Аритмії серця. Клінічна та екг діагностика. Кафедра пропедевтики внутрішньої медицини



Дата конвертації08.06.2016
Розмір445 b.


Аритмії серця.Клінічна та ЕКГ діагностика.


Етіологія.

  • Порушення ритму серцевої діяльності викликають такі ураження міокарда:

    • органічні: ІХС, вади серця, АГ, міокардити, кардіоміопатії;
    • токсичні: медикаменти, алкоголь;
    • гормональні : тиреотоксикоз, мікседема, феохромоцитома, клімакс, кіста яєчника;
    • функціональні : нейрогенні, спортивні;
    • аномалії розвитку серця - найчастіше WPW.


Патогенез

  • Теорії виникнення аритмій:

    • Патологічний автоматизм (наявність ектопічного фокуса)
    • Механізм re-entry
    • тригерна (пускова) активність.


Класифікація порушень ритму і провідності серця

  • І. ПОРУШЕННЯ УТВОРЕННЯ ІМПУЛЬСУ

    • Синусова тахікардія (більше 90 комплексів за хвилину)
    • Синусова брадікардія (менше 60 комплексів за хвилину )
    • Синусова аритмія
    • Зупинка (відмова) синусового вузла
    • Міграція надшлуночкового водія ритму


Екстрасистолія (синонім - передчасна деполяризація):

    • Екстрасистолія (синонім - передчасна деполяризація):
      • передсердна (атріальна)
      • передсердно-шлуночкова (атріовентрикулярна)
      • шлуночкова


    • Тахікардії:
      • надшлуночкові
        • сино – передсердна
        • (синоатріальна)
        • передсердна (атріальна)
        • передсердно – шлуночкова
        • (атріовентрикулярна)
          • поодинока (до 30 за годину)
          • часта (30 і більше за годину)
          • алоритмія (бі-, три-, квадригемінія)
          • поліморфна
          • парна
          • рання (R на Т)
          • хронічні
          • пароксизмальні
          • вузлова


з додатковими шляхами проведення

        • з додатковими шляхами проведення
          • ортодромна
          • антидромна
      • шлуночкові:
        • нестійка (від 3 шлуночкових комплексів до 30)
        • стійка (більш ніж 30 секунд)
        • постійно-зворотня
          • мономорфна
          • поліморфна


ІІ. ПОРУШЕННЯ ПРОВЕДЕННЯ ІМПУЛЬСУ

  • ІІ. ПОРУШЕННЯ ПРОВЕДЕННЯ ІМПУЛЬСУ

    • Синоаурикулярні блокади
    • Атріовентрикулярні блокади:
      • І ст.
      • ІІ ст.
      • ІІІ ст.


    • Внутрішньошлуночкові блокади:
      • однопучкові:
        • блокада правої ніжки пучка Гіса
        • блокада передньоверхнього розгалуження лівої ніжки пучка Гіса
        • блокада задньонижнього розгалуження лівої ніжки пучка Гіса
      • двопучкові:
        • блокада лівої ніжки пучка Гіса
        • блокада правої ніжки пучка Гіса та передньоверхнього розгалуження лівої ніжки пучка Гіса
        • блокада правої ніжки пучка Гіса та задньонижнього розгалуження лівої ніжки пучка Гіса
      • трипучкові


  • III. КОМБІНОВАНІ ПОРУШЕННЯ УТВОРЕННЯ І ПРОВЕДЕННЯ ІМПУЛЬСУ

    •  передсердна
    • Парасистолія  з АВ з'єднання
    •  шлуночкова
    • вказується при можливості


  • IV. ЗАХВОРЮВАННЯ, СИНДРОМИ І ФЕНОМЕНИ

    • Синдроми та ЕКГ феномени передзбудження шлуночків:
      • синдром Вольфа - Паркінсона - Уайта
      • синдром укороченого інтервалу РR (Лауна - Ганонга - Лівайна)
      • Cиндром ранньої реполяризації шлуночків
        • вроджений
        • набутий
      • Cиндром подовженого інтервалу QТ


      • Синдром слабкості синусового вузла
      • Синдром Морганьї-Адамса-Стокса
      • Синдром Фредеріка
    • Раптова серцева смерть (аритмічна)
      • асистолія
      • фібриляція шлуночків
      • електромеханічна дисоціація
    • Зупинка серця
      • з відновленням серцевої діяльності
      • незворотня


  • V. АРИТМІЇ ПРИ НОРМАЛЬНІЙ АБО ПОРУШЕНІЙ ФУНКЦІЇ КАРДІОСТИМУЛЯТОРІВ РІЗНОГО ТИПУ

        • Примітка: У діагнозі треба вказати кардіохірургічні втручання та пристрої, застосовані для лікування аритмій та порушень провідності серця (із зазначенням методу і дати втручання) — катетерні (радіочастотні та інші) деструкції, імплантації водіїв ритму та кардіовертерів - дефібриляторів, проведення кардіоверсії чи дефібриляції (вказується дата останньої) тощо.


Характеристика нормального синусового ритму

  • правильний ритм із частотою серцевих скорочень (ЧСС) 60-100 за 1 хв.

  • зубець Р позитивний в І, ІІ, avF відведеннях, негативний - в avR відведеннях, постійна форма зубця Р.

  • за кожним зубцем Р слідує комплекс QRS (якщо немає а-v-блокади).

  • Інтервал Р-Q>0.12 (якщо немає додаткових шляхів проведення).



Синусова тахікардія

  • ЕКГ критерії:

    • правильний ритм
    • синусові зубці Р звичайної конфігурації.
    • Чсс - 100-180 за 1 хв.
    • поступовий початок і закінчення
  • Причини: фізичне й емоційне навантаження, біль, гарячка, гіповолемія, гіпотензія, анемія, тиреотоксикоз, дія певних речовин (кофеїн, алкоголь)



Лікування

  • ліквідація етіологічного фактора

  • седативні засоби

  • β-адреноблокатори (пропранолол 10-40мг, окспренолол 20мг 3 рази на добу, піндолол 5 мг 3 рази на доби, надолол 20 мг 2 рази на добу, метапролол 50 мг 2рази на добу)



Синусова брадикардія

  • ЕКГ критерії:

    • правильний ритм
    • ЧСС - менше 60 за 1 хв
    • синусові зубці Р
    • інтервал PQ >0,12 с
  • Причини: підвищення парасимпатичного тонусу, інфаркт міокарда, гіпотиреоз, гіпотермія, механічна жовтяниця, синдром слабості синусового вузла.



Лікування

  • атропіну сульфат 0,5-1 мг 0,1% розчину 1-2 рази на добу

  • платифіліна гідротартрат 0,5-1 мг 0,2% розчину 1-2 рази надобу підшкірно

  • екстракт беладонни -0,02 г 3-4 рази на добу

  • ізадрин 5-10 мг сублінгвально

  • апресин 0.02 3 рази на добу ( при артеріальній гіпертензії)



Невідкладна допомога при нападах Морганьї-Адамса-Стокса

  • атропіну сульфат 0,5-1 мг 0,1% розчину внутрішньовенно

  • ізадрин 5-10 мг сублінгвально (при потребі повторити)

  • алупент по 1-5-10 мг на 500 мл ізотонічного розчину натрію хлориду

  • електрокардіостимуляція (тимчасова або постійна)



Синусова аритмія

  • ЕКГ критерії:

    • зубець синусового походження
    • інтервал PQ >0,12 с
    • ЧСС 45-100 за 1 хв
    • ритм серця неправильний з різницею найдовшого і найкоротшого інтервалу Р-Р 0.16 і більше
  • Лікування: не потребує





Зупинка синусового вузла

  • ЕКГ критерії:

    • повна асистолія (відсутність Р і QRST)
    • пауза Р-Р не становить два звичайні інтервали, а більше.
  • Лікування: так, як синдрому Морганьї-Адамса-Стокса



Синдром слабості синусового вузла

  • ЕКГ критерії:

    • виражена синусова брадикардія
    • відмова синусового вузла з періодами асистолії, що компенсуються вискакуючими скороченнями
    • чергування синусової брадикардії з нападами передсердної тахікардії, фібриляції (синдром «тахі-браді»)
    • сино-атріальна блокада з вискакуючими скороченнями
    • повільне відновлення функції синусового вузла.


Лікування

  • ефективного медикаментозного лікування не існує

  • медикаментозна терапія при нападах Морганьї-Адамса-Стокса

  • імплантація постійного електрокардіостимулятора



Екстрасистолія

  • передчасне збудження і скорочення серця або окремих його частин внаслідок підвищення активності вогнищ ектопічного автоматизму.



Передсердна екстрасистолія

  • ЕКГ ознаки:

    • передчасне скорочення після якого неповна компенсаторна пауза
    • зубець Р змінений, негативний
    • комплекс QRS не змінений або аберантний.
  • Лікування: не потрібне, при наявності клінічних симптомів β-блокатори, верапаміл, дигіталіс.



  • а- з верхніх відділів передсердя

  • б- з середніх відділів передсердя

  • в- з нижніх відділів передсердя

  • г- блокована передсердна екстрасистола



А-V-вузлові екстрасистоли

  • з одночасним збудженням передсердь і шлуночків.

  • ЕКГ-ознаки:



  • з попереднім збудженням шлуночків

  • ЕКГ-ознаки:

    • позачерговий комплекс QRS не розширений
    • Зубець Р після QRS
    • повна компенсаторна пауза
  • Лікування: аналогічно , як при передсердній екстрасистолії.



Шлуночкові екстрасистолії

  • ЕКГ ознаки:

    • комплекс QRS широкий без попереднього зубця Р
    • повна компенсаторна пауза
  • Лікування потребують часті монотопні, політопні, групові та ранні типу R|T екстрасистоли.



  • а- лівошлуночкова екстрасистола

  • б- правошлуночкова екстрасистола



Схеми лікування

  • 0.25% ізоптин - 4мл( 10мг) на 10 мл 0,9% розчину NaCl внутрішньовенно

  • 10% новокаїнамід - 10 мл в/в, потім по 5-10 мл в/м

  • 2,5% розчин гілуритмалу - 2 мл (50мг) на 10 мл 0,9% розчину NaCl

  • 0,1% атропін - 0,5-1 мл в/в чи п/ш в поєднанні з новокаїнамідом чи гілуритмалом



  • 0,1% розчин обзидану - по 1 мл в/в

  • 5% розчин кордарону - 6 мл в/в

  • 2% розчин лідокаїну - 4-6 мл (80 мг) в/в



Пароксизмальні тахікардії: Суправентрикулярна тахікардія

  • ЕКГ - ознаки:

    • частота скорочень передсердь - 120-250 за 1хв
    • комплексам QRS передують передсердні комплекси
    • комплекси QRS не змінені


Атріовентрикулярна тахікардія

  • ЕКГ-ознаки:

    • ЧСС 150-200 за хв
    • ретроградний зубець Р (негативний) після QRS чи нашаровується на нього
  • Тахікардія, зумовлена додатковими шляхами



  • а- передсердна пароксизмальна тахікардія

  • б- атріовентрикулярна (вузлова) тахікардія з попереднім збудженням шлуночків

  • в- атріовентрикулярна (вузлова) тахікардія з одночасним збудженням передсердь і шлуночків



Лікування пароксизмальної суправентрикулярної тахікардії

  • при проведенні імпульсу через а-v вузол:

    • масаж каротидного синуса
    • ізоптин 0,25%-4мл
    • обзідан 0,1% - 5мл
    • дігоксин 0,025% - 1мл в/в
    • кордарон 5% - 6 мл


  • при проведенні імпульсу через додаткові шляхи:

    • ритмілен 1% -10 мл
    • гілуритмал 2.5% - 2 мл
    • неогілуритмал
    • передсердна кардіостимуляція
    • електроімпульсна терапія
  • протипоказане введення дигоксину, ізоптину, обзидану!



Шлуночкова тахікардія

  • ЕКГ критерії:

    • ЧСС >140 ударів за1 хв
    • комплекси QRS розширені
  • Лікування:

    • електроімпульсна терапія
    • 2% лідокаїн - 8-10 мл в/в
    • 10% новокаїнамід - 10мл +0,5 мл мезатону
    • орнід 5% з розрахунку 1мл на 10 кг маси


  • ЕКГ при пароксизмальній шлуночковій тахікардії



Тріпотіння і фібриляція передсердь

  • ЕКГ критерії тріпотіння:

    • частота передсердних хвиль 250-350 за 1 хв ( хвилі f)
  • ЕКГ критерії фібриляції:

    • хвилі f
    • неправильний ритм (різні R-R)
    • відсутність зубця Р


Тріпотіння і фібриляція шлуночків

  • ЕКГ критерії:

    • синусоїдальна крива з частими, ритмічними, широкими і високими хвилями, збудження шлуночків із частотою 200-300 за 1 хв
    • елементи шлуночкового комплексу не можливо розрізнити
  • Лікування:

    • електрична кардіоверсія 200-300 Дж. При відновленні синусового ритму лідокаїн.
    • при неефективності повторна кардіоверсія


  • а- тріпотіння шлуночків

  • б- миготіння і фібриляція шлуночків



Синоаурикулярна блокада

  • ЕКГ критерії:

    • періодичне випадіння серцевих циклів
    • збільшення паузи між зубцями Р-Р у 2 рази


Внутрішньопередсрдна блокада

  • ЕКГ критерії:

    • збільшення тривалості та розщеплення зубця Р


Атріовентрикулярна блокада І ст

  • постійне подовження інтервалу P-Q більше як на 0,20с

  • а- передсердна форма

  • б- вузлова форма

  • в- дистальна форма (трипучкова) блокада



А-v блокада ІІ ст

  • періодичне припинення проведення імпульсу від передсердь до шлуночків. Є три типи:

    • І тип (Мобітц І) - поступове подовження інтервалу P-Q з подальшим випадінням QRST ( періоди Самойлова-Венкенбаха)
    • ІІ тип (Мобітц ІІ) - випадіння комплексів QRST без поступового подовження інтервалу P-Q
    • ІІІ тип (Мобітц ІІІ) випадіння кожного другого, або 2 і більше комплексів підряд


А-v блокада ІІІ ст

  • повна автономія скорочення передсердь і шлуночків.Інтервали P-P та R-R постійні, але R-R>P-P.



Повна блокада правої ніжки пучка Гіса

  • Наявність в правих грудних відведеннях V1,2 (рідше в III, aVF) комплексів QRS типу rSR’або rsR’ , що мають М-подібний вигляд, причому R’>r.

  • наявність в лівих грудних відведеннях (V5 V6), а також в I, avL , розширеного, нерідко зазубреного зубця S.

  • розширенням комплексу QRS більше, як на 0,12

  • наявністю у відведенні V1 (рідше в ІІІ) депресії RS-T з випуклістю, спрямованою вгору, і негативного або двохфазного асиметричного зубця T.



  • ЕКГ при повній блокаді правої ніжки пучка Гіса



Неповна блокада правої ніжки пучка Гіса

  • наявність у відведенні V1 комплексу QRS типу rSr’ або rSR’, а у відведенні I,V6 - злегка розширеного зубця S.

  • тривалість комплексу QRS 0,09-0,11с



Повна блокада лівої ніжки пучка Гіса

  • наявність у відведеннях I, avL, V5,V6 розширених, деформованих шлуночкових комплексів типу R із розщепленою або широкою вершиною

  • наявність у відведеннях III, avF, V1,V2 розширених, деформованиз комплексів, що мають вигляд QS або rS.

  • продовження тривалості QRS більше як на 0,12 с.

  • наявністю у відведенні I, avL,V5,V6 дискордантногo зміщення сегмента RS-T, негативного або двохфазного зубця T.

  • можливе відхилення електричної осі вліво



  • ЕКГ при повній блокаді лівої ніжки пучка Гіса



Неповна блокада лівої ніжки пучка Гіса

  • наявність у відведеннях I, avL.V5,V6 високих, розширених, іноді розщеплених зубців R( зубець q уV6 відсутній)

  • наявність у відведеннях III, avF, V1,V2 розширених комплексів типу QS або rS

  • трмвалість QRS збільшується до 0,10-0,11с.

  • можливе відхилення електричної осі вліво



Синдром Вольфа-Паркінсона-Уайта

  • скорочення інтервалу P-Q (R)

  • наявність у складі комплексу QRS додаткової хвилі збудження - δ-хвилі

  • невелика деформація і збільшення тривалості комплексу QRS

  • дискордантне зміщення RS-T і зміна полярності зубця T (непостійна ознака)



  • ЕКГ при синдромі WPW



Висновки

  • Для успішної діагностики та лікування аритмій необхідно знати:

    • основні патогенетичні механізми їх розвитку
    • володіти методами діагностики аритмій
    • розрізняти доброякісні, потенційно злоякісні та злоякісні аритмії
    • розуміти алгоритми діагностичного в терапевтичного підходу до різних видів аритмій
    • знати класифікацію антиаритмічних засобів, покази до їх застосування, побічні ефекти
    • дотримуватися принципу індивідуалізованого лікування.



База даних захищена авторським правом ©pres.in.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка