Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба: сучасні підходи до діагностики І лікування Доцент кафедри терапії І сімейної медицини фпо самогальська О.Є



Дата конвертації29.12.2016
Розмір445 b.


Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба: сучасні підходи до діагностики і лікування

  • Доцент кафедри терапії і сімейної медицини ФПО Самогальська О.Є.


ГЕРХ

  • Хронічне рецидивуюче захворювання, обумовлене патологічним шлунково-стравохідним рефлюксом



ГЕРХ - “проблема третього тисячеліття”

  • Розповсюдженість:

  • Росія – 40-60 % дорослого населення

  • Україна ?!



Айсберг Кастелла



ГЕРХ

  • Значно погіршує якість життя пацієнтів, супроводжується больовим відчуттям, порушенням психічного здоров’я і соціальної функції.

  • Погіршання якості життя порівнюють з ІХС і гіпертонічною хворобою



В нормі

  • рН в стравоході становить 5,5 – 7,0

  • Загальна тривалість зниження рН нижче 4,0 не перевищує 1 години за добу (5 % часу)



Топографія стравоходу



В процесі формування ГЕРХ приймають участь

  • Порушення функції антирефлюксного бар’єру (зниження тиску в нижньому стравохідному сфінктері);

  • Зниження кліренсу стравоходу (хімічного – зменшення продукції слини, бікарбонатів слизу; механічного – зниження перистальтичної активності і тонусу грудного відділу стравоходу);

  • Підвищення агресивності рефлюксанта;

  • Зниження тканинної резистентності стравоходу;

  • Підвищеною чутливістю слизової стравоходу до кислоти



зниження тиску в нижньому стравохідному сфінктері

  • Функціональна недостатність НСС:

  • - неврологічні порушення;

  • - рухові порушення.

  • Органічна недостатність НСС:

  • - анатомічні аномалії



Причини недостатності НСС

  • Вагітність

  • Куріння

  • Зловживання алкоголем

  • Прийом медикаментів: естрогени, прогестерон, нітрати, блокатори кальцієвих каналів, , антидепресанти, М-холінолітики, екстракт валеріани та інші.

  • Патологія органів травлення: гастрит, виразкова хвороба, холецистит, панкреатит

  • асцит

  • Склеродермія



Фактори ризику ГЕРХ

  • Ожиріння

  • Переїдання

  • Солодощі, шипучі напої

  • Підвищення внутрішньочеревного тиску внаслідок різних причин



Клінічна симптоматика

  • Типові симптоми:

  • Печія

  • Зригування повітря, їжі

  • Неприємні відчуття в горлі з надлишковим утворенням слизу в гортані

  • Біль за грудиною

  • Дисфагія

  • Можуть супроводжуватися:

  • болем в епігастрії, нудотою, здуттям живота, швидким насичення



Особливості болю за грудиною при ГЕРХ

  • 1.Тривалий хвилеподібний характер

  • Посилення при горизонтальному положенні тіла і нахилі наперед

  • Знімається зміною положення тіла і антацидами

  • 2. Спастичний характер

  • ірадіює в спину, руку, щелепу

  • супроводжуватися вегетативними проявами

  • не пов’язана з прийомом їжі

  • Знімається ковтком води, прокінетиками, нітрогліцерином



Атипові симптоми

  • Ротоглоточні:

  • Запалення носоглотки

  • Пораження емалі зубів

  • Фарінгіт

  • Ларінгіт

  • Респираторні:

  • Приступоподібний кашель

  • Хронічний бронхіт

  • Бронхообструктивний синдром

  • Бронхіальна астма

  • Кардіальні:

  • Біль у грудній клітці

  • Екстрасистоли, порушення провідності



Діагностика ГЕРХ

  • 1. Наявні клінічні прояви

  • поява печії не менше 2 разів за тиждень

  • 2. РРІ-тест: курс пробного лікування ІПП в середній дозі 14 днів;

  • чутливість методу - 68-80 %

  • 2. Добовий моніторінг рН стравоходу:

  • - наявність рефлюксу

  • - тривалість епізодів

  • Зв’язок їх з клінічними проявами

  • 3. Езофаготонокімографія:

  • Тонус в різних відділах стравоходу

  • Тиск в нижньому стравохідному сфінктері

  • 4. Тест Берштейна (використовується при атипових проявах)

  • Введення в стравохід 0,1N розчину соляної кислоти з частотою 4-8 мл/хв

  • 5. Ендоскопія в нормальному світлі

  • 6. Хромоендоскопія, біопсія

  • 7. Ендоскопія із збільшенням

  • 8. Діагностика НР

  • 8. Рентгенографія



Кила стравохідного отвору діафрагми



Рентгенологічне дослідження стравоходу з контрастом



Неерозивна рефлюксна хвороба



Катаральний езофагіт



Ерозивно-виразковий езофагіт з шлунковою метаплазією (стравохід Баррета)



ЕГДС

  • Діагностується

  • - ендоскопічно негативна ГЕРХ

  • - ендоскопічно позитивна ГЕРХ :

  • Наявні

  • поодинокі ерозії (І ст.)

  • Множинні ерозії різної площі( ІІ –ІІІ ст.)

  • Множинні ерозії різної площі і ускладнення (ІУ ст.)

  • Показання:

  • наявність тривожних симптомів;

  • атипові прояви;

  • печія більше 5 років;

  • неефективність лікування.



Основні форми ГЕРХ:

  • Неерозивна рефлюксна хвороба (НЕРХ) – відсутні ендоскопічні ознаки при наявності явних клінічних проявів –

  • 60 %

  • З запально-ерозивними змінами стравоходу, ускладнюється виникненням виразок, стриктур стравоходу, кровотеч – 37 %

  • Стравохід Барета - 3 %



Формулювання діагнозу

  • МКЗ 10

  • ГЕРХ шифр К 21

  • ГЕРХ без езофагіту. Шифр К 21.9

  • ГЕРХ з езофагітом. Шифр К 21.0

  • Д-з: Неерозивна рефлюксна хвороба.

  • Д-з: Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба. Ерозивний езофагіт ІІ ст.



Лікування ГЕРХ

  • Основні напрямки терапії :

  • Зменшення агресивності рефлюксата

  • Підвищення тонусу НСС

  • Зменшення часу контакту слизової стравоходу з кислотою



Лікування ГЕРХ

  • Поради хворому:

  • Знизити вміст жирів у їжі;

  • Підвищити вміст білків у їжі;

  • Не вживати подразнюючих продуктів (цитрусові, томати, кава, чай, шоколад, холодні шипучі напої, алкоголь та інші);

  • не вживати їжу перед сном, не лежати після їди;

  • при ожирінні – знизити масу тіла;



Поради хворому:

  • відмовитися від тісної одежі;

  • Відмова від куріння;

  • відмовитися від робіт, що зв’язані з нагинанням тулуба;

  • не вживати ліків, що знижують тонус нижнього стравохідного сфінктера (пролонговані нітрати, теофілін, прогестерон, антидепресанти, антагоністи кальцію) або мають негативний вплив на моторику стравоходу чи викликають його запалення (нестероїдні протизапальні засоби, аспірин, антибіотики )

  • спати з піднятим головним кінцем ліжка на 15 см



Лікування ГЕРХ

  • Антисекреторні препарати і антациди

  • за рандомізованими клінічними дослідженнями ступень їх ефективності зростає в наступному порядку:

  • Антациди

  • Блокатори Н2-рецепторів гістаміну в стандартній дозі

  • Інгібітори протонової помпи в половинній дозі

  • Інгібітори протонової помпи в стандартній дозі

  • Інгібітори протонової помпи в високій дозі



Підходи до призначення терапії

  • І. Початок з мінімального впливу на захворювання (антациди, Н2-блокатори) з подальшим переходом до ІПП

  • ІІ. Призначення відразу ефективної схеми ІПП, з подальшим переходом до підтримуючих доз.



Проведені багатоцентрові дослідження довели більшу ефективність ІІ схеми

  • ІПП забезпечують оптимальні умови для досягнення клініко-ендоскопічної ремісії при ГЕРХ.

  • 5 поколінь ІПП:

  • Омепрозол

  • Лансопрозол

  • Пантопрозол

  • Рабепрозол

  • Езомепрозол



Інгібітори протонової помпи, стандартні дози

  • Омепрозол – по 20 мг 2 рази на добу

  • Ланзопрозол – по 30 мг 2 рази на добу

  • Пантопразол – по 40 мг 2 рази на добу

  • Рабепрозол – по 20 мг на добу

  • Езомепрозол – по 20 мг 2 рази на добу



Антигелікобактерна терапія

  • показана у гелікобактерпозитивних пацієнтів з ГЕРХ, так як дослідження виявили, що після ерадікації НР

  • більш тривала ремісія

  • менша ймовірність розвитку атрофії СО шлунка



Маастрихтський консенсус 3

  • необхідне призначення ерадикаційної терапії при тривалому призначенні ІПП;

  • призначення ерадикаційної терапії не впливає на розвиток ГЕРХ.



Методики тривалої терапії ГЕРХ

  • 1. Безперервна (триває місяці, роки)

  • 2. Періодична (при появі симптомів захворювання, триває тижні)

  • 3. “За вимогою” (при появі симптомів, триває до їх зникнення – декілька днів)



Прокінетики

  • Підвищують тиск у НСС;

  • Покращують кліренс стравоходу;

  • Зменшують тиск у шлунку



Лікування НЕРХ

  • Прокінетики (мотіліум або метоклопрамід) по 1 табл. 3 рази на добу за 15 хв. до їди, 4 табл. на ніч – 3-4 тижні;

  • Антациди (маалокс, фосфолюгель, альмагель та інші по 1 дозі 3-4 рази на добу між прийомами їжі) – 2-4 тижні;

  • ІПП в половинній або стандартній дозі 2-8 тижнів



Алгоритм лікування ГЕРХ



  • Дякую за

  • увагу!





Поділіться з Вашими друзьями:


База даних захищена авторським правом ©pres.in.ua 2019
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка