Хірургічні захворювання печінки (ас. Поляцко К. Г.) Історія розвитку хірургії печінки



Сторінка8/8
Дата конвертації08.06.2016
Розмір446 b.
1   2   3   4   5   6   7   8

За останні роки значно покращилася якість надання хірургічної допомоги хворим з метастатичним ураженням печінки, при цьому досягти 5-ти річного виживання вдається у 20-42 % хворих.



Метастатичні пухлини печінки

  • У більшості випадків показанням до виконання резекцій печінки є метастази колоректального раку, значно рідше – злоякісні пухлини тонкої кишки (кадциноїди, лйоміосаркоми), нирок, наднирників, шлунку, молочних залох, матки, яйників, підшлункової залози, меланоми.

  • Протипоказанням до операційного втручання є наявність віддалених непечінкових метастазів, масивне білобарне ураження з втягненням у процес елементів гліссонових структур на значному протязі, проростання у нижню порожнисту вену, тромбоз ворітної вени.

  • При ураження таких органів, як діафрагма, наднирник, нирка можливе виконання поєднаних операцій. При ураженні магістральних судин і протоків на невеликих ділянках можливе виконання резекцій нижньої порожнистої вени, печінкових вен, печінкових артерії, ворітної вени з наступними реконструкціями.



Метастатичні пухлини печінки

  • Необхідними умовами для виконання резекцій печінки з приводу її метастатичного ураження є радикальне видалення первинного вогнища, а також достатні функціональні резерви, залишеної печінки.

  • Важливим для оцінки і порівняння ефективності різник методик хірургічного лікування метастазів у печінку є використання єдиної класифікації.



mTNM класифікація колоректальних метастазів у печінку

  • mT1- солітарний <= 2 см.

  • mT2 – солітарний > 2 см ,

  • або множинні унілобарні <= 2 см.

  • mT3 - множинні унілобарні > 2 см.

  • mT4 - солітарний або множинні, білобарні, інвазія головних гілок ворітної і печінкових вен.

  • N1 – метастази в абдомінальних л/в.

  • М1 – позапечінкові віддалені метастази або пряма інвазія у оточуючі органи.



mTNM класифікація колоректальних метастазів у печінку



УЗД картина метастатичного ураження печінки

  • Специфічним є наявність с-му “бичачого ока” – гіпоехогенного вінчика навколо вогнищевого гіперехогенного неоднорідного ураження паренхіми. Для кістозних метастазів властиві тканині розростання по внутрішній поверхні

  • В режимі дуплексного сканування у 80 % відмічається середня васкуляризація метастазів, яка характеризується виявлення однієї, двох судин з пульсуючим кровотоком. По периферії метастазу у 90 % виявляються артеріальні судини, у 47 % - печінкові вени, у 32 % - гілки ворітної вени.

  • Підвищені показник печінкової гемодинаміки.

  • Характерні ділянки кальцинозів у метастазі.



С-м “бичачого ока”.



Кістозні метастази у печінку



КТ картина метастатичного ураження печінки.

  • Наявність гіподенсного вінчика в безконтрастну фазу.

  • Неоднорідність структури утвору і поява гіперденсного вінчика у артеріальну фазу.

  • Наявність кальцинатів при колоректальних метастазах.

  • При метастазах гінекологічного походження (кістозні) відсутнє накопичення контрасту у артеріальну фазу.



Хірургічне лікування метастатичного ураження печінки

  • На сучасному етапі резектабельними вважаються солітарні та унілобарні метастази в печінку, які можуть бути повністю видаленні при резекції печінки.

  • Трансплантація печінки дає погані результати в зв'язку з ранньою появою рецидивів, хоча виконується у більшості трансплантологічних центрів.

  • Радикальним вважається операційне втручання, при якому резекція виконується на відстані не меншне1 см від видимої межі метастазу.

  • Об'єм резекції визначається розмірами і локалізацією метастазів, наявністю судинних інвазій. Крайову резекцію виконують при поверхневих метастазах до 5 см або при одиночних метастазах у частці печінки, яка залишається (білобарні метастази). При метастазах, які розміщені у товщі печінки виконуються анатомічні резекції. Ізольовані сегментектомії виконуються при розмішенні метастазів у межах сегменту, сектору, при супутньому цирозі печінки.



Результати хірургічного лікування метастатичного ураження печінки

  • Частота післяопераційних ускладнень коливається від 19 % до 43 %

  • Рівень післяопераційної летальності – від 4 % до 7 %. При чому у хворих з супутнім цирозом печінки – 37 %, а при його відсутності - лише 2 %.

  • Середня тривалість життя без лікування складає 6 місяців, системна хіміотерапія продовжує її до 9 міс.

  • Виживання після операцій з приводу колоректальних метастазів печінки протягом 1-5 років складає відповідно 90 %, 69 %, 52 %, 40 %, 37 %.

  • При іншій локалізації первинного вогнища виживання пацієнтів достовірно не відрізняється і складає 75 %, 54 %, 47 %, 38 %, 20 % відповідно від 1 до 5 років.

  • Відмічено статистично достовірно гірший прогноз у хворих з 4 і більше метастазів.



Результати хірургічного лікування метастатичного ураження печінки

  • При порівнянні тривалості життя від об'єму операції виявлено, що гірші результати були після виконання розширених гемігепатектомій на відміну від пацієнтів, яким виконано лобектомії та резекції меншого об'єму. Це пояснюється тим, що розширені резекції виконуються при центрально розміщених, великих метастазах, а крайові при невеликих крайових ураженнях.

  • Достовірно відмічено, що проведення післяопераційного курсу системної хіміотерапії при колоректальному раці (до появи рецидиву) збільшує тривалість життя пацієнтів.



Результати хірургічного лікування метастатичного ураження печінки

  • Тривалість життя без рецидиву за даними різних авторів складає 6-10 місяців. Два роки без рецидиву живуть 46 % хворих, які перенесли резекцію печінки, три роки – 28 %.

  • При І стадії дорецидивний період триває 15 міс., при ІІ стадії – 9 міс., при ІІІ стадії – 7 міс.

  • У 39 % випадків місцем повторного метастазування є печінка, у 17 % - легені, у 21 % - малий таз, у 13 % - ретроперитонеальні л/в, у 3,5 % - головний мозок.

  • В окремих випадках при виникненні рецидиву виконують повторні резекції печінки, частіше звертаються до альтернативних методів лікування.



Альтернативні методи лікування метастатичного ураження печінки

  • Кріодеструкція.

  • Електрокоагуляція - дія струмом високої частоти.

  • Випарювання лазером.

  • Алкоголіфзація.

  • Масляна хіміоемболізація печінкової артерії.



Електрокоагуляція метастазів печінки.



Непаразитарні кісти печінки

  • До них відносять:

  • прості (істинні) кісти, які мають один ряд епітеліальної вистилки;

  • цистаденоми;

  • нестравжні кісти, які виникають після травми печінки.

  • Окремо виділяють полікістозну хворобу, яка є спадковою.

  • Вперше описав кісту печінки Brodie у 1846 році.

  • Загалом виявляються у 1 % населеня.

  • Прості кісти, як правила вроджені і формуються в результаті порушення формування жовчних протоків. У 50 % випадків бувають одиночні, розміри можуся сягати 20 см.

  • Сонографічно і на КТ мають вигляд, як анехогенні утвори з однорідним вмістом та тонкою стінкою.



Хірургічна тактика при непаразитарних кістах печінки

  • Кісти до 5 см підлягають динамічному УЗД спостереженню.

  • Кісти розмірами 5-10 см у 90 % випадків вдається вилікувати пункційно-склерозуючим способом під контролем УЗД. При цьому як склерозант використовується абсолютний спирт.

  • При кістах більше 10 см показана цистографія для виключення зв'язку з жовчними протоками (в таких випадках склеротерапія протипоказана).

  • При наявності зв'язку порожнини кісти з жовчними протоками показано лапароскопічне втручання – часткове висічення стінки кісти (фенестрація) з вшиванням жовчного протоку і наступною обробкою стінок кісти спиртом.

  • Перицистектомію – радикальне висічення стінок кісти виконують лапароскопічно при наявності цистаденоми.



Хірургічне лікування полікістозної хвороби печінки

  • ПХП передається:

  • по аутосомно-рецесивному типу асоційовано з вродженим печінковим фіброзом печінки;

  • по аутосомно-домінатному типу в поєднанні з полікістозом печінки у дорослих, що зустрічається більш часто.

  • У 10 % пацієнтів виявляється аневризма судин головного мозку, що необхідно враховувати при обстеженні.

  • Показання до операції виникають лише при появі симптомів здавлення сусідніх органів – портальній гіпертензії, дихальній недостатності.



Хірургічне лікування полікістозної хвороби печінки

  • Операції виконують при наявності наступних умов:

  • наявність як мінімум 2-х сегментів, вільних від кіст;

  • Мінімальна печінкова дисфункція;

  • Наявність симптомів, які знижують якість життя та компресії сусідніх органів.

  • Операція заключається у фенестрації кіст лапароскопічним методом. Обовязковим є виконання холецистектомії.

  • Альтернативний метод – трансплантація печінки.



Хвороба Каролі та внутрішньопечінковий літіаз.

  • Хвороба Каролі – кістозне розширення внутрішньопечінкових жовчних ходів є спадковим вродженим захворюванням з аутосомно-рецесивним типом успадкування.

  • Клінічно проявляється ознаками холангіту, холангіогенними абсцесами печінки та утворенням пігментних внутрішньопечінкових каменів. У 7 % наступає малігнізація.

  • Радикальна операція можлива лише у 3 % пацієнтів – при ураженні лише однієї долі печінки.

  • Видалення конкрементів ендоскопічно можливо провести лише з жовчного протоку ІІ сегменту печінки, в інших випадках єдиним радикальним втручанням є резекція печінки.



Класифікація кіст холедоха

  • І тип – кіста гепатікохоледоха;

  • ІІ тип – супрадуоденальна кіста холедоха;

  • ІІІ тип – парафатеральний дивертикул;

  • ІVА тип – поєднання кістозної дилятації гепатікохоледоха і внутрішньопечінкових жовчних ходів;

  • ІVВ тип – поєднання кістозної дилятації гепатікохоледоха і парафатерального дивертикула;

  • V тип – внутрішньопечінкові кісти (хвороба Каролі).



Абсцеси печінки

  • Поділяють на:

  • піогенні - холангіогенні, при пілефлебіті (апендицит, дивертикуліт, хвороба Крона, неспецифічний виразковий коліт), сепсисі, післяопераційні;

  • паразитарні (дизентерія,лябліоз і ін. глистні інвазії);

  • мікотичні і туберкульозні ( виникають при вторинному імунодефіциті).

  • Мікробіологічно у переважні більшості випадків виділяють асоціацію кількох мікроорганізмів, анаероби складають при цьому 30 %.



Абсцеси печінки

  • Клінічно проявляються:

  • фебрильною температурою (80 %);

  • гепатомегалією, ниючими болями у правому підребер'ї (50 %);

  • жовтяницею (30 %);

  • реактивним плевральним випотом.

  • Сонографічно і на КТ виявляється рідинний утвір з неоднорідним вмістом і пухирцями газу, перифокальний набряк.

  • Методом вибору у лікуванні абсцесів печінки є пенкційне дренування під контролем УЗД, яке разом з ефективною антибіотикотерапією дозволило знизити летальність з 50 % до 20 % (в еру до антибіотиків летальність сягала 95 %).

  • Антибіотиками вибору є група карбапенемів, цефоперазон (80 % у незміненому вигляді виводиться з жовчю), метронідазол (ефективний при нанаеробній флорі та амебних абсцесах).



Апостематозні абсцеси печінки

  • - є показанням до відкритого операційного втручання.

  • Доступ: позаочеревинний передній у правому підребер'ї за Мельниковим або задній з резекцією 12 ребра за Клемоном. При необхідності ревізії органів черевної порожнини – лапаротомія.

  • Амебні абсцеси – найчастіше локалізуються у лівій долі, вміст їх червоно-коричневого кольору. Діагностика – виявлення трофозидів і цист збудника у калі (чутливість до 53 %), ІФА (чутливість до 95 %). Лікування консервативне – метронідазол 750 мг 3 р/д протягом 10 днів.



Ехінококоз печінки

  • Ендемічні зони – Крим, Ставропольський край, Середня Азія, Італія, Греція, Терція, Шотландія, Австралія, Нова Зеландія, Південна Америка.

  • Збудник гельмінт Echinococcus granulosus паразитує у кишках кінцевого господаря (собаки, вовки, шакали). Проміжні господарі – вівці, кози, свині, велика рогата худоба, люди.

  • Людина найчастіше заражається від собак. При цьому яйця (онкосфери) попадають у кишки, вивільняючи сколекси, які з током крові мігрують у печінку (50-60 %), легені (30-40 %).



Ехінококоз печінки

  • Стінка ехінококової кісти має три шари: зовнішня (перициста) - фіброзна, середня (ектоциста) – хітинова оболонка; внутрішня (ендоциста) – гермінативний епітелій, що продукує дочірні кісти.

  • Діагностика – характерна сонографічна та КТ картина в поєднані з позитивними серологічними тестами (ІФА).

  • Методом вибору у лікуванні неускладнених кіст печінки є пункція під контролем УЗД з наступною аспірацією вмісту та введенням у порожнину антигермінативних препаратів (30 % р-н натрію хлориду, 10 % р-н бетадину). Лікування доповнюється хіміотерапією альбендазолом (Вермокс) у розрахунку на кг маси тіла протягом 28 днів.

  • При ускладненнях кіст (утворенням біліарних, плевральних, перикардіальних нориць) показана відкрита операція – перицистектомія.



Ехінококоз печінки

  • Етапи операції:

  • розсічення кісти;

  • швидке відсмоктування вмісту;

  • обробка залишкової порожнини 30 % р-ном натрію хлориду або , 10 % р-ном бетадину протягом 3 хвилин;

  • видалення хітинової оболонки;

  • ревізія фіброзної капсули, вшивання нориць

  • операцію завершують субтотальною перицистектомією.

  • Від капітонажу за Дельбе, оментопластики в останні роки відмовилися у зв'язку з високою частотою нагноєння.

  • Частота рецидивів за окремими авторами складає від 15 % до 20 %.



Техніка операцій на печінці



Сегментарна будова печінки за Куіно



Сегментарна будова печінки за Куіно



Американська класифікація

  • Поділяє печінку на 4 сектора:

  • - права доля містить:

  • ~ передній сектор (V, VIII сегменти);

  • ~ задній сектор (VІ, VІІ сегменти);

  • - ліва доля містить:

  • ~ середній сектор (III, ІV сегменти);

  • ~ боковий сектор (ІІ сегмент).



Особливості артеріального кровопостачання печінки



Three-dimensional arterial cast within liver parenchyma; colors code branches to individual segments after Couinaud's classification (salmon=segment 5; blue=segment 6; green=segment 7; gold=segment 8; light green=segment 4b; light blue=segment 4a; red=segment 2; yellow=segment 3).



Three-dimensional portal vein cast, colors code branches to individual segments in analogy to the arterial tree colors in Figure 1.



Three-dimensional hepatic vein cast in liver model, coloring codes segments drained



Detailed composite view of the hepatic hilum demonstrating hilar branching of biliary ducts (yellow), hepatic arterial branches (red), and portal venous branches (blue). This powerful view displays important relationships of these arborizing systems to each other.



Three-dimensional CT cholangiogram in a liver model, biliary radicles are coded and numbered according to the respective Couinaud segment they drain.



Three-dimensional model of donor liver after virtual hepatectomy has been performed, resulting graft volume (dark green, 802 ml) and remnant volume (light green, 638 ml) are displayed. Hepatic vein cast inside model was used to orient the resection line appropriately.



Portal vein cast and four segmented tumors (metastases). Depending on the desired safety margin, an increasing number and extent of portal veins (and dependent parenchyma) would have to be sacrificed (red=5 mm; yellow=10 mm; green=15 mm).



Colored wedges show amount of hepatic parenchyma at risk when metastasectomy is performed with various safety margins (see Fig. 9). This view and corresponding volume numbers aid preoperative feasibility assessment.



Оцінка функцірнальних резервів печінки з метою профілактики гострої п/о печінкової недостатності та визначення обєму резекці

  • Індоциановий тест (ICG) – вивчається кліренс індоциану зеленого після його в/в введення на 15 хвилині. При ретенції 0-10 % індоциану можливе видалення 2-х сегментів, ретенції 11-20 % - видалення лише одного сегменту,а при 30 % - люба операція крім трансплантації є неможливою.

  • Лідокаїновий тест – заснований на визначення в крові метаболіту лідокаїну MEGX (моноетил-гліцин-ксилідит) на 15 хв. після в/в введення лідокаїну. При концентарції MEGX 25-50 нг/мл ускладнення виникають 21 % випадків, при MEGX менше 25 нг/мл – у 73-100 %, що має вкрай високий ризик.

  • При відсутності хронічних захворювань печінки можлива резекція 75 % паренхіми, стадії А цирозу – 50 %, стадії В – 25 %, стадії С – ніяких операцій не переносять.





Техніка судинної ізоляції печінки



Схема площин для виконання різних варіантів резекцій печінки



Техніка виділення глісонових ніжок при виконанні сегментектомій



Способи розділення паренхіми

  • Ультразвуковим кавітаційним аспіратором.

  • За допомогою хірурргічних інструментів (ручка скальпеля, диссектор, судинні ножиці).

  • Метод дигітоклазії (Tung T.T., 1939).

  • Паренхіматозну кровотечу зупиняють аргоновим коагулятором, прапаратами на основі гідроксицелюлози, Тахокомб.















Вибір методу резекції



Вибір методу резекції



Вибір методу резекції



Вибір методу резекції



Вибір методу резекції



Вибір методу резекції



Операція при ураженні нижньої порожнистої вени



Операція при ураженні нижньої порожнистої вени



Two-Step Resection for Lesions Between the Middle Hepatic Vein and Vena Cava Which Allows the Middle Hepatic Vein to Be Preserved



Two-Step Resection for Lesions Between the Middle Hepatic Vein and Vena Cava Which Allows the Middle Hepatic Vein to Be Preserved



Правобічна гемігепатектомія у пацієнта з холангіоцелюлярним раком


1   2   3   4   5   6   7   8


База даних захищена авторським правом ©pres.in.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка