Доц кафедри педіатрії фпо боярчук О. Р



Дата конвертації25.12.2016
Розмір445 b.


Диференційна діагностика і невідкладна терапія коматозних станів при цукровому діабеті

  • Доц. кафедри педіатрії ФПО

  • Боярчук О.Р.


Кома- від грецького koma — глибокий сон, дрімота

  • загрозливий життю стан,

  • з втратою свідомості,

  • різким зниженням або відсутністю реакції на зовнішні подразники,

  • згасанням рефлексів до повного їх зникнення,

  • порушенням глибини і частоти дихання,

  • зміною судинного тонусу,

  • почастішанням або уповільненням пульсу,

  • порушенням температурної регуляції.



Патогенез- глибоке гальмування в корі головного мозку з поширенням його на підкірку і відділи центральної нервової системи.

  • Причини:

  • травма голови,

  • запалення (при енцефаліті, менінгітах, малярії),

  • отруєння (барбітуратами, оксидом вуглецю і ін.),

  • дія токсичних речовин обміну при ЦД, уремії, печінковій недостатності.



Шкала Глазго для визначення тяжкості коми

  • Відкривання очей.

  • Мовна реакція.

  • Рухові реакції.



Відкривання очей:

  • Мимовільне – 4 бали,

  • На відгук - 3 бали,

  • При больовому подразненні – 2 бали,

  • Немає реакції – 1 бал.



Мовна реакція:

  • Бере участь в бесіді, мова нормальна – 5 балів,

  • Бере участь в бесіді, мова плутана – 4 бали,

  • Незв‘язані слова – 3 бали,

  • Нечленороздільні звуки – 2 бали,

  • Немає реакції – 1 бал.



Для дітей до 4-х років:

  • Дитина усміхається, орієнтується на звуки, слідкує за об‘єктами, інтерактивна — 5 балів,

  • Дитину при плачі можна заспокоїти, інтерактивність неповноцінна — 4 бали,

  • При плачі заспокоюється, але ненадовго, стогне — 3 бали,

  • Не заспокоюється при плачі, неспокійна — 2 бали,

  • Плач та інтерактивність відсутні — 1 бал.



Рухові реакції:

  • Виконує команди – 6 балів,

  • Локалізує біль – 5 балів,

  • Забирає кінцівку при больовому подразнику – 4 бали,

  • Поза декортикації – 3 бали,

  • Поза децеребрації – 2 бали,

  • Немає реакції – 1 бал.



Пози децеребрації та декортикації:



Оцінка за шкалою Глазго:

  • 15 балів – свідомість не порушена;

  • 10-14 балів – прекома, помірне і глибоке приглушення.

  • 9-10 балів – сопор,

  • 7-8 балів –кома І,

  • 5-6 балів – кома ІІ,

  • 3-4 бали – кома ІІІ.





Клінічний випадок

  • Хлопчик Б., 15 років доставлений в реанімаційне відділення власним транспортом в тяжкому стані:

  • без свідомості,

  • відкриває очі та забирає кінцівку при больовому подразнику, звуки нечленороздільні.



Анамнез:

  • Бабуся вважає хлопчика хворим протягом останніх 3-х днів, коли відмітила посилене пиття та почащений сечопуск у нього;

  • Напередодні вночі спостерігалося 3-х разове блювання, що зумовило звернення за медичною допомогою;

  • По дорозі в лікарню хлопчик втратив свідомість.



Об‘єктивно:

  • Шкірні покриви бліді, рум‘янець на щоках, риси обличчя загострені;

  • Виражена сухість шкіри, слизові гіперемовані;

  • ЧД – 34 за хв., дихання шумне, запах ацетону з рота;

  • Живіт напружений, реагує на пальпацію живота.



  • Ваші міркування в даному

  • випадку?



Актуальність

  • За даними ВОЗ за останні десятиріччя поширеність ЦД в країнах світу зросла в 1,5-2 рази;

  • Кожні 10-15 років кількість хворих на ЦД подвоюється;

  • В 1/3 випадків – пізня діагностика захворювання (ЦД маніфестує діабетичним кетоацидозом);

  • Смертність від ДК складає в світі від 3,5 до 5 %.



Надання невідкладної допомоги дітям з гострими ускладненнями ЦД регламентовано

  • Наказом МОЗ України

  • № 254 від 27.04.2006 р.



Код МКХ 10: Е 10. або Е 11.



Діабетичний кетоацидоз

  • це некомпенсований ЦД з абсолютною недостатністю інсуліну та підвищеним рівнем контрінсулярних гормонів.

  • Найчастішою причиною смерті при ДКА є набряк мозку.



ДІАБЕТИЧНИЙ КЕТОАЦИДОЗ (ДКА) Класифікація по стадіях:

  • Стадія компенсованого ДКА (ДКА І, кетоз)

  • Стадія некомпенсованого ДКА (ДКА ІІ, передкома)

  • Стадія діабетичної кетоацидотичної коми (ДКА ІІІ)



Причини діабетичного кетоацидозу

  • 1.Пізня діагностика цукрового діабету

  • 2.Помилки інсулінотерапії:

  • -Неправильний підбір дози

  • -Невиправдане зниження дози

  • -Введення інсуліну із закінченим терміном придатності, або який неправильно зберігався

  • -Заміна препарату на інший, до якого хворий виявився нечутливий



3.Неправильне відношення пацієнта до цукрового діабету: -Порушення дієти -Вживання алкоголю -Самовільна, необґрунтована зміна дози інсуліну або пропуски його введення -Припинення введення інсуліну з суіцидальною метою 4.Інтеркурентні захворювання: гострі запальні процеси, загострення хронічних захворювань 5. Хірургічні втручання 6. Фізичні та психічні травми, вагітність 7. Лікарські препарати, які впливають на вуглеводний обмін: глюкокортикоїди, тіазидові сечогінні, симпатоміметики, тощо.





ДКА І ступеня.

  • сонливість, тахіпное,

  • гіпорефлексія, м‘язова гіпотонія,

  • тахікардія,

  • нудота, блювота, болі в животі,

  • запах ацетону з рота,

  • поліурія, поллакіурія.



ДКА ІІ ступеня.

  • сопор,

  • глибоке шумне дихання (токсична задишка Куссмауля),

  • виражені гіпорефлексія і м‘язова гіпотонія,

  • значна тахікардія, ослаблені тони серця, артеріальна гіпотонія,

  • багаторазова блювота, болі в животі, які симулюють гостру хірургічну патологію,

  • запах ацетону у видихаємому повітрі, який чути на відстані;

  • поліурія на цій стадії може бути відсутня із-за дегідратації, яка швидко розвивається.



ДКА ІІІ ступеня.

  • свідомість відсутня,

  • арефлексія, колапс, частий ниткоподібний пульс,

  • різка дегідратація,

  • «мармуровість» або сіре забарвлення шкіри,

  • ціаноз, пастозність і набряки гомілок,

  • блювання кольору кофейної гущі,

  • олігоанурія,

  • дихання глибоке шумне (Куссмауля) або періодичне (Чейн—Стокса).



При молочнокислому варіанті:

  • Переважають різкі болі в ділянці грудної клітки, серці, м‘язах, животі.

  • Швидка поява і наростання задишки.

  • Кетоз відсутній або слабо виражений

  • Гіперглікемія помірна (до 15—17 ммоль/л).



При поєднанні кетоацидотичного ДК з гіперосмолярністю:

  • різка дегідратація,

  • збудження, гіперрефлексія,

  • гіпертермія,

  • вогнищева неврологічна симптоматика, патологічні рефлекси, судоми.

  • в крові: гіперглікемія вище 30 ммоль/л,

  • можливе підвищення натрію і сечовини в крові,

  • глюкозурія, кетоз, ацидоз.



Параклінічні методи:

  • Обов‘язкові:

  • Гіперглікемія - вище за 11 ммоль/л (зрідка може бути нижчою)

  • Глюкозурія (вище за 55 ммоль/л)

  • Кетонурія (кетонові тіла визначати лише тест-смужками, а не нітропруссидом )

  • Аналіз сечі загальний з визначенням цукру

  • ЗАК (нейтрофільний лейкоцитоз зі зрушенням вліво, при важкій гіперглікемії лейкоцитоз пропорційний концентрації кетонів; прискорення ШОЕ)

  • рН сироватки крові < 7,3 (метаболічний ацидоз)





  • БАК: сечовина, креатинін крові – збільшення

  • Електроліти крові (зниження рівня К+, Na+, Cl-, HCO3-).

  • Розрахунок ефективної осмолярність крові:

  • 2 [ Na + K] + глюкоза крові (ммоль/л) або:

  • 2 х (Na+,мэкв/л + К+,мэкв/л) + глюкоза, ммоль/л + сечовина, ммоль/л + 0,03 х загальний білок, г/л. (Норма: 285-300 мосм/л)

  • Ліпідний спектр крові (гіперліпідемія)

  • Коагулограма

  • ЕКГ – для оцінки рівня внутріклітинного калію



Додаткові :

  • Бікарбонати крові < 15 ммоль/л

  • Гази крові (рСО2)

  • Лактат крові

  • При підозрі на інфекцію - посів сечі, крові, мазка з глотки з визначенням чутливості до антибіотиків

  • Рентгенівське дослідження ОГК



Диференційна діагностика діабетичних та недіабетичних кетозів





ЛІКУВАННЯ ДІАБЕТИЧНОГО КЕТОАЦИДОЗУ Проводять у відділенні реанімації та інтенсивної терапії

  • Основні напрямки:

  • Регідратація

  • Ліквідація дефіциту інсуліну

  • Відновлення нормального поза- і внутрішньоклітинного складу електролітів

  • Відновлення кислотно-лужної рівноваги

  • Діагностика і лікування патологічних станів, що викликали кому

  • Лікування і попередження

    • ДВЗ-синдрому
    • Інфекційних ускладнень
    • Ятрогенної гіпоглікемії
    • Набряку мозку


Моніторинг при виведенні хворого з кетоацидозу:

  • Глюкоза крові з капілярної крові – щогодини (для контролю – у венозній крові кожні 2-4 год).

  • Електроліти крові, загальний аналіз сечі, рН крові, гемоглобін, ШОЕ, лейкоцити, гематокрит, коагулограма, час зсідання крові, ЕКГ – кожні 2-3 години

  • Пульс, ЧСС, дихання, АТ – щогодини

  • Спостереження за неврологічною симптоматикою – щогодини

  • Оцінка реакції зіниць на світло, стан очного дна – щогодини.



ПЕРШИЙ ЕТАП ЛІКУВАННЯ ДІАБЕТИЧНОГО КЕТОАЦИДОЗУ

    • Вкрити хворого;
    • Вдихання 100 % зволоженого кисню через маску;
    • Промивання шлунка;
    • Ведення назогастрального зонду (якщо хворий без свідомості);
    • Введення сечового катетеру (якщо немає сечовипускання протягом 2-4 годин);
    • Підігрів інфузійних розчинів до 37°С перед введенням.


Основні фактори, які визначають важкість стану хворого.

  • Виражена дегідратація,

  • Гіповолемія,

  • Метаболічний ацидоз,

  • Електролітні порушення.

  • Гіперглікемія до 26—28 ммоль/л – немає безпосередньої загрози життю хворого.



Першочергова мета лікування:

  • не зниження цукру крові, а боротьба з ацидозом, дегідратацією, порушеннями електролітного складу крові.

  • Оптимальний (безпечний) рівень зниження цукру складає 12—15 ммоль/л.

  • Рівень глікемії нижче 8 ммоль/л на фоні тяжкого кетоацидозу небезпечний розвитком гіпоглікемії, особливо при швидкому зниження цукру крові (більше 5 ммоль/л за год).

  • При цьому висока ймовірність розвитку набряку ГМ.

  • Глікемія більше 26—28 ммоль/л може викликати синдром гіперосмолярності, осоливо при гіпернатріемії і гіперазотемії, що потребує додаткових лікувальних заходів.



РЕГІДРАТАЦІЙНА ТЕРАПІЯ ПРИ ДІАБЕТИЧНОМУ КЕТОАЦИТОЗІ

  • - Проводиться повільно протягом 24-48 годин і довше;

  • - Розчини вводяться у підігрітому до 37°С стані;

  • - Проводиться 0,9 % розчином NaCl (при гіперосмолярності –0,45 % розчином NaCl);

  • - Після зниження глікемії до 12-15 ммоль/л – введення 5 % розчину глюкози.



Кількість необхідної рідини = дефіцит рідини (мл) + підтримуюча добова кількість рідини (мл). Дефіцит рідини (мл) = ступінь дегідратації (%) х маса тіла (кг) Ступінь дегідратації: -3 % - клінічно майже не проявляється; -5 % - сухі слизових, знижений тургор; -10 % - впалі очі, холодні кінцівки; -20 % - шок, слабкий пульс на периферії або його відсутність



Підтримуюча добова кількість рідини (мл):



1-ша година – 20 мл/кг маси. При тяжкій дегідратації – повторити введення. Якщо шок не ліквідовано – 10 мл/кг 4-5 % р-ну альбуміну протягом 30 хв. 2-га година – 10 мл/кг маси. 3-тя година – 5 мл/кг маси. Якщо під час проведення регідратації глікемія знижується швидше, ніж на 5 ммоль/л за годину, незважаючи на зменшення швидкості інфузії інсуліну необхідно сповільнити швидкість регідратації. При можливості самостійно приймати рідину - пероральна регідратація. Об'єм рідини повинен відповідати розрахованій для внутрішньовенної регідратації.



ІНСУЛІНОТЕРАПІЯ

  • Починається після виведення із шоку та початку регідратації.

  • Протягом перших 60-90 хвилин від початку регідратації глікемія може суттєво знизитись навіть без інсулінотерапії.

  • Використовують інсулін лише короткої дії (Актрапід НМ, Хумулін Регуляр, Інсуман Рапід) у режимі малих доз, безупинно внутрішньовенно крапельно.

  • Початкова доза – 0,1 ОД/кг/год.



Аналоги інсуліну людини короткої дії



Принципи інсулінотерапії:

  • Інсулін вводять безперервно в/в, розчинений у фізрозчині (на 1 мл – 1 ОД інсуліну);

  • При відсутності позитивної динаміки рівня глікемії протягом 2-3 годин доза інсуліну подвоюється.

  • Темп зниження глікемії не повинен перевищувати 4-5 ммоль/л за годину;

  • Впродовж першого дня – не слід знижувати глікемію нижче 13 ммоль/л;

  • Протягом лікування слід утримувати глікемію на рівні 8-12 ммоль/л.

  • При зниженні глікемії менше 14 ммоль/л та нормальних показниках КЛР переходять на підшкірне введення інсуліну.

  • Перша підшкірна ін'єкція вводиться за 30 хвилин до припинення внутрівенного введення.



ВІДНОВЛЕННЯ ДЕФІЦИТУ КАЛІЮ



ВІДНОВЛЕННЯ КИСЛОТНО-ЛУЖНОЇ РІВНОВАГИ

  • КЛР відновлюється при проведенні адекватної інсулінотерапії та регідратації.

  • Якщо через годину після проведення регідратації колоїдними розчинами та інсулінотерапії зберігається шок і рН залишається менше 7,0, бікарбонат вводиться з розрахунку 1-2 ммоль/кг.

  • ½ дози вводять протягом 30 хв., решту – протягом – 1-2 год.



Гіпоглікемія -

  • стан, спричинений абсолютним чи відносним надлишком інсуліну.



Причини:

    • Незаплановане або тяжке фізичне навантаження.
    • Пропуск прийому їжі (у маленьких дітей тривала нічна перерва).
    • Передозування інсуліну.
    • Гастроентерит (зниження абсорбції глюкози при дефекті щіткової кайми кишки).
    • Прийом алкоголю підлітками без збільшення споживання їжі
    • Порушення функції печінки і нирок.


Патогенез гіпоглікемічної коми

  • Зниження рівня глюкози в тканинах головного мозку

  • Активація функцій Дегенеративні Набряк

  • гіпоталамуса, гіпо- зміни тканин мозку

  • фіза і наднирників головного мозку

  • Збільшення рівня Активація тонусу

  • в крові сомато- і вегетативної нервової

  • кортикотропіну, системи

  • глюкокортикоїдів



Класифікація за ступенем тяжкості:

  • Легкий (І ступінь): діагностується хворим і лікується самостійно прийомом усередину цукру.

  • Помірний (ІІ ступінь): хворий не може усунути гіпоглікемію самостійно,

  • Тяжкий (ІІІ ступінь): хворий у напівсвідомості, несвідомому стані або в комі, потребує парентеральної терапії (глюкагон або внутрішньовенне введення глюкози).

  • Безсимптомна, «біохімічна гіпоглікемія».



Клініка.

  • Нейроглікопенія (внаслідок зниження надходження глюкози до ЦНС)

  • Почуття голоду

  • Головний біль

  • Зниження працездатності

  • Неадекватна поведінка

  • Ейфорія

  • Агресія

  • Аутизм

  • Негативізм

  • Порушення зору (поява «туману», «мушок» перед очима, диплопії)

  • Судоми

  • Порушення свідомості, кома



Гіперкатехоламінемія (компенсаторне підвищення рівня контрінсулінових гормонів):

  • Тремор

  • Блідість

  • Пітливість

  • Тахікардія

  • Підвищення АТ

  • Почуття тривоги

  • Збудження

  • Кошмарні сновидіння

  • Нейропатологічні симптоми (при відсутності глюкози клітини мозку використовують як джерело енергії амінокислоти - збільшена концентрація нейротоксину аспартату)



Критерії діагностики:

  • Клінічні:

  • Анамнез: наявність провокуючих факторів

  • Раптова втрата свідомості

  • Шкірні покриви помірно вологі

  • Тургор тканин нормальний

  • АТ нормальний або трохи збільшений

  • Пульс частий, нормальних властивостей

  • Реакція зіниць на світло збережена

  • Гіпертонус м'язів

  • Стовбурна симптоматика

  • Параклінічні:

  • Низька глікемія

  • Глікемію < 4 ммоль/л слід розглядати як гіпоглікемію (може бути безсимптомною).

  • У окремих осіб - і при більш високих показниках глікемії.





Диференційна діагностика ком при ЦД



ЛІКУВАННЯ ГІПОГЛІКЕМІЇ

  • Лікування легкої та помірної гіпоглікемії проводять амбулаторно, тяжкої гіпоглікемії (коми) – у відділенні ендокринології або реанімації та інтенсивної терапії.

  • Легка гіпоглікемія (1 ступінь):

  • -10-20 г «швидких» вуглеводів (1-2 скибочки хліба, глюкоза в таблетках, концентровані фруктові соки, солодкі напої);

  • -через 10-20 хв. не ліквідована (перевіряємо цукор крові) – 10-20 г «довгих» вуглеводів.



Помірна гіпоглікемія (2 ступінь): -10-20 г «швидких» вуглеводів; 1-2 скибочки хліба. Тяжка гіпоглікемія (3 ступінь): Поза лікувальною установою: -глюкагон в/м або п/ш (0,5 мг – дітям до 5 років, 1,0 мг – старше 5 років); У лікувальній установі – в/венно болюсно: - 20 % розчин глюкози (декстрози) 1 мл/кг (або 2 мл/кг 10 % розчину) за 3 хвилини, потім – 10 % розчин глюкози 2-4 мл/кг; - перевірити глікемію; - нема відновлення свідомості – вводити 10-20 % розчин глюкози для підтримки глікемії в межах 7-11 ммоль/л, перевіряти глікемію кожні 30-60 хв.






База даних захищена авторським правом ©pres.in.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка