Кафедра педіатрії з медичною генетикою тема лекції



Дата конвертації08.06.2016
Розмір445 b.


КАФЕДРА ПЕДІАТРІЇ З МЕДИЧНОЮ ГЕНЕТИКОЮ

  • ТЕМА ЛЕКЦІЇ:

  • “Патологія росту. Ожиріння”


АФО гіпофізу

  • Гіпофіз знаходиться у заглибленні турецького сідла. Маса його у дорослої людини не більше 0,8 г. У клінічній практиці розміри гіпофіза оцінюють за розмірами турецького сідла (максимальний його розмір 15 мм, у дитини 1 року – 5 мм). Виділяють 3 долі:

  • Передня та середня (аденогіпофіз) – СТГ, АКТГ, ТТГ, ФСГ, ЛГ, ЛТГ, МСГ.

  • Задня (нефрогіпофіз) – окситоцин, вазопресин.

  • До захворювань, пов’язаних із патологією аденогіпофізу, відносять: гігантизм, акромегалію, хворобу Іценка-Кушинга, гіпофізарний нанизм, пухлини передньої долі.



  • СТГ – основний стимулятор росту. Активізує синтез АКТГ, сприяє виділенню інсуліну, стимулює ріст хрящових клітин, остеогенез, утворення нових капілярів. Вночі виділяється на 60 % СТГ більше, ніж вдень. При фізичному навантаженні та гіпоглікемії продукція СТГ також збільшується. Окрім СТГ на ріст впливають тиреоїдні гормоні, інсулін, статеві гормони. Недостатність СТГ призводить до зниження в печінці, нирках та ін.органах соматомедіну та інсулінподібних факторів росту. На фоні цього знижується секреція гонадотропінів, ТТГ, АКТГ або відповідних релізінг-гормонів, що призводить до зниження функції ЩЗ, наднирників та гонад.



Гігантизм

  • Патологія росту займає 3 місце в структурі дитячої ендокринної захворюваності.

  • Гігантизм – різке посилення росту, що не відповідає віку та виходить за межі середніх норм. Патологічним вважається ріст людини більше 190 см. Гігантизм виникає внаслідок гіперпродукції СТГ до закриття зон росту. Основна причина – секретуюча еозинофільна аденома гіпофізу, в деяких випадках – пухлини гіпоталамусу.

  • Клінічні прояви: як правило проявляється під час статевого дозрівання. Характерний швидкий рівномірний ріст дитини. Загальна слабкість, головний біль, порушення зору, грубі риси обличчя. Пізніше – підвищення внутрішньочерепного тиску.



Гігантизм

  • Діагностика.

  • -Підвищення рівня СТГ (до 400 нг/мл);

  • -підвищення вмісту соматомедину (N=0,31-1,4 ОД/мл).

  • Диференційна діагностика.

  • 1. Акромегалія – у дітей зустрічається дуже рідко. Секреція СТГ підвищується після закриття зон росту. Характеризується непропорційністю розмірів скелету, збільшенням дистальних частин тіла (руки, ноги, ніс, щелепи), периостальним ростом кісток, м’яких тканин внутрішніх органів.



Гігантизм

  • Диференційна діагностика.

  • 2. Синдром Марфана – рівень СТГ не підвищений, характерні клінічні прояви, відставання в розумовому розвитку.

  • 3. Синдром Сотоса – прискорений ріст до 5 років, пубертатний розвиток у звичайних строках. Відставання в розумовому розвитку. Рівень СТГ в нормі.

  • Лікування. На початкових стадіях та при швидкому перебігу захворювання призначають естрогени або антагоністи допаміну – бромокриптин 2,5-25 мг/доба.

  • Медикаментозну терапію завжди поєднують з хірургічним лікуванням.



Затримка росту

  • Низькорослість (нанизм) – гетерогенна патологія, яка супроводжує безліч ендокринних, соматичних та генетичних захворювань.

  • Класифікація

  • Ендокринзалежні варіанти затримки росту:

  • Повний дефіцит гормону росту (церебрально-гіпофізарний нанизм, пангіпопітуітаризм). Обумовлене недостатністю СТГ та випадінням функції усіх тропних гормонів.

  • ідіопатичний варіант;

  • органічний варіант.

  • 2. Ізольований дефіцит гормону росту.

  • частковий дефіцит СТГ;

  • селективний дефіцит СТГ;

  • психологічна карликовість.



Класифікація

  • Ендокриннезалежні варіанти затримки росту – синтез СТГ не порушений.

  • Дефіцит росту через важкі соматичні захворювання (тяжка анемія, захворювання легень, муковісцидоз, хвороби нирок та печінки, хондродистрофія, гіпохондроплазія).

  • Порушення функції тиреоїдних гормонів (гіпотиреоз).

  • Премордіальний нанизм (основний чинник – ЗВУР). Кістковий вік відповідає хронологічному, немає затримки статевого розвитку.

  • Конституційна затримка росту та статевого розвитку.

  • Синдром пізнього пубертату.

  • Синдром Шерешевського-Тернера.



Ендокринзалежні варіанти затримки росту

  • Етіологія.

  • -деструктивні зміни в гіпоталамусі або гіпофізі, чинниками яких є пологова травма або гіпоксія в неонатальному періоді, пухлини ЦНС, туберкульоз, опромінення;

  • -вроджена аплазія або гіпоплазія гіпофізу;

  • -спадкові дефекти СТГ або соматоліберину (10-15 % хворих на гіпофізарний нанизм). При достатньому виділенні СТГ у кров має місце затримка росту, яка пов’язана з неактивністю СТГ або відсутністю чутливості рецепторів до нього.



Ендокринзалежні варіанти затримки росту

  • І. Повний дефіцит СТГ. 2 варіанти:

  • Ідіопатичний:

  • -затримку росту визначають до кінця 2 року життя;

  • -пропорційний дефіцит росту;

  • -у дівчат ріст 120 см, у хлопчиків – 130 см (без лікування);

  • -після 4 років життя прибавка в рості не більше 2-4 см/рік;

  • -кістковий вік відстає від хронологічного;

  • -зони росту відкриті;

  • -немає ростового стрибка;

  • -завжди є випадіння функції тропних гормонів (гіпоглікемія, гіпотиреоз, гіпокортицизм, гіпогонадизм);

  • -інтелект не порушений;

  • -замкнутість, агресія.



Ендокринзалежні варіанти затримки росту

  • І. Повний дефіцит СТГ.

  • 2. Органічний:

  • -органічне ураження гіпоталамо-гіпофізарної ділянки (пухлина, гіпоплазія, аплазія, аневризми);

  • -клінічні прояви як і при ідіопатичному варіанті, але приєднується неврологічна симптоматика (підвищення внутрішньочерепного тиску, обмеження полів зору).



Ендокринзалежні варіанти затримки росту

  • ІІ. Ізольований дефіцит СТГ:

  • -жінки ростом до 125 см, чоловіки – до 145 см (без лікування);

  • -функції інших ендокринних залоз не порушені (немає гіпотиреозу, статевий розвиток на 2-4 роки пізніше, але подальший статевий розвиток не порушений, фертильні);

  • -невідповідність кісткового та хронологічного віку;

  • -закриті зони росту.



Ендокринзалежні варіанти затримки росту

  • ІІ. Ізольований дефіцит СТГ. 3 варіанти:

  • Частковий дефіцит гормону росту – неповне випадіння СТГ, характерний легкий перебіг затримки росту.

  • Селективний – порушення механізмів вироблення СТГ (катехоламіновий, серотоніновий, допаміновий).

  • Психологічна карликовість – ізольований дефіцит СТГ, виникає у дітей із неблагоприємних сімей, завжди супроводжується затримкою психічного розвитку. При умові ізоляції ріст відновлюється, а інтелект – ні.



Діагностичні критерії затримки росту

  • -пропорційна затримка росту, темпи росту не більше 4 см/рік;

  • -кістковий вік значно відстає від хронологічного;

  • -визначення рівня СТГ в крові. Однократне досладження малоінформативне. Якщо при повторному дослідженні рівень СТГ більше 15 МО/л (нг/л) – немає гіпофізарного нанізма. 7-10 МО/л – частковий дефіцит СТГ, менше 7 МО/л – є дефіцит;

  • -проведення катехоламінового, серотонінового, допамінового тестів (рівень СТГ менше 7 МО/л – селективний дефіцит);

  • -провокуючі проби фізичним навантаженням, інсуліном, аргініном, клофеліном;

  • -гіперхолестеринемія;

  • -гіперліпідемія, анемія;

  • -зниження добової екскреції 17 КС та 17 ОКС в сечі;

  • -зниження соматомедінів в крові.



Лікування

  • Нордітропін – при п/ш введенні 0,07-0,1 МО/кг 6-7 разів/тиждень або 2-3 МО/м2 поверхні тіла 6-7 разів/тиждень. При в/м введенні 0,14-0,2 МО/кг 3 рази/тиждень або 4-6 МО/м2 поверхні тіла 3 рази/тиждень.

  • Рекомбінантний гормон росту людини – Растан – 1,0-1,5 МО/кг/добу, курс лікування – 3 місяці.

  • Оцінка ефективності проводиться через 3-6 міс. оцінюють ріст та товщину підшкірної жирової клітковини.



Ожиріння

  • Складне хронічне порушення ліпідного обміну, яке супроводжується надлишковим накопиченням жиру (тригліцеридів) в різних частинах тіла, що призводить до збільшення маси тіла на 10 % та більше від максимальної за ростом за рахунок жирової тканини (збільшення розмірів та/або кількості жирових клітин).

  • Актуальність. Поширеність ожиріння в світі збільшується. За останні 40 років у США захворюваність збільшується з 13 до 31 %, а надлишок ваги тіла – з 31 до 34 %. Поширеність ожиріння в Україні - 52 % у віці старше 45 років.



Фізіологія жирової тканини

  • Жирова тканина (ЖТ) – метаболічно- активна система, яка контролюється нейро-ендокринними механізмами регуляції. Для підтримки постійної маси тіла ЖТ та гіпоталамус обмінюються складними гормональними сигналами, які визначають апетит, засвоєння їжі та використання енергії. ЖТ є активно функціонуючою ендокринною тканиною, продукує ряд метаболітів, гормонів (лептин, естрогени) та цитокінів (ФНП a, активатор інгібітора плазміногену 1 типу, IL – 6, комплемент С3). Кількість депонованих ТГ залежить від балансу між ліпогенезом та ліполізом. Вільні ЖК активуються ліпопротеїновою ліпазою (ЛПЛ), її активність стимулюється інсуліном. У хворих із ожирінням активність ЛПЛ у 2-3 рази вище за норму.



Фактори ризику розвитку ожиріння

  • 1. Вікові критичні періоди підвищення маси тіла: ранній вік, пубертат.

  • 2. Гестаційний цукровий діабет у матері.

  • 3. У дітей батьків з надлишковою масою тіла ризик розвитку ожиріння в 2-3 рази більший.

  • 4. Расова приналежність: у представників негроїдної раси та латиноаменриканців вірогідність розвитку ожиріння підвищена в 2-3 рази.

  • 5. Пренатальні фактори:

  • -надлишковий калораж харчування матері впливає на майбутній розподіл жиру в організмі дитини;

  • Ризик розвитку абдомінального ожиріння у майбутньому підвищений серед недоношених новонароджених з невеликим зростом та малою окружністю голови.



Фактори ризику розвитку ожиріння

  • 6. Грудний вік та наступні 3 роки: за 1-й рік життя у дітей кількість жиру подвоюється, що є показником ризику розвитку ожиріння у дітей від батьків зі збільшеною масою тіла. У 4-річному віці зростає ризик ожиріння у дітей від батьків з ожирінням та маса тіла яких в перші 3 роки життя була більше 85 перцентилів.

  • 7. Ризик ожиріння для дітей складає:

  • 80% - якщо ожиріння у обох батьків;

  • 40% - якщо ожиріння страждає один із батьків;

  • 10% - якщо ожиріння відсутнє у обох батьків.

  • 8. Доведено, що грудне вигодовування є надійним фактором захисту від ожиріння чим довше мати вигодовує дитину груддю – тим нижчий ризик ожиріння.

  • 9. Малорухливий спосіб життя: гіподинамія, особливо у чоловіків. Ожиріння прямо пов’язано з великим часом перегляду телевізора та за рулем автомобіля.



Фактори ризику розвитку ожиріння

  • 10. Переїдання. До ожиріння швидше призводить раціон з підвищеним вмістом жирів, а не вуглеводів. У дітей виявлений прямий зв’язок між вживанням солодких напоїв та підвищенням маси тіла.

  • Глікемічний індекс харчового раціону:

  • - фрукти, овочі, що містять клітковину, боби, тверда пшениця – низький;

  • картопля, шліф.рис, пшеничний хліб – високий.

  • Є зворотня залежність між вмістом Са та ризиком ожиріння.

  • 11. Вечірній харчовий синдром: характерний для 25-50% хворих на ожиріння.

  • 12. Соціальний статус: у осіб з низьким соц. статусом зростає ризик розвитку ожиріння.



Фактори ризику розвитку ожиріння

  • 13. Генетичні фактори: ожиріння у людини є полігенним - існує більше 300 генів та генетичних маркерів, пов’язаних з ожирінням.

  • 14. Моногенні причини. Мутації гену лептину. Підвищений синтез лептину внаслідок розвитку лептинорезистентності



Класифікація ожиріння

  • І. Первинне (екзогенно-конституційне) та вторинне (нейроендокринне).

  • ІІ. Гіпертрофічне та гіперпластичне.

  • ІІІ. Андроїдне (центральне, абдомінальне); гіноїдне та змішане.

  • ІV. Вогнищеві форми накопичення жиру (ліпоми, саркоми, ліподистрофії).

  • V. За ступенем: І ст. – 15-24 %; ІІ ст. – 25-49 %, ІІІ ст. – 50-99 %, ІV ст. - >100 %.

  • VI. Ускладнення: атеросклероз, міокардіо-дистрофія, гіпертонічна хвороба, ЖКХ, інсуліннезалежний ЦД, порушення функції нирок, безпліддя.



Диференційна діагностика

  • Етіологія



Диференційна діагностика

  • Патогенез



Диференційна діагностика

  • Клінічні прояви



Діагностика

  • -анамнез;

  • -клінічні ознаки;

  • -оцінка стану вуглеводного обміну (обов’язково проводиться глюкозотолерантний тест);

  • -краніографія;

  • -дослідження очного дна та полів зору (пухлина може бути причиною ожиріння);

  • -диенцефальні проби (термотопографія та ін.) – для уточнення характеру ураження ЦНС;

  • -ЕЕГ;

  • -визначення екскреції 17-ОКС із сечею, рівня АКТГ, кортизолу в крові – для виключення синдрому Іценка-Кушинга;

  • -визначення рівня 17-КС, гонадотропінів, тестостерону – для виключення гіпогонадізму.



Лікування

  • Дієтотерапія. При ожирінні І-ІІ ступенів калорійність обмежують на 20-30 %, при ІІІ-ІV ступенів – на 45-50 % (за рахунок вуглеводів та жирів). Виключають крупи, макаронні та кондитерські вироби, картоплю, цукор в межах 10-15 г, рослинну олію та вершкове масло 10-15 г. Рибні, молочні та м’ясні продукти повинні бути із зниженим вмістом жиру. Кількість білка зберігається у межах вікової норми. Кратність годування – 4-5 разів/день.

  • Анорексигенні препарати (фепранон, дезопімон, теронак) по 0,012-0,025 г 2 рази/день перед сніданком та обідом протягом 2-3 тижнів.

  • Вітаміни (жиророзчинні), сечогінні препарати.

  • Лікувальна фізкультура, плавання, активний режим.



Дякую за увагу!




База даних захищена авторським правом ©pres.in.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка