Кафедра поліклінічної справи та сімейної медицини Доцент О. Р. Ясній



Дата конвертації29.12.2016
Розмір445 b.


Невідкладні стани у дітей (гіпертермічний синдром, судомний синдром, гострий ларингостеноз, анафілактичний шок)

  • Кафедра поліклінічної справи та сімейної медицини

  • Доцент О.Р. Ясній


Визначення

  • Під гіпертермічним синдромом розуміють таку зміну температурного гомеостазу, що обумовлена неконтрольованим підвищенням теплопродукції, або зменшенням тепловіддачі, або розладами гіпоталамічної терморегуляції.

  • Практичні лікарі під гіпертермічним синдромом часто розуміють підвищення температури тіла понад 38,5-39°С.



За ступенем підвищення температура тіла може бути:

  • — субфебрильною (до 38°С);

  • — помірною фебрильною (38,1°С-39,0°С);

  • — високою фебрильною (39,1°С та вище);

  • — гіперпірексією (понад 41°С).



Для оцінки стану дітей до 2 років із лихоманкою використовують шкалу спостереження Йеля (Yale Observation Scale), що розроблена у США



Всім дітям віком від 2 до 3 років із лихоманкою понад 39°С рекомендується:

  • проведення клінічного аналізу крові,

  • копрограми,

  • рентгенографії органів грудної клітки,

  • бактеріологічного дослідження крові, сечі та випорожнень.

  • Зважаючи на можливості вітчизняної системи охорони здоров’я, у таких випадках доцільно пропонувати госпіталізацію дитини до профільного стаціонару.

  • У разі відмови від госпіталізації необхідно забезпечити повноцінне обстеження в амбулаторних умовах та призначити емпіричну антибактеріальну терапію амінопеніцилінами або цефалоспоринами у разі відсутності катаральних симптомів та неможливості встановити вогнище інфекції.

  • Така тактика зумовлена високим ризиком бактеріємії як чинника лихоманки та значною часткою її тяжких ускладнень (менінгіт, сепсис, пневмонія).



Види гіпертермії

  • Бактеріальна лихоманка часто супроводжується значною інтоксикацією, швидким підвищенням температури тіла, маренням, відсутністю значного ефекту від застосування центральних антипіретиків.

  • Лихоманка при вірусних інфекціях у дітей частіше не супроводжується значними проявами інтоксикації, загальний стан дитини залишається задовільним, антипіретики дуже ефективні.

  • Метаболічна гіпертермія характеризується повільним підйомом температури. Унаслідок периферійного вазоспазму спостерігаються сухість шкіри й слизових оболонок, зниження потовиділення. Даний тип гіпертермії погано купірується введенням антипіретичних засобів.

  • Центральна гіпертермія є наслідком ураження центру терморегуляції. Для даного виду гіпертермії властиві повільний розвиток, порушення сну, головний біль, розлади свідомості. Частіше вона спостерігається на тлі тяжких органічних уражень ЦНС у ділянці гіпоталамусу або при його стисканні іншим патологічним процесом у мозку.



Напрями терапії:

  • центральні антипіретики з групи нестероїдних протизапальних препаратів

  • полегшення тепловіддачі, що досягається призначенням нейролептиків та вазодилататорів

  • фізичні методи охолодження

  • забезпечення дитини достатньою кількістю рідини, залежно від стану — ентерально або парентерально

  • оксигенотерапія призначається у випадках лихоманки з гіпоксемією (септичний шок, пневмонія, бронхіоліт)



Центральні антипіретики

  • Препаратами вибору в дітей вважаються

  • - парацетамол 10-15 мг/кг на прийом до 3-4 разів на добу (добова доза не повинна перевищувати 60 мг/кг)

  • - ібупрофен 5-10-15 мг/кг на прийом до 3 разів на добу.

  • Ацетилсаліцилова кислота протипоказана через можливість провокувати розвиток синдрому Рея.

  • Анальгін (метамізол) заборонено до використання в більшості розвинених країн світа через значну токсичність і велику кількість побічних дій, що інколи мають фатальний характер. Але в Україні він призначається досить широко через наявність форми для парентерального застосування та швидку й потужну антипіретичну дію.

  • Призначення анальгіну та препаратів, що його містять, треба обмежити випадками значної гіпертермії й резистентності до інших антипіретиків та/або необхідністю парентерального введення препарату. Він призначається в разовій дозі 3-5 мг/кг або 0,1мл 50% розчину на рік життя.

  • Відносно новим засобом лікування гіпертермії є селективний інгібітор циклооксигенази ІІ — німесулід, що може бути призначений дітям



Полегшання тепловіддачі

  • необхідно за умов «блідої» лихоманки

  • досягається призначенням нейролептиків та вазодилататорів за умови стабільного артеріального тиску

  • частіше за все використовують дипразин 0,25 мг/кг в/м або в/в у поєднанні з дроперидолом 0,05-0,25 мг/кг в/м або в/в

  • за відсутності дроперидолу можна застосувати аміназин 0,05 мл/кг маси тіла



Фізичні методи охолодження

  • можуть бути використані на тлі нейровегетативної блокади, досягнутої застосуванням нейролептиків.

  • Це можуть бути:

  • - міхурі з льодом на ділянки крупних судин

  • - зволоження шкіри з повітряним обдуванням

  • - промивання шлунка

  • - постановка клізм охолодженою (не льодяною) водою

  • - оцто-горілчані обтирання шкіри



Види судом

  • Гіпертермічні (фебрильні) судоми є характерними для дітей раннього віку. Виникають при гіпертермії більше ніж 38°С, носять клоніко-тоні­чний характер, тривають від декількох секунд до 15-20 хвилин.

  • Судоми інфекційної природи пов’язані з токсико-інфекційними впливами на нервову систему. Прояви нейротоксикозу, як правило, пов’язані з виникненням генералізованих судом, яким передували млявість дитини й м’язова гіпотонія. Судоми можуть бути одним із провідних симптомів нейроінфекцій (менінгіт або енцефаліт).

  • Судоми при спазмофілії.



Судоми при спазмофілії.

  • Судоми виникають у дітей раннього віку на тлі рахіту. У патогенезі головною є гіпокальціємія. Клініка спазмофілічних судом різноманітна й коливається від локальних до генералізованих проявів. Частіше такі судоми спостерігаються в дітей в зимово-весняний період. Патогномонічними є такі симптоми підвищення нейром’язової збудливості:

  • — симптом Хвостека — скорочення мімічних м’язів при постукуванні пальцем між виличною дугою і кутом рота;

  • — симптом Труссо — згинання кисті й приведення великого пальця («рука акушера») при натискуванні на судово-нервовий пучок передпліччя;

  • — симптом Люста — підняття зовнішнього краю стопи й відведення нижньої кінцівки при постукуванні в ділянці голівки малої гомілкової кістки;

  • — карпопедальний спазм — тонічне напруження згиначів стопи й кисті;

  • — ларингоспазм — у даному випадку є тонічним скороченням м’язового апарату гортані із звуженням голосової щілини. Характеризується звучним протяжним криком (симптом «півнячого крику») з подальшою зупинкою дихання до 1-2 хвилин. На висоті симптому виникають ціаноз губ і моторне збудження або застигання із запрокинутою назад головою. Після нападу спостерігається декілька шумних видихів;

  • — генералізовані судоми при спазмофілії мають тонічний характер з короткочасною (до 2 хвилин) зупинкою дихання.

  • Лабораторно при спазмофілії виявляють гіпокальціємію (зниження загального кальцію нижче 1,2 ммоль/л й іонізованого — нижче 0,9 ммоль/л), респіраторний чи змішаний алкалоз.



Види судом у дітей

  • Афективні та істеричні судоми (афективно-респіраторні напади) виникають у дітей до 3 років на висоті плачу або у більш старших дітей з підвищеною емоційною збудливістю. Характеризуються тонічним компонентом із затримкою дихання на вдиху. При істерії можливі клонуси стоп та кистей.

  • Судоми в новонароджених виникають на тлі метаболічних розладів, при органічному ураженні мозку, перинатальній гіпоксії, що нерідко сполучається з пологовою травмою. При цьому виникнення судом на 1-3-й день життя й після 2-го тижня життя частіше є проявом органічних уражень мозку, а поява судом на 4-7-й добі життя більше свідчить про метаболічні ураження. Часто в новонароджених, особливо передчасно народжених, судоми не мають класичної картини й проявляються у вигляді фокальних нападів, нападів апное з брадикардією, тремору підборіддя, патологічних гримас, згинальних спазмів.

  • Судоми на резидуально-органічному тлі характеризуються епілептикоподібними нападами на тлі затримки психомоторного розвитку. Спостері­гаються при дитячому церебральному паралічі, хворобах Тея — Сакса, Німана — Піка та ін.



Принципи інтенсивної терапії

  • 1) Забезпечення адекватної оксигенації, легеневої вентиляції та гемодинаміки. Проводиться залежно від стану пацієнта за загальноприйнятою тактикою підтримки вітальних функцій;

  • 2) екстрена протисудомна терапія: діазепам 0,1-0,2 мг/кг внутрішньовенно або 0,3-0,4 мг/кг внутрішньом’язово; мідазолам 0,2 мг/кг внутрішньовенно чи інтраназально, 0,4 мг/кг внутрішньом’язово або 0,7-0,8 мг/кг ректально; натрію оксибутират 70-130 мг/кг; барбітурати (тіопентал натрію) 5-10 мг/кг (при можливості забезпечити ШВЛ);

  • 3) у новонароджених можливе призначення фенобарбіталу в дозі насичення 20 мг/кг з підтримувальною дозою 3,5 мг/кг на першому тижні життя та 5 мг/кг з другого тижня життя;

  • 4) при порушеннях дихання, неефективності протисудомних препаратів чи тривалих судомах, що розпочинаються після закінчення дії протисудомних засобів, показана міорелаксація та ШВЛ;



Принципи інтенсивної терапії

  • 5) при гіпокальціємічних судомах — 10% розчин хлориду чи глюконату кальцію 0,5-1,0 мл/кг внутрішньовенно повільно;

  • 6) при судомах на тлі гіпоглікемії в/в 20-40% розчин глюкози з розрахунку 0,5 г/кг маси тіла з доданням тіаміну або кокарбоксилази;

  • 7) дегідратаційна терапія при судомах не є обов’язковою. Вибір тактики інфузійної терапії залежить від причини судом і має забезпечити адекватну мозкову перфузію;

  • 8) після припинення нападу судом доцільно вирішити сумісно із неврологом питання про планове призначення антиконвульсантів. Вони часті­ше не показані лише при одноразових фебрильних судомах чи на тлі початку нейроінфекції та при метаболічних судомах (гіпоглікемія, спазмофілія).



  • Будь-які судоми є загрозливим станом, що може спричинити ушкодження мозку дитини або навіть летальний кінець у разі епілептичного статусу, тому невідкладна допомога повинна починатися якомога раніше, тривати під час транспортування дитини до лікарні. Госпіталізація дитини із судом­ним синдромом частіше здійснюється до відділень інтенсивної терапії. Якщо судоми вперше виникли, сполучаються із вогнищевою симптоматикою та ознаками підвищення внутрішньочерепного тиску, обов’язковим є проведення комп’ютерної або магнітно-резонансної томографії.



Гострий стенозуючий ларинготрахеїт (ГСЛТ) або синдром "крупа"

  • - гостре звуження просвіту гортані, зумовлене загальним набряком слизової оболонки,гіперсекрецією залоз, спазмом м'язів гортані.



Невідкладна допомога при стенозі І ступеня:

  • 1. Дитину заспокоїти, взяти на руки, пригорнути до себе, зацікавити іграшкою. 2. Достатня кількість теплого пиття (молоко з боржомі, 2% розчин питної соди). 3. Доступ свіжого повітря. 4. Відволікаюча терапія - гірчичники на литкові м'язи, грудну клітку, гарячі гірчичні ванни для ніг, озокеритові аплікації на грудну клітку, ноги. 5. Інгаляції соляно-лужні, з відхаркуючими травами, зволоженого кисню. 6. Антигістамінні препарати - супрастін, димедрол 2 мг/кг ч/з рот.



При стенозі II ступеня використовують те, що і при І ст., в поєднанні з:

  • 1. Інгаляцією з протинабряковою сумішшю (ефедрин 5%*1.0 + адреналін 0.1%*1.0 + атропін 0.1%*0.3 + димедрол 1%*1.0 + гідрокортизон 25 мг, фізрозчин 15 мл) . 2. Заспокійливими засобами: літична суміш (аміназін 2.5%*1.0 + дімедрол 1%*1.0 + новокаїн 0.25%*4.0) - 0.1 мл/кг, внутрішньо м’язово, 20% оксибутірат натрію (в дозі 50-70 мг/кг), внутрішньо м’язово або у вену. 3. Антигістамінні препарати - дімедрол, супрастін, піпольфен (2-3 мг/кг/добу) внутрішньо м’язово. 4. З метою зменшення спазму м'язів гортані - 2.4% еуфілін (у дозі 3-5 мг/кг) у вену, вітамін С, кокарбоксилаза; однократно глюкокортикоїди (кортикостероїди): гідрокортизон - 3-5 мг/кг/ добу або преднізолон - 1-2 мг/кг/добу, або дексаметазон - 0.5 мг/кг/добу. 5. Для лікування призначають антибактерійну терапію.



При стенозі III ст. :

  • 1. Збільшують дозу глюкокортикоїдів у 2-4 рази (гідрокортизон - 15-20 мг/кг).

  • 2. Дезінтоксикаційна терапія з включенням 5% розчину глюкози, альбуміну, плазми, реополіглюкіну, ізотонічного розчину.

  • 3. За показами (при ацидозі) - 4% розчин натрію гідрокарбонату (4-8 мл/кг) у вену.

  • При неефективності комплексного лікування - при III ст. стенозу і IV ст. - госпіталізують у палату інтенсивної терапії, де проводиться інтубація трахеї, трахеостомія.



Непритомність

  • Непритомність - короткотривала втрата свідомості, зумовлена гострим недокрів'ям головного мозку, що виникло внаслідок психогенного або рефлекторного впливу на регуляцію кровообігу. Причини: переляк, сильні емоції, вигляд крові, сильний біль, інтоксикація, інфекція, крововтрата, різка зміна положення тіла. Клінічно проявляється запамороченням, дзвоном у вухах, нудотою, короткотривалою (до 1 хв.) втратою свідомості, хворий різко блідне, вкривається потом, пульс уповільнюється.



Невідкладна допомога при непритомності:

  • 1. Надати хворому зручне горизонтальне положення, піднявши нижні кінцівки під кутом 30-45°.

  • 2. Забезпечити вільне дихання - розстебнути комір, пояс, зняти стискаючий одяг, провітрити приміщення.

  • 3. Дати вдихнути рідину, яка подразнює верхні дихальні шляхи (нашатирний спирт, ефір, оцет) , збризнути обличчя і груди холодною водою, поплескати по щоках рукою або змоченим у холодній воді рушником.

  • 4. Ввести під шкіру 0.1-0.5 мл кордіаміну або 0.25-1 мл 10% розчину кофеїну бензонату натрію, або 0.1-0.5 мл 5% розчину ефедрину гідрохлориду.

  • 5. При тривалій непритомності розтерти верхні і нижні кінцівки, обкласти хворого грілками, після відновлення свідомості напоїти гарячим чаєм, заспокоїти.



Анафілактичний шок

  • Анафілактичний шок - це алергічна реакція негайного типу у відповідь на введення лікарських препаратів, сироваток, вакцин, а також на укуси комах чи змій.



Лікування анафілактичного шоку на догоспітальному етапі

  • 1. Негайно припинити подальше поступання в організм алергізуючих речовин:

  • а) припинити введення ліків;

  • б) накласти джгут проксимальніше місця ін'єкції або укусу комах;

  • в) місце введення алергену обколоти 0.1% розчином адреналіну гідрохлориду (0.3-0.5 мл) або 1% розчином мезатону, розведеного в 3-5 мл ізотонічного розчину натрію хлориду;

  • г) у випадку потрапляння алергізуючих речовин на слизові (ніс або очі)слід промити їх проточною водою та закапати розчином адреналіну, при вживанні харчового або лікарського алергену через рот – необхідно положити дитину на бік, промити шлунок теплою водою, дати проносне;

  • д) якщо анафілактичний шок викликаний пеніциліном, внутрім'язово вводять пеніціліназу в дозі 1 000 000 ОД.



Лікування анафілактичного шоку на догоспітальному етапі

  • 2. Для профілактики аспірації блювотними масами, дитину вкладають на бік, висунувши нижню щелепу вперед і здійснюють евакуацію шлункового вмісту зондом.

  • 3. Хворого зігрівають грілками, забезпечують доступ свіжого повітря, проводять оксигенотерапію.

  • 4. Негайно вводять глюкокортикоїди: преднізолон (3-5 мг/кг) , гідрокортизон 5-Ю мг/кг у вену або в м'яз.

  • 5. Паралельно у м'яз вводять антигістамінні препарати: піпольфен, димедрол, супрастін.

  • 6. Закритий масаж серця, штучна вентиляція легень при необхідності.

  • 7. Термінова госпіталізація у реанімаційне відділення.




База даних захищена авторським правом ©pres.in.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка