Хвороби печінки доц. Чонка І.І



Дата конвертації09.06.2016
Розмір445 b.


Хвороби печінки.

  • доц. Чонка І.І.


План лекції

  • 1. Цироз печінки. Патогенез, класифікація. Ускладнення. Клініка ускладнень. Диференційна діагностика.

  • 2. Принципи консервативного та оперативного лікування портальній гіпертензії та її ускладнень.

  • 3. Жовтяниця. Етіологія, патогенез. Клінічні прояви. Методи дослідження. Принципи консервативного лікування. Хірургічна тактика. Роль малоінвазивних оперативних методів в лікування механічної жовтяниці.

  • 4. Печінкова недостатність. Стан проблеми. Класифікація. Патогенез. Клінічні прояви в залежності від ступеня важкості.

  • 5. Пересадка печінки. Покази, протипокази. Види операцій.

  • 6. Постхолецист-ектомічний синдром. Частота. Класифікація. Клініка різних форм. Диференційна діагностика. Методи обстеження. Лікування



Цироз печiнки - хронiчне прогресуюче захворювання, характерними ознаками якого є ураження  паренхiматозної та iнтерстицiальної тканин органа, некроз i дистрофiя печiнкових клiтин iз подальшою вузловою регенерацiєю  у виглядi дифузного розростання сполучної тканини, з розвитком  недостатностi функцiй печiнки i виникнення синдрому портальної гiпертензiї.

  • Цироз печiнки - хронiчне прогресуюче захворювання, характерними ознаками якого є ураження  паренхiматозної та iнтерстицiальної тканин органа, некроз i дистрофiя печiнкових клiтин iз подальшою вузловою регенерацiєю  у виглядi дифузного розростання сполучної тканини, з розвитком  недостатностi функцiй печiнки i виникнення синдрому портальної гiпертензiї.



Етiологiя: 

  • -гострий i хронiчний гепатит; - алкоголізм; - туберкульоз, малярiя, сифiлiс, бруцельоз, гельмінтози; - вади серця, жовчнокам'яна хвороба; , обмiннi порушення (гемохроматоз, гепатолентикулярна дегенерацiя, бiлкове голодування та вiтамiнна недостатнiсть (В6, В12, Е); - колагенози (ревматоїдний артрит, червоний вовчак); - тиреотоксикоз; - токсичнi фактори (промисловi отрути, медикаменти).



Патогенез: 

  • Шкiдлив1 фактори -руйнування гепатоцитiв (цитолiз) -розростання сполучної тканини - порушення черезпечiнкового кровобiгу - портальна гіпертензія -розширення природних портокавальних анастомозiв:

  • 1) мiж венами кардiального вiддiлу шлунка i стравоходу (портоезофагальний шлях)

  • 2) мiж навколопупковими венами i пупковою (порто-абдомiнальний шлях);

  • 3) мiж верхнiми, середнiми i нижнiми ректальними венами (порто-ректальний шлях).

  • 4)Менш важливими є iншi групи анастомозiв: порто-iлеоцекальнi, люмбальнi, ренальнi, пульмональнi.



Класифiкацiя 

  • 1) портальний; 2) бiлiарний;

  • 3) постнекротичний; 4) змiшаний. За стадiями розвитку : 1) початкова; 2) сформованого цирозу; 3)дистрофiчна. За ступенями тяжкостi: 1) легкий; 2) середнiй; 3) тяжкий. За перебiгом: 1) прогресуючий; 2) стабiльний; 3) регресуючий.



Симптоматика i клiнiчний перебiг 

  • -Больовий синдром (постiйний ниючий, iнодi iнтенсивний, бiль у правому пiдребер'ї з iррадiацiєю в праву лопатку та поперек). -Диспепсичнии синдром ( втрата апетиту, нудота, блювота та схуднення). -Синдром холестазу (колiр шкiри вiд незначно жовтого до землисто-сiрого).

  • - Енцефалопатiя (астеновегетативний синдром - iнверсiя сну (сонливiсть удень  i безсоння вночi). загальна слабiсть, швидка втомлюванiсть, подразливiсть i головний бiль. -Синдром ендокринних порушень (гiнекомастiя та зниження потенцiї в чоловiкiв, у жiнок - розлади менструального циклу). -Синдром портальної гiпертензiї (розширення вен стравоходу, шлунка,  гемороїдальних вен, вен передньої черевної стiнки, спленомегалiю, гiперспленiзм  (анемiя, лейкопенiя, тромбоцитопенiя) та асцит.



Об'єктивнi данi:

  • -жовтушнiсть шкiри та слизових, судиннi "зiрочки" на обличчi, шиї, китицях, грудях, "печiнковi долонi" (рожева мармуровiсть шкiри), збiльшений у розмiрах, внаслiдок асциту, живiт ("жаб'ячий живiт"), варикозне розширення вен черевної стiнки ("голова медузи"). -Печiнка збiльшена, щiльна, з гострим краєм та дрiбнозернистою поверхнею i майже неболюча. При атрофiчному цирозi пропальпувати її не вдається. Селезiнка збiльшена, асцит.



Гіперемія долонь у хворого цирозом печінки.

  • Гіперемія долонь у хворого цирозом печінки.



Судинні зірочки на шкірі.

  • Судинні зірочки на шкірі.



Гінекомастія у хворого

  • Гінекомастія у хворого



Асцит у хворої цирозом печінки.

  • Асцит у хворої цирозом печінки.



Асцит, разширині шкірні вени на передній черевній стінці у хворого цирозом печінки.

  • Асцит, разширині шкірні вени на передній черевній стінці у хворого цирозом печінки.



Ксантилазми навколо очей у хворої

  • Ксантилазми навколо очей у хворої



Варiанти клiнiчного перебiгу й ускладнення 

  • Повiльно прогресуючий перебiг- симптоми захворювання перiодично або посилюються, або стають менш вираженими. Маловиражене ураження паренхiми печiнки i тривалий перебiг. Швидко прогресуючий перебiг - перехiдна форма вiд пiдгострої атрофiї печiнки до цирозу. Смерть хворих настає внаслiдок печiнкової недостатностi протягом декiлькох мiсяцiв вiд початку захворювання. Стабiльний перебiг- тривалi перiоди ремiсiй, що настають на раннiх стадiях цирозу пiсля адекватного консервативного лiкування.



Ускладнення:

  • - кровотечi з варикознорозширених вен стравоходу i шлунка, гемороїдальних вен, холемiчнi кровотечi;

  • - тромбоз ворiтної вени;

  • - гепатогеннi виразки шлунка;

  • - печiнкова недостатнiсть, енцефалопатiя, печiнкова кома;

  • - перехiд цирозу в рак.



Дiагностична програма 

  • 1. Анамнез i фiзикальнi данi. 2. Загальний аналiз кровi й сечi. 3. Бiохiмiчний аналiз кровi (бiлковi фракцiї, бiлiрубiн,  глюкоза, АлАТ, АсАТ, лужна фосфатаза, холестерин, реакцiя Таката-Ара, проба Вельтмана; електрофорез бiлкiв). 4. Коагулограма. 5. Езофагогастроскопiя. 6. Контрастна рентгенографiя стравоходу, шлунка. 7. Сонографiя. 8. Сканування печiнки. (накопичення нуклiду в печiнцi та селезінці). 9. Спленопортографiя. Пiд час цiєї манiпуляцiї вимiрюють портальний тиск, який у таких хворих звичайно буває вищим 250 мм вод. ст. (2,45 кПа). 10. Внутрiшньовенна радiогепатографiя (альбумiн, мiчений I131) може характеризувати артерiальний i портальний кровобiг у печiнцi й селезiнцi.

  • 11.Реогепатографiя.

  • 12.Целiако - i мезентерiкографiя (розширення i звивистiсть селезiнкової артерiї та бiднiсть печiнкового судинного малюнка. У венознiй фазi спостерiгають розширення селезiнкової та ворiтної вен). 13. Лапароскопiя.



Ехографічне зображення печінкової форми портальної гіпертензії в початковий період розвитку, розширення портальної вени (на лівій половині фото) і селезінкової вени (на правій половині фото).

  • Ехографічне зображення печінкової форми портальної гіпертензії в початковий період розвитку, розширення портальної вени (на лівій половині фото) і селезінкової вени (на правій половині фото).



Ехографічне зображення портальної гіпертензії. Портокавальні анастомози в воротах печінки (кавернозна трансформація). Косе сканування паралельно правій реберній дузі.

  • Ехографічне зображення портальної гіпертензії. Портокавальні анастомози в воротах печінки (кавернозна трансформація). Косе сканування паралельно правій реберній дузі.



Ендоскопічна картина варикозно розширених вен стравоходу.

  • Ендоскопічна картина варикозно розширених вен стравоходу.



Ультразвукова картина цирозу печінки.

  • Ультразвукова картина цирозу печінки.



Рентгенограма. Варикозно розширені вени стравоходу.

  • Рентгенограма. Варикозно розширені вени стравоходу.



Виражена спленомегалія з помірним підвищенням ехогенності паренхіми. Селезінкова вена звивиста с розширенням просвіту до 7 мм. Візуалізуються розширені внутрішньоселезінкові судини (вказані стрілкою).

  • Виражена спленомегалія з помірним підвищенням ехогенності паренхіми. Селезінкова вена звивиста с розширенням просвіту до 7 мм. Візуалізуються розширені внутрішньоселезінкові судини (вказані стрілкою).



Ехографічне зображення асциту при цирозі печінки. Косий переріз вздовж правої реберної дуги на рівні передньої аксілярної лінії. Симптом «плаваючої» печінки. Звукопоглинання паренхіми печінки значно підвищене. В навколопечінковому просторі визначається вільна рідина.

  • Ехографічне зображення асциту при цирозі печінки. Косий переріз вздовж правої реберної дуги на рівні передньої аксілярної лінії. Симптом «плаваючої» печінки. Звукопоглинання паренхіми печінки значно підвищене. В навколопечінковому просторі визначається вільна рідина.



Кавернозна трансформація портальної вени (VP), яка представлена множинними, звивистими тубулярними структурами

  • Кавернозна трансформація портальної вени (VP), яка представлена множинними, звивистими тубулярними структурами



Диференцiальна дiагностика 

  • 1.Недостатнiсть кровообiгу за правошлуночковим типом ( ревматизм, атеросклеротичний кардiосклероз, вродженi вади серця та хронiчне легеневе серце) - збiльшена болюча печiнка. набряки на нижнiх кiнцiвках, що виникають задовго до розвитку асциту.

  • 2. Перикардитичний псевдоцироз. (стискуючоий перикардит). - симптоми констриктивного перикардиту: пiдвищення венозного тиску понад 200 мм вод. ст. (1,96 кПа), парадоксальний пульс (зникання пiд час вдиху) та зниження амплiтуди пульсацiї серця на рентгенокiмограмi. Рентгенологiчно у хворих знаходять вiдкладання солей кальцiю в перикардi, "маленьке" i "спокiйне" серце. Типовi змiни при електро- i фонокардiографiї.



Тактика i вибiр методу лiкування  Консервативне лiкування.

  • Неактивний компенсований цироз

  • Мiнiмальної активностi цироз

  • Активна фаза цирозу, виражена портальна гiпертензiя та наявнiстю асциту

  • Абдомiнальний парацентез i видалення рiдини проводять у випадках стiйкого асциту, що не пiддається адекватному лiкуванню, а також при гепаторенальному синдромi чи загрозi стравохiдної кровотечi.



Хiрургiчне лiкування.

  • Увсiх пацiєнтiв iз захворюванням печiнки варто розглядати можливiсть трансплантацiї даного органа, а показанням треба вважати появу гепатаргiї

  • Оперативнi втручання подiляють на двi групи: 1) радикальнi, що можуть лiквiдувати портальний застiй; 2) палiативнi, якi здатнi нiвелювати  лише окремi прояви цiєї патологiї. Протипокази до операцiї :

  • 1) зниження альбумiнiв кровi до рiвня 2,5 % i нижче;

  • 2) падiння альбумiно-глобулiнового коефiцiєнту менше 0,7;

  • 3) зменшення протромбiнового iндексу  нижче 30 %;

  • 4) наявнiсть симптомiв, що вказують на активний деструктивно-запальний процес у печiнцi (гектична температура тiла, лейкоцитоз, рiзке збiльшення рiвня трансамiназ  i глобулiнової фракцiї та позитивна реакцiя на С-реактивний бiлок).



Радикальнi операцiї

  • 1. Прямий портокавальний анастомоз: а) латеро-латеральний; б) термiно-латеральний

  • Показання -

  • кровотеча з варикозних вен стравоходу (в анамнезi) на грунтi внутрiшньо-печiнкового блоку.



2. Спленоренальний анастомоз : 

  • 2. Спленоренальний анастомоз : 

  • а)  термiно-латеральний

  • б) термiно-термiнальний;



в) Н-подiбний (за допомогою аутовени або алопротезу). показання - кровотеча з варикозних вен стравоходу (в анамнезi) на грунтi внутрiшньопечiнкового i надпечiнкового блокiв. 3. Мезентерiкокавальний анастомоз

  • в) Н-подiбний (за допомогою аутовени або алопротезу). показання - кровотеча з варикозних вен стравоходу (в анамнезi) на грунтi внутрiшньопечiнкового i надпечiнкового блокiв. 3. Мезентерiкокавальний анастомоз

  • показання-стiйкий асцит при вiдносно нетяжкому станi хворого. 4. Анастомози дрiбних вен неефективнi й тому в даний час не  застосовуються.



Палiативнi операцiї

  • 1. Операцiї, спрямованi на стимуляцiю регенерацiї печiнки:

  • а) часткова (крайова) резекцiя печiнки;

  • б) електрокоагуляцiя поверхнi печiнки;

  • в) крiогенна i лазерна деструкцiї поверхнi печiнки;

  • г) перiартерiальна невректомiя загальної печiнкової артерiї;

  • д) перев'язка селезiнкової артерiї i спленектомiя;

  • ж) ендоваскулярна емболiзацiя селезiнкової артерiї. 2. Органоанастомози:

  • а) оменторенопексiя;

  • б) оментодiафрагмопексiя;

  • в) оментогепатопексiя. 3. Операцiї при асцитi:

  • а) лапароцентез;

  • б) вiдведення асцитичної рiдини в передочеревинну, заочеревинну i пiдшкiрну клiтковини, в сечовидiльнi шляхи;

  • в) лiмфо-венознi анастомози (мiж грудною лiмфатичною протокою i внутрiшньою або зовнiшньою яремною веною);

  • г) перiтонеовенозне шунтування (перiтонеоса-фенальне i перiтонеоюгулярне) за допомогою синтетичної трубки з клапанним апаратом, вшитої в черевну стiнку; д) екстра-перитонiзацiя печiнки (утворення судинних зв'язкiв мiж печiнкою та дiафрагмою).



Тактика при кровотечi з варикозних вен стравоходу 

  • Тампонада внутрiшньої поверхнi стравоходу та кардiального вiддiлу шлунка за допомогою спецiального двобалонного зонда Блекмора-Сiнгстекена (рис. 3.4.18).

  • Консервативне лiкування:

  • 1) при легкому ступенi крововтрати i I ступенi печiнкової недостатностi (основнi бiохiмiчнi показники або не змiненi, або з незначними вiдхиленнями вiд норми; асцит i енцефалопатiя вiдсутнi);

  • 2) при III ступенi печiнкової недостатностi, прогресуючому асцитi й енцефалопатiї, незалежно вiд ступеня крововтрати. Консервативне лiкування

  • -пiтуїтрин.

  • -ендоскопiчнi методи зупинки кровотеч (накладання клiпсiв на вени, склерозуюча терапiя - 76 % етиловий спирт, варикоцид, 66 % розчин глюкози, ендоваскулярна оклюзiя вен, лазерна коагуляцiя вен).

  • Хiрургiчне лiкування

  • -кровотечi середнього i тяжкого ступенiв з I i II ступенями печiнкової недостатностi (загальний бiлiрубiн не бiльший 50 мкмоль/л, загальний бiлок не менший 60 г/л, протромбiновий iндекс не  нижчий 60 %, наявний транзиторний асцит)



Методика застосування зонда Блекмора-Сiнгстекена:

  • Методика застосування зонда Блекмора-Сiнгстекена:

  • 1) дистальний (шлунковий) балон;

  • 2) стравохiдний балон.



Типи операцiй

  • I. Операцiї, спрямованi на роз'єднання гастроезофагального венозного шляху. 1. Операцiя Танера: а) поперечне перерiзання i зшивання шлунка в субкардiальному вiддiлi; б) перерiзання з наступним зшиванням стравоходу в наддiафрагмальному сегментi. 2. Операцiя за О.О. Шалiмовим - перерiзання i зшивання стравоходу апаратом для циркулярних анастомозiв. 3. Прошивання кардiоезофагального переходу циркулярно П-подiбними швами за В.М.Коротким. 4. Операцiя, розроблена М.Д.Пацiорою, - прошивання i перев'язка окремими лiгатурами кровоточивих вен кардiального вiддiлу шлунка i стравоходу зi сторони слизової оболонки. 5. Резекцiя дистальної частини стравоходу i проксимального вiддiлу шлунка. II. Операцiї, що знижують портальний тиск: портоковальнi анастомози (прямi та селективнi), спленектомiя.



Обтурацiйна жовтяниця  

  • це вид жовтяницi, причиною якої є порушення прохiдностi жовчних шляхiв внаслiдок їх обтурацiї зсередини або зовнiшнього стиснення чи  рубцеве звуження.



Етiологiя

  • -жовчнокам'яна хвороба, холедохолiтiаз

  • -пухлини

  • -рубцевi змiни великого сосочка дванадцятипалої кишки 

  • -запальни1 процеси навколишнiх органiв (пiдшлункової залози, парахоледохеальних лiмфатичних вузлiв);

  •   пошкодження стiнок проток  пiд час операцiй,



патогенез

  • При повнiй блокадi зовнiшнiх жовчних проток i зростаннi в них тиску вище 300 мм вод. ст. або 2,94 кПа (за нормою - не вище 150 мм або 1,47 кПа) видiлення жовчi в жовчнi капiляри припиняється. Це зумовлено тим, що секреторний механiзм печiнкових клiтин (гепатоцитiв) не може подолати такий опiр.  При цьому жовч через зруйнованi дольки та лiмфатичнi й венознi судини печiнки потрапляє в кров, викликаючи синдром механiчної жовтяницi.



Класифiкацiя 

  • (за О.О. Шалiмовим i спiвавт., 1993)    Обтурацiйнi жовтяницi подiляють: I. За рiвнем перепони: 1) непрохiднiсть дистальних вiддiлiв загальної жовчної протоки; 2) непрохiднiсть супрадуоденальної частини загальної жовчної протоки; 3) непрохiднiсть початкового вiддiлу загальної печiнкової протоки i розвилки печiнкових проток. II. За етiологiчним фактором: 1) обумовлену обтурацiєю жовчними конкрементами, стороннiми тiлами, згортками кровi пiд час гемобiлiї, паразитами, ятрогенними впливами пiд час операцiї; 2) непрохiднiсть при захворюваннях стiнки жовчних шляхiв - вроджених аномалiях (гiпоплазiя,  кiсти й атрезiї),   запальнi захворювання (стенозуючий папiлiт i холангiт), рубцевi стриктури (посттравматичнi й запальнi), доброякiснi пухлини жовчних шляхiв; 3) непрохiднiсть, викликана позапротоковими захворюваннями,  що втягують їх у процес  (тубулярний стеноз загальної жовчної протоки  панкреатичного генезу, виразкова хвороба дванадцятипалої кишки, парахоледохеальний лiмфаденiт, злукова хвороба очеревини). Окрiм того, за тривалiстю захворювання розрiзняють: 1) гостру обтурацiйну жовтяницю, що триває до 10 днiв; 2) тривалу, що продовжується вiд 10 до 30 днiв; 3) хронiчну, що триває бiльше мiсяця.



Симптоматика i клiнiчний перебiг 

  • -больовий синдром -напади печiнкових кольок.. Бiль часто спостерiгають при стриктурах жовчних проток, але вiн  зовсiм нехарактерний для хворих на рак жовчовивiдних шляхiв. -жовтяниця - швидкiсть виникнення й iнтенсивнiсть залежать вiд того, порушений пасаж жовчi в кишечник. Для холедохолiтiазу з "вентильним" характером конкременту притаманний перехiдний перебiг жовтяницi, а для раку - бiльш стiйкий i прогресуючий. -свербiння тiла, що виникає внаслiдок дiї жовчних кислот. При пухлинах спочатку з'являється свербiння -пiзнiше виникає жовтяниця.

  • -потемнiння сечi та знебарвлення калу  ("бiла глина").

  • -пiдвищення температури тiла  свiдчить про розвиток холангiту, рiдше - метастазування пухлин у печiнку. -у правому пiдребер'ї еластичний, неболючий утвiр (це жовчний мiхур . (симптом Курвуаз'є), -рак головки пiдшлункової залози чи дистальних вiддiлiв загальних жовчних проток.



ТРАНСПЛАНТАЦІЯ ПЕЧІНКИ

  • Вперше гетеротопічне пересадження цільного органа печінки зробив на собаках Welch в 1955 р. В 1959 р. Moore і трохи пізніше Starzl у дослідах на собаках зробили ортотопічне пересадження печінки.

  • В 1963 м, Starzl вперше розробив і здійснив ортотопічне пересадження в клініці, операція закінчилася смертю на операційному столі від кровотечі.

  • У цьому ж році Starzl повторив операцію, що закінчилася успішно. Хворий загинув на 22-й день від емболії легеневої артерії,

  • 11 днів після подібної операції прожив і хворий, оперований у тім же 1963 року Moore.



  • Показання до трансплантації печінки.

  • Трансплантацію печінки варто розглядати як вимушену операцію, яку виконують лише у хворих з фатальними захворюваннями печінки, коли інші методи лікування не можуть принести хоча б якись короткочасний ефект.

  • 1) хворі зі злоякісними ураженнями печінки (первинні гепатоми, холаніокарциноми);

  • 2) хворі з доброякісними захворюваннями печінки в термінальній стадії:

  • а) вроджена біліарна атрезія в дітей;

  • б) термінальні стадії портального, алкогольного й постнекротичного цирозів печінки, первинного й вторинного біліарного цирозу печінки, хронічного гепатиту, гострих медикаментозних і токсичних уражень;

  • в) крайня ступінь ферментативних і метаболічних змін печінки;

  • г) гостра й хронічна печінкова недостатність;

  • д) енцефалопатія після накладання портокавального анастомозу;

  • е) оклюзія печінкових вен (хвороба Бадда-Кіарі).

  • Часто спостерігається рецидив захворювання, чому сприяє імунодепрессивна терапія, яку необхідно проводити після трансплантації.



Протипоказання до проведення трансплантації печінки.

  • Абсолютні:

  • а) метастатичне пораження печінки;

  • б) наявність інфекції в черевній порожнині після попередніх операцій, холангіту, так як на фоні імунодепресивної терапії швидко проходить генералізація інфекційного процесу і смерть від септичних ускладнень.

  • Відносні протипоказання до ортотопічного пересадження печінки:

  • а) неконтрольований геморрагічний діатез;

  • б) високий ступінь портальної гіпертензії.



Види трансплантації печінки

  • а) ортотопічна гомотрансплантація - повне видалення власної печінки і заміщення її органом донора;

  • б) гетеротопічна - пересадження печінки або частини її із залишенням власного мало- або нефункціонуючого органа.



Підбір донора

  • -особи молодші 45 років з фатальними ушкодженнями мозку( важка черепно-мозкова травма, розрив внутрічерепної аневризми, первинна пухлина мозку, вроджені вади розвитку, мікроцефалія або ацефалія)

  • . Обмеження віку потенційних донорів 45 роками, аргументується тим, що в людей старшого віку небезпека утворення атеросклеротических бляшок у судинах, в тому числі в черевному стовбурі й печінковій артерії, більше.

  • Протипоказання

  • -пухлинне ураження якого-небудь органу в минулому або сьогоденні, крім пухлин мозку,

  • -сховані форми гепатиту або цирозу печінки,

  • -тривалий агональный період.

  • За даними P. Fox і співавт., лише 0,8 % померлих можуть бути донорами печінки.



Критерієм для одержання органів з метою наступної трансплантації є „мозкова смерть”, що означає загибель мозку, а отже, загибель особистості, індивідуума.

  • Констатація „мозкової смерті” повинна бути зроблена бригадою, що складається не менш ніж з 3 лікарів різних спеціальностей, двоє з яких не мають відносин до трансплантації органів.

  • Пересадження печінки роблять з урахуванням групової сумісності, тканинне типування донора й реципієнта по лейкоцитарних антигенах системи HLA.



Консервація печінки.

  • 1) занурення її в крижаний розчин після відмивання збалансованим розчином електролітів; (життєздатний трансплантат на строк до 8-10 г)

  • 2) те ж в поєднанні з переривчастою перфузією печінки (R.Y. Calne). (більш тривалий період ).

  • (R.Y. Calne (1978). Через ворітню вену вводять 1500 мл розчину Рингера-лактату при температурі 0°С, а потім - плазму крові. Печінку видаляють і поміщають в посудину, що містить крижаний сольовий розчин. Додатково через ворітню вену вводять 400 мл перфузата, а потім через печіночну артерію - ще 150 мл перфузата. Після цього печінку витягають із посудини й поміщають у подвійний поліетиленовий мішок, який встановлюють у контейнер з льодом і транспортують.



Ортотопічна трансплантація печінки.

  • Покази:

  • -вроджена атрезія жовчних шляхів;

  • -рак печінки й поширенням ракового ураження зовнішніх жовчних проток1в.

  • У більшості клінік ортотопічне пересадження печінки виконують за методикою Starzl, що вважається на даний час універсальною.



  • Ортотопічна трансплантація печінки у людини (по Starzl).

  • 1 – дванадцатипала кишка; 2 – подшлункова залоза; 3 – Т-подібна трубка в загальному жевчному протоці;

  • 4, 6 – нижняя порожниста вена; 5 – діафрагма; 7 – аорта; 8 – черевний стовбур; 9 – печінкова артерія; 10 – ворітня вена.



Етапи:

  • Підготовка реципієнта (до 12 годин).

  • Для вивчення особливостей кровопостачання печінки -селективна ангіографія.

  • Розкриття черевної порожнини

  • -праворуч від середньої лінії;

  • - серединний торакоабдомінальний розріз.

  • Мобілізація печінки й судин –гепатектомія.

  • Створення судинних розвантажувальних шунтів;

  • -портокавальний анастомоз по типу „бік в бік” протягом 1 см (для розвантаження ворітньої системи )

  • - зовнішній шунт поліетиленовим катетером (м1ж зовнішньою стегновою веною і внутрішньою яремною веною (верхня порожниста вена),

  • для розвантаження венозної системи нижньої частини тіла

  • для запобігання набряку кишечника й розвитку різких гемодинамических розладів на період видалення печінки.

  • Видалення печінки реципієнта -перетинання нижньої порожнистої вени (вище й нижче печінки), ворітньої вени, печінкової артерії й загальної жовчної протоки.

  • З’єднання судин

  • - анастомоз „кінець в кінець” нижньої порожнистої вени спочатку вище печінки, потім нижче.

  • -видалення зовнішнього шунта.

  • -анастомоз „кінець в кінець” печінково1 артері1;

  • анастомоз „кінець в кінець” ворітно1 вени;

  • - знімають порто-кавальний анастомоз;

  • - зашивають стінки вен.

  • Відновлення жевчевідтоку -створення холецисто-єюноанастомозу, або зшивають загальний жовчний протік по типу „кінець в кінець.



Методика трансплантацiї печiнки:

  • Методика трансплантацiї печiнки:

  • 1) кукси нижньої порожнистої вени; 2) кукса холедоха; 3) кукса ворiтної вени; 4) кукса загальної печiнкової артерiї; 5) заключний вигляд пiсля накладання анастомозiв.



Ускладнення.

  • - вторинна інфекція стоїть (флора шлунково-кишкового тракту, інфекційні вогнища хворого )

  • - ішемічні ушкодження трансплантанта.

  • -порушення системи згортання крові (фібриноліз, гіперкоагуляції).



Гетеротопічна трансплантація печінки

  • Покази: тільки при доброякісних ураженнях печінки типу цирозу.

  • Операція менш складна - менш перспективна.

  • Труднощі -„блок відтоку” ( реваскуляризація)Техніка операції на реципієнті відрізняється від ортотопічного пересадження тим, що немає необхідності в створенні судинних шунтів, тому що по ходу операції не виробляється перекриття ворітньої вени.

  • На даний час застосовуються 3 методи підсадження печінки залежно від місця імплантації: найчастіше на місце :

  • -селезінки (вор1тня вена-1з селез1нковою; черевну артер1ю-1з загальною клубовою;надпеч1нковий к1нець нижньо1 порожнисто1 вени перевязують, нижн1й-1з порожнистою веною.)

  • - правої нирки ( печ1нкову -1з нирковою артер1ею; вор1тню вену-1з верхньою брижовою; нижнюю порожнисту-так само)

  • - нижній поверх черевної порожнини.( черевну артер1ю -1з черевною аортою; нижнюю порожнисту-1з вор1тньою та проксимальним к1нцемнижньо1 порожнисто1).

  • Жевчевідток здійснюється у всіх методах накладенням холецисто-єюноанастомозу за Ру, а холедох трансплантанта перев’язують.

  • але виконуватися втручання повинні в строго обмеженого контингенту хворих.



Післяхолецистектомічний синдром.

  • це комплекс синдромів, які є безпосередньо наслідком виконання оперативного втручання на жовчному міхурі чи жовчних протоках або є супутніми жовчнокам'яній хворобі захво­рюваннями. (У 10—12 % хворих).



Клініка

  • Найчастіше хворі продовжують скаржитись на біль у правій підребровій ділянці або в животі, такий самий, як до оперативного втручання, інколи у вигляді нападу, відзначають також диспепсичні явища, жовтяницю, деякі змі­ни біохімічних показників крові тощо. У деяких хворих ці розлади дійсно по­в'язані з виконаним оперативним втручанням. Проте їх причинами можуть бути інші захворювання або стани.



  • Виділяють 4 групи захворювань, які мо­жуть бути пов'язані з виконанням операції холецистектомії:

  • втручання холецистекто­мії або є її наслідком Захворювання або патологічний стан органів біліо-панкреатичної сис­теми, не усунений під час операц1:

  • - залишені камені жовчних проток; -стеноз жовчних шляхів (частіше термінального відділу спільної жовчної протоки;

  • -стеноз великого сосочка дванадцятипалої кишки

  • - холангіт тощо.

  • Захворювання або патологічні стани, які безпосередньо є наслідком виконання оперативного втручання:

  • -довга кукса міхурової протоки

  • - залишена частина шийки й тіла жовчного міхура (каменеутворення)

  • Ятрогенне пошкодження позапечінкових жовчних проток

  • - частіше спільної жовчної протоки, і їх наслідки (стриктура, жовчна нориця та ін.). (дефекти оперативної техніки, атипова анатомія жовчних проток, системи кровопостачання біліарного тракту тощо.

  • Захворювання інших суміжних органів, які значною мірою зумовлені жовчнокам'яною хворобою (хронічний панкреатит, хронічний гепатит, дуоденіт та ін.).

  • Супутні захворювання інших органів і систем, зокрема травного каналу, не пов'язаних з біліарною системою, а тим більше з виконаною холецистектомією — загострення виразково1 хвороби шлунка або дванадцятипалої кишки, хронічного гастриту, хронічного коліту, діафрагмальна грижа, рефлюкс-езофагіт тощо, які нерідко( не виявлені перед операцією)



Діагностична програма:

  • -УЗД

  • -ЕГДС

  • -КТ

  • -черезшкірна черезпечінкова пункція жовчних проток1в (при обтураційній жовтя­ниці)

  • -ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія

  • -інфузійна внутрішньо­венна холангіографія,

  • рентгенологічне дослідження органів травного каналу тощо.



Лікування ПХЕС

  • Понад 70 % хворих з післяхолецистектомічним синдромом (3—4 групи за­хворювань) потребують консервативного лікування у лікарів-терапевтів, гастро­ентерологів, 30 % — показане повторне оперативне втручання.



  • Дякую за увагу!






База даних захищена авторським правом ©pres.in.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка