Імунодефіцитні стани (первинні)



Дата конвертації03.06.2016
Розмір445 b.


Імунодефіцитні стани (первинні)


  • Первинна імунологічна недостатність (первинний імунодефіцит) – це генетична детермінована неспроможність організму продукувати ту чи іншу ланку імунної відповіді.

  • Первинні імунодефіцитні синдроми (ІДС) проявляються в перші тижні після народження дитини, мають виражений спадковий характер і найчастіше успадковуються рецесивно.

  • Основою сучасних класифікацій ІДС є відмінності ураження клітинного і гуморального імунітету, генетичні блоки різних етапів розвитку Т- і В-систем. Тобто, розрізняють хвороби з первинним ушкодженням функції Т- і В-клітинної систем або з одночасним порушенням обох цих систем.



Робоча класифікація імунодефіцитних станів (Ю.Є.Вельтищев)

  • А. Спадкова недостатність імунної системи, первинні специфічні

  • імунодефіцити).

  • І. Недостатність гуморальних імунологічних реакцій (системи В-лімфоцитів)

  • 1. Первинна агаммаглобулінемія, зчеплена з Х-хромосомою (хвороба

  • Брутона).

  • 2. Дисгаммаглобулінемія:

  • а) ізольований (селективний) дефіцит Ig А;

  • б) дефіцит імуноглобулінів інших класів (відсутність Ig G та Ig А з підвищенням рівня Ig М);

  • в) варіабельний імунодефіцит (гіпогаммаглобулінемія);

  • г) дефіцит транскобаламіну.



ІІ. Недостатність клітинних імунологічних реакцій (системи Т-лімфоцитів)

  • 1. Лімфоцитарна дисгенезія (синдром Незелофа, французький тип імунодефіциту).

  • 2. Гіпоплазія загрудинної залози та паращитовидних залоз (синдром Ді Джорджа).

  • 3. Недостатність пуриннуклеотидфосфорилази.



ІІІ. Комбіновані імунодефіцитні стани

  • 1. Ретикулярна дисгенезія.

  • 2. Спадковий лімфоцитофтиз (швейцарський тип імунного дефіциту).

  • 3. Імунний дефіцит із тимомою.

  • 4. Синдром Луї-Бар (атаксія-телеангіектазія).

  • 5. Синдром Віскотта-Олдрича.

  • 6. Недостатність аденозиндеамінази.



  • IV. Порушення кооперації Т- і В-клітин в імунній відповіді

  • V. Недостатність системи комплементу



VI. Недостатність фагоцитозу

  • 1. Порушення процесів травлення (кілінгу):

  • а) септичний гранулематоз;

  • б) синдром Джоба;

  • в) ліпохромний гістіоцитоз;

  • г) ферментопатії нейтрофільних гранулоцитів: дефіцит мієлопероксидази, НАД-Н-оксидази, глутатіонпероксидази, глюкозо-6-фосфатдегідрогенази.

  • 2. Порушення хемотаксису, міграції та дегрануляції:

  • а) синдром Чедіака-Хігасі.

  • 3. Дефекти опсонізації та поглинання:

  • а) дефекти опсонізації;

  • б) дефіцит тафтсину.



Б. Набуті імунодефіцитні стани, спричинені:

  • 1) протозойними та глистяними інвазіями;

  • 2) бактеріальними інфекціями;

  • 3) вірусними інфекціями;

  • 4) порушеннями харчування;

  • 5) впливом імунопресантів, цитостатичних препаратів, опромінювання (іонізуюча радіація).



Клініка при ІДС (загальні ознаки)

  • Вірогідно при порушенні Т-клітинної системи:

  • 1. Системне захворювання після імунізації живою вірусною вакциною або вакциною БЦЖ; незвичайно тяжкий перебіг інфекцій, викликаних банальними вірусами (краснуха, вітряна віспа та ін.).

  • 2. Хронічний кандидоз порожнини рота, персистуючий після досягнення дитиною віку 6 місяців, погано піддаються впливу адекватних хіміотерапевтичних засобів.

  • 3. Хронічний кандидоз шкіри і слизових оболонок.



  • 4. Характерні ознаки синдрому гіпоплазії волосся і хряща (м’яке тонке

  • волосся, карликовість за рахунок укорочення кінцівок, типові

  • рентгенологічні зміни).

  • 5. Внутрішньоутробна реакція трансплантат проти господаря, найбільш

  • типовими ознаками є еритродермія і тотальне облисіння (характерно відсутність брів).

  • 6. Реакція трансплантант проти господаря після гемотрансфузії.

  • 7. Гіпокальциємія новонароджених (синдром Ді-Георге).

  • 8. Невеликий розмір (діаметр <10 мкм) лімфоцитів, число їх постійно складає < 1500 в 1 мкл.



  • Вірогідно порушення функції В-клітинної системи

  • Рецидивуюча бактеріальна пневмонія, сепсис або менінгіт.

  • Вузлова лімфоїдна гіперплазія.

  • Вірогідно поєднане порушення функції В- і Т-клітинних систем

  • (комбінований імунодефіцит)

  • Всі перераховані прояви, за виключенням хронічного кандидозу шкіри і слизових оболонок, а також вузлової лімфоїдної гіперплазії.

  • Ознаки синдрому Віскотта-Олдрича (гнійний отит, тромбоцитопенія, екзема).

  • Ознаки атаксії – телеангіектазії.



І. Первинне пошкодження В-клітин Пангіпогаммаглобулінемія (вроджена агаммаглобулінемія, хвороба Брутона)

  • Вперше описана Брутоном у 1952 році. Частота хвороби Брутона один випадок на 1 млн. жителів. Хворіють хлопчики, тип успадкування рецесивний, зщеплений з Х-хромосомою. Спорадичні випадки спостерігаються у дівчаток (аутосомно-рецесивний тип успадкування). Бактеріальні інфекції частіше виникають у віці 6 міс. – 3 роки. Клініці ІДС властиві часті бактеріальні інфекції: пневмонії, отит, ангіна, піодермія, сепсис. Найбільша чутливість до пневмокока, стрептокока, менша до стафілокока.

  • Імунологічна картина характеризується різким зниженням вмісту Ig G, Ig A, Ig M (зниження γ-глобулінів менше ніж 1-2 г/л). Лікування: введення імуноглобулінів: перша доза – 1,4 мл/кг, далі – 0,7 мл/кг кожні 4 тижні. Необхідно досягти рівень Ig в сироватці 3 г/л.



Дисгаммаглобулінемія

  • Описано декілька типів (7) дисімуноглобулінемії, коли порушується синтез одного або двох класів імуноглобулінів у різних поєднаннях. Найсуттєвішим є ізольований (селективний) дефіцит Ig A.

  • Частота коливається від 1:500-1:3000. Це основний Ig, який захищає дихальні шляхи і шлунково-кишковий тракт, а також інші секреторні ділянки організму.

  • Наслідком його недостатності є рецидивуючі респіраторні інфекції і різні синдроми які супроводжуються хронічною діареєю.

  • Дефіцит Ig А може супроводжувати такі хвороби як ревматоїдний артрит, червоний вовчак, гемолітичну анемію, тиреоїдит, цироз печінки, в патогенезі яких суттєве значення мають автоімунні реакції.

  • Імунологічні дослідження: низькі концентрації Ig А, Ig М – нормальний або дещо підвищений; Ig G- в межах норми. У кістковому мозку відсутні плазматичні клітини, що продукують Ig А, або їх кількість знижена.



Селективний дефіцит Ig М

  • Частота його складає 1:1000. Хворі помирають від швидкого гематогенного поширення бактеріальних інфекцій. Крім того, у них спостерігаються атопія і спленомегалія. Серед цих хворих частіше зустрічаються з хворобою Уіппла, регіональним ентероколітом і вузловатою лімфоїдною гіперплазією.

  • При перших ознаках інфекції цим хворим необхідно починати антибактеріальну терапію.



Селективна недостатність Ig G

  • При недостатності окремих підкласів Ig G загальний рівень його знаходиться в межах норми. При проведенні тестів на спроможність до формування специфічних антитіл вони виробляються у відповідь на один антиген, але не виробляються при дії інших. У хворих підвищена чутливість до інфекцій. Лише у окремих хворих вдається добитися покращення за допомогою введення γ-глобуліна.



ІІ. Недостатність клітинних імунологічних реакцій

  • Лімфоцитарна дисгенезія (синдром Незелофа, французький тип імунодефіциту).

  • Успадковується за аутосомно-рецесивним типом . Характеризується розвитком затяжного септичного процесу з перших днів життя дитини.

  • У периферичній крові значне зниження абсолютної кількості лімфоцитів, а також їх функції. Спостерігають гіпоплазію або атрофію загрудинної залози та лімфоїдної тканини. Діти частіше гинуть у ранньому віці.



Гіпоплазія загрудної залози та паращитовидних залоз (синдром Ді Георге)

  • Вилочкова залоза розвивається із ІІІ і IV жаберних дуг разом із паращитовидними залозами. Порушення їх ембріонального розвитку приводить до комбінованої недостатності вилочкової залози і паращитовидних залоз в поєднанні з вродженими дефектами дуги аорти і серця. До інших ознак відносять гіпоплазію нижньої щелепи, деформацію вушних раковин.

  • Першими ознаками цього синдрому часто є гіпокальціємія, судоми в періоді новонародженості (тетанія новонароджених). При рентгенологічному дослідженні органів грудної клітки відсутня тінь загрудинної залози. Такі діти гинуть у періоді новонародженості.

  • - Ефективна трансплантація вилочкової залози. Може бути спонтанне виздоровлення.



ІІІ. Комбіновані імунодефіцитні стани.

  • Спадковий лімфоцитофтиз (швейцарський тип імунодефіциту).

  • Спостерігається пригнічення не тільки Т- і В-лімфоцитів, а й стволових клітин. У цих дітей відмічаються зменшені мигдалики (відсутні), групові лімфатичні фолікули, недорозвиток загрудинної залози, зниження продукції всіх класів імуноглобулінів.

  • Клінічно цей синдром проявляється тяжким перебігом рецидивуючих інфекцій бронхолегеневої системи і травного каналу, схильністю до геморагій, поліморфною висипкою. Смерть настає в перші місяці життя дитини.



Імунодефіцит із тимомою (синдром Гуда)

  • Генетика синдрому Гуда нез’ясована. Має місце лімфоцитопенія, гіперплазія тимусу за рахунок епітеліальних клітин строми і зниження вмісту імуноглобулінів у сироватці крові.

  • Клінічна картина характеризується інфекціями бактеріального походження, а також недостатньою резистентностю до вірусів і грибів.



Синдром Луї-Бар (атаксія-телеангіектазія)

  • Аутосомно-рецесивний тип успадкування.

  • Клініка: ураження легенів (80%), атаксія і телеангіектазія. Часті бронхолегеневі захворювання приводять до формування фіброзу легенів та бронхоектазів.

  • Першими неврологічними ознаками є мозочкова атаксія, розумовий розвиток спочатку не страждає, але далі затримується на рівні віку 10 років. Виникає маскоподібне обличчя, слинотеча (характерний вираз обличчя).

  • Телеангіектази найбільш виражені на склерах, шкірі, вушних раковинах, бокових поверхнях носа, ліктьових згинах і підколінних ділянках.

  • Ці діти згильні до онкопатології. Найчастіше пухлини виникають у лімфоретикулярній тканині.

  • Імунологічні дослідження: недостатність Ig А та Ig Е 50-70 % хворих; ізольована недостатність Ig Е – у 20-40 %. Може бути і ізольована недостатність Ig А. Дисфункція Т-клітин з часом посилюється.



Синдром Віскотта-Олдрича (імунологічна недостатність із тромбоцитопенією та екземою).

  • Захворювання зщеплене з Х-хромосомою, успадковується за рецесивним типом і характеризується тромбоцитопенією, екземою і гнійним отитом.

  • Клінічно: часто розвиваються септичні процеси, тяжкі захворювання органів дихання, спленомегалія, кровотечі. Діти рідко доживають до дорослого віку.

  • Імунологічна картина: зниження лейкоцитів та тромбоцитів у периферичній крові, атрофія загрудинної залози та лімфоїдної тканини; порушення гуморальної відповіді (зниження Ig М поряд з нормальним рівнем Ig G та підвищенням Ig А).

  • Лікування: трансплантація кісткового мозку. Спленектомія при неможливості трансплантації кісткового мозку.



Лікування

  • Сандоглобулін виробництва „Новартіс”, а також імуноглобулін здорової людини (ІЗЛ) для внутрівенного введення виробництва „Біофарма” у дозі 200-400 мг/кг щомісячно.

  • - Спандоглобулін вводиться внутрівенно крапельно у вигдяжі 3 % розчину; „ІЗЛ” – у вигляді 1,25 % розчину згідно інструкції виробників. Швидкість введення 20-40 крапель розчину за хвилину.

  • Перед введенням імуноглобулінів в/в визначаєм рівень сироваткових імуноглобулінів безпосередньо перед трансфузією та через 15 хв після трансфузії. При введенні імуноглобулінів внутрішньом’язово імуноглобуліни сироватці контролюються 1 раз в 3-6 місяців до введення імуноглобулінів та через 1 день після введення.



  • Крім того здійснюється контроль загального аналізу крові та рівня трансаміназ 1 раз у 6 місяців. Один раз на рік проводиться рентгенографія органів грудної порожнини. Щомісяця контролюються показники маси та росту пацієнтів.

  • Згідно консенсусу провідних клінічних імунологів світу (1990, США), замісна терапія внутрівенним імуноглобуліном повинна бути у дозі 400-500 мг/кг кожні 3-4 тижні протягом усього життя.

  • Альтернатива внутрішньом’язово імуноглобулін в дозі 100 мг/кг щомісяця ; трансфузії нативної плазми у дозі 20 мл/кг 1 раз на 3-4 тижні бажано від близьких родичів або постійного детально обстеженого донора.

  • При бронхоектатичній хворобі: доза імуноглобулінів для внутрівенного введення повинна бути збільшена до 600-800 мг/кг щомісяця.




База даних захищена авторським правом ©pres.in.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка