Діарейний синдром у клініці інфекційних хвороб. Патогенез І клінічні особливості. Принципи лікування дегідратаційного шоку



Дата конвертації08.06.2016
Розмір445 b.


          • ДІАРЕЙНИЙ СИНДРОМ У КЛІНІЦІ ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБ. ПАТОГЕНЕЗ І КЛІНІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ. ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ ДЕГІДРАТАЦІЙНОГО ШОКУ.

Пронос (діарея) - почастішання дефекацій і розрідження калу, коли протягом доби відбуваєть-ся одноразове або повтор-не випорожнення кишеч-ника з виділенням рідких калових мас понад 300 мл.

  • Пронос (діарея) - почастішання дефекацій і розрідження калу, коли протягом доби відбуваєть-ся одноразове або повтор-не випорожнення кишеч-ника з виділенням рідких калових мас понад 300 мл.



Актуальність діарей

  • Високий рівень захворюваності на діарейні інфекції, які за поширенням поступаються лише ГРЗ

  • У структурі дитячої смертності від інфекційних причин у багатьох країнах їх частка перевищує 30-50 %

  • За даними ВООЗ, у світі щорічно реєструється від 68,4  до 275 млн діарейних захворювань

  • Розширення палітри мікроорганізмів, що спричинюють діарею

  • Збільшення кількості осіб з імунодефіцитними станами, на тлі яких виникає діарея

  • Значне збідніння населення у різних регіонах, погане водопостачання



Актуальність діарей

  • Діарея часто виникає у подорожуючих – так звана діарея мандрівників, залежно від регіону світу виникає майже у третини осіб.

  • Спектр її збудників такий: ентеротоксиге-нні E. coli  40-60 %, ентеропатогенні E. coli  15 %, ентероінвазивні E. coli  5 %, шигели  5 %, сальмонели  5 %, кампі-лобактери – 5 %, вібріони – 5 %, аеромо-нади – 5 %, ротавіруси – 5 %, лямблії – 5 %, амеби – 5 %, криптоспоридії – 5 %; нез`ясована етіологія - до 40 % випадків.



Відповідно до класифікації ВООЗ, усі діарейні захворювання людини поділяються на:

  • Відповідно до класифікації ВООЗ, усі діарейні захворювання людини поділяються на:

  • інфекційні

  • неінфекційні





Збудники секреторної діареї

  • V. cholerae

  • Clostridium perfringens

  • Ентеротоксигенні I ентеропатогенні E. coli

  • B. cereus

  • S. aureus

  • зрідка – кампілобактери, єрсинії, клебсієли

  • деякі найпростіші - криптоспоридії, мікроспоридії, балантидії, ізоспори



Патогенез секреторної діареї



Секреторна діарея (патофізіологія)

  • Велика втрата рідини, що містить мало білка, і велику кількість іонів К+, Na+, Cl-, HCO3-;

  • Втрати К+, можуть становити до 1/3 його вмісту в організмі, що призводить до:

  • - порушення функції міокарду;

  • - ушкодження ниркових канальців;

  • - парезу кишок;

  • - судом;

  • Розвиваються позаклітинна ізотонічна дегідгатація, гіповолемія зі згущенням крові і порушенням мікроциркуляції, тканинна гіпоксія, метаболічний ацидоз і респіраторний алкалоз, недостатність функції нирок, печінки, міокарда, тромбогеморагічний синдром.



Збудники осмотичної діареї

  • Віруси: рота-, адено-, астро-, корона-,

  • рео-, каліци-, вірус Норфолк, вірус Бреда та ін.

  • Найпростіші: лямблії, кокцидії.

  • Також виникає при поступлення в кишки надмірної кількості осмотично активних речовин, що не абсорбуються (сірчанокисла магнезія, лактулоза, сорбітол тощо), або при їх значному утворенні внаслідок мальабсорбції, а також при дисбактеріозі.



Патогенез осмотичної діареї



Збудники інвазивної діареї

  • Бактерії: шигели, сальмонели, ентероінвазивні й ентерогеморагічні ешерихії, кишкові єрсинії, кампілобактери, клостридії, стафілококи і деякі інші ентеробактерії,

  • Найпростіші: лямблії, амеби гістолітіка.



Патогенез інвазивної діареї



Секреторна діарея. Клінічні прояви.

  • Гострий початок з імперативних (наказових) покликів на дефекацію;

  • випорожнення рідкі, водянисті, рясні (0,5-1 л за дефекацію), без патологічних домішок, часто мутно-білі з плаваючими пластівцями, нагадують рисовий відвар, мають слабкий запах свіжої риби чи тертої картоплі;



Секреторна діарея. Клінічні прояви.

  • біль у животі не характерний, можуть бути незначні неприємні ниючі відчуття навколо пупка, що посилюються при дефекації;

  • блювання рясне, повторне, часто виникає раптово, без нудоти, ніби фонтаном;

  • блювотиння спочатку містить залишки їжі, у подальшому – нагадує рисовий відвар;

  • температура тіла часто нормальна чи субфебрильна, при значному зневодненні – субнормальна;

  • діарея і блювання швидко призводять до зневоднення, яке може досягати ІІІ-ІV ступеня.



Ступені зневоднення

  • І  втрата рідини складає 1-3 % маси тіла;

  • II  4-6 %;

  • III  7-9 %;

  • IV  10 % маси тіла і більше.



Клінічні прояви ступенів зневоднення



Клінічні прояви ступенів зневоднення



ДЕГІДРАТАЦІЙНИЙ ШОК

  • Развивається при бактерійних діареях, у клініці яких переважає синдром гастроентериту,

  • холера;

  • сальмонельоз (гастроінтестинальна форма);

  • ешерихіоз, спричинений ЕТКП і ЕПКП,

  • ХТІ, зумовлена УПМ;

  • стафілококовий токсикоз;

  • кишковий єрсиніоз.



Основні ланки патогенезу гіповолемічного шоку



Дегідратаційний шок

  • Пронос (випорожнення водянисті, у вигляді рисового відвару), без болю в животі, без підвищення температури тіла

  • Блювання фонтаном, без нудоти

  • Спрага

  • Зневоднення

  • Тотальний ціаноз. Шкіра зморщена, сіро-землиста, холодна на дотик, різке зниження еластичності і тургору тканин, “руки прачки”, симптом окулярів

  • Голос сиплий, часто афонія

  • Генералізовані судоми

  • Температура тіла знижена

  • Пульс ниткоподібний 100-120 і > за 1 хв.

  • АТ < 80 і 50 мм рт. ст.

  • Тони серця дуже слабкі, діяльність часто аритмічна, тахіпное

  • Анурія



Дегідратаційний шок





Дегідратаційний шок. Лабораторні тести.

  • Згущення крові – псевдоеритроцитоз, лейкоцитоз, підвищення гематокриту (0,55 л/л і більше), в’язкості крові, відносної щільності плазми (1030 і більше), вмісту білка, глобулінів

  • Порушення функції нирок – рівень креатиніну в крові перевищує 150 мкмоль/л

  • Значний дефіцит електролітів - (K+, Na+, Cl-, HCO3-)

  • Некомпенсований метаболічний ацидоз і респіраторна гіпокапнія - (рН капілярної крові частіше 7,1-7,3 і нижче - норма 7,36-7,44, дефіцит буферних основ досягає 10-20 ммоль/л - у нормі 0,5±2,5)



Осмотична діарея. Клінічні прояви.

  • Гострий початок, частіше – з водянистого блювання і проносу;

  • помірні ознаки загальної інтоксикації;

  • випорожнення рясні, водянисті, жовтого або жовто-зеленуватого кольору, пінисті, з різким запахом, напівперетравленими залишками їжі (стеаторея, креаторея, амілорея), без слизу і крові;

  • короткочасне підвищення температури тіла;

  • можливі риніт, набряк язичка, гіперемія слизової оболонки ротоглотки та її зернистість

  • слабкий біль в епігастральній і навколопупковій ділянках, грубе бурчання при пальпації, більше в проекції сліпої кишки;

  • гемограма на початку без змін, пізніше - лейкопенія з відносними лімфоцитозом і моноцитозом;

  • у копрограмі багато перетравленої клітковини, зерен крохмалю, незмінених м'язових волокон.



Інвазивна діарея. Клінічні прояви.

  • гострий початок з болю в животі та проносу;

  • домінуючі ознаки ураження товстої кишки: тенезми, відчуття неповного випорожнення, несправжні поклики на низ;

  • випорожнення мізерні, містять лише слиз з домі-шками кpoвi або гною («ректальний плювок»);

  • сигма болюча, щільна, у вигляді потовщеного тяжа;

  • виражені ознаки інтоксикації;

  • при ректороманоскопії: катаральний, катарально-геморагічний, ерозивний або виразковий проктосигмоїдит і сфінктерит;

  • лейкоцитоз, < кількості еозинофілів і ↑ ШОЕ;

  • при копроцитоскопії - залишки неперетравленої їжі і патологічні домішки – слиз, скупчення лейкоцитів з переважанням нейтрофілів, багато еритроцитів та епітеліальних клітин;

  • зневоднення не характерне.



Терапія секреторної діареї

  • Регідратація – відновлення електролітно-водного гомеостазу.

  • - За часом проведення – первинна і компенсаторна

  • - За способом проведення – парентеральна і пероральна



Розчини для парентеральної регідратації

  • Трисіль (Філіпс І)

  • Квартасіль

  • Ацесіль

  • Хлосіль

  • Лактасіль

  • Дисіль (Філіпс ІІ) – не містить К+



Розчини для пероральної регідратації (ОРС чи ORS)

  • І покоління – ораліт (містить 3,5 г хлориду натрію, 2,5 г соди, 1,5 г хлориду калію і 20 г глюкози), глюкосолан, гастроліт та ін.

  • ІІ покоління – регідрон, цитроглюкосолан та ін. - більше калію хлориду, цитрат замість соди.

  • Супер-ОРС (ІІІ покоління) - ОРС-200 (HIPP) - в них глюкоза-моногідрат замінена на її коротколанцюжкові полімери, що містяться у відварах злакових (рису, кукурудзи, саго), моркві, зменшують частоту і об`єм випорожнень, мають енергетичну цінність.





ГІПОВОЛЕМІЧНИЙ ШОК ІНТЕНСИВНА ТЕРАПІЯ

  • Регідратація проводиться в стаціонарі у 2 етапи: І (первинна) – негайне в/в введення стандартних сольових разчинів у 3-4 вени (трисіль, квартасіль, ацесіль, хлосіль, лактасіль) в об’ємі 10 % маси тіла протягом 1-1,5 год (під контролем вмісту К, Na і кислотно-лужного балансу); хворого кладуть на “холерне” ліжко, ретельно враховують усі втрати рідини ІІ (компенсаторна) – поповнення втрат рідини і електролітів, що продовжуються

  • Після припинення блювання – комбінована адекват-на в/в і пероральная регідратація стандартними сольовими разчинами – ораліт, регідрон

  • Етіотропна терапія – левоміцетину сукцинат, ципрофлоксацин, еритроміцин, доксациклін



Принципи терапії осмотичної діареї

  • Регідратація

  • Ферментні препарати

  • Пробіотики

  • Ентеросорбенти

  • При тяжкому перебігу у дітей – противірусні препарати (інтерферони людські і рекомбінантні)



Принципи терапії інвазивної діареї

  • Етіотропні середники:

  • - хіміотерапевтичні препарати

  • - антибіотики

  • Дезінтоксикація

  • Спазмолітики

  • Пробіотики

  • Репаранти

  • Місцево – обволікуючі, анестетики, репаранти




База даних захищена авторським правом ©pres.in.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка