Хронічна хвороба нирок Доц. Мартинюк Л. П



Дата конвертації09.06.2016
Розмір446 b.


Хронічна хвороба нирок

  • Доц. Мартинюк Л.П.


Протягом останнього десятиріччя спостерігається значне збільшення кількісних показників хвороб нирок.

  • Протягом останнього десятиріччя спостерігається значне збільшення кількісних показників хвороб нирок.



Причини розвитку ХХН



Більше 60 мільйонів пацієнтів СТРАЖДАЮТЬ на хронічну хворобу нирок (ХХН)



Класифікація хвороб сечової системи

  • І. Гострі пошкодження нирок

  • ІІ. Швидкопрогресуючі ураження нирок

  • ІІІ. Хронічна хвороба нирок (ХХН)

  • ІV. Інфекції сечової системи

  • V. Пізній гестоз

  • VІ. Пошкодження (хвороби) трансплантованої нирки

  • VІІ.Сечокам’яна хвороба

  • VІІІ.Некласифіковані зміни



ІІІ. Хронічна хвороба нирок

  • Первинні гломерулярні ураження

  • (гломерулонефрит)

  • Вторинні гломерулярні ураження

  • (системні хвороби сполучної тканини; цукровий діабет; амілоїдоз; вірусний гепатит; артеріальна гіпертензія; ВІЛ, СНІД; пізні гестози)

  • Спадкові нефропатії (гломерулярні, тубулярні, кистозні, змішані)

  • Хронічний неінфекційний тубулоінтерстиціальний нефрит, включаючи хронічний пієлонефрит

  • Хронічна хвороба трансплантованої нирки



Хронічна хвороба нирок: критерії діагностики



Методики визначення ШКФ

  • Класичний: за визначенням концентрації креатиніну плазми, його добової секреції з сечею та хвилинного діурезу (проба Реберга).

  • Розрахунковий метод Cocrofta – Gaulta, MDRD.

  • Найбільш точними є із застосуванням інуліну, іоталамату, парааміногіпурату.





Стадії ХХН



Гломерулонефрит -

  • двобічне імуноопосередковане захворювання нирок з переважним ураженням ниркових клубочків та залученням до патологічного процесу ниркових канальців, інтерстиціальної тканини та судин



Чинники та сприяючі фактори хронічного гломерулонефриту

  • Гострий гломерулонефрит (який був недіагностований, невилікуваний або в силу невідомих причин хронізувався

  • В інших випадках етіологія невідома (чинниками можуть бути віруси, вакцини, фарм. препарати, органічні розчинники, алкоголь, тощо)



Патогенез ХГн

  • Розвиток хронічного гломерулонефриту зумовлений:

  • Аутоімунними механізмами

  • Неімунними механізмами: гіперкоагуляція, підвищення внутрішньосудинного згортання крові, випадіння фібрину у клубочкових капілярах, підвищення в крові концентрації кінінів, серотоніну, гістаміну, реніну, простагландинів



Класифікація гломерулонефритів



Гістологічна класифікація (В.В.Сєров та співавт., 1983)

  • Мезангіопроліферативний ГН

  • Мезангіокапілярний ГН (мембранозно – проліферативний ГН)

  • Мембранозний ГН

  • Фокально – сегментарний гломерулосклероз (гіаліноз)

  • Фібропластичний ГН

  • Мінімальні зміни (ліпоїдний нефроз)



Нормальний клубочок





Мембранозний ГН



Фокальний сегментарний гіаліноз



Мезангіокапілярний (мембранопроліферативний) ГН

  • Проліферація переважно мезангіальних клітин, збільшення мезангіального матриксу і дифузне розширення гломерулярних базальних мембран (виділяють три підтипи цієї форми)



Мезангіокапілярний ГН (мембранопроліферативний ГН І тип)



Мезангіокапілярний ГН



Мембранопроліферативний ГН ІІ тип (хвороба щільних депозитів)



Мембранопроліферативний ГН



Клінічні прояви хронічного гломерулонефриту

  • залежать від варіанту та стадії захворювання



Клінічні прояви хронічного гломерулонефриту

  • Артеріальна гіпертензія відсутня, сечовий синдром:

  • скарг, як правило, немає

  • є лише зміни в загальному аналізі сечі



Клінічні прояви хронічного гломерулонефриту

  • Нефротичний синдром:

  • скарги на загальну слабість, втомлюваніть,

  • об’єктивно: - набряки (як правило, масивні),

  • - дистрофічні зміни шкіри,

  • - нефротичні кризи (приступи сильного болю у животі, що супроводжуються перитонеальними симптомами, гарячкою, зниженням діурезу, нагадують тромбоз мезентеріальних артерій, потребують негайної консультації хірурга),

  • - зниження опірності організму до інфекційних захворювань, погано лікуються інтеркурентні захворювання (фурункульоз, пневмонія, бешиха, тощо), які нерідко є причиною смерті хворого



Клінічні прояви хронічного гломерулонефриту

  • Артеріальна гіпертензія наявна:

  • скарги на

  • - головний біль

  • - погіршення зору

  • - безсоння

  • об’єктивно:

  • - артеріальна гіпертензія

  • - гіпертрофія лівого шлуночка

  • - ознаки серцевої недостатності

  • - наявність церебральних та кардіальних ускладнень



Клінічні прояви хронічного гломерулонефриту

  • Порушення функція нирок

  • (стадія хронічної ниркової недостатності):

  • симптоми відповідно до її ступеня



Лабораторна діагностика хронічного гломерулонефриту

  • Загальний аналіз сечі

  • - протеїнурія до 3 г/добу при сечовому синдромі, від 3,5 до 30 - 60 г/добу - при нефротичному

  • - при артеріальній гіпертензії рівень протеїнурії дещо знижується

  • - еритроцитурія

  • - циліндрурія(гіалінові, зернисті, навіть восковидні при нефротичному синдромі)

  • - інколи лейкоцитурія (переважно при нефротичному синдромі, як ознака ураження інтерстицію)



Лабораторна діагностика хронічного гломерулонефриту

  • Проба Нечипоренка (збільшення кількості еритроцитів (>50000 в 1 мл сечі визначається як гематуричний компонент), рідше лейкоцитів)

  • Аналіз сечі за Зимницьким (поява ніктурії, ізостенурії при артеріальній гіпертензії, з подальшим розвитком гіпоізостенурії, змінами добового діурезу).



Лабораторна діагностика хронічного гломерулонефриту

  • Загальний аналіз крові (анемія, яка посилюється по мірі прогресування захворювання, прискорення ШОЕ).

  • Біохімічний аналіз крові (гіпо-, диспротеїнемія, гіперхолестеринемія, наростання активності трансаміназ, ЛДГ, відхилення гемостазу в бік гіперкоагуляції. При розвитку ХНН підвищення рівня креатиніну і сечовини, а також зменшення клубочкової фільтрації і зниження концентраційної функції нирок).



Інструментальна діагностика хронічного гломерулонефриту

  • Біопсія нирок з наступним патоморфологічним дослідженням нефробіоптата є золотим стандартом діагностики хронічного гломерулонефриту (виявляють мезангіо-проліферативний, мезангіокапілярний, мембранозний, лобулярний, фібропластичний Гн, фокально – сегментарний гломерулосклероз (гіаліноз)).

  • УЗД (виявляє гладкі контури, незмінені або зменшені при ХНН розміри, підвищену ехогенність нирок).

  • ЕКГ (ознаки гіпертрофії лівого шлуночка при наявності артеріальної гіпертензії та ХНН).



Особливості клініко - лабораторних проявів залежно від морфологічних змін в нирках при ХГн

  • ГН з мінімальними змінами – 80 % нефротичного синдрому у дітей

  • Мезангіопроліферативний ГН – ізольований сечовий, нефротичний синдром (5 – 10 %), макро – та мікрогематурія

  • Мезангіокапілярний ГН - нефротичний синдром (15% - діти, 30% – дорослі), ізольований сечовий синдром з гематурією, артеріальна гіпертензія

  • Мембранозний ГН – нефротичний синдром (30 – 40 %)

  • Фокально – сегментарний гломерулосклероз (гіаліноз) – нефротичний синдром (15 – 25 %), артеріальна гіпертензія

  • Фібропластичний ГН – нефротичний синдром (50 %), артеріальна гіпертензія, хронічна ниркова недостатність



Диференційний діагноз



Диференційний діагноз

  • Хронічний пієлонефрит

  • Нефропатія вагітних

  • Тубулоінтерстиціальний нефрит

  • Алкогольне ураження нирок

  • Амілоїдоз

  • Діабетична нефропатія

  • Ураження нирок при дифузних захворюваннях сполучної тканини



Вовчаковий нефрит



Вузликовий периартеріїт



Синдром Гудпасчера



Геморагічний васкуліт



Хронічний пієлонефрит



Лікування хронічного гломерулонефриту

  • Мета:

  • досягнення ремісії

  • сповільнення темпів прогресування у стадію ХНН

  • попередження і усунення ускладнень



Лікування хронічного гломерулонефриту

  • Лікування проводиться у спеціалізованому стаціонарі

  • Режим при загостренні ліжковий або напівліжковий

  • Дієта, переважно, відповідає столу №7



Медикаментозна терапія хронічного гломерулонефриту

  • Симтоматична терапія:

  • Сечогінні препарати (перевагу надають петльовим діуретикам)

  • Гіпотензивні середники (інгібітори АПФ (А), пролонговані антагоністи кальцієвих каналів, при неефективності препаратів базисного ряду застосовують агоністи імідазолінових рецепторів (моксонідин) тощо)

  • Гіполіпідемічні препарати (статини (С) та інші)



Медикаментозна терапія хронічного гломерулонефриту

  • Глюкокортикостероїди (А) (показані при нефротичному синдромі, але протипоказані при наявності артеріальної гіпертензії і ХНН)

  • Цитостатики (застосовують при нефротичному синдромі, при резистентності до глюкокортикостероїдів)

  • Антикоагулянти і антиагреганти (при нефротичному синдромі резистентному до глюкокортикоїдів та цитостатиків)



Патогенетична терапія хронічного гломерулонефриту залежно від морфологічних змін в нирках при ХГн



Лікування хронічного гломерулонефриту

  • На стадії ХНН (ХХН ІІ і вище) показані

  • - дезінтоксикаційна терапія

  • - корекція електролітного гемостазу

  • - кислотно – лужної рівноваги

  • - ентеросорбція

  • - симптоматична терапія

  • - нирковозамісна терапія:

  • - гемодіаліз

  • - перитонеальний діаліз

  • - трансплантація нирки



Фітотерапія

  • Фітотерапія

  • Відвари шипшини, чорноплідної горобини; Канефрон

  • Фізіотерапевтичні процедури – не показані

  • Санаторно – курортне лікування

  • Рекомендуються санаторії Південного берегу Криму (Ялта), напівпустель (Туркменістан (Байрам – Алі), Єгипет)

  • Показання: сечовий і нефротичний синдром у догіпертензивній і гіпертензивній стадіях

  • Протипоказання: ХГн з гематуричним компонентом, високий ступінь гіпертензії, виражена декомпенсація серцево – судинної системи, порожнинні набряки, значна анемія, гіпопротеїнемія, ураження нирок при ревматичних захворюваннях



Пієлонефрит



Пієлонефрит

  • Інфекційно – індуковане вогнищеве запалення інтерстицію нирок з формуванням рубців і наступним ураженням всіх структур нефрона



Фактори, які сприяють формуванню інфекційного процесу в нирках

  • Інструментальні інвазивні методи обстеження і лікування

  • Обструкція сечовивідних шляхів

  • Везико – уретеральний рефлюкс

  • Статева активність

  • Використання діафрагм та спермицидів

  • Вагітність

  • Цукровий діабет

  • Неінфекційна патологія нирок

  • Переохолодження



Класифікація

  • - Ускладнений

  • - Неускладнений

  • За кількістю уражених нирок:

  • - Однобічний

  • - Двобічний

  • Фази перебігу хронічного пієлонефриту

  • - Активного запалення

  • - Латентного запалення

  • - Ремісії



Ситуації, в яких сечова інфекція розцінюється як неускладнена:

  • Інфекції у молодих невагітних жінок:

  • без анатомічних і функціональних аномалій,

  • яким не проводилися урологічні маніпуляції, операції і

  • які не страждають на супутню патологію,

  • сексуально активні,

  • при умові висівання одного збудника



Критерії, які дозволяють кваліфікувати інфекції сечової системи як ускладнені:

  • Чоловіча стать

  • Жіноча стать:

  • Вроджені та набуті анатомічні аномалії

  • Функціональні порушення сечових шляхів

  • Наявність цукрового діабету, сечокам’яної хвороби, СНІДу, хронічної серцевої недостатності, вагітності, ниркової недостатності

  • ІСС, що виникла після виконання інструментальних методів дослідження та лікування

  • Похилий та старечий вік



  • Значимість такого підходу продиктована тим, що вищезгадані фактори суттєво впливають на тактику лікування і, тим самим, на тривалість терапії.



Приклади формулювання діагнозу

  • ХХН І стадія: неускладнений пієлонефрит

  • ХХН ІІ стадія: ускладнений пієлонефрит, артеріальна гіпертензія ІІІ ст. ІІ ст., анемія легкого ступеня

  • ХХН ІІІ стадія: полікистоз нирок дорослого типу, ускладнений пієлонефрит, артеріальна гіпертензія ІІІ ст. ІІ ст., анемія середнього ступеня тяжкості



  • Діагноз “пієлонефрит” встановлюють на підставі:

  • - чітко зібраного анамнезу

  • - фізикального обстеження та

  • - лабораторних даних



  • У фазі загострення клінічні прояви характерні для хронічного пієлонефриту можуть нагадувати гострий пієлонефрит, проте мають меншу ступінь вираженості

  • Важливою особливістю є відсутність синдрому інтоксикації і гострих ускладнень початкового періода гострого пієлонефрита (олігурія, сепсис, плеврит)



Анамнез та фізикальне обстеження

  • Анамнез:

  • - виявлення факторів, що сприяють формуванню інфекційного процесу в нирках

  • - встановлення критеріїв ускладненого пієлонефриту

  • Фізикальне обстеження:

  • - вимірювання температури тіла

  • - пальпація нирок і надлобкової ділянки

  • - огляд гінеколога/уролога з обов'язковим виключенням уретриту, вагініту або цервіциту (за умов ускладненого пієлонефриту або рецидивуючого перебігу захворювання)

  • Для діагностики неускладненого пієлонефриту фізикальні дослідження є низькочутливими і малоспеціфічноми



Лабораторне обстеження

  • Загальний аналіз крові (не обов’язково)

  • - лейкоцитоз, зміщення лейкоцитарної формули вліво

  • - прискорення ШОЕ

  • Аналіз сечі

  • - лейкоцитурія

  • - можлива еритроцитурія

  • - помірна протеїнурія (до 1 г/л)

  • Бактеріологічне дослідження зразків сечі

  • - бактеріурія понад 102 – 105 КУО/мл

  • - найчастіші збудники: E.coli, S.faecalis, Proteus spp., Klebsiella spp., Pseudomonas spp., Enterococcus spp.,тощо

  • Біохімічний аналіз крові:

  • - частіше патологічні зміни відсутні

  • - можливе підвищення сечовини і креатиніну



Інструментальні обстеження

  • УЗД, КТ, МРТ нирок (можливі зміни)

  • - асиметричні розміри нирок, зменшення розмірів нирки

  • - деформація чашечково – мискової системи

  • - зменшення товщини паренхіми (вогнищево і тотально)

  • - відсутнє чітке диференціювання синусу від паренхіми -

  • - при обструкції: гідронефроз, конкременти

  • Екскреторна урографія:

  • - запізнення виділення і зниження інтенс-сті контрастування

  • - нерівні контури і зменшення розмірів ураженої нирки

  • - деформація чашечково – мискової системи і її ущільнення

  • - порушення тонусу чашечково – мисочкової системи

  • - зниження ренально – кортикального індексу

  • Радіонуклідні методи:

  • - одно – або двобічне порушення виведення радіофармпр-ту



Лікування спрямовується на:

  • Усунення порушень уродинаміки

  • Лікування інфекції

  • - після посіву сечі на стерильність і визначення чутливості до антибіотиків

  • - до отримання результатів бакдослідження сечі враховуються дані попередніх досліджень сечі

  • - об’єм і тривалість терапії залежить від віку статі, наявності ускладнень, супутньої патології і частоти рецидивів

  • - препарати вибору: фторхінололни ІІ і ІІІ генерації (IV генерації не використовують, оскільки вони не досягають адекватної концентрації в сечі)

  • - при непереносимості: цефалоспорини з грамнегативною активністю



Лікування



  • Тривалість лікування 14 діб з наступним бакпосівом сечі, за необхідності продовжують до 21 дня



При рецидиві (виявлення того ж самого збудника) ПН антибактеріальна терапія продовжується ще на тиждень

  • При рецидиві (виявлення того ж самого збудника) ПН антибактеріальна терапія продовжується ще на тиждень

  • При реінфекції (виявлення інших мікроорганізмів) лікування згідно бакпосіву ще на 14 днів

  • більше 3 епізодів на рік – тривала профілактика:

  • - триметоприм-сульфометаксазол 180/90 мг/добу або 3 дні на тиждень

  • - нітрофурантоїн – 50 мг/день

  • - триметоприм 50 мг (1/2 таблетки в день)



Довгострокова профілактика рецидивування

  • Проводиться за умов підтвердження ерадикації мікроорганізмів після основного курсу антибактеріальної терапії:

  • - журавлиний сік – 300 мл/добу або лактобакцили 100 мл/добу 5 днів на тиждень впродовж 6 місяців



Антибактеріальна та посткоїтальна профілактика

  • доведена ефективність половинних доз наступних препаратів:

  • ко – тримаксазол 0,24

  • нітрофурантоїн 0,05

  • цефалексин 0,25

  • норфлоксацин 0,2

  • ципрофлоксацин 0,125

  • офлоксацин 0,1

  • Всі антибактеріальні засоби приймаються протягом 6 – 12 місяців, 1 р/д, 5 днів на тиждень або одноразово перед статевим актом



Хронічна ниркова недостатність



Хронічна ниркова недостатність -

  • симптомокомплекс, який розвивається у кінцевій стадії хронічних двобічних захворювань нирок внаслідок поступової незворотньої загибелі функціонуючих нефронів і характеризується зниженням функції нирок із розвитком порушень гомеостазу:

  • - змінами водно – електролітного складу і

  • - кислотно – лужної рівноваги організму

  • на тлі гіперазотемії



Хронічна ниркова недостатність у зв’язку зі специфікою симптоматики, універсальністю механізмів порушення гомеостатичних функцій виділяється як окремий, автомний від первинної патології стан, що незалежно від останнього потребує

  • Хронічна ниркова недостатність у зв’язку зі специфікою симптоматики, універсальністю механізмів порушення гомеостатичних функцій виділяється як окремий, автомний від первинної патології стан, що незалежно від останнього потребує

  • єдиного лікувального підходу



Епідеміологія

  • частота ХНН коливається в різних країнах від 100 до 600 на 1 млн. дорослого населення

  • Кількість хворих на ХНН подвоюється кожні 6-8 років

  • На сьогодні у світі налічується 1 млн 470 тис хворих з термінальною ХНН

  • Використання замісних методів лікування -гемодіалізу та алотрансплантації нирок значно подовжило тривалість життя хворих з ХНН.

  • У Європі 124 хворим ХНН на 1 млн. населення проводиться лікування діалізом. У Швеції загальна кількість хворих, які лікуються гемодіалізом, за шість років зросла з 103 до 208 на 1 млн.населення



Чинники ХНН

  • Порушення обміну речовин та ендокринні захворювання (подагра, цукровий діабет, гіперпаратиреоз)

  • Хронічний гломерулонефрит

  • Хронічний пієлонефрит

  • Полікистоз нирок

  • Природжені та набуті тубулопатії

  • Колагенози (СЧВ, ССД, РА, дерматоміозит, тощо)

  • Первинні ураження серця і судин (гіпертонічна хвороба, стеноз ниркових артерій, системний атеросклероз)

  • Порушення прохідності сечових шляхів (СКХ, гідронефроз, піонефроз, рак сечового міхура, аденома, рак простати), тощо

  • Сприяючі фактори

  • Часті переохолодження, загострення основного захворювання, інтеркурентні захворрювання

  • Недотримання режиму, дієти, порушення режиму медикаментозного лікування



Основні функції нирок

  • Екскреторна (видільна) – виведення з організму кінцевих продуктів білкового обміну (сечовини, креатиніну, сечової кислоти та ін.), інших ендогенних метаболітів і речовин, які вводяться екзогенно шляхом фільтрації в клубочках і секреції в канальцях.

  • Гомеостатична – 1) збереження об’єму рідинних середовищ організму, 2) підтримання в них адекватної кількості іонів та осмотично активних речовин; 3) підтримка кислотно – лужної рівноваги, 4) участь у метаболізмі білків, жирів, вуглеводів.

  • Інкреторна (ендокринна) – синтез біологічно активних речовин: реніну, простагландинів, активних метаболітів віт.D3, натрійуретичного пептиду, еритропоетину, тощо.



Патогенез

  • Патогенетичні механізми розвитку ХНН однотипні, незалежно від захворювання, що до неї привели

  • Нирки мають великі резервні можливості: зменшення кількості діючих нефронів до 50 % не супроводжується клінічними проявами ХНН

  • Зменшення ШКФ приводить до накопичення уремічних токсинів (сечовини, креатиніну, середні молекули, феноли, поліаміни, тощо) наслідком чого є:

  • уповільнення всіх обмінних процесів;

  • затримка натрію, магнію, калію, фосфору;

  • затримка рідини і натрію;

  • порушення синтезу вітаміну D і гіпокальціемія;

  • збільшення продукції паратгормону;

  • анемії;

  • збільшення проникності судинної стінки;

  • гіперкоагуляція



  • ХНН характеризується одночасним підвищенням сечовини і креатиніну.

  • Ізольоване підвищення сечовини:

  • - наявність посиленого катаболізму

  • - шлунково – кишкові кровотечі

  • - вживання кортикостероїдів

  • - захворювання печінки

  • Ізольоване підвищення креатиніну:

    • - прояв гіперактивності симпатичної системи
    • - вживання цефалоспоринів або бісептолу


Клініка

  • ХНН розвивається поступово

  • Початкові симптоми: загальна слабість, втомлюваність, головний біль, погіршення апетиту, спрага, збільшення добового діурезу, ніктурія

  • При огляді: блідість шкіри і слизових, інколи із слідами розчухів і явищами геморрагічного діатезу; пастозність обличчя, набряки під очима, в поперековій ділянці на ногах; хворі загальмовані, пригнічені, рідше збуджені



Головні синдроми ХНН

  • Астенічний (слабість, втома, апатія, обмеження і втрата працездатності)

  • Дистрофічний (сухість і свербіж шкіри, м’язова слабість, атрофія м’язів, схудення аж до кахексії

  • Шлунково-кишковий (гіркота в роті, анорексія, нудота, блювота, біль в епігастрії (уремічний гастрит), проноси (уремічний, виразковий ентероколіт), панкреатопатія, шлунково – кишкові кровотечі)

  • Серцево-судинний (АГ –100 %, міокардіодистрофія –70 %,перикардит, лівошлуночкова недостатність, дилятаційна кардіоміопатія, кальцифікація судин і серця)

  • Плевро-пульмональний (уремічний пульмоніт, плеврит, нефрогенний набряк легень, пневмонія)

  • Ураження центральної і периферичної нервової системи (неврастенічний синдром, інсомнія, уремічна полінейропатія, м’язова слабість, енцефалопатія, психози)



Кістково – суглобовий синдром (вторинний гіперпаратиреоз, уремічна остеоартропатія, ренальна фіброзна остеодистрофія, ниркова остеомаляція, уремічна подагра. Остеопатія поєднується з міопатією)

  • Кістково – суглобовий синдром (вторинний гіперпаратиреоз, уремічна остеоартропатія, ренальна фіброзна остеодистрофія, ниркова остеомаляція, уремічна подагра. Остеопатія поєднується з міопатією)

  • Ендокринні порушення (уремічний гіпогонадизм, гіперпаратиреоз, уремічний псевдодіабет, гіпоглікемії. зниження секреції СТГ і ТТГ)

  • Порушення системи імунітету (схильність до інфекцій, новоутворів, зниження фагоцитозу)

  • Порушення КЛР – метаболічний ацидоз (нудота, анорексія, задишка, дихання Куссмауля)

  • Гематологічна система: анемія і геморагічний діатез (зниження толерантності до фізичного навантаження, дистрофічні зміни в органах і тканинах, метрорагія)

  • Порушення водного балансу (поліурія, гіпостеноурія, гіпоізостенурія, ніктурія, олігурія, ознаки гіпергідратації)



Специфічні фактори прогресування ХНН

  • Дегідратація

  • Системна і/або ниркова інфекція

  • Гіпертензія

  • Нефротоксичні препарати

  • Обструкція сечовивідних шляхів

  • Серцева недостатність

  • Гіперглікемія

  • Ішемія нирок



Програма обстеження

  • Клінічний аналіз крові

  • Біохімічний аналіз крові (білок та фракції, сечовина, креатинін, білірубін, трансамінази, електроліти, КЛР, залізо сироватка, коагулограма, час згортання крові)

  • Загальний аналіз сечі

  • Добовий діурез, контроль маси тіла, кількості випитої рідини

  • Добова протеїнурія,

  • Кліренс ендогенного креатиніну (клубочкова фільтрація)

  • Аналіз сечі за Зимницьким

  • Аналіз сечі за Нечипоренко

  • Аналіз сечі на флору і чутливість до антибіотиків

  • УЗД

  • Дослідження очного дна

  • Рентгенографія ОГП

  • ЕКГ, ЕхоКС



Класифікація ХНН, 2003 р. (Наказ №65/462 від 30.09.2003 МОЗ України та АМН України)

  • Ступінь клубочкова креатинін Cтадія

  • ХНН фільтрація крові ХХН

  • - >90 <0,123 І

  • 1 <90>60 >0,123<0,176 ІІ

  • 2 <60>30 >0,176<0,352 ІІІ

  • 3 <30>15 >0,352<0,528 ІV

  • 4 <15 >0,528 V



Приклади формулювання діагнозу

  • ХХН ІІ стадія, хронічний гломерулонефрит, нефротичний синдром, вторинна гіпертензія, ІІІ стадія, ІІ ступінь. ХНН І

  • СЧВ, ХХН ІІІ стадія, хронічний гломерулонефрит, вторинна гіпертензія ІІІ стадія, ІІІ ступінь, анемія середнього ступеня тяжкості. ХНН ІІ



Приклади формулювання діагнозу

  • Цукровий діабет 2 тип, ХХН ІІ стадія: діабетична нефропатія, нефротичний синдром, вторинна гіпертензія, вторинна анемія середньої важкості . ХНН І

  • ХХН ІІІ стадія, хронічний обструктивний пієлонефрит, загострення, вторинна гіпертензія. ХНН ІІ



Лікування ХНН

  • Визначається стадією і темпом прогресування ХНН

  • Основним завданням терапії є:

  • 1) корекція і підтримка гомеостазу, насамперед

  • а) водно – електролітного балансу,

  • б) кислотно – лужної рівноваги,

  • в) зменшення утворення та посилення виведення кінцевих продуктів білкового обміну

  • 2) покращення самопочуття хворих і

  • 3) сповільнення прогресування хвороби





Тактика ведення хворих відповідно до стадіі ХХН



Ренопротекція – заходи по усуненню ушкоджуючих факторів та збереження залишку нефронів

  • Корекція артеріальної гіпертензії

  • Зменшення внутрішньоклубочкової гіперфільтрації

  • Ліквідація протеїнурії

  • Усунення дефіцитної анемії

  • Корекція кальцій-фосфорного обміну

  • Корекція глікемії

  • Корекція дисліпідемії



  • По мірі прогресування ХХН можливості ренопротективної терапії зменшуються, уступаючи місце замісній терапії



Лікування ХНН (специфічне)

  • Хворим призначають лікування основного захворювання (при необхідності), навіть на останніх стадіях ХНН:

  • корекцію гіперглікемії у хворих на діабетичну нефропатію

  • антибактеріальну терапія при загостренні хронічного пієлонефриту

  • усунення обструкції сечових шляхів

  • лікування серцевої недостатності, тощо



Дієтотерапія при ХНН спрямована на:

  • Забезпечення незамінними амінокислотами

  • Зниження азотистого навантаження

  • Компенсацію енергетичних втрат



Лікування ХНН (неспецифічне) Дієта

  • Дієта № 7Б, а в термінальній стадії №7Г

  • Зменшення вживання білка з їжею (низькобілкова дієта)

  • Контроль споживання рідини

  • Зменшення вживання продуктів що містять: К+, Na+, Mg2+,фосфати



Низькобілкова дієта

  • обмеження вмісту білків до 60 – 40 – 20 г/добу, оскільки продукти їх розпаду не виводяться нирками і отруюють організм, надають перевагу тваринному білку,

  • При зниженому екзогенному поступленні білка він синтезується в організмі хворого з сечовини (що зменшує азотисте навантаження) при наявності достатньої кількості незамінних амінокислот

  • Джерела незамінних амінокислот:

  • - 2 яєчних білка щодня, один невеликий кусочок сирого несоленого сала в тиждень

  • - Кетостерил (кетоперален) 4 – 8 т тричі на добу під час їжі



Лікування ХНН (неспецифічне)

  • контролюють надходження фосфатів, натрію, калію, води;

  • жири дозволяється вживати у будь – якому вигляді, проте перевага надається жирам тваринного походження;

  • джерелом вуглеводів можуть бути всі продукти рослинного походження, крім бобових, горіхів, грибів; рекомендуються борошняні страви



Артеріальна гіпертензія

  • Доведено, що збільшення тривалості життя пацієнтів за рахунок зменшення кардіоваскулярних ризиків, можливе, в першу чергу, за рахунок зниження артеріального тиску і зменшення/ліквідації протеїнурії



Контроль артеріальної гіпертензії

  • Цільовий артеріальний тиск для всіх вікових груп незалежно від наявності порушення функції нирок є менше 130 і 80 мм рт.ст. при протеїнурії менше 1г за добу

  • Цільовий артеріальний тиск при діабетичній нефропатії або за наявності протеїнурії більше 1 г за добу при інших захворюваннях нирок менший за 125 і 75 мм рт.ст., жорсткий контроль передбачає зниження діастолічного тиску до 75 мм рт.ст, особливо у молодих пацієнтів

  • (Praga M. Slowing the progression of renal failure//Kid.Int.-2002.- Vol.61.N5.-P.18)



Корекція артеріальної гіпертензії

  • інгібітори АПФ ( лізиноприл (5 – 40 мг), еналаприл (2,5 – 40 мг), моноприл, квадроприл).

  • Антагоністи рецепторів до ангіотензину II (лозартан, вальсартан, ірбесартан, кандесартан)

  • Блокатори кальцієвих рецепторів групи ніфедіпіну – амлодипін (2,5 – 10 мг/добу), дилтіазему - діакордін ретард (60 – 240 мг/добу)

  • Блокатори бета-адренорецепторів – целіпролол, бетаксолол

  • Інгібітори імідазолінових рецепторів (моксонідин)

  • Петльові діуретики фуросемід (20 – 320 мг/добу), індапамід

  • За умови злоякісних форм гіпертензії та наявності ознак лівошлуночкової недостатності препарати вводять в/в (гіперстат, нітропрусид натрію)



Корекція артеріальної гіпертензії

  • Інгібітор АПФ/БРАТ ІІ потрібні незалежно від наявності артеріальної гіпертензії, в стартовій дозі, оскільки позитивно впливають на клубочкову гемодинаміку і зниження протеїнурії.

  • При АГ інгібітор АПФ/БРАТІІ призначають від стартової дози до ефективної (під контролем добової протеїнурій).

  • Корекція дози не проводиться до рівня ШКФ 30 мл/хв, креатиніна 350 мкмоль/л, після чого доза препарату переглядається.

  • Перевагу слід надавати препаратам з печінковим шляхом виведення (спіраприл, трандалоприл) або подвійним шляхом виведення (раміприл).

  • БРАТ ІІ призначають при непереносимості інгібітора АПФ, в комбінації з ним або самостійно



Корекція артеріальної гіпертензії

  • Для кризової ситуації показано вибір каптоприла по 12,5 – 50 мг під язик з повтором по показах кожні 30 хв; або клонідін (клофелін) 0,15 мг, через 30 хв 0,075 мг до 6 раз, під контролем АТ

  • + фуросемід від 40 мг



Багатоцентрові дослідження, в яких вивчалася ефективність ІАПФ лізиноприлу (Диротон)

  • EUCLID(зменшує прогресування нефропатії при ЦД І типу, у пацієнтів з нормальним АТ, мікроальбумінурією)

  • ALLHAT (менший ризик розвитку ниркового діабету в порівнянні з діуретиками)

  • ATLAS (безпечність високих доз при СН, в т.ч. при ЦД)

  • ELVERA(зменшує масу лівого шлуночка і покращує діаст функцію у літніх людей з нелікованою АГ)

  • GISI – 3 ( покращує виживанння і функцію ЛШ при ІМ)

  • SMILE-2 (ІМ)



Анемія

  • Входить у тріаду кардіоренального синдрому

  • Анемію слід починати лікувати відразу по її виявленню і так само агресивно як і гіпертензію, цукровий діабет чи дисліпідемію

  • Рання корекція анемії сприяє:

  • - подовженню додіалізного періоду

  • - сповільнює зниження функції нирок

  • - підвищує якість і тривалість життя пацієнтів за рахунок органопротекції (серця, головного мозку)



Цільові рівні

  • Цільові рівні

  • Для чоловіків і жінок в постменопаузі гемоглобіну- 120 Г/Л, гематокриту 33 %

  • Для жінок в пременопаузі і в пацієнтів у препубертатному періодах

  • гемоглобіну- 110 Г/Л, гематокриту 33 %

  • (але не більше 130 г/л)

  • National Kidney Foundation Clinical Practice Guidelines for Anemia of Chronic Kidney Disease:Update2000 Am.J.Kid. Dis.37:S182-238,2001



Методи лікування ренальної анемії

  • Застосування еритропоетинстимулюючих агентів

  • Пероральне або довенне введення препаратів заліза

  • Гемотрансфузії



Застосування еритропоетинстимулюючих агентів

  • Провідну роль в патогенезі анемії має зниження синтеза еритропоетина нирками

  • До призначення еритропоетину визначають рівень заліза з метою корекції його до цільового рівня (ознаки залізодефіцитної анемії: залізо сироватки - < 10 мкмоль/л, феритини - < 100 нг/мл, трансферин - < 0,3 г/л, рівень сатурації трансферину - <17%)

  • Еритропоетин альфа (Епрекс, Епобіокрин, Еповітан), бета (Рекормон), дарбапоетин (Аранесп), CERA (мірцера)



Застосування еритропоетинстимулюючих агентів

  • Моніторинг (1 – 3 р/міс) рівня Нв і рівня обміну заліза (ферритин>200 нг/мл, сатурація трансферину>20%) з їх корекцією (пероральне або довенне введення препаратів заліза)

  • Терапія вважається ефективною, якщо гемоглобін зростає на 1-2 г/л/добу, а кількість ретикулоцитів на 20% через 5-7 днів

  • Якщо через 1 місяць лікування еритропоетином приріст гемоглобіну не сягає 12 г/л, а гематокриту – 2-4%, то дозу збільшують на 25 – 50 %, а при нормалізації червоною крові, дозу зменшують на 25 % та продовжують без обмежень тривалості



Корекція анемії

  • Препарати заліза призначають, після визначення його в крові.



Корекція анемії

  • Для перорального прийому оптимальними є препарати сульфата заліза з аскорбіновою кислотою (для кращої абсорбції)

  • Застосування фолієвої кислоти (5 – 15 мг/доб), вітаміна В12 (500 – 1000 мкг/доб), вітаміна В6 (50 – 100 мг/доб)



Корекція анемії

  • Гемотрансфузії (довенне введння одногрупної біосумісної еритроцитарної маси чи відмитих еритроцитів)

  • відносять до невідкладних міроприємств при еритропоетин резистентності з рівнем гемоглобіну < 60 г/л, при масивних крововтратах внаслідок великої кількості побічних дій: ризик інфікування ВІЛ, вірусами гепатита, пригнічення гемопоеза, алергічні реакції, поровантаження залізом, гемосидероз печінки, погіршення результатів трансплантації, збільшення ризику смерті)



  • Про адекватне лікування анемії свідчить збільшення кількості ретикулоцитів через 2 тижні від початку програмного лікування анемії



Дослідження, в яких доведена необхідність використання еритропоетину і оптимальні шляхи його введення

  • ESAM study (n=10803)

  • ESRD-CIP (n=6664)

  • Продемонстровано ефективність і безпечність підшкірного введення епоетину бета один раз на тижень і більшу економічну ефективність в порівнянні з довенним введенням 2-3 рази на тиждень



Порушення фосфорно – кальцієвого обміну

  • При прогресуванні ХНН знижується вміст кальцію в крові і збільшується фосфату і як результат підвищена секреція паратгормону з розвитком остеодистрофії

  • СахР>4,44 ммоль2/л2, загальний ПТГ>70 пг/мл (цільові рівні: СахР 2,82 – 4,44 ммоль2/л2, фосфора 1,0 – 1,61 ммоль/л, ПТГ (150 – 300 пг/мл)

  • Кальцифікація судин і серця (Ехо, КТ)

  • Денситометрія (Т<1 – остеопенія, Т<2,5 остеопороз)



Лікування остеодистрофії

  • при гіпокальціємії призначають комбіновані препарати карбонату кальцію з вітаміном D3 (зокрема, кальцемін по 1 – 2 таблетки на добу місяцями), нативні вітаміни D2 і D3 – ергокальциферол і холекальциферол, активні метаболіти вітаміну D – 1,25(ОН)2D3 – кальцитріол і 1альфа(ОН)D3 – альфакальцидол

  • для корекції гіперфосфатемії – фосфатні біндери (ренагель), L-амінокислоти (кетостерил), кальцію карбонат, альмагель, ентеросорбція

  • для зниження продукції паратгормону – ергокальциферол, оксидевіт; тахістин, остеохін);



Гіполіпідемічна терапія

  • Встановлено, що гіперхолестеринемія:

  • збільшує швидкість погіршення функції нирок, у зв’язку не лише з атеросклеротичним ураженням ниркових судин, але і прямою нефротоксичною дією ліпідів

  • Найбільш ефективними є статини:

  • аторвастатин (ліпримар), симвасатин (вазіліп), ловастатин (мевакор), тощо



Корекція гіперазотемії

  • Гіпоазотемічні фітопрепарати: хофітол, леспенефрил, леспефлан,байкамін

  • Ентеросорбція: активоване вугілля, ентеросгель, ентеродез, поліфепан, сорбекс, тощо

  • Кишковий діаліз

  • Форсування діареї

  • Шлунковий лаваж з промиванням шлунку



Корекція електролітного дисбалансу (рівнів калію і натрія) і кислотно – лужної рівноваги (з врахуванням дефіциту ВЕ)



Симптоматична терапія

  • корекція ацидозу проводиться з урахуванням стану водного обміну та рівня гіпертензії (100 – 150 мл 4,2 % розчину натрію гідрокарбонату, 100 – 200 мл 10 % розчину натрію лактату або цитрат натрію, які протипоказані при наявності серцевої недостатності, набряку легень, вираженої гіпертензії. У цих випадках перевагу надають карбонату кальцію 1 – 2 г 4 – 6 разів на добу. Рекомендують також пероральні антацидині препарати (гідроокис алюмінію). Виражений ацидоз, особливо на тлі гіпертензії, є прямим показанням до гемодіалізу

  • корекція гіперкаліємії (10 – 20 % розчин глюкози з інсуліном)



Нирковозамісна терапія



Гемодіаліз

  • Метод базується на дифузії з крові до діалізуючого розчину через напівпроникну мембрану уремічних токсинів, електролітів, що затримуються в крові при уремії



Гемодіаліз

  • Показання:

  • ХНН ІV (ХХН V)

  • (креатинін крові понад 0,529 ммоль/л, ШКФ менше 15 мл/хв

  • Стійка олігурія (менше 500 мл на добу)

  • Клінічні ознаки уремії (набряк легень, ексудативний плеврит, полінейропатія, тощо)

  • Гіпергідратація

  • Гіперкаліемія (понад 7 г/л)



Перитонеальний діаліз

  • метод очищення крові грунтується на тому, що в черевну порожнину вводять, а потім виводять спеціальний діалізуючий розчин, в який дифундують токсичні речовини; роль напівпроникної мембрани відіграє очеревина; для проведення діалізу встановлюють катетер в черевну порожнину).

  • Застосовують для тривалого діалізу у хворих з утрудненим судинним доступом, за відсутності гемодіалізної апаратури, при ознаках вираженої серцево – судинної декомпенсації.



Трансплантація нирки

  • Покази до пересадки – перший та другий періоди термінальної стадії хронічної ниркової недостатності.

  • Даний метод лікування дозволяє значно підвищити рівень медичної, трудової та соціальної реабілітації хворих на хронічну ниркову недостатність.



Трансплантація нирки

  • Проте залишається гострою проблема подолання тканинної несумісності для утримання алотрансплантату.

  • Імуносупресії досягають призначенням цитостатичних препаратів (імуран, селсепт, азатіоприн), циклоспорину А (сандимун), глюкокортикоїдів (преднізолон, метипред).

  • При загибелі трансплантата, внаслідок відторгнення лікувальна тактика зводиться до видалення пересадженої нирки і переведення хворого на хронічний гемодіаліз.





  • http://rutube.ru/tracks/1930976.html?v=04a969be7aedbd498b78a1b4e31e3983

  • http://www.health-ua.org/video/?video=344




База даних захищена авторським правом ©pres.in.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка