’язково призначення декількох ПТП, так як монотерапія сприяє розвитку стійкості



  • На зорі хіміотерапії туберкульозу було відмічено, що якщо припинити лікування відразу при зникненні клінічних симптомів, це сприяє відновленню захворювання.

  • Якщо лікувати далі - ТБ рецидивує рідше.

  • При продовженні лікування до 16-24 місяців рецидиви виникали значно рідше.

  • З появою в 1967 г. рифампіцину тривалість лікування вдалось скоротити до 6 місяців без збільшення частоти рецидивів.



Число рецидивів залежно від термінів лікування



Другий основний принцип лікування

  • Лікування ТБ скероване проти розвитку рецидиву:

  • Лікування має бути достатньо тривалим, не менше 6 місяців.



Принципи лікування туберкульозу за АТS (American Thoracic Society)

      • Обов’язково призначення декількох протитуберкульозних препаратів
      • Регулярний прийом ПТП
      • Лікування тривале, не менше 6 місяців


Принципи лікування туберкульозу за А.Г. Хоменко

  • Лікування має бути раннім і своєчасним

  • Лікування має бути комплексним

  • Лікування має бути тривалим і безперервним

  • В лікуванні має бути наступництво (спадкоємність)



Принципи лікування туберкульозу за J. D. Grаdon

  • Ніколи не застосовувати монотерапію

  • Ніколи не лікувати менше 6 місяців

  • Бути переконаним, що хворий приймає всі призначені ліки

  • Звертайте увагу на взаємодію лікарських препаратів між собою



Додаткові важливі принципи лікування туберкульозу

  • Починати лікування треба, тільки тоді коли немає сумніву в правильності діагнозу, а також що вистарчить сил і засобів на цілий курс

  • Обов’язково строго дотримуватися стандартної короткотривалої хіміотерапії

  • Лікування повинно контролюватися.

  • Лікування повинно бути безкоштовним (для хворого)



Мета лікування туберкульозу

      • Вилікувати хворого на туберкульоз
      • Попередити смерть, ускладнення і інші несприятливі завершення хвороби
      • Попередити рецидиви
      • Зменшити та за можливостями зупинити передачу інфекції від одної людини до другої


Методи лікування туберкульозу

      • Етіотропна антибактеріальна терапія (хіміотерапія)
      • Патогенетична терапія
      • Хірургічний та колапсотерапевтич-ний методи
      • Санаторно-курортні методі, які зміцнюють резистентність організму


Протитуберкульозні препарати

  • I ряду (Основні): Ізоніазід (Н), Рифампіцин (R), Піразинамід (Z), Етамбутол (Е), Стрептоміцин (S),

  • II ряду (Резервні): Етіонамід, Протіонамід, Циклосерин, Канаміцин, Амікацин, Капреоміцин, ПАСК, Фторхінолони



Що стане, якщо безконтрольно застосовувати ПТП резервного ряду?

  • Швидко виникне стійкість до застосованих ПТП II ряду, як це вже сталося з основними ПТП

  • У хворих на резистентні форми туберкульозу буде забрана остання надія на вилікування

  • Швидко почне збільшуватися кількість супер-мульти-резистентних хворих, лікування яких не під силу ні одній державі



Популяції мікобактерій в організмі людини

  • Метаболічно активні мікобактерії

  • Мікобактерії, фагоцитовані макрофагами

  • Неактивні (семідормантні, «дремлюючі», персистуючі) мікобактерії, які дають спонтанні спалахи активності

  • Дормантні (поступово умираючі) мікобактерії



При зараженні МТБ

  • переважають:

  • Мікобактерії, фагоцитовані макрофагами

  • Пізніше з’являються:

  • Семідормантні (або неактивні «дремлюючі», персистуючі,) мікобактерії, які дають спонтанні спалахи активності



При розвитку хвороби

  • з’являються та починають переважати:

  • Метаболічні активні МТБ, які інтенсивно розмножуються і розповсюджуються;

  • Нефагоцитовані які знаходяться, головним чином, в порожнинах розпаду, в позаклітинній запальній рідині



Етапи лікування туберкульозу

  • I етап - Інтенсивна фаза (ІФ) – знищення метаболічно активних та фагоцитованих МТБ макрофагами, тобто досягнення конверсії мазка із позитивного в негативний



Другий етап лікування туберкульозу

  • II етап - Підтримуюча фаза (ПФ) – знищення семідормантних мікобактерій.

  • ЇЇ мета - зміцнити ефект лікування та не допустити розвиток рецидиву.



Дія протитуберкульозних препаратів



Бактеріцидна:

  • Бактеріцидна:

    • Ізоніазид (1)*,
    • Рифампіцин (1, 2)*,
    • Піразинамід (2)*,
    • Стрептоміцин (1)*,
  • Стерилізуюча :

    • Рифампіцин (1, 2 и 3)*,
  • Попереджуюча медикаментозну стійкість:

    • Ізоніазид,
    • Рифампіцин,
    • Етамбутол,
    • Стрептоміцин.
  • * дія на популяції МТБ



Критерії визначення категорій лікування хворих

  • залежать від:

  • локалізації процесу - легенева або позалегенева,

  • важкості захворювання,

  • виділення МТБ,

  • раннє проведене лікування протитуберкульозними препаратами



Визначення категорій хворих

  • I-я:

    • вперше виявлені з позитивним мазком
    • вперше виявлені з негативним мазком, але з розповсюдженими паренхіматозними ураженнями легень
    • позалегеневі, які відносяться до важких хворих


II-я:

  • II-я:

    • рецидиви
    • несприятливе завершення
    • лікування після перерви (ЛПП)
  • III-я:

    • вперше виявлені з негативним мазком з невеликими паренхіматозними ураженнями легень
    • позалегеневі, які не відносяться до важких хворих


Стандартне лікування туберкульозу це:

  • сама ефективна комбінація ПТП на сучасному етапі

  • науково обгрунтований відбір найбільш ефективних ПТП як в інтенсивній, так і в підтримуючій фазі лікування

  • оптимальна дозировка

  • відносно добра толерантність

  • мінімум побічних явищ

  • неодноразово апробоване на практиці

  • Все це - найкращий ефект лікування



Стандартне лікування туберкульозу



Дозировка основных ПТП



Лікування стандартне, підхід індивідуальний!

  • Стандартне лікування не свідчить про те, що у лікаря немає вибору. Лікар може вибрати:

  • режим лікування (щоденний або інтермітуючий)

  • ПТП (комбінований або поодинокий)

  • форму введення ПТП та ін.



Вибір режиму

  • Щоденний прийом ліків застосовується як в ІФ, так і ПФ, переважно при стаціонарному лікуванні;

  • Інтермітуючий прийом ліків застосовується в ПФ, переважно при амбулаторному лікуванні



Вибір форми введення ПТП: таблетки або ін’єкції?

    • Легше застосовувати;
    • Легше транспортувати;
    • Легше роздавати;
    • Легше контролювати;
    • Менше трудомістке застосування;
    • Не треба додаткових засобів (шприців, розчинників, спирту, вати і т. д.);


Вибір ПТП (комбіновані або поодинокі )

  • Звичайні однокомпонентні препарати більш вигідні для лікування в інтенсивній фазі в стаціонарних умовах: так як легше визначити ПТП, до яких виникають побочні явища.

  • Комбіновані ПТП більш вигідні для лікування в підтримуючій фазі в амбулаторних умовах:

  • вигідніше застосовувати хворому,

  • персоналу легше контролювати прийом препарату,

  • більш надійний захист від розвитку стійкості.



Прийом протитуберкульозних ліків

  • Легше всього всі ліки застосовувати в один прийом (зранку натще):

  • найкращий ефект дії;

  • самий вигідний спосіб для хворого;

  • легше контролювати.



Якщо хворий погано переносить призначені ПТП

  • Вияснити раціон харчування.

  • Переконатися, що хворий не зловживає алкоголем або ін. препаратами, які викликають побічні реакції.

  • Якщо перші дві умови не підтверджуються, для зменшення та усунення побічних дій препаратів можна:

    • препарати застосовувати в різні часи,
    • ділити дози,
    • відмовлятися від ліків, без яких можна обійтись,
    • ввести препарати, які знімають побочні реакції


Тривалість лікування

  • Для досягнення позитивного ефекту лікування важливо дотримуватися до тривалого лікування.

  • При цьому тривалість лікування розраховується за прийнятими дозами, а не днями або місяцями.

  • Наприклад, хворий одержує препарати щоденно, крім суботи та неділі (коли поліклініка не працює). Позначення 2HRZ значить, що лікування буде триватися не 60, а 82-83 дні, поки хворий получить всі 60 доз.



Підрахунок тривалості лікування

  • При щоденному прийомі ліків позначення цифрами 2HRZE (мається на увазі 2 місяці) значить 60 доз, 3HRZS - 90 доз, і т.д.

  • При інтермітуючому прийомі ліків позначення цифрами:

  • 2H3R3 значить 9 тижнів з 27 дозами,

  • 3H3R3 значить 13 тижнів з 39 дозами,

  • 4H3R3E3 значить 18 тижнів з 54 дозами,

  • 5H3R3E3значить 22 тижнів з 66 дозами, і т.д.



Моніторинг лікування

  • Апробований ВООЗ метод моніторингу - бактеріоскопія, а не Rö. Моніторинг лікування проводиться в наступні періоди:

  • після інтенсивної фази лікування,

  • ще через додатковий місяць, якщо не наступила конверсія мазка,

  • на 5 місяці,

  • при завершенні лікування.



  • Метою лікування туберкульозу є усунення причини захворювання, а не його наслідків.

  • Усунення бронхолегеневих наслідків туберкульозу, відновлення репаративних процесів и ін. є об’єктом інших спеціальностей – пульмонології, торакальної хірургії, ін.



Результати лікування

  • Припинення бактеріовиділення є важливішим показником ефективності хіміотерапії.

  • це свідчить про знищення або різке зменшення МТБ, що є причиною туберкульозу.



Результати лікування за ДОТС

      • Вилікуваний
      • Лікування завершено
      • Помер
      • Несприятливий результат (мазок позитивний на 5-ому місяці лікування)
      • Порушення режиму (хворий перервав лікування на 2 місяця та більше)
      • Переведений


Визначення результатів лікування

  • Хворі, у яких наступило стійке знебацилення (підтверджене дворазовим негативним резуль-татом бактеріоскопії), вважається вилікувани-ми.

  • Хворі, які спочатку не були бактеріовиділюва-чами або у яких знебацилення не підтвердже-не дворазовою бактеріоскопією, вважаються завершившими лікування.



Роль інших параметрів у визначенні ефективності лікування

  • Інші параметри визначення вилікування, такі як закриття деструкції, розповсюдженість і локалізація залишкових змін в результаті процесів загоєння, за стратегією DOTS, до уваги не беруться, так як не впливають на епідемічну ситуацію




База даних захищена авторським правом ©pres.in.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка