Кафедра педіатрії з медичною генетикою тема лекції



Дата конвертації08.06.2016
Розмір445 b.


КАФЕДРА ПЕДІАТРІЇ З МЕДИЧНОЮ ГЕНЕТИКОЮ

  • ТЕМА ЛЕКЦІЇ:

  • “Пневмонії новонароджених. Геморагічна хвороба новонароджених.”


Визначення

  • Пневмонія – гостре інфекційне захворювання легеневої паренхіми, яке діагностується при наявності СДР, фізікальних даних та інфільтративних змін на рентгенограмі.



Варіанти пневмоній

  • В залежності від строку інфікування:

  • внутрішньоутробні трансплацентарні (збудник проник від матері через плаценту) та антенатальні (збудник проник до плода з навколоплідних вод);

  • інтранатальні (зараження дитини відбувається при проходженні через інфіковані пологові шляхи);

  • постнатальні (інфікування відбулося після народження):

  • госпітальні;

  • “вуличні”, “домашні”, набуті пневмонії (позалікарняні);

  • 4) вентилятор-асоційовані пневмонії розвиваються у дітей в перші 72 год. находження на ШВЛ.



Етіологія пневмоній

  • Внутрішньоутробні: стрептококи групи В, G та D, Кl. pneumoniae, St. aureus, Listeria monocytogenes, E.coli.

  • Позалікарняні: Staphilococcus aureus, Streptococcus epidermidis, Str. Рneumoniae, Chlamidia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae,

  • Госпітальні пневмонії: Pseudomonas aeruginosa, Кl. pneumoniae, E. coli, Proteus spp., St. aureus, анаеробна флора – Acinetobacter, Serratia.

  • Вентилятор-асоційовані пневмонії: пневмокок, Hem. Influenzae.



Фактори ризику виникнення пневмоній у новонароджених

  • Соматична та /або акушерська патологія під час вагітності (приводить до хронічної внутрішньоутробної гіпоксії плода та пригнічення імунологічної реактивності).

  • Хронічна інфекційна патологія у матері (особливо сечовидільної та статевої системи).

  • Гострі інфекційні захворювання під час вагітності.

  • Ускладнення інтранатального періоду (хореоамніоніт, передчасний розрив оболонок, тривалий безводний період, неодноразові мануальні дослідження).

  • Пневмопатії.

  • Вроджені вади розвитку легень.

  • Схильність до зригувань.

  • Недоношеність, ЗВУР.



Патогенез

  • Шляхи контамінації легень патогенною флорою:

  • - Бронхогенний:

  • повітряно-крапельний характерний для постнатальної пневмонії та через інфіковані навколоплідні води - для інтранатальної пневмонії;

  • мікроаспірація вмісту ротоглотки;

  • - Гематогенний – надходження збудника з позалегеневого вогнища інфекції;

  • - Лімфогенний – поширення інфекції з поряд розташованих органів.

  • Патогенетичні фази:

  • Проникнення збудника в легеневу тканину, набряково-запальна обструкція верхніх дихальних шляхів, порушення функції миготливого епітелію з подальшим поширенням збудника трахеобронхіальним деревом до альвеол та між альвеолами через пори Кона;

  • Первинна альтерація легеневої тканини з формуванням морфологічного субстрату пневмонії (вогнища, сегменту, долі чи інтерстицію);

  • Активація процесів ПОЛ з ураженням не тільки збудника, але і структур власного організму, порушення функції сурфактанту, дестабілізація клітинних мембран - збільшення площі ураження легеневої тканини;



Патогенез

  • Патогенетичні фази (продовження):

  • Порушення перфузії через альвеоло-капілярну мембрану – респіраторна гіпоксія, виникнення компенсаторної задишки, тахікардії, збільшення ударного об’єму серця (УОС), хвилинного об’єму серця (ХОС);

  • Зростання тиску в системі легеневої артерії внаслідок гіпоксії викликає перевантаження правих відділів серця, дистрофічні зміни в міокарді – циркуляторна гіпоксія;

  • Респіраторна та циркуляторна гіпоксія викликають централізацію кровообігу і порушення перфузії периферичних тканин, що призводить до накопичення недоокислених продуктів, ацидозу і розвитку гістотоксичної гіпоксії;

  • В умовах ацидозу порушується О2-зв’язуюча функція еритроцитів – гемічна гіпоксія. Виникає токсикоз: екзогенний – внаслідок дії мікробних токсинів та ендогенний внаслідок порушення метаболізму. Виникають порушення інших органів і систем, всіх видів обміну та імунологічного гомеостазу.

  • Головний мозок найбільш чутливий до гіпоксемії та гіпоксії, тому розлади функцій ЦНС – незамінні супутники пневмонії новонароджених.



Класифікація

  • За періодом виникнення: внутрішньоутробні (антенатальні та трансплацентарні), інтранатальні, постнатальні (за місцем виникнення: позагоспітальна, госпітальна).

  • За етіологією: вірусні, бактеріальні, грибкові, змішані

  • За морфологічним субстратом: вогнищева, сегментарна, дольова (крупозна), інтерстиціальна.

  • За локалізацією: однобічна, двобічна, уражена доля та сегмент.

  • За перебігом: гостра (до 6 тижнів), затяжна.

  • За тяжкістю: середньої тяжкості, тяжка, надтяжка.

  • За ступенем ДН: І, ІІ, ІІІ ст.

  • За періодом: початковий, розпалу, разрешения???, реконвалесценції.

  • За наявністю ускладнень:

  • Токсичні (кардіо-васкулярний синдром, синдром нейротоксикозу, ДВЗ-синдром, гастро-інтестинальний синдром, гостра наднирникова недостатність)

  • Гнійні: легеневі (абсцес, деструкція), легенево-плевральні (плеврит, пневмоторакс), позалегеневі (менінгіт, остеомієліт, пієлонефрит, отит).

  • Приклад діагнозу: Антенатальна інтерстиціальна пневмонія, тяжка форма, гострий перебіг, початковий період, неускладнена, ДН ІІІ.

  • Інтранатальна дрібновогнищева бронхопневмонія, середньо-тяжкого ступеня тяжкості, гострий перебіг, період розпалу, неускладнена, ДН ІІ.



Клініко-діагностичні критерії пневмонії

  • Легеневі (респіраторні) скарги

  • Симптоми інтоксикації

  • Ознаки дихальної недостатності

  • Локальні фізикальні дані

  • Рентгенологічні зміни

  • Лабораторні дані



Клініко-діагностичні критерії антенатальної пневмонії

  • Симптоми ДН (задишка, тахіпное, роздування крил носа, участь в акті дихання допоміжної мускулатури, цианоз, експіраторні шуми) виявляються в перші хвилини життя;

  • Дуже часто поєднується з тяжкою гіпоксією та є одним з компонентів генералізованої ВУІ;

  • В клініці переважають симптоми інтоксикації (пригнічення, температурна нестабільність, зниження апетиту та толерантності до ентерального харчування, порушення гемодинаміки, жовтяниця, геморагічний синдром, тахікардія, приглушеність тонів серця).

  • Фізікальні дані інформативні: скорочення перкуторного тону, дрібнопухирчаті та крепітуючі хрипи на вдосі.



Клініко-діагностичні критерії інтранатальної пневмонії

  • Характерний світлий проміжок (2-3 доби життя);

  • Часто поєднується з гнійним кон’юнктивітом та локалізованими гнійними ураженнями шкіри;

  • Фізікальні дані інформативні: скорочення перкуторного тону, дрібнопухирчаті та крепітуючі хрипи на вдосі.



Клініко-діагностичні критерії постнатальної пневмонії

  • Позалікарняні:

  • Початок гострий, з катаральних явищ з боку носоглотки, підвищення температури з подальшим розвитком ДН. На початку захворювання переважають явища токсикозу (в’ялість, відмова від їжі, зниження м’язового тонусу). Фізикальні дані над легенями мало інформативні: тимпанічний відтінок перкуторного тону в прикореневих відділах, рідко хрипи.

  • Госпітальні:

  • Від позалікарняних відрізняються спектром збудників, резистентністю збудників до антибактеріальної терапії, тяжкістю та частотою ускладнень, високою летальністю.



Особливості перебігу пневмоній у недоношених

  • Домінування в клініці симптомів ДН та токсикозу.

  • Лихоманка буває не завжди, можлива гіпотермія.

  • Висока частота ускладнень як легеневих (пневмоторакс, ателектази, плеврит), так і позалегеневих (отит, парез кишківника, геморагічний синдром, метаболічні порушення – змішаний ацидоз, гіпоглікемія, гіпо-кальцій, -натрій, -калійемія, гіпербілірубінемія).

  • Частіше ніж у доношених зустрічається аспіраційна пневмонія.

  • Характерна слідуюча послідовність: РДС-пневмонія-сепсис, на відмінність від доношених, у яких легені не є вхідними воротами інфекції при сепсисі.

  • Висока частота поєднання з іншими захворюваннями.

  • Висока частота віддалених наслідків, що приводить до рецидивуючих бронхолегеневих захворювань.



План обстеження новонародженого з підозрою на пневмонію

  • Рентгенографія грудної клітки в 2-х проекціях (характерна розсіяна перибронхіальна вогнищева інфільтрація або вогнищеві тіні на фоні посиленого бронхосудинного малюнка та явища гіперпневмотизації).

  • Клінічний аналіз крові з підрахунком тромбоцитів (характерна лейкопенія або лейкоцитоз, збільшення абсолютної кількості палочкоядерних нейтрофілів, зсув лейкоцитарної формули вліво, абсолютний нейтрофільоз, підвищення лейкоцитарного індексу, тромбоцитопенія).

  • Визначення газового складу крові та показників КОС.

  • Вірусологічне та бактеріологічне дослідження.

  • Дослідження крові на стерильність.

  • Клінічний аналіз сечі.

  • Спинномозкова пункція за показами.



Лікування пневмоній новонароджених

  • Основні напрямки лікування:

  • Дотримання лікувально-охоронного, санітарно-гігієнічного режимів.

  • Інфузійна терапія.

  • Лікування дихальної недостатності.

  • Етіотропна терапія.

  • Патогенетична терапія (антикоагулянтна та антиферментна терапія).

  • Підвищення резистентності організму дитини (імунозамісна та вітамінотерапія).

  • Фізіотерапевтичне лікування та ЛФ.



Лікування пневмоній новонароджених

  • Обсяг та вид вигодовування визначається віком, зрілістю та станом новонародженого.

  • Покази для ентерального харчування:

  • -відсутність блювоти та зригувань;

  • -відсутність здуття живота;

  • -відсутність декомпенсації кровообігу та ДН ІІ-ІІІ ступеня.

  • Мета інфузійної терапії: абсорбція токсинів та виведення їх з організму, корекція порушень КОС та водно-електролітного обміну, покращення реологічних властивостей крові. Обсяг рідини розраховується індивідуально та залежить від добової потреби в рідині, стану серцево-судинної системи, ознак обезводнення та наявності або відсутності патологічних втрат.



Лікування пневмоній новонароджених

  • Розчини, які використовують для інфузії: 10% розчин глюкози, 5% розчин альбуміна, свіжозаморожена плазма. Рідину вводять через інфузатор крапельно.

  • Особливості інфузійної терапії:

  • Заборонено використовувати осмодіуретики та волемічні препарати (10% розчин альбуміна, реополіглюкін).

  • 5% альбумін використовують не частіше 1 разу на добу.

  • Інфузійну терапію проводять під обов’язковим контролем погодинного діурезу та водного балансу.

  • Обов’язково використання лазіксу 1 мг/кг 2 рази на добу.

  • З метою дезінтоксикації можливо використання плазмаферезу та гемосорбції.



Лікування пневмоній новонароджених

  • Способи оксигенотерапії при пневмонії

  • Через маску або воронку – швидкість подачі кисню 2-3 л/хв., дозволяє створити концентрацію О2 близько 25-34%.

  • Через кисневу палатку - швидкість подачі кисню 3-4 л/хв., дозволяє створити концентрацію О2 близько 25-40%.

  • Через носові канюлі (“вуса”) - швидкість подачі кисню 0,2-0,5 л/хв., дозволяє створити концентрацію О2 близько 40-50%.

  • Киснева терапія, яка використовується безпосередньо в кувезі - швидкість подачі кисню 3-4 л/хв., дозволяє створити концентрацію кисню близько 30%.

  • Обов’язковою умовою оксигенотерапії є підігрівання та зволоження кисню.



Лікування пневмоній новонароджених

  • Покази до проведення СДППТ: наростання симптомів ДН на фоні використання оксигенотерапії вільним потоком кисню, оцінка за шкалою Сільвермана або Доунса > 4 балів, часті та тривалі приступи апное, брадікардія.

  • Покази для проведення ШВЛ: клінічні симптоми тяжкої ДН (оцінка за шкалою Сільвермана або Доунса > 7 балів), на фоні СДППТ Ра О2<50 мм рт.ст., Ра СО2>60 мм рт.ст. , рН <7.2; шок; тривалі затяжні приступи апное з брадікардією та цианозом; персистуючий центральний цианоз на тлі СДППТ; артеріальна гіпотензія; порушення периферичної гемодинаміки.

  • Інгаляційна терапія (лазолван, еуфілін, гідрокортизон, вітамін С, 2% розчин хлорида або гідрокарбоната натрія) використовують ультразвуковий інгалятор.



Лікування пневмоній новонароджених

  • Лікування внутрішньоутробних пневмоній:

  • 1. Пеніциліни:

  • Природні – бензилпеніцилін 25 000 ОД/кг/на добу 2 рази парентерально;

  • Напівсинтетичні:

  • - ампіцилін, оксацилін 25 мг/кг/на добу 2 рази парентерально;

  • - амоксицилін 30 мг/кг/на добу 2 рази парентерально;

  • - “захищені” пеніциліни (амоксиклав, ампісульбін) - 30 мг/кг/на добу 2 рази парентерально.

  • 2. Цефалоспорини І покоління (цефалексин, цефазолін) або ІІ покоління (цефуроксим) в дозі 20-50 мг/кг/добу 2 рази парентерально.

  • 3. Аміноглікозиди ІІ покоління (гентаміцин) або ІІІ покоління (амікацин) в дозі 5-7,5 мг/кг /добу 2 рази парентерально.



Лікування пневмоній новонароджених

  • Лікування позагоспітальних пневмоній:

  • 1. Амоксиклав - 30 мг/кг/на добу 2 рази парентерально;

  • 2. Цефуроксим - 50 мг/кг/на добу 3 рази парентерально.

  • 3. Аміноглікозиди ІІ покоління (гентаміцин) або ІІІ покоління (амікацин) в дозі 5-7,5 мг/кг /добу 2 рази парентерально.

  • Пеніциліни та цефалоспорини ефективні при лікуванні

  • позагоспітальних пневмоній, викликаних Str. рneumoniae, H.influenzae, при пневмоніях, викликаних Chlamidia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae слід застосовувати макроліди (еритроміцин, азитроміцин – 10 мг/кг/на добу за схемою).



Лікування пневмоній новонароджених

  • Лікування госпітальних пневмоній:

  • 1. Напівсинтетичні пеніциліни: карбопеніциліни (карбеніцилін) 100 мг/кг/на добу, уреїдопеніциліни (азлоцилін, мезлоцилін) 50 мг/кг/на добу, “захищені” пеніциліни (амоксиклав) 30 мг/кг/на добу.

  • 2. Цефалоспорини ІІІ покоління (цефтриаксон, цефоперазон, цефотаксим) або ІV покоління (цефепім) в дозі 50 мг/кг/добу.

  • 3. Аміноглікозиди ІІ (гентаміцин, тобраміцин, сізоміцин 4-8 мг/кг/на добу або ІІІ покоління (амікацин 7,5 мг/кг/на добу, нетілміцин 2,5 мг/кг/на добу).

  • 4. Фторхінолони ІІ (ципрофлоксацин), ІІІ (левофлоксацин) чи ІV покоління (гатіфлоксацин) 15 мг/кг/на добу за 2 прийоми.

  • 5. Карбопенеми (іміпенем, меропенем) 60 мг/кг/на добу.

  • Четверта та п’ята група антибіотиків призначаються за життєвими показами.



Геморагічна хвороба новонароджених. Визначення

  • Геморагічна хвороба новонароджених (ГрХН) – захворювання новонароджених, пов’язане з низьким рівнем вітамін-К-залежних факторів згортання крові.

  • У здорових доношених новонароджених в перші дні життя визначається низький рівень вітамін-К-залежних факторів згортання крові, який пов’язаний не з дефіцитом вітаміна К, а з транзиторною недостатністю функції печінки.

  • У 2-5% дітей рівень вітамін-К-залежних факторів згортання крові більш низький, ніж у здорових доношених дітей і саме у них виникає ГрХН.



Варіанти ГрХН

  • Рання ГрХН. Розвивається в першу добу життя. Зустрічається рідко. Клінічно характеризується геморагіями на шкірі та слизових оболонках, внутрішньочерепними крововиливами, кровотечею з пупкової ранки, меленою (кишкова кровотеча). Фактори ризику: застосування лікарської терапії (антикоагулянти, протисудомні засоби, антибіотики, сульфаніламіди, ацетилсаліцилова кислота) в пізні строки вагітності.

  • Класична ГрХН. Розвивається на 2-6 добу життя. Клінічно характеризується меленою, геморагіями на шкірі та слизових оболонках, кровотечею з пупкової ранки. Фактори ризику: гестози вагітних, дефіцит овочів у харчуванні вагітної, хвороби печінки, жовчовивідних шляхів, дизбактеріоз кишківника у вагітної, недоношеність, ЗВУР.

  • Пізня ГрХН. Розвивається після закінчення 1-го тижня життя протягом 3-8 тижнів. Клінічно характеризується внутрішньочерепними крововиливами, шкіряним геморагічним синдромом, меленою. Фактори ризику: штучне вигодовування, відсутність профілактичного призначення віт.К.



Діагностика та лікування ГрХН

  • Діагностика базується на анамнезі та характерних клінічних даних. З лабораторних методів використовують тест Апта. Також характерним є подовження протромбінового часу та скорочення протромбінового індексу.

  • Лікування:

  • Лікувально-охоронний режим;

  • Адекватне вигодовування;

  • Профілактичне в/м введення віт.К (1% розчин вікасола в дозі 0,3-0,5 мл 1-2 мг) при народженні;

  • Місцева терапія при мелені 0,5% натрія гідрокарбоната внутрішньо по 1 чайній ложці 3 рази в день, розчин тромбіна в епсілонамінокапроновій кислоті внутрішньо по 1 чайній ложці 3 рази в день;

  • При тяжкому перебігу можливе застосування свіжозамороженої плазми в дозі 15 мл/кг та концентрату факторів протромбінового комплексу PPSB в дозі 15-30 ОД/кг.



Дякую за увагу!




База даних захищена авторським правом ©pres.in.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка