Етіологія і патогенез цукрового діабету Доцент Мартинюк Л. П



Дата конвертації29.05.2016
Розмір446 b.


Етіологія і патогенез цукрового діабету

  • Доцент Мартинюк Л.П.


Цукровий діабет синдром хронічної гіперглікемії, що розвивається внаслідок впливу генетичних та екзогенних факторів, зумовлений абсолютним або відносним дефіцитом інсуліну в організмі та характеризується порушенням вуглеводного, білкового, жирового обмінів речовин і приводить до розвитку змін з боку різних органів і систем



Історична довідка

  • Діабет був відомий ще в 1500 – 3000 рр. до н.е.

  • Клінічний опис даного захворювання був зроблений: Цельсом (30 р до н.е – 50 р. н.е.), Авіценою (1000 р. н.е.), Галеном, Парацельсом.

  • Термін «діабет» (від грецького diabaino – протікати через щось) був введений Аретеусом Кападокійським (30 – 90 рр. до н.е.).

  • В 1600 р. до слова диабет було додано цукровий (mellitus) от латинського слова «mel» - мед, що свідчило про солодкий смак сечі хворих.

  • В 1688 р. Бруннер видаляючи підшлункову залозу у собак спостерігав у них спрагу і голод, але висновків щодо ЦД і порушення підшлункової залози не зробив. Це зробили Мінковський і Мерінг (1889 – 1892 рр.).



  • В 1921 р. Ф.Бантінг і Бест виділили інсулин з підшлункової залози теляти.



Епідеміологія цукрового діабету

  • Розповсюдженість явного ЦД становить 4 % в популяції

  • Кількість хворих на ЦД: в світі - 175 млн. осіб, в Україні - 1 млн.чол .

  • Число хворих на ЦД кожні 10 років – подвоюється.

  • Тривалість життя хворих на ЦД скорочується на 10-12 років.

  • Серед всіх хворих частота ЦД ІІ типу становить 80 – 90% і ЦД І типу – 10 - 15 %.

  • ЦД характеризується ранньою інвалідизацією:

  • Хворі на ЦД складають 60 – 85 % сліпих;

  • 50 % хворих на ЦД 1 типу помирають від ХНН;

  • серед хворих на ЦД в 2 – 5 р. частіше діагностують ІМ

  • гангрена нижніх кінцівок зустрічається в 200 р. частіше;

  • 50 – 70 % ампутацій, не пов’язаних з травматизмом, викликані діабетом.



Гормони острівців підшлункової залози



Інсулін

  • Білкова речовина з молекулярною масою 6000.

  • До молекули входить 51 амінокислотний залишок з 16 різних амінокислот

  • Інсулін складається з двох поліпептидних ланок (короткої А (21 ам-ий зал.) і довгої В (30 ам-их зал.), сполучених двома дисульфідними містками

  • Інсулін утворюється з проінсуліна під впливом протеаз



Інсулін

  • Головним біологічним стимулятором виділення інсуліну є глюкоза глюкоза.

  • Інсулін діє через рецептори, для яких характерний ефект «негативної кооперативності»: чим вищий рівень інсуліна, тим нища чутливість периферичних рецепторів до нього

  • Нервова тканина, кришталик, сітківка, еритроцити, не чутливі до дії інсуліну

  • Інсулін безпосередньої дії на ниркову тканину немає також



Біологічна дія інсуліна

  • Інсулін (СТГ, андрогени) – анаболічний гормон

  • Вуглеводний обмін.

  • Підвищення проникності мембран інсулінозалежних тканин для глюкозы.

  • Окислення глюкози шляхом окисного фосфорилювання (аеробного гликолиза – 36 мол. АТФ)

  • Стимулює синтез глікогена в печінці (глікогенез).

  • Гальмує процеси гліконегенеза.

  • Білковий обмін.

  • Підвищує проникність клітинних мембран для амінокислот

  • Стимулює синтез білка

  • Гальмує розпад білка

  • Жировой обмін.

  • Підвищує проникність клітинних мембран для жирних кислот

  • Стимулює синтез жирів

  • Гальмує розпад жирів



Біологічні ефекти інсуліну



Метаболічні зрушення при діабеті та їх прояви



Фактори, які регулюють секрецію інсуліну



Контрінсулярні гормони

  • Глюкагон

  • Посилює глікогеноліз (разпад глікогена в печінці)

  • Гальмує синтез глікогена

  • Посилює ліполіз

  • Посилює гліконеогенез

  • Збільшує утворення СТГ, катехоламінов

  • Соматостатин

  • Пригнічує секрецію інсуліна

  • Регулює всмоктування глюкози з кишечника в кров

  • Глюкокортикоїди

  • Знижують поглинання і утилизацію глюкози тканинами

  • Стимулюють процеси глюконеогенеза

  • Посилюють гликогенолиз (разпад глікогена в печенці)

  • Стимулюють ліпогенез при зниженні чутливості периф. тканин до інсуліна



Контрінсулярні гормони

  • Соматотропін

  • Посилює поглинання і утилізацію глюкози жировими клітинами

  • Стимулює А-клітини підшлункової залози

  • Катехоламіни

  • Пригнічують секрецію бета –клітин

  • Стимулюють продукцію кортикотропіна

  • Посилюють глікогеноліз в печенці і м’язах

  • Кортикотропін

  • Стимулює кору надниркових залоз і виробіток глюкокортикоїдів

  • Тиреоїдні гормони

  • Посилюють всмоктування глюкози з кишечника в кров

  • Посилюють глікогеноліз в печінці, серцевому і скелетних м’язах

  • Пригнічують утворення жирів з вуглеводів



Інсулінова недостатність

  • Абсолютна

  • 1. Генетичні порушення

  • 2. Автоімунне пошкодження β-клітин

  • 3. Вірусні інфекції

  • 4. Токсичні впливи на β-клітини

  • 5. Захворювання і пошкодження підшлункової залози



Етіологічна класифікація цукрового діабету (ВООЗ, 1999)

  • І. Цукровий діабет типу 1 (деструкція бета-клітин, що призводить до абсолютної інсулінової недостатності).

  • І. Аутоімунний .

  • 2. Ідіопатичний

  • ІІ. Цукровий діабет типу 2 (від переважання резистентності до інсуліну з відносною інсуліновою недостатністю до переважання секреторного дефекту з інсуліновою резистентністю або без неї).



  • ІІІ. Інші специфічні типи діабету

  • 1. Генетичні дефекти клітинної функції.

  • 2. Генетичні дефекти дії інсуліну.

  • 3. Захворювання екзокринної частини підшлункової залози (панкреатит, травми, неоплазії, кистозний фіброз).

  • 4. Ендокринопатії (акромегалія, синдром Кушинга, тиреотоксикоз).

  • 5. Діабет, індукований лікарськими засобами, або хімічними речовинами (глюкокортикоїди, тіазиди).

  • 6. Інфекції (вроджена краснуха, цитомегаловірус та ін.)

  • 7. Незвичайні форми імуно- опосередкованого діабету (“Stiff-man” –синдром нерухомості, аутотіла до рецептора інсуліну).

  • 8. Інші генетичні синдроми, інколи поєднані з діабетом (синдром Дауна, Тернера, Клайнфельтера).

  • ІV. Гестаційний цукровий діабет



Клінічна (робоча) класифікація цукрового діабету (А.С. Єфімов)

  • І. Клінічні форми

  • 1. Первинний: есенціальний, генетичний (з ожирінням або без нього).

  • 2. Вторинний (симптоматичний): гіпофізарний, стероїдний, тиреогенний, адреналовий, панкреатичний (запалення підшлункової залози, пухлини або видалення), бронзовий (при гемахроматозі)

  • 3. Діабет вагітних (гестаційний).

  • 4. Порушення толерантності до вуглеводів (латентний).

  • 5. Фактори ризику (переддіабет).

  • ІІ. Типи діабету за перебігом:

  • І тип – інсулінозалежний (ІЗЦД) (тип 1)

  • ІІ тип – інсулінонезалежний (ІНЦД) (тип 2). 

  • ІІІ. Ступінь важкості: Легкий. Середньої важкості. Важкий. 

  • IV. Стан компенсації: Компенсація. Субкомпенсація. Декомпенсація. 



  • V. Наявність ангіопатій (І – ІІ – ІІІ стадії) та нейропатії:

  • - Мікроангіопатія – ретинопатія, нефропатія, ангіопатія (капіляропатія) нижніх кінцівок або іншої локалізації.

  • - Макроангіопатія – ураження судин серця, мозку, нижніх кінцівок або іншої локалізації.

  • - Універсальна мікро-, макроангіопатія.

  • - Нейропатія (периферійна, автономна, вісцеральна, енцефалопатія )

  • VІ. Ураження інших органів і систем:

  • гепатопатія, ентеропатія, дерматопатія, остеоартропатія та ін.

  • VІІ. Гострі ускладнення цукрового діабету:

  • 1. Гіперкетонемічна кома.

  • 2. Гіперосмолярна кома.

  • 3. Гіперлактатацидемічна кома.

  • 4. Гіпоглікемічна кома.



Цукровий діабет 1 типу

  • Схильність до розвитку ЦД визначають гени, які відносять до системи HLA і знаходяться на короткому плечі 6- хромосоми (B8, B15, B18, DR3 DW3, DRW3, DR4, DW4, DRW4)

  • В8, DRW3 – ризик розвитку ЦД в більш ранньому віці, з високим титром АТ до екзогенного інсуліну, раннім развитком ускладнень, лабільним перебігом

  • В15, В18, DRW4 – більш старший вік, низький титр АТ до екзогенного інсуліну, більш пізній розвиток судинних ускладнень, стабільний перебіг

  • Наявність антигенів HLA-B7, A3, Dw2, DRw2 – знижує ризик захворіти на ЦД



Патогенез ЦД 1 типу

  • Наявність генетичної схильності або порушення імунітету

  • Пошкоджуючий вплив різних факторів зовнішнього середовища (наприклад, вірусна інфекція: віруси Коксаки, паротита, краснухи, інфекційного мононуклеоза, цитомегаловирус, тощо)

  • Активний автоімунний інсулін в підшлунковій залозі, з виробітком антитіл до β- клітин підшлункової залози з їх руйнуванням

  • Прогресування автоімунного інсуліта, загибель > 50 % β- клітин

  • Розвиток явного ЦД

  • Повна деструкція β- клітин

  • Тривалість кожної стадії залежить від стану імунітету



Цукровий діабет 2 типу

  • Гетерогенне захворювання, основу якого складає инсулінорезистентність і недостатність функції β- клітин



Стадії розвитку цукрового діабету

  • Фактори ризику (предіабет)

  • Порушення толерантності до глюкози

  • (латентний діабет)

  • 3. Явний цукровий діабет



Фактори ризику цукрового діабету

  • Діабетогенні гени (1 тип ЦД), спадковість (2 тип ЦД)

  • Периоди максимального росту, гормональної, імунологічної перебудови організму: 3 – 6, 11- 13, 21 – 23 рр. (1 тип ЦД), понад 40 років (2 тип ЦД)

  • Надлишкова вага ожиріння (2 тип)

  • Виражений атеросклероз, гіпертонічна хвороба, ІМ

  • Особи з ранами, що тривалий час не загоюються, катарактою, ксантомами

  • Хронічні , захворювання печінки, підшлункової залози, шкіри



- Патологія вагітності (токсикози, плід вагою понад 4 кг, врождені вади розвитку, мертвонародженість) - Епізоди гіперглікемії і глюкозурії під час стресових ситуацій (операції, травми) - Супутні ендокринні захворювання (тиреотоксикоз, акромегалія, гіперкортицизм) - Спонтанні гіпоглікемії - Тривалий прийом медикаментозниих препаратів (глюкокортикоїди, тіазидові діуретики тощо)



Глюкозо-толерантний тест



Ступені важкості ЦД

  • Легкий

  • Середній

  • Важкий



Ступені важкості ЦД



Стадії компенсації ЦД

  • Компенсації

  • Субкомпенсації

  • Декомпенсації



Гліколізований гемоглобін -

  • гемоглобін, зв´язаний з глюкозою шляхом неферментативного глікування, цей процес нелімі-тований.

  • Ступінь глікування прямо пропорційний концентрації глюкози, незворотній, не залежить від наявності інсуліну та свідчить про ступінь компенсації захворювання за останні 90 діб.

  • Норма – 4,0 - 6,0 %, при цукровому діабеті – 6,0–20 %.



Критерії компенсації вуглеводного обміну при ЦД



Критерії компенсації ЦД

  • Відсутність нових скарг

  • Рівень глікемії в нормі

  • Аглюкозурія

  • Коливання глікемії протягом доби в межах 3 - 5 ммоль/л

  • Рівень гліколізованого гемоглобіна до 6 – 6,5 (7,0)

  • Рівень ліпідів в межах норми

  • Відсутність прекоматозних і коматозних станів



Перебіг ЦД

  • Стабільний

  • Відсутність прекоматозних і коматозних станів протягом доби

  • Коливання добової глікемії в межах 4 – 5 ммоль/л

  • Лабільний

  • Наявність прекоматозних і коматозних станів протягом доби

  • і/або коливання добової глікемії понад 4 – 5 ммоль/л



Діагностичні критерії ЦД



Діагностичні критерії ЦД



ЦД 1 типу

  • ЦД 1 типу

  • Гострий початок

  • Скарги на: спрагу, поліурію, сухість в роті, поліфагію швидку втрату ваги тіла

  • Прекоматозні, коматозні стани (кетоз, кетоацидоз, кетоацидотична кома)





Зміни з боку шкіри

          • - Шкіра суха
  • - При кетозі – діабетичний рубеоз (почервоніння щік, повік, підборіддя)

  • - Підвищена чутливість до бактеріальної та грибкової інфекції (піодерміх, панарицій, фурункули, інколи розвиток флегмони і сепсиса)

  • - Епідермофітія та інші грибкові захворювання

  • - Тотальна атрофія підшкірної клітковини при ліпоатрофічній формі цурового діабету



Зміни з боку серцево – судинної системи

  • Кардіоміопатія (ІХС, порушення кровообігу, серцевого ритму)

  • Особливості ІХС у хворих на ЦД

  • Розвивається частіше і в більш молодому віці

  • Неінтенсивний боьовий синдром з непостійною ірадіацією

  • Частота ІМ в 3 – 5 раз вища, ніж без ЦД, дещо частіше у жінок

  • Смертність в 2 р. вища (за рахунок рецидивів, повторних ІМ, ускладнень)

  • Атипові форми (безбольова, астматична, ін.)

  • Повільна ЕКГ – динамика

  • Супроводжується декомпенсацією ЦД

  • Диабетична автономна кардіоміопатія (постуральная гіпотензія, постійна тахікардія)



Зміни з боку органів травлення

  • прогресуючий карієс, пародонтоз, альвеолярна піорея, гінгівіти, хроничний гастрит, дуоденіт

  • Нейропатия стравоходу (печія, дисфагія)

  • Діабетичний гастропарез (здуття живота, біль в епігастрії, виснажлива блювота)

  • Діабетична ентеропатія (частий рідкий стілець, особливо вночі (от 2- 3 до 20 – 30 разів на добу), закрепи)

  • Диабетична гепатопатія (жировий гепатоз, дискінезії жовчевивідних шляхів; відчуття важкості в правому підребер’ї, іктеричність слизових і склер, збільшення і болючість при пальпації печінки)



Зміни з боку сечостатевої системи

  • Інфекція сечостатевих шляхів (10 – 30 %) у вигляді: гострого і хронічного пієлонефритів, циститів, аднекситів

  • Диабетична цистопатія (збільшення об’єму сечового міхура, наяввність залишкової сечі в ньому, зменшення частоти сечовиділень або нетримання сечі)

  • Розвиток імпотенції

  • Диабетична нефропатія



Діабетична нефропатія (Mogensen, 1983)



Діабетична нефропатія (Mogensen, 1983)



Зміни з боку органів дихання

  • Схильність до

  • туберкульозу легень

  • гострих пневмоній (затяжний перебіг, повільне розсмоктування запального інфільтрару, необхідність тривалої антибактеріальної терапії)

  • хронічних обструктивних захворювань легень



Зміни з боку кістково – суглобової системи

  • Діабетична хайропатія (синдром синдром обмеженої рухомості суглобів)

  • Контрактура Дюпюітрена (двобічні згинальні контрактури кистей рук, частіше у чоловіків і дітей при ЦД 1 типу внаслідок порушення метаболизму глікозаміногліканів, що приводить до дегенеративно – дистрофічних змін)

  • Діабетична остеоартропатія (або «діабетична ступня»: нейропатична, ішемічна, змішана)

  • Остеопороз



Діабетична ступня



Діабетична ступня



Диабетическая ретинопатия



Діабетична ретинопатія



Клінічна класифікація діабетичної нейропатії

  • I. Субклінічна стадія нейропатії

  • А. Порушені електродіагностичні тести.

  • 1) зниження провідності нервового імпульсу по чутливих і рухових периферичних волокнах;

  • 2) зниження амплітуди нервово-м’язевих індукованих потенціалів.

  • Б. Порушені тести на чутливість: 1) вібраційну; 2)тактильну; 3)теплову; 4) холодову

  • В. Порушені функціональні тести (вегетативної) нервової системи автономної: 1)порушення функції синусового вузла та ритму серцевої діяльності; 2)зміни потовиділення і зіничного рефлекса.

  • ІІ. Клінічна стадія нейропатії

  • А. Центральна: енцефалопатія, мієлопатія.

  • Б. Периферична дифузна нейропатія: 1) Дистальна симетрична сенсорно-рухова полінейропатія;

  • 2) Проксимальна аміотрофія.

  • В. Вісцеральна автономна нейропатія



Діагностика ЦД

  • Клінічна картина

  • Лабораторні дані:

  • 1. Прямі показники вуглеводного обміну:

  • Рівень глікемії, глікемічний профіль (3,3 – 5,5 ммоль/л натще, від 4 до 8-9 ммоль/л пртягом доби)

  • ГТТ

  • Глюкозурія (краще в добовій сечі)

  • 2. Показники компенсації вуглеводного обміну

  • Рівень гліколіколізованого гемоглобіну (4 - 7 %)

  • 3. Неспецифічні показники, які в комплексі з специфічними (глікемії) допомагають в діагностиці невідкладних станів

  • Кетонурія (ацетонурія)

  • Рівень лактату, коефіцієнту лактат/піруват

  • 4. Допомагають визначити тип захворювання:

  • Глюкагон, С – пептид, імунореактивний інсулін



Мета лікування цукрового діабету

  • – досягнути максимальної компенсації усіх метаболічних зрушень.

  • Поняття “компенсація” включає в себе

  • нормоглікемію,

  • аглюкозурія і

  • нормалізацію метаболічних зрушень.



Завдання лікування цукрового діабету

  • досягнути нормоглікемії;

  • попередити розвиток макро- і мікроангіопатій;

  • підтримка нормальної маси тіла;

  • покращити якість і продовжити тривалість життя



Критерії компенсації вуглеводного обміну при ЦД типу 1



Методи лікування цукрового діабету

  • Дієтотерапія

  • Медикаментозна терапія

  • Дозоване фізичне навантаження

  • Фітотерапія

  • Фізіотерапія

  • Навчання хворого самоконтролю



ДІЄТОТЕРАПІЯ

  • Розрахунок енергетичної цінності раціону.

  • Розрахунок основних інгредієнтів.

  • Розподіл прийомів їжі протягом доби.



1. Розрахунок енергетичної цінності раціону

  • Мета – забезпечити всі енергетичні потреби організму і підтримати “ідеальну” вагу

      • Добова к-ть енергії (ДЕП), що необхідна для підтримання основного обміну залежить від фенотипу хворого.




Розрахунок базального енергетичного балансу:

  • Розрахунок базального енергетичного балансу:

  • А = ДЕП (ккал/кг) * вагу (кг)

  • Розрахунок добової енергетичної потреби з урахуванням енергетичних витрат на трудову діяльність.





Глікемічний індекс – умовний коефіцієнт, що відповідає глікемії після вживання 100 гр білого хліба. Високий ГІ – кондитерські вироби, солодкі напої, здоба, подрібнені крупи. Низький ГІ – цільні крупи, овочі, фрукти, збагачені харчовими волокнами.



Розподіл прийому їжі протягом дня

  • Перший сніданок – 30 %

    • Другий сніданок – 10-15 %
  • Обід – 40 %

    • Полудніх – 5-10 %
  • Вечеря – 20 %

    • Перед сном – 0-5 %


Особливості дієтотерапії ЦД типу 1

  • Добова енергетична цінність раціону повинна забезпечувати нормальну вагу – ізокалорійна (35-40 ккал/кг).

  • Необхідність дотримання сталості калорійності і годин прийому їжі.

  • Квота вуглеводів у кожному із прийомів їжі повинна бути сталою і відповідати схемі інсулінотерапії.

  • Обов'язковий прийом їжі перед фізичним навантаженням.

  • Обмеження квоти насичених жирів і збільшення квоти ненасичених жирів (рослинні).



Пероральні цукрознижуючі препарати

  • Сенситайзери інсуліну (група препаратів, що підвищують чутливість тканин до інсуліну): бігуаніди, тіазолідиндіони

  • Секретагоги (підвищення секреції інсуліну): похідіні сульфонілсечовини, метиглініди

  • Інгібітори альфа-глюкозидази

  • Інкретин-модулятори: агоністи рецепторів глюкагон-подібного пептиду-1 ; інгібітори дипептидилпептидази-4



ПОКАЗИ ДО ІНСУЛІНОТЕРАПІЇ

  • Кетоацидоз, діабетична прекома, кома

  • Важкі декомпенсовані форми діабету

  • Цукровий діабет у дітей і підлітків

  • Цукровий діабет з різким падінням вгодованості

  • При важкій фізичній праці

  • Цукровий діабет у вагітних, у період лактації

  • Травми (фізичні, психічні), операції та інші хірургічні втручання

  • Наявність ускладнень (ангіопатії, нейропатії)

  • Супутні захворювання (печінки, нирок, серця, легень), інфекції

  • Відсутність ефекту від лікування пероральними препаратами

  • Вторинна сульфаніламідорезистентність



Мета інсулінотерапії

  • Нормалізувати вуглеводний обмін.

  • Підтримати нормальну вагу.

  • Звести до мінімуму судинні та неврологічні ускладнення.

  • Забезпечити якість життя.



Розрахунок середньодобової дози інсуліну

  • Вперше виявлений ЦД типу 1 – 0,5 Од/1 кг на добу

  • Стійка компенсація ЦД (у т.ч. “медовий місяць”) – 0,4 Од/1 кг на добу

  • Незадовільна компенсація ЦД – 0,7-0,8 Од/1 кг на добу

  • Кетоацидоз, приєднання інфекційно-запальних захворювань – 1 Од/1 кг на добу



Види інсулінотерапії

  • “Традиційна” інсулінотерапія

    • Базальна інсулінотераппія у режимі 1 або 2-х ін'єкцій.
    • Терапія змішаними інсулінами.
  • Інтенсивна інсулінотерапія

    • Болюсна у режимі 3-х ін'єкцій /добу
    • Базисно-болюсна


Традиційна інсулінотерапія

  • Використання препаратів інсуліну середньої або тривалої дії

  • Інсуліни короткої дії використовують у невеликих дозах при наявності показів

  • Прийом їжі “підганяють” під піки дії інсуліну

  • Кратність прийомів їжі не менше 5-6 разів на добу

  • Добову дозу інсуліну вводять у 1-2 ін'єкціях

  • Режим традиційної інсулінотерапії використовують у хворих з невеликою потребою в інсуліні



Традиційна інсулінотерапія

  • Введення інсуліну 1 раз на день:

    • “медовий місяць” діабетика
    • ЦД типу 2 у поєднанні із ПЦЗП
  • Введення інсуліну 2 рази на добу:

    • Інсулін короткої тривалості дії + інсулін середньої тривалості дії
    • Готова суміш інсулінів різної тривалості дії


Оптимальний раціональний режим введення інсуліну

  • Вранці перед сніданком – інсулін короткої дії + інсулін середньої дії (суміш інсулінів різної тривалості дії) – 2/3 добової дози

  • Перед вечерею - інсулін короткої дії +

  • На ніч (у 22 або 23 годині) – інсулін середньої дії (суміш інсулінів різної тривалості дії) – 1/3 добової дози



Інтенсивна інсулінотерапія – режим багаторазових ін'єкцій інсуліну, введення інсуліну за допомогою дозаторів і мікронасосів.

  • Основа методу – природній ритм секреції інсуліну (“базисно-болюсний”)

  • Призначається при потребі у великій дозі інсуліну

  • Ін'єкції інсуліну “підганяють” під години прийому їжі, а не навпаки.

  • Використання інсуліну ультракороткої дії

  • Кількість ін'єкцій інсуліну на добу – не менше 3-4

  • Інсулін тривалої дії використовують у невеликих дозах у вигляді базальної ін'єкції (безпікові базальні інсуліни середньої тривалості – Гларгін і Інсулін детемір



Вранці інсулін тривалої дії (1/3 добової дози)

  • Вранці інсулін тривалої дії (1/3 добової дози)

  • Інсулін короткої дії (2/3):

    • Перед сніданком – 3 частини
    • Перед обідом – 2 частини
    • Перед вечерею – 1 частина
  • Інсулін короткої дії (2/3 добової дози):

    • Перед сніданком – 3 частини
    • Перед обідом – 2 частини
    • Перед вечерею – 1 частина
  • На ніч (23 г) – інсулін тривалої дії (1/3).



Ефекти інтенсивної інсулінотерапії

  • Зменшення глікемії на 10 % зменшує ризик розвитку

    • Ретинопатії – на 56 %
    • Нейропатії – на 41 %
    • Нефропатії – на 31 %.
  • При цьому ризик розвитку важких гіпоглікемій збільшується у 3 рази.



Контроль інсулінотерапії

  • Глікемічний профіль – контроль глікемії кожні 2-3 години

  • Глюкозуричний профіль:

    • І порція (8.00-14.00) – контроль ранкової дози інсуліну
    • ІІ порція (14.00-19.00) – контроль інсуліну введеного перед обідом
    • ІІІ порція (19.00-8.00) – контроль інсуліну введеного ввечері


Класифікація інсулінів

  • За тривалістю дії:

    • Ультракороткої дії
    • Короткої дії
    • Середньої тривалості
    • Тривалої дії
  • За ступенем очистки (ррт – к-ть молекул проінсуліну на 1 млн. молекул інсуліну):

    • Звичайна технологія – 10 000 ррm
    • Монопікові інсуліни – 2 000 ррm
    • Покращені монопікові інсуліни – 50-500 ррm
    • Монокомпонентні – менше 10 ррт (деякі – 1 ррm)
  • Видова приналежність:

    • Препарати свинячого інсуліну
    • Інсулін крупного рогатого скота
    • Інсулін людини
  • Аналоги інсуліну



Характеристика основних препаратів інсуліну



Характеристика основних препаратів інсуліну





Змішані інсуліни

  • Суміш інсулінів короткої та середньої (тривалої) дії.

  • Людські – інсуман-комб НМ (50/50), мікстард НМ 10 (10/90) (пенфіл), хумулін М1 (10/90), хумулін М2 (20/80), хумулін М3 (30/70), хумулін М4 (40/60), фармасулін Н (30/70) тощо.



Рейтинг препаратів інсуліну

  • Інсуліни людини монокомпонентні (ДНК-рекомбінантні технології, ррm менше 10).

    • Ново-Нордінск – Актрапід НМ, Протофан НМ, Монотард НМ;
    • Елі-Ліллі – Хумулін Р, Хумулін Н;
    • Авентіс – Інсуман Рапід, Інсуман базаль.
  • Інсуліни людини монокомпонентні (напівсинтетичні).

    • Інсулідд Р, Інсулідд НПХ (“Марвел лайф сайнсез, ЛТД”).
  • Аналоги інсуліну

    • Ультракороткої дії: Хумалог (Елі-Ліллі) і Аспарт-Інсулін або Новорапід (Ново-Нордінск)
    • Середньої тривалості дії: Лантус або Гларгін (“Авентіс”), Інсулін детемір (NN – 304) (“Ново-Нордінск”).
  • Інсуліни свинячі монокомпонентні.

    • Актрапід МС, Монотард і Лента МС (Ново-Нордінск)
    • Інсулін С і Інсулін амінохінурід (Авентіс)
    • Левулін Р і НПХ ((“Марвел лайф сайнсез)
    • Моносуінсулін, Лента і Ультралента (Белмедпрепарати)


Ускладнення інсулінотерапії

  • Алергічні реакції локальні і генералізовані

  • Ліподистрофія

  • Інсулінорезистентність

  • Інсулінові набряки

  • Гіпогліемічні стани

  • Синдром Сомоджи

  • Інсулінова пресбіопія – порушення рефракції.



Інсулінові шприци

  • Інсулінові шприци

  • Багаторазові ін'єкції інсуліну за допомогою шприц-ручок (1 мл – 100 Од інсуліну):

    • “Ново-пен - І” і “Ново-пен - ІІ” (Данія, ємність 1,5 мл)
    • “Пліва-пен - І” і “Пліва-пен - ІІ” (Югославія, ємність 1,5 мл)
    • “Оптіпен - І” і “Оптіпен - ІІ” (Німеччина, ємність 3 мл)


Перспективи

  • Пересадка підшлункової залози (її фрагментів або у комплексі із ниркою) та острівців Лангенгарса.

  • Неінвазивна генна терапія ЦД.

  • Стовбурові клітини.



Дозоване фізичне навантаження при ЦД типу 1

  • Часткова утилізація глюкози у працюючих м'язах без інсуліну

  • +

  • Підвищене зв'язування глюкози еритроцитами

  • Зменшення гіперглікемії

  • Зменшення потреби в інсуліні



Збільшення утилізації жирних кислот і кетонових тіл у працюючих м'язах

  • Збільшення утилізації жирних кислот і кетонових тіл у працюючих м'язах

  • Підвищення толерантності до глюкози

  • на 40 % у перші 48 годин після 45 хв. навантаження.



Заборонені усі види фізичних навантажень із енергетичними витратами понад 40 ккал/кг:

  • Заборонені усі види фізичних навантажень із енергетичними витратами понад 40 ккал/кг:

    • Усі види важкої атлетики
    • Силові види спорту
    • Альпінізм, марафон тощо


Протипокази до фізичних навантажень

  • Гіперглікемія більше 13,9 ммоль/л

  • Гіпоглікемічні стан

  • Кетоацидоз

  • Синдром Сомоджи



Критерії адекватності фізичних навантажень

  • Покращення самопочуття

  • Покращення показників компенсації ЦД



Самоконтроль

  • Регулярне визначення глюкози крові за допомогою глюкометрів

  • Тест-системи для швидкого визначення цукру, кетонових тіл та мікроальбумінурії в сечі:

    • “Глюкотест” (глюкозурія до 2 %);
    • “Біофан”, “Кліністикс”, “Лобстікс” тощо (глюкозурія 0,1 - 0,25 %);
    • “Кето-Діабур” (глюкозурія і кетонові тіла),
    • “Комбур-10-тест” (відносна щільність, рН, білок, глюкоза, кетонові тіла, уробіліноген, білірубін, лейкоцити, еритроцити, гемоглобін)
  • Заповнення щоденника









Спрага, поліурія;

  • Спрага, поліурія;

  • адинамія;

  • нудота;

  • анорексія;

  • Обличчя бліде чи діабетичний рубеоз;

  • шкіра і слизові сухі, холодні, знижений тургор;

  • гіпотонія скелетних м”язів, очних яблук;

  • запах ацетону у видихуваному повітрі;

  • дихання Кусмауля;

  • Тахікардія, аритмії;

  • Гіпотензія, пульс слабкого наповнення;

  • Температура тіла нормальна чи знижена, при супутній інфекції – підвищена.





Шлунково-кишкова форма (діабетичний псевдоперитоніт, несправжній гострий живіт, кишкова кровотеча) проявляється гострим болем у надчеревній ділянці, диспепсичним синдромом різного ступеня тяжкості: від нудоти та одноразового блювання слизом і жовчю до нестримного блювання великою кількістю рідини кавового кольору. Біль зникає через 3 – 4 год після адекватного лікування кетоацидозу. Подібну форму виявляють при цукровому діабеті типу 1 у пацієнтів молодого віку.

  • Шлунково-кишкова форма (діабетичний псевдоперитоніт, несправжній гострий живіт, кишкова кровотеча) проявляється гострим болем у надчеревній ділянці, диспепсичним синдромом різного ступеня тяжкості: від нудоти та одноразового блювання слизом і жовчю до нестримного блювання великою кількістю рідини кавового кольору. Біль зникає через 3 – 4 год після адекватного лікування кетоацидозу. Подібну форму виявляють при цукровому діабеті типу 1 у пацієнтів молодого віку.

  • Кардіоваскулярна форма проявляється колапсом, значним зниженням артеріального та венозного тиску, тахікардією, ниткоподібним пульсом, ціанозом, похолодінням кінцівок. Цю форму спостерігають переважно у хворих літнього віку. Не слід забувати про можливість поєднання діабетичної коми та інфаркту міокарда.

  • Ниркова форма розвивається переважно у хворих із тривалим перебігом цукрового діабету з діабетичною нефропатією і супроводжується протеїнурією, гематурією, циліндрурією. Ці зміни в сечі в сукупності з невираженою азотемією, зумовленою кетаболізмом білків, а також нейтрофільним лейкоцитозом носять назву гематоренального синдрому Альтгаузена.

  • Енцефалопатична форма спостерігається в осіб літнього віку, які хворіють на атеросклероз мозкових судин. Вона проявляється симптомами вогнищевого ураження головного мозку: геміпарезом, асиметрією рефлексів, появою однобічних пірамідних ознак.









інсулінотерапія;

  • інсулінотерапія;

  • боротьба з ацидозом;

  • ліквідація зневоднення;

  • відновлення лужного резерву та електролітного обміну;

  • боротьба з шоком і нормалізація функції органів кровообігу;

  • лікування супутніх захворювань.





Діагноз встановлено (0-1 година)

  • Діагноз встановлено (0-1 година)

  • Інсулін – 20 ОД внутрішньомязово і 20 ОД внутрішньовенно струменево та 10-16 ОД/кг внутрівенно крапельно.

  • Ізотонічний розчин натрію хлориду – 500-1000 мл, унітіол – 10-15 мл 5% розчину, кокарбоксилаза – 100-150 мг в/в крапельно. При рН крові менше 7,0 – 2,5% розчин нітрію бікарбонату – 100 ммоль/г.

  • Інгаляція кисню. За показаннями – строфантин, кордіамін.

  • Через 1 годину після початку лікування

  • Якщо артеріальний тиск залишається низьким, гідрокортизон – 100 мг або преднізолон – 30-60 мг внутрішньовенноструменево.

  • В подальшому – інсулін – 6 ОД/год внутрішньомязово або 4-6 ОД/г в/в крапельно.

  • Ізотонічний розчин натрію хлориду – 0,5 л/г і розчин калію хлориду в/в крапельно – 20 ммоль/г (контроль калію плазми крові!)

  • Після виведення з коми

  • Після виведення з коматозного стану и зниження рівня глюкози в крові до 14 ммоль/л:

  • 500 мл 5% розчину глюкози з калію хлоридом (13 ммоль калію на 500 мл глюкози);

  • внутрішньовенно крапельно кожні 4 години; інсулін по 6 ОД через 2 години (або по 12 ОД одночасно з 500 мл 5% р-ну глюкозою внутрішньовенно крапельно кожні 4 години

  • Після усунення кетоацидозу

  • Лікування інсуліном короткої дії (3-4 рази на добу) до повної компенсації порушень метаболізму.











Інсулінова недостатність

  • Інсулінова недостатність

  • Гіперглікемія Гіпернатріємія

  • Позаклітинна гіперосмолярність

  • Дегідратація



сухість шкіри

  • сухість шкіри

  • - Ознаки зниження тонусу

  • дегідратації очних яблук

  • сонливість

  • геміпарез

  • - Неврологічна паралічі ністагм

  • симптоматика афазія

  • патологічні рефлекси







Введення гіпотонічного розчину NaCl;

  • Введення гіпотонічного розчину NaCl;

  • Інсулінотерапія;

  • Корекція електролітного обміну;

  • Усунення причин коми;

  • Симптоматичне лікування.



Діагноз коми встановлено.

  • Діагноз коми встановлено.

  • 0 – 1 година

  • 1. Інсулін короткої дії в/в струминно 0,1-0,2 ОД/кг або 10 ОД в/м.

  • 2. В/в краплинно (150 кр. за хв.) гіпотонічний (0,45 %) розчин натрію хлориду 1000 мл

  • з інсуліном короткої дії 0,1-0,2 ОД/кг і кокарбоксилази 100 мг з 3 мл 5 % розчину

  • аскорбінової кислоти; 0,5 мл корглікону, при колапсі 0,5 мл 1 % розчину мезатону

  • в/в краплинно.

  • 3. Калію хлорид 20 ммоль/год (1,5 г – 30 мл 5 % розчину) в/в краплинно.

  • 4. Гепарин 5000 ОД в/в краплинно (при відсутності колапсу – в/м).

  • 5. Інгаляція зволоженого кисню, аспірація слизу і блювотиння, промивання шлунку,

  • очисна клізма, катетеризація сечового міхура (за показаннями).

  • 2-а година

  • 1. Гіпотонічний розчин (0,45 %) натрію хлориду 1000 мл, інсулін короткої дії 0,1-0,2 ОД/кг,

  • 1 % розчин глутамінової кислоти 25 мл в/в краплинно.

  • 2. При низькому артеріальному тиску – гідрокортизон 75-100 мг або преднізолон 30-60 мг

  • в/в струминно, 0,5 % розчин ДОКСА 2 мл в/м.

  • 3. Калію хлориду 13,4 ммоль/год (1 г – 20 мл 5 % розчину) в/в краплинно. Інгаляція

  • зволоженого кисню.

  • 3-я година

  • 1. Гіпотонічний (0,45 %) розчин хлориду натрію 750 мл, інсулін короткої дії 0,1 ОД/кг, калію

  • хлориду 6,7 ммоль/год (0,5 г – 10 мл 5 % розчину) в/в краплино.

  • 4-а година і у подальшому

  • до виведення із стану коми продовжують в/в краплинне введення гіпотонічного розчину

  • натрію хлориду, при зниженні осмолярності крові до 300 мосмоль/л – фізіологічний розчин

  • натрію хлориду 500 мл/год, інсулін короткої дії 6-8 ОД/год, калію хлорид 6,7 ммоль/год (0,5 г).

  • При зниженні глікемії до 12 ммоль/л переходять на в/м введення інсуліну короткої дії 4-6 ОД

  • кожні 2 - 4 год.Осмолярність плазми крові (ОПК) в мосмоль/л = 2 х (К + ммоль/л + Na + ммоль/л)

  • + глюкоза у крові в ммоль/л.





патогенез

  • патогенез

  • гіпоксія → стимуляція анаеробного гліколізу → накопичення молочної кислоти → ацидоз → блокування адренергічних рецепторів серця і судин → вивільнення контрінсулярних гормонів

  • провокуючі фактори

  • похилий вік,

  • супутні захворювання легень,

  • печінки,

  • хронічний алкоголізм



  • клініка

  • продромального періоду:

  • біль у м’язах

  • стенокардитичний біль

  • нудота

  • виражених змін:

  • почащення дихання,

  • сонливість,

  • гіпотензія,

  • олігурія, анурія







ПАТОГЕНЕЗ

  • ПАТОГЕНЕЗ

  • Зниження рівня глюкози в тканинах головного мозку

  • Активація функцій Дегенеративні Набряк

  • гіпоталамуса, гіпо- зміни тканин мозку

  • фіза і наднирників головного мозку

  • Збільшення рівня Активація тонусу

  • в крові сомато- і вегетативної нер-

  • кортикотропіну, вової системи

  • глюкокортикоїдів



Гострий раптовий розвиток;

  • Гострий раптовий розвиток;

  • Слабість;

  • Пітливість;

  • Занепокоєння;

  • Почуття голоду;

  • Блідість шкіри;

  • Розширення зіниць;

  • Ригідність м”язів;

  • Парестезії;

  • Підвищення сухожилкових рефлексів;

  • Прекоматозний стан.







Прийом вуглеводів (до початку коми);

  • Прийом вуглеводів (до початку коми);

  • Введення глюкози;

  • Введення глюкагону;

  • Глюкокортикоїди;

  • Транквілізатори при збудженні;

  • Дегідратаційна терапія при набряку мозку.







Ефекту немає (15-30 хв)

  • Ефекту немає (15-30 хв)
















База даних захищена авторським правом ©pres.in.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка