Фармакотерапія захворювань центральної та периферійної нервової ситеми вступ. Предмет І завдання фармакотерапії



Дата конвертації08.06.2016
Розмір445 b.


ФАРМАКОТЕРАПІЯ ЗАХВОРЮВАНЬ ЦЕНТРАЛЬНОЇ ТА ПЕРИФЕРІЙНОЇ НЕРВОВОЇ СИТЕМИ

  • Вступ. Предмет і завдання фармакотерапії


Людина має вроджену тягу до ліків. Тяга до вживання ліків це те, що відрізняє людину від інших тварин. Уїльям Ослер, 1895



Предмет і завдання фармакотерапії

  • Фармакотерапія – наука про лікування захворювань за допомогою лікарських засобів.



Види фармакотерапії

  • Етіотропна терапія (протимікробні засоби, антидоти)

  • Патогенетична терапія (антигіпертензивні, антиаритмічні, протизапальні, антидепресивні тощо)

  • Симптоматична терапія (знеболюючі, антипіретики)

  • Замісна терапія ферментні, гормональні, вітамінні препарати)

  • Профілактична терапія вакцини, сироватки, противірусні)



Термінологія

  • Біологічно активна речовина – речовина, яка здатна вплинути на біологічні процеси в організмі

  • Фармакологічний засіб – речовина (чи суміш речовин) із встановленою фармакологічною активністю, які є суб'єктом клінічних досліджень

  • Лікарський засіб (ліки) – фармакологічний засіб, дозволений відповідним органом країни в установленому порядку до застосування з метою лікування, попередження чи діагностики у людини чи тварин

  • Лікарський препарат – лікарський засіб у вигляді певної лікарської форми

  • Лікарська форма – зручний для використання стан, який придається лікарському засобу, при якому досягається клінічний ефект

  • Діюча речовина – компонент(и) фармакологічних чи лікарських засобів, що має терапевтичну, діагностичну чи профілактичну дію





Хімічна будова та фізико-хімічні властивості

  • Ступінь іонізації: метилова, етилова групи – слабка іонізація, висока ліпідотропність; гідроксильна, аміногрупа – висока іонізація, гідрофільні властивості

  • Атом фтору в молекулі нейролептиків, ГКС – зростання фармакологічної активності

  • Просторова будова: відстань між атомами азоту 0,6-0,8 нм – гангліоблокатори, 1,4-1,5 нм – міорелаксанти

  • Четвертинні амонійні сполуки – погане розчинення у ліпідах (тубокурарину хлорид), третинні амонійні сполуки – добре проникнення через гематоенцефалічний бар’єр (меліктин)

  • Велика активна поверхня - ентеросгель, активоване вугілля, силард

  • Зниження поверхневого натягу мембран – антисептики-детергенти



Лікарська форма та шляхи її введення

  • Вивченням впливу лікарської форми на фармакодинаміку і фармакокінетику ліків займається біофармація.

  • Від цих факторів залежить

  • біодоступність ліків –

  • комплекс фармакокінетичних процесів, завдяки яким у ділянці специфічних рецепторів створюється дійова концентрація лікарського засобу (частка препарату, яка потрапила у кров, відносно тої кількості, яка була застосована)



Вплив статі пацієнта на дію ліків

  • Морфін, нікотин, стрихнін - чутливість жінок вища

  • Зміни метаболізму теофіліну, метилпреднізолону, парацетамолу у різні фази менструального циклу

  • Вагітність - погіршується всмоктування, сповільнюється біотрансформація ліків

  • Менструація - антикоагулянти можуть викликати масивну маткову кровотечу







ВПЛИВ ПАТОЛОГІЧНИХ ПРОЦЕСІВ НА ДІЮ ЛІКІВ

  • Зменшення толерантності до серцевих глікозидів - при міокардитах

  • Серцеві глікозиди діють в умовах серцевої недостатності

  • Парацетамол й інші антипіретики знижують температуру тільки при гіперпірексії

  • Сповільнення метаболізму і зростання токсичності ліків при патології печінки

  • Сповільнення виведення ліків при патології нирок

  • Гальмування всмоктування жиророзчинних вітамінів при порушенні жовчоутворення

  • При курінні зростає ризик тромбоемболічних ускладнень при прийомі антикоагулянтів, гормональних контрацептивів



ОСНОВНІ СИМПТОМИ ТА СИНДРОМИ УРАЖЕННЯ НЕРВОВОЇ СИТЕМИ

  • БІЛЬ

  • ЗАПАМОРОЧЕННЯ

  • ПІДВИЩЕННЯ ВНУТРІЧЕРЕПНОГО ТИСКУ І ГІДРОЦЕФАЛІЯ

  • ДЕМЕНЦІЯ

  • ПОРУШЕННЯ СВІДОМОСТІ. КОМА



БІЛЬ

  • Розвиток гострого болю пов’язаний з больовими подразненнями поверхневих та глибоких тканин і внутрішніх органів чи порушенням функції гладкої мускулатури внутрішніх органів без пошкодження тканин. Неврологічними причинами гострого болю є травматичні, інфекційні, дисметаболічні і інші пошкодження центральної нервової системи.

  • Механізми хронічного болю в залежності від переважаючої ролі в її генезі різних відділів нервової системи поділяють на периферійні, центральні, поєднані периферійно-центральні і психологічні.



Головний біль

  • Головний біль один з найбільш частих симптомів різних захворювань. Виникає внаслідок подразнення нервових закінчень судин голови чи мозкових оболонок і в залежності від причини має свої особливості.

  • Патогенетичні типи головного болю:

  • - судинний

  • - головний біль м’язового напруження

  • - ліквородинамічний

  • - невралгійний

  • - галюцинаторний (психалгія)

  • - головний біль змішаного генезу.



ЗАПАМОРОЧЕННЯ

  • Запаморочення - це відчуття втрати орієнтації тіла в просторі.

  • Зустрічається при дисфункції сенсорних стабілізуючих систем - вестибулярної, зорової і соматосенсорної.

  • Запаморочення нерідко супроводжуються:

  • - падінням

  • - ністагмом

  • - атаксією в кінцівках

  • - вісцеральними порушеннями (блідість, пітливість, зміна пульсу й артеріального тиску, нудота, блювота, діарея).

  • Помірне запаморочення можливе при скупченні сірки у зовнішньому слуховому проході чи при непрохідності слухової (евстахієвої) труби.



ПІДВИЩЕННЯ ВНУТРІШНЬОЧЕРЕПНОГО ТИСКУ І ГІДРОЦЕФАЛІЯ

  • Підвищення внутрічерепного тиску (ВЧТ) може бути обумовлене:

  • – наявністю внутрічерепного об'ємного утворення;

  • – збільшенням об’єму головного мозку (набряк мозку, доброякісна внутрічерепна гіпертензія);

  • – підвищенням рівня цереброспінальної рідини при гідроцефалії

  • – збільшенням об’єму крові при вазодилятації в умовах гіперкапнії.



ДЕМЕНЦІЯ

  • Деменція — стан, що виникає внаслідок opганічного ураження головного мозку і характеризується порушенням інтелектуальної діяльності, погіршенням пам’яті мислення, розуміння, мови, пізнавальних функцій.

  • Деменція зустрічається в людей похилого віку (старше 65 років -10 %, старше 80 років - 20 %).

  • Виділяють деменції, зв'язані з дегенеративними неврологічними захворюваннями і ті, що розвиваються на фоні різноманітних неврологічних і соматичних захворювань (інтоксикації, пухлини, черепно-мозкової травми, метаболічних порушень, епілепсії, нейроінфекції, обумовлених хворобами внутрішніх органів і спадковими соматичними і неврологічними захворюваннями).



ПОРУШЕННЯ СВІДОМОСТІ

  • Під сплутаністю свідомості розуміють неможливість думати з достатньою швидкістю і ясністю. Хворі не сприймають того, що їх оточує, не можуть оцінити ситуацію і не контролюють функцію тазових органів. Види порушення свідомості:

  • ступор

  • сопор

  • кома

  • делірій (марення)

  • сутінковий стан свідомості



Ступорозний стан свідомості (стан оглушення) – часткове виключення свідомості зі збереженням словесного контакту на фоні підвищеного сприйняття всіх зовнішніх подразників і зниження власної активності. При сопорі психічна і фізична активність зведені до мінімуму, реакція на мовні команди відсутня і їй замі коштовна н неадекватна. Кома характеризується тривалим пригніченням і втратою свідомості з прогресуючим поглибленням розладів життєво важливих органів, аж до смерті мозку. Смерть мозку — це стан при якому мозок незворотньо ушкоджений і не функціонує, а серцева і дихальна функції підтримуються штучно.



КОМА

  • Коматозні стани можуть бути обумовлені:

  • — порушеннями обміну та інтоксикаціями ендогенного чи екзогенного характеру;

  • — церебральними ураженнями.



Види коматозних станів

  • Діабетична кома

  • Гіпоглікемічна кома

  • Церебральна кома

  • Уремічна кома

  • Печінкова кома

  • Кома при адісоновій хворобі

  • Кома при гіпопітуїтаризмі

  • Тиреотоксичная кома



ХВОРОБИ НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ

  • Поділяються на: захворювання центральної, периферійної і вегетативної нервової системи.

  • У залежності від патогенезу захворювання нервової розділяють на три групи:

  • - Запальні захворювання (менінгіт, енцефаліт, мієліт, трунцит, солярит).

  • - Судинні захворювання (ішемічний та геморагічний інсульти головного мозку, мігрень, гострий некротичний геморагічний інсульт).

  • - Демієлінізуючі (дегенеративно-дистрофічні) захворювання (розсіяний склероз, гострий розсіяний енцефаломієліт, сірінгоміелія, боковий аміотрофічний склероз).



Менінгіти

  • Менінгіти — гострі інфекційні захворювання з переважним ураженням павутинної і м'якої оболонок головного і (чи) спинного мозку.

  • Менінгіти можуть перебігати у формі лептоменінгіту (запалення м'якої і павутинної оболонок), арахноїдиту (ізольоване запалення павутинної оболонки, зустрічається рідко) і пахіменінгіту (запалення твердої мозкової оболонки)



Класифікація менінгітів



Етіолоігія менінгітів

  • Збудники (бактерії, віруси і т. п)

  • Шляхи інфікування:

  • - гематогенний

  • - лімфогенний

  • - контактний (гнійний отит, мастоїдит, фронтит, абсцес мозку, тромбоз мозкових синусів.



Клініка менінгітів

  • Менінгеальний синдром: головний біль, інтоксикаційні симптоми, менінгеальний симптом, зміна складу спинномозкової рідини й імунітету.

  • Головний біль - розпираючий, переважно в лобних, скроневих чи потиличних ділянках.

  • Менінгеальні симптоми: симптом Керніга (верхній і нижній), Брудзинського (верхній і нижній).

  • Симптом Керніга верхній - ригідність потиличних м'язів; нижній — вихідне положення: хворий лежить на спині, нога зігнута під прямим кутом у тазостегновому і колінному суглобах. При спробі випрямлення в колінному суглобі виникає напруга м'язів задньої поверхні стегна.

  • Симптом Брудзинського верхній полягає в згинанні стегна і гомілки при спробі нахилити голову лежачого на спині хворого вперед; нижній — у згинанні контралатеральної ноги при спробі випрямлення і піднімання іншої ноги.

  • Важливий симптом менінгеального синдрому — загальна гіперестезія. Хворі болісно реагують на будь-які зовнішні подразники — яскраве світло, голосний звук, дотик.

  • В сироватці крові змінюється рівень імуноглобулінів — lg А, Ig G, Ig М.



Фармакотерапія гнійних менінгітів

  • 1. Необхідно провести дослідження спинномозкової рідини з метою визначення чутливості мікрофлори до антибіотиків.

  • 2. До виявлення чутливості мікрофлори призначають антибіотики широкого спектра дії. Одночасно проводять посіви на визначення мікрофлори і чутливості до різних антибіотиків.

  • 1) При менінгококовому менінгіті призначають антибіотикотерапіяю: бензилпеніциліну натрієву сіль, в/м чи в/в 300-600 тис. ОД/кг на добу. При важкому перебігу хвороби, коматозному стані, у пізній термін хвороби – в/в введення бензилпеніциліну натрієвої солі 4-12 млн. ОД/добу одночасно з внутрім'язовим уведенням бензилпеніциліну новокаїнової солі (разова доза - 300 тис. ОД і добова - 600 000 ОД). При неефективності лікування, особливо при пневмококовому чи стафілококовому менінгіті, можна призначити ампіцилін, оксациліну натрієву сіль, ампіокс по 200-500 мг через кожні 4 год.

  • У деяких випадках менінгококового менінгіту спостерігається задовільний ефект від застосування mempацикліну по 1 млн. ОД/добу чи доксицикліну гідрохлориду по 0,2 млн. ОД/добу.



2) При гнійному менінгіті різної етіології: ампіцилін до 10 г і більше на добу, оксациліну натрієву сіль по 0,5-1 г (до 6-8 г/добу), карбеніциліну динатріеву cіль по 4-8 г/добу, цефуроксим по 50-100 мг/добу, цефтріаксон по 2 г 2 рази в добу, цефтазидим по 30-70 мг/кг на добу, ципрофлоксацин, офлоксацин по 5-10 мг/кг на добу. При менінгітах, викликаних грибами роду Candida, використовують флуконазол по 400 мг в 1-й день і по 400 мг 1 разів в тиждень на протязі 4 тижнів, флуцитозин по 100-50 мг/кг на добу.

  • 2) При гнійному менінгіті різної етіології: ампіцилін до 10 г і більше на добу, оксациліну натрієву сіль по 0,5-1 г (до 6-8 г/добу), карбеніциліну динатріеву cіль по 4-8 г/добу, цефуроксим по 50-100 мг/добу, цефтріаксон по 2 г 2 рази в добу, цефтазидим по 30-70 мг/кг на добу, ципрофлоксацин, офлоксацин по 5-10 мг/кг на добу. При менінгітах, викликаних грибами роду Candida, використовують флуконазол по 400 мг в 1-й день і по 400 мг 1 разів в тиждень на протязі 4 тижнів, флуцитозин по 100-50 мг/кг на добу.

  • 3) Можливе поєднання антибіотиків із сульфаніламідами бісептол,. бактрим, гросептол по 8 мг/кг у добу, сульфален - у 1-у добу по 0,8 г, наступні – по 0.2 г, сульфадиметоксин – в 1-у добу по 2 г, наступні –1 г.

  • 4) Тривалість антибіотикотерапії визначається клінічним перебігом хвороби і припиняється при повному зникненні менінгеальних симптомів, нормалізації температури і санації спинномозкової рідини.

  • 5) Для зниження внутрічерепного тиску і зменшення набряку мозку проводять дегідратацій терапію: осмотичні діуретики — манітол (маніт) — уводять внутрівенно (струйно чи краплинно) у вигляді готового 15 % чи розчину 10-15-20 % розчинів, приготовлених ex tempore у кількості 200-400-500 мл; сечовину - у виді 30 % розчину внутрівенно краплинно, загальна доза 0,5-1,5 г/кг маси тіла хворого. Неприпустимо призначати хворим, що одержує сечовину, інші діуретики. Застосовують також фуросемід (лазикс) внутрівенно повільно струминно по 20-60 мг 1-2 рази в сучки. етакринову кислоту внугрівенно (0,05 г).



6. При розвитку наднирникової недостатності - синдромом Уотерхауза - Фридеріксена (різке падіння АТ, несвідомий стан, судороги, порушення дихання). Рекомендуються в/ві краплинні введення 125-500 мг гідрокортизону або 90-120 мг преднізолону 4 рази в добу.

  • 6. При розвитку наднирникової недостатності - синдромом Уотерхауза - Фридеріксена (різке падіння АТ, несвідомий стан, судороги, порушення дихання). Рекомендуються в/ві краплинні введення 125-500 мг гідрокортизону або 90-120 мг преднізолону 4 рази в добу.

  • 7. Для боротьби з токсикозом в/в краплинно вводять суміш:

  • 500 мл 5 % розчину глюкози, 500 мл, 50-100 мг кокарбоксилазиі 5-10 мл 5 % розчину аскорбінової кислоти. Аскорбінову кислоту не слід включати в суміш під час пеніцилінотерапії щоб уникнути підвищення коагуляційних властивостей крові.

  • Для попередження ацидозу застосовують внутрішньовенне краплинне введення 4 % розчину бікарбонату натрію (200-800 мл), що проводиться одночасно в іншу вену.

  • З метою дезінтоксикації : неогемодез в/в крапельно до 300 мл 1-2 рази в добу або реополіглюкін в/в крапельно 400-1000 мл і в наступних 5 днів по 400 мл, 5 % розчин глюкози — дорослим до 3,5 л. Кількість рідини, що вводиться, розраховують за формулою: маса тіла в кг х 30 мл + 500 мл на кожен градус температури вище °37 С.

  • 8. При різкій гіпертермії проводять лікування, комбінуючи наступні препарати:

  • - антигістамінні із седативним ефектом (піпольфен, димедрол, діазолін);

  • - фенотіазинові похідні (аміназин);

  • - анальгетики-антипіретики (анальгін, баралгін);,

  • - саліцилати (аспірин).

  • 9. Вітамінотерапія: супрадин. декамевіт, пангексавіт. Особлива увага приділяється прийому аскорбінової кислоти і рутину.

  • 10. Серцеві засоби призначаються за показниками.



Фармакотерапія серозних менінгітів

  • Донедавна лікування складалося тільки з частих люмбальних пункцій, внутрішньовенному введенні 40% розчинів уротропіну і глюкози. Сучасні терапевтичні можливості більш широкі, хоча специфічної терапії усе ще немає. Застосування антибіотиків не виправдане, лікування усіх форм вірусних менінгітів симптоматичне.

  • Основні напрямки:

  • 1. Боротьба з внутрішньочерепною гіпертензією

  • – пункція субдурального простору на рівні LIV — LV має не тільки діагностичне, але і терапевтичне значення.

  • – діуретики: лазикс (фуросемід) - 40-80 мг внутрівенно, надалі 10-40 мг всередину зранку; у легких випадках - гіпотіазид по 6-25 мг чи клопамід (бринальдикс) по 5-20 мг.

  • у період ремісії – гліцерин 0,5 г/кг 2—3 рази в тиждень.

  • 2. Для регуляції імунітету:

  • - гамма-глобулін по 5 мл 3 рази через день;

  • - рибонуклеаза - до 2 років - 5 мг, 3 роки - 7 мг, 6 років -14 мг. 10 років -18 мг, 15 років - 20-25 мг; 5-6 ін'єкційна добу протягом 5-14 днів У

  • У даний час розробляється показання до застосування сироваткового імунного трипсину



3) Антигістамінні засоби - тавегіл по 1 мг 3 рази в день. супрастин по 25 мг 4 рази в добу, при блювоті і головному болю піпольфен 25 мг 4 рази в добу, діазолін по 200 мг 3 рази на добу

  • 3) Антигістамінні засоби - тавегіл по 1 мг 3 рази в день. супрастин по 25 мг 4 рази в добу, при блювоті і головному болю піпольфен 25 мг 4 рази в добу, діазолін по 200 мг 3 рази на добу

  • 4) Глюкокортикоїди - із протизапальною дією, а також для дегідратації і десенсибілізації - преднізолон по 10 мг 3 рази в день 5 днів з наступним зменшенням добової дози на 5 мг кожні 5 днів --- всього 20-25 днів

  • 5) Анальгетики: анальгін по 500 мг в/м 2 рази в добу, триган (баралгін, спазмалгон, максиган) по 5 мл 2-3 рази в добу.

  • 6) При вираженій блювоті - протиблювотні: галоперидол по 2 мг в/м, дроперидол по 2,5-5 мг в/м чи в/в, седуксен по 5 мг в/м.

  • 7) При судомному синдромі - протисудомні

  • - барбітурати: фенобарбітал по 100-300 мг/добу, глюфераг по 2-10 таблеток на добу;

  • - бісренін - 1 таблетка 3 рази в день,

  • - карбамазепін (фінлепсин) - 100 мг 2 рази в день.

  • 8) Вітамінотерапія: аскорбінова кислота по 100-500 мг/добу, рутин по 50-100 мг/добу, В1 — по 50—100 мг/добу.



ДЕМІЄЛІНІЗУЮЧІ ЗАХВОРЮВАННЯ. РОЗСІЯНИЙ СКЛЕРОЗ

  • Розсіяний склероз захворювання ЦНС, що починається в молодому віці і характеризується багатовогнищевим ураженням нервової системи, хронічним прогресуючим перебігом.

  • Етіологія. Захворювання є наслідком вірусного ураження в генетично схильних осіб.

  • Патогенез. Припускають, що під впливом вірусу чи групи вірусів розвивається імунопатологічний процес, що приводить до аутоімунної реакції на антигени мозку, особливо на основний білок мієліну.

  • Клінічна картина. Ранні ознаки: ураження зорових нервів (нечіткість зображення, минуща сліпота, зниження гостроти зору), порушення сечовипускання, рухові розлади, скандована мова, спастичні парези і паралічі.

  • Можливі також: горизотальний ністагм, неврит лицьового нерва, слабість ніг (нижній спастичний парапарез) чи руки і ноги з однієї сторони (геміпарез), порушуються координація рухів, почерк. порушення сечовипускання у виді затримки чи нетримання сечі, імперативні позиви



Фармакотерапія розсіяного склерозу

  • 1. Вплив на етіологічний фактор: інтерферон і його індуктори:

  • реаферон – по 1 млн. ME 1–3 рази в добу протягом 10 днів;

  • проперміл – спочатку уводять внутрівенно 0,1 мл з наступним збільшенням дози на 0,1 мл щодня. По досягненні дози 2,5-3 мл продовжують курс дозою 3 мл. Курс лікування – 30-40 ін'єкцій:

  • продігіозан – перша ін'єкція 0,25 мл, при гарній переносимості дозу збільшують до 1 мл в/м, 3-6 ін'єкцій з інтервалом 4-7 днів.

  • 2. Для стимуляції імунітету проводять вакцинотерапію: дає позитивний результат застосування нейротропного штаму ПВ-II з високим імуногенним ефектом при розсіяному склерозі.

  • 3. Для зменшення ступеня автоімунних реакцій:

  • Імунодепресанти:

  • циклофосфан (циклофосфамід) по 100–200 мг/добу протягом 4 тижнів;

  • азатіоприн по 100-150 мг/добу під контролем стану крові (не допускати лейкопенії).

  • Глюкокортикоїди – курсове лікування преднізолоном по 3 мг/кг ранком протягом 3 днів, потім підтримуюча доза по 1,5 мг/кг на добу 1 раз у 3 дні зранку:

  • Стимулятор синтезу глюкокортикоїдів – етимізол по 100 мг 3 рази в добу.

  • Делагіл (хінгамін) по 250 мг 2 рази в день, на курс лікування 17500 мг.



4. Стимулятори Т-клітинного імунітету:

  • 4. Стимулятори Т-клітинного імунітету:

  • тималін (10-20 мг в/м щодня протягом 5-7 днів);

  • тактивін (100 мкг щодня 5 днів, 10 днів перерив, потім 100 мкг на протязі 2 днів).

  • 5. Інгібітори протеолітичних ферментів:

  • трасилол (25-50 тис. ОД на 300-500 мл ізотонічного розчину натрію хлориду внутрівенно краплинно, 3–7 крапельниць на курс,

  • контрикал (10-30 тис. ОД внутрівенно краплинно, 5 крапельниць на курс;

  • амінокапронова кислота (100 мл 5 % розчин в/в краплинно. 5–7 уведень на курс.

  • 6. Для зменшення концентрації в крові токсинів - плазмоферез.

  • 7. Для зменшення швидкості біохімічних реакцій і підвищення стійкості тканин до гіпоксії: антиоксиданти:

  • гістидин уводять в/м по 5 мл 4 % розчину щодня на протязі 25-30 днів, потім призначають по 5-6 ін’єкції кожні 2-3 місяці;

  • токоферолу ацетат п усередину по 50–100 мг/добу протягом 1-2 місяців:

  • 8. Для зменшення спастичних паралічів - препарати, що знижують патологічний тонус м’язів.

  • аміназин ( 25–75 мг/добу);

  • баклофен (баріон) всередину під час їжі. починаючи з дози по 5 мг 3 рази в день, потім підвищуючи її через кожні 3 дні на 5 мг 3 рази в день до максимальної добової дози 60–75 мг;

  • фенібут, всередину після їжі дорослим по 250 мг 3 рази в день протягом 2–3 тижнів;

  • мідокалм призначають по 50 мг 2–3 рази в день, потім дозу поступово підвищують до 2 драже на прийом 2–3 рази в день: курс лікування 3-4 тижні;

  • дифенін (1 табл. 3 рази в день під час чи після їжі. При необхідності добову дозу збільшують до 3-4 таблеток;

  • дантролен діє безпосередньо на м’язи, зменшує вивільнення кальцію із саркоплазматичного ретикулуму. Призначають по 10 мг/добу з наступним підвищенням дози до 50 мг 3 рази на добу.



СУДИННІ ЗАХВОРЮВАННЯ ГОЛОВНОГО МОЗКУ

  • Порушення мозкового кровообігу поділяють на гострі і хронічні.

  • Причини: атеросклероз, гіпертонічна хвороба, васкуліти, серцево-судинна недостатність, хвороби крові.

  • Симптоматика:

  • - порушення свідомості (ступор, сопор, кома);

  • - рухові порушення (парези, паралічі, екстрапірамідні розлади, гіперкінези тощо);

  • - розлади чутливості (зниження чутливості);

  • - вогнищеві порушення вищих коркових функцій (афазія, аграфія);

  • - епілептиформні напади; зміни інителекту, памяті, емоційно-вьольвої сферт, психіки.



СУДИННІ ЗАХВОРЮВАННЯ ГОЛОВНОГО МОЗКУ

  • Геморагічний інсульт крововилив у речовину мозку (паренхіматозний) і під оболонку мозку (субарахноїдальний, субдуральний, епідуральний).

  • Частіше зустрічаються субарахноїдально-паренхіматозні чи паренхіматозно-субарахноїдальні крововиливи.



Геморагічний інсульт

  • Етіологія

  • - гіпертонічна хвороба

  • - симптоматична артеріальна гіпертензія

  • - аневризми судин головного і спинного мозку, уроджена ангіома, мікроаневризми.

  • - після черепно-мозкової травми

  • - при септичних станах, системних судинних захворюваннях алергійної і інфекційно-алергійної природи (вузликовий периартеріїт, системний червоний вовчак), геморагічних діатезах (коагулопатіях), лейкозах, злоякісних новотворах.



Патогенез

  • Патогенез

  • а) розрив судини з патологічно зміненою стінкою чи внаслідок діапедезного крововиливу (геморагічного просочування)

  • б) руйнування тканини мозку в зоні гематоми, а також здавлення і зсув навколишніх внутрічерепних утворень

  • в) порушення венозного і лікворного відтоку

  • г) набряк головного мозку

  • д) підвищення внутрічерепного тиску, що приводить до явищ дислокації головного мозку, стиснення мозкового стовбура, розладу функції дихання і діяльності серцево-судинної системи.



Фармакотерапія геморагічного інсульту

  • Цілі лікування

  • В гострій фазі

  • а) підтримання життєво-важливих функцій (дихання, гемодинаміки, водно-електролітного балансу)

  • б) Обмеження площі ураження

  • в) попередження ускладнень, що викликають вторинні ураження головного мозку

  • г) попередження повторного інсульту

  • В постінсультний період

  • а) Корекція факторів ризику

  • б) Медикаментозна профілактика наступного інсульту



1. Нормалізація серцево-судинних розладів і системного артеріального тиску: антиадренергічні засоби з центральним (клофелін) і периферичним (-адреноблокатори – фентоламін, тропафен) механізмом дії. Препаратами резерву є гангліоблокатори Нітропрусид натрію призначається по 30 мг в 200-400 мл фізіологічного розчину в/в крапельно зі швидкістю 5-30 кап/хв.

  • 1. Нормалізація серцево-судинних розладів і системного артеріального тиску: антиадренергічні засоби з центральним (клофелін) і периферичним (-адреноблокатори – фентоламін, тропафен) механізмом дії. Препаратами резерву є гангліоблокатори Нітропрусид натрію призначається по 30 мг в 200-400 мл фізіологічного розчину в/в крапельно зі швидкістю 5-30 кап/хв.

  • Для посилення гіпотензивного ефекту комбінують препарати з різними механізмами дії, адреноблокатори і діуретики, периферичні вазодилятатори і діуретики.

  • 2. Якщо геморагічний інсульт наступив унаслідок розриву дрібних мозкових артерій, а також при субарахноїдальних крововиливах: препарати, що прискорюють згортання крові і зміцнюють судинну стінку:

  • 1 % розчин вікасолу по 2 мл в/в;10 % розчин глюконату кальцію по 20 мл в/в і 10 % розчин хлориду кальцію по 20 мл в/в повільно.5 % розчин аскорбінової кислоти по 6 мл в/в 2 рази на добу; гемофобін усередину по 2-3 чайні ложки 1-3 рази в день, етамзилат (дицинон) у виді 12,5 % розчину по 2-4 мл в/в, а потім через кожні 4-6 год по 2 мл чи дають по 2 таблетки; кислота амінокапронова (ε-амінокапронова кислота) – 5 % стерильний розчин на ізотонічному розчині хлориду натрію в/в крапельно до 100 мл.

  • 3. При розвитку колапсу необхідно найперше нормалізувати серцевий ритм. У випадку артеріальної гіпотонії, що зберігається, призначають препарати, що підвищують артеріальний тиск (10 % розчин сульфокамфокаїну по 2 мл в/в, переливають плазмозамінні розчини (поліглюкін, макродекс, рондекс). При неефективності прищзначають адреноміметичні засоби (норадреналіну гідротартрат 0,2 % розчин 2-4 мл розводять у 5 % розчині глюкози чи ізотонічному розчині натрію хлориду з розрахунку на 1 л). Первісна швидкість уведення 10-15 кап/хв.

  • При гострому зниженні артеріального тиску в/в вводять 1 % розчин мезатону в дозі 0,1-0,3-0,5 мл у 40 мл 5-20-40 % розчину глюкози чи ізотонічного розчину хлориду натрію, а при необхідності ін’єкції повторюють.



4. При ознаках гострої серцевої недостатності: серцеві глікозиди (строфантинуК, дигоксин, целанід чи корглікон). Усі серцеві глікозиди підсилюють споживання головним мозком кисню і глюкози, що небажано в перші години інсульту. У випадку раптової зупинки серця показані непрямий масаж серця, внутрісерцеве введення 0,1 % розчину адреналіну гідрохлориду.

  • 4. При ознаках гострої серцевої недостатності: серцеві глікозиди (строфантинуК, дигоксин, целанід чи корглікон). Усі серцеві глікозиди підсилюють споживання головним мозком кисню і глюкози, що небажано в перші години інсульту. У випадку раптової зупинки серця показані непрямий масаж серця, внутрісерцеве введення 0,1 % розчину адреналіну гідрохлориду.

  • 5. Боротьба з набряком мозку і внутрічерепною гіпертензією: осмотичний діуретик манітол, що ефективний при збереженні механізмів осморегуляції. При наявності ниркової патології застосовують лазикс по 40-80 мг в/в.

  • 6. При гіпертермії з підвищенням температури до 40 °С і вище: анальгін чи літичні суміші, що містять аміназин, димедрол, новокаїн і що мають вегетотропну дію. Показано обтирання тіла хворого спиртом, накладення міхурів з льодом на область сонних артерій, пахвові, пахові області. Температура в приміщенні, де перебуває хворий, не повинний перевищувати 18-20 °С.

  • 7. При психомоторному порушенні показані нейролептичні засоби і транквілізатори:

  • галоперидол в/м в перші дні по 0,4-1 мл 0,5 % розчину 2-3 рази в добу, по досягненні ефекту переходять на прийом препарату усередину по 1,5-3 мг;

  • сибазон (діазепам, реланіум, седуксен) у виді 0,5 % розчину по 2 мл в/м;

  • аміназин – 2,5 % розчин по 2 мл в/м.

  • 8. При розриві великої мозкової артерії рекомендують оперативне лікування (трепанація черепа з видаленням субдуральної чи субарахноїдальної гематоми).



Ішемічний інсульт

  • Ішемічний інсульт є найважчою формою ішемічній хвороби головного мозку і однією з причин, що веде до стійкої втрати працездатності. Виключно важлива правильна і своєчасна диференціальна діагностика ішемічного інсульту, оскільки успіх терапії залежить від часу її початку (3-6 год - період терапевтичного вікна). Лікування ішемічного інсульту включає два основні напрями: базисну і диференційовану терапію.



Медикаментозна терапія ішемічного інсульту

  • Основні напрямки базисної терапії - нормалізація життєво важливих функцій:

  • - дихання

  • - кровообігу (стабілізація АТ на рівні, що перевищує на 10-15 мм рт. ст. звичні для хворого значення)

  • - боротьба з набряком мозку

  • - зняття судомного синдрому і вегетативних порушень.

  • Диференційовану терапію гострого ішемічного інсульту проводять відповідно до його патогенетичного варіанту, локалізації і поширеності вогнища ураження. Вона включає такі основні напрями:

  • 1) терапевтичну реперфузію

  • 2) нейропротекцію

  • 3) репаративно-регенераційну терапію

  • 4) повторну профілактику інсульту.



I. Терапевтична реперфузія найбільш ефективна в перші хвилини і годинники інсульту. Використовують антикоагулянти, вазоактивні препарати з антиагрегантною дією, низькомолекулярні декстрани.

  • I. Терапевтична реперфузія найбільш ефективна в перші хвилини і годинники інсульту. Використовують антикоагулянти, вазоактивні препарати з антиагрегантною дією, низькомолекулярні декстрани.

  • 1. Застосування антикоагулянтної терапії : показання - прогресуючий перебіг захворювання унаслідок наростаючого атеротромбозу і підтверджена кардіоцеребральна емболія. Проводять поетапно: гепарин в добовій дозі 10 тис. МО: по 2,5 тис. МО 4 разу на день п/ш живота або через інфузомат протягом 2-5 днів, за 1-2 дня до відміни дозу знижують на 2,5-5 тис. МО в день. За день до відміни гепарину призначають варфарин 2,5-5 мг (під контролем МНВ на рівні 2-3) або фенілін, в 1-й і 2-й день 0,03 г (1 табл.) 3 разу на день, потім 0,03 г 1-2 разу на день.

  • 2. З першого дня захворювання як антиагрегантний засіб призначають аспірин в дозі 325 мг/добу. Також вазоактивні препарати - пентоксифілін (трентал) - 0,1 г 2% р-ну в 200-400 мл 0,9% р-ну NaCl вкраплинно протягом 90-180 хв; еуфілін - 10 мл 2,4% р-ну в 400 мл 0,9% р-ну NaCl або 5% р-ну глюкоза у/в краплинно протягом 2 год; вінпоцетин (кавінтон) - 20 мг в 500-1000 мл 0,9% р-ну NaCl в/в краплинно 1-2 раза/добу протягом 5-7 днів. цинаризин (стугерон) - 25-50 мг 3 разу на день, від декількох тижнів до декількох місяців; при вираженій тахікардії, стійкому підвищенні систолічного АТ у хворих молодого віку призначають β-адреноблокатори.

  • 3. Хворим з підвищеним гематокритом (більше 40%) вводять низькомолекулярні декстрани: реополіглюкін в дозі 200-400 мл вкраплинно протягом 30-60 хв. 1-2 разу на день (добова доза 400-800 мл).

  • 4. При важкому перебігу захворювання з ознаками вираженого набряку мозку для зменшення проникності капілярів, профілактики капілярної кровотечі, поліпшення мікроциркуляції додатково показано застосування етамзилату натрію (дицинону) в дозі 250 мг в/в або в/м 4 разу на день (добова доза 1000 мг).



II. Нейропротекція. Виділяють первинну і повторну нейропротекцію.

  • II. Нейропротекція. Виділяють первинну і повторну нейропротекцію.

  • 1. Основний напрям первинної нейропротекції - переривання швидких механізмів некротичної смерті клітин, пов'язаних з діяльністю глутамат-кальцієвого каскаду, з метою корекції дисбалансу збудливих і гальмівних нейротрансмітерних систем: гліцин в дозі 1 г (10 табл.) або за щоку протягом 5-7 днів, потім по 300-600 мг від декількох тижнів до декількох місяців; магнію сульфат - 10-20 мл 20-25% р-ну в(поволі!) протягом 5-7 днів; магне-В6 2 табл. 2-3 рази в день.

  • 2. Повторна нейропротекція направлена на зменшення вираженості «віддалених наслідків» ішемії - оксидантного стресу, надмірного синтезу NO, активації мікроглії і пов'язаних з нею дисбалансу цитокінів, імунних зсувів, локального запалення, порушень мікроциркуляції, трофічної дисфункції і апоптозу, що лежать в основі відстроченої смерті клітин нервової тканини. З метою зменшення вираженості вільнорадикального окислення призначають антиоксиданти: токоферол (вітамін Е) 100-300 мг/добу; унітіол 250-500 мг/добу в/м або п/ш; емоксипін вкраплинно в дозі 15 мл 1% р-ну в 200 мл 0,9% р-ну NaCl 7-10 днів, потім в/м по 5 мл 1% р-ну протягом 14 днів; мексидол вкраплинно в дозі 200-300 мг/добу протягом 7-10 днів. Регуляторні пептиди з нейротрофічною, антиоксидантною, протизапальною дією: церебролізин по 10-20 мл в день вкраплинно протягом 7-10 днів, потім в/м по 5 мл протягом 3-4 тижні; семакс (1% р-н) по 12 мг в день.



III. Репаративно-регенераційна терапія. У разі більш вираженої вогнищевої неврологічної симптоматики (особливо при порушеннях вищих психічних функцій) над загальномозковою застосовують: холіну альфосцерат (гліатилін) по 1 г/добу в/м або в/в (поволі!).

  • III. Репаративно-регенераційна терапія. У разі більш вираженої вогнищевої неврологічної симптоматики (особливо при порушеннях вищих психічних функцій) над загальномозковою застосовують: холіну альфосцерат (гліатилін) по 1 г/добу в/м або в/в (поволі!).

  • IV. Повторну профілактику ішемічного інсульту здійснюють починаючи з 2-3-й тижні захворювання. Ацетілсаліцилову кислоту призначають в дозі 50-100 мг (1 мг/кг) на добу пацієнтам з перенесеним емболічним інсультом або ТІАА.

  • Дипіридамол в малих дозах (по 25 мг 3 разу на день) призначають пацієнтам старшим 65 років, що перенесли атеротромботичний або лакунарний інсульт, при протипоказаннях до призначення аспірину і/чи його непереносимості, а також хворим, що отримують інгібітори АПФ (у зв'язку із зниженням їхньої ефективності на фоні застсування аспірину).

  • Дипіридамол в середніх дозах (по 75 мг 3 разу на день) показаний пацієнтам, що перенесли атеротромботичний або лакунарний інсульт, страждаючим недостатньо контрольованою АГ, при протипоказаннях до призначення аспірину і/чи його непереносимості, за наявності гіперагрегаційного синдрому, а також хворим, що одержують інгібітори АПФ

  • Комплекс дипіридамол + аспірин (150 і 50 мг/добу) рекомендують пацієнтам, що перенесли емболічний, атеротромботичний або лакунарний інсульти, що супроводяться гіперагрегаційним синдромом, з високим ризиком розвитку раннього повторного ішемічного інсульту.

  • Клопідогрел призначають в дозі 75 мг/добу при поєднаній судинній патології, вираженому гіперагрегаційному синдромі, а також після оперативних втручань на судинах. Всі указані антиагреганти застосовують невизначено довго (довічно).

  • Варфарин призначають по 2,5-5 мг/добу після перенесеного кардіоемболічного інсульту (під контролем МНО на рівні 2-3).




База даних захищена авторським правом ©pres.in.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка