Клінічна фармація в кардіології (ІІІ) Ішемічна хвороба серця



Дата конвертації29.12.2016
Розмір445 b.


Клінічна фармація в кардіології (ІІІ)

  • Ішемічна хвороба серця




Біль при стенокардії

  • а) локалізація – за грудиною;

  • б) іррадіація – в ліву руку, лопатку;

  • в) провокація – фізичним, психо-

  • емоційним навантаженням;

  • г) ефективність – нітрогліцерин;

  • д) тривалість – 1-3-5 хв



Біль при інфаркті міокарда: Тривалий характер Не знімається нітрогліцерином



Синдром коронарної недостатності

  • Коронарна недостатність - це невідповідність між енергетичними потребами міокарда і рівнем припливу крові через коронарні артерії, яка проявляється його ішемією.

  • Вона може бути гострою і хронічною.

  • За патогенезом розрізняють коронарогенну (атеросклероз, васкуліт, інфільтрація пухлинними клітинами, аномалії судин) і некоронарогенну (гіпоксія, анемія, шок, колаптоїдний стан, набуті та вроджені вади серця і магістральних судин, артеріальна гіпотензія, значна брадикардія) недостатність коронарного кровообігу



Гостра коронарна недостатність

    • Спільною причиною ішемії при цьому є повна чи часткова оклюзія коронарної артерії ( не менш, як на 50-70% просвіту діаметра ) тромбом, що сформувався при розриві або поверхневому пошкодженні капсули атеросклеротичної бляшки та, рідше, при ерозіях ендотелію коронарних судин.
    • До рідкісних причин відносять коронарний спазм, системний емболізм, розшарування коронарних судин чи аорти.


Хронічна коронарна недостатність

  • Характеризується постійною невідповідністю між кровопостачанням і метаболічними потребами міокарда.

  • Розвивається на фоні змінених вінцевих артерій серця (звуження коронарного русла) або зниження здатності їх до розширення. Може бути також пов'язана із запальними змінами вінцевих артерій, з рубцевою деформацією, інфільтрацією їх (ревматизм, системні захворювання сполучної тканини, артеріїт, травматичне пошкодження тощо).

  • Клінічно коронарна недостатність проявляється

    • нападами стенокардії,
    • інфарктом міокарда,
    • серцевою недостатністю в разі розвитку ішемічної міокардіодистрофії і кардіосклерозу


  • Ішемічна хвороба серця (ІХС) - це гостра чи хронічна дисфункція серцевого мяза, яка зумовлена порушенням рівноваги між енергетично-кисневою потребою міокарда і коронарним кровообігом

  • Згідно рекомендації ВООЗ поняття ішемічна хвороба серця включає

    • раптову коронарну смерть,
    • стенокардію,
    • інфаркт міокарда,
    • післяінфарктний кардіосклероз,
    • порушення серцевого ритму,
    • серцеву недостатність .


Стенокардія

  • Стенокардія ( stenocardia – стиснення серця; синонім: angina pectoris ) – поширене захворювання, основним клінічним симптомом якого є напади загрудинного болю внаслідок ішемії

  • Класифікація.

  • І. Стенокардія напруження.

    • Стенокардія, яка вперше виникла.
    • Стабільна стенокардія напруження (з вказанням функціонального класу хвороби від І до IV).
    • Прогресуюча стенокардія напруження.
  • ІІ. Стенокардія спокою, в тому числі особлива стенокардія Принцметалла.

  • Стабільна стенокардія напруження поділяється на функціональні класи:

    • І – хворий добре переносить звичайні фізичні навантаження. Напади стенокардії виникають лише при незвичайному надмірному навантаженні;
    • ІІ – незначне обмеження звичайної фізичної активності. Ангінозні напади виникають при ходьбі по рівній місцевості в нормальному темпі на відстань понад 500 м або при підйомі сходами більше ніж на 1 поверх. Імовірність виникнення нападів збільшується при ходьбі в холодну погоду, проти вітру, при емоційному збудженні, в ранкові години;
    • ІІІ – значне обмеження звичайної фізичної активності. Напади виникають при ходьбі по рівній місцевості в нормальному темпі на відстань 100-500 м, при підйомі на 1 поверх. Нерідко напади виникають під впливом одного тільки психоемоційного збудження, від холодного вітру, морозу;
    • ІV – стенокардія виникає при невеликих фізичних навантаженнях, при ходьбі по рівній місцевості на відстань до 100 м, при перенесенні 2-3 кг вантажу. Хворі не можуть ходити сходами.


Інфаркт міокарда



  • Інфаркт міокарда (infarctus myocardii) - це вогнищевий некроз серцевого м’яза внаслідок гострого порушення його кровопостачання

  • Перші години або рідко - дні ( до 2-3 діб ) інфаркту міокарда позначають як найгострішу стадію.

  • Після того наступає гостра стадія хвороби, яка триває в середньому до 10-14 днів

  • В середньому до 2-х місяців триває підгостра стадія ( починається після повного відмежування вогнища некрозу від неушкодженного міокарда).

  • Післяінфарктний період - час повного рубцювання вогнища некрозу ( рубцева стадія).

  • Деколи інфаркт міокарда може починатися атипово. До атипових варіантів відносять: гастралгічний (абдомінальний), астматичний, аритмічний, церебральний і безбольовий.



Ускладнення інфаркту міокарда

  • Раптова коронарна смерть

  • Порушення ритму і провідності

  • Гостра серцево-судинна недостатність

  • Кардіогенний шок

  • Розрив серця

  • Тромбоемболічні ускладнення

  • Гостра аневризма серця

  • Хронічна аневризма серця

  • Післяінфарктний синдром Дресслера



Гострий коронарний синдром

    • Відносять:
    • нестабільну стенокардію,
    • гострий інфаркт міокарда
    • гострі ішемічні ускладнення пов’язані з ушкодженням коронарних судин.


Схема лікування ІХС

  • А – аспірин і антиангінальна терапія (Aspirin and Antianginal therapy) .

  • В – β-блокатори і антигіпертензивні

  • (Beta-blocker and Blood pressure).

  • С - холестеринзнижуючі і відмова від куріння (Cigarette smoking and Cholesterol)

  • D – дієта і антидіабетичні (Diet and Diabetes).

  • Е – зміна стилю життя (Education and Exercise)



Модифікація факторів ризику і зміна стилю життя

  • Куріння – відмова, замісна терапія препаратами – антинікотинами.

  • Дисліпідемія – дієтична і медикаментозна корекція при ХС > 4,5 ммоль/л, ХС – ЛПНЩ > 2,6 ммоль/л.

  • Ожиріння –дієта (овочі, фрукти, риба, птиця), зниження ваги тіла, обмеження вживання солі, рідини, алкоголю, збільшення фізичної активності.

  • Артеріальна гіпертензія – антигіпертензивна терапія.

  • Цукровий діабет – дієта, цукрознижуючі препарати.

  • Дефіцит естрогенів - замісна терапія.



Лікування коронарного синдрому (ІХС)

  • Антиангінальні препарати: нітрати, бета-адреноблокатори, блокатори кальцієвих каналів

  • Антитромботичні препарати: НФГ, НМГ, прямі інгібітори тромбіну

  • Антитромбоцитарні агенти: аспірин, тієнопіридини, клопідогрель, блокатори глікопротеїнових рецепторів ІІв/ІІІа тромбоцитів – абсиксимаб, ептифібрид

  • Фібринолітичне лікування: стрептокіназа, урокіназа





Покази до призначення нітратів:

  • 1. Профілактика і припинення приступів стенокардії.

  • 2. Гострий інфаркт міокарда.

  • 3. Застійна серцева недостатність.

  • 4. Гостре підвищення артеріального тиску у хворих з ангінозним болем або застійною серцевою недостатністю.

  • 5. Проведення коронарографії або ангіопласти







Гіполіпідемічні засоби.

  • 1. Препарати, які перешкоджають утворенню атерогенних ліпопротеїдів:

  • статини (ловастатин, симвастатин, флувастатин, аторвастатин);

  • фібрати (безафібрат, фенофібрат, ципрофібрат);

  • нікотинова кислота;

  • пробукол;

  • бензафлавін.

  • 2. Препарати, які гальмують всмоктування холестерину в кишечнику:

  • аніонообмінні смоли або секвестранти жовчних кислот (холестирамін, колестипол)

  • 3. Фізіологічні коректори ліпідного обміну, що

  • містять фосфоліпіди та ненасичені жирні

  • кислоти

  • ( есенціале, ліпостабіл, епадол)



Статини (інгібітори ГМГ КоА редуктази)

  • – це основний клас препаратів, який використовується при лікуванні дисліпідемій.

  • У великих рандомізованих дослідженнях продемонстрована їх висока ефективність у зниженні загального ХС та прогностично значущого ХС ЛПНЩ. Згідно з висновками цих досліджень виявлено зниження кількості основних ускладнень ССЗ (інфарктів, інсультів, загальної та серцевої смертності) більш ніж на 25–40 % !



Механізм дії статинів

  • В основі механізму дії статинів лежить часткова оборотна блокада ферменту ГМГ-КоА-редуктази, відповідального за внутрішньоклітинний синтез ХС.

  • Зниження внутрішньоклітинної концентрації ХС приводить до відновлення/підвищення функції клітинних рецепторів до ЛПНЩ, що забезпечує збільшення сироваткового кліренсу і зниження рівня ХС ЛПНЩ у сироватці у середньому на 25–40 %. На тлі терапії статинами спостерігається помірне підвищення ХС ЛПВЩ (на 5–15 %) і зниження рівня ТГ – на 10–40 %.



Гіполіпідемічна терапія:

  • Статини

  • Покращення прогнозу, запобігання інфаркту міокарда та зниження смертності

  • І - симвастатин (зокор) 10 -20 мг х 1 р.

  • - ловастатин 20 мг х 1 р

  • - провастатин (ліпостат) 10 - 20 мг х 1 р

  • ІІ - флувастатин (лескол) 20 – 40 мг 1 р.

  • ІІІ – церівастатин (аторвастатин) – 20 - 80 мг

  • IV - гленвастатин (розувастатин) – активні в печінці і тканинах.



Каскад дії статинів

  • через кілька тижнів/місяців після початку терапії: поліпшенням функції ендотелію, зменшенням процесів судинного запалення, стабілізацією атероматозної бляшки, зменшення ішемії.

  • Через 2 роки: запобігання прогресуванню старих бляшок і появі нових, а також часткове зменшення (регрес) об’єму вже існуючих

  • Через 4 роки:

  • зниження кардіальної і загальної смертності (на 18–30 %);

  • запобігання виникненню тяжких серцево-судинних ускладнень;

  • зменшення потреби в реваскуляризації.

  • Сприятливий вплив на некардіальну патологію

  • Найбільш високу ефективність статини демонструють у групах пацієнтів високого ризику: у людей похилого віку із супутніми цукровим діабетом, атеросклерозом мозкових і периферичних артерій.



Гіполіпідемічні засоби.

  • 1. Препарати, які перешкоджають утворенню атерогенних ліпопротеїдів: статини (ловастатин, симвастатин, флувастатин, аторвастатин); фібрати (безафібрат, фенофібрат, ципрофібрат); нікотинова кислота; пробукол; бензафлавін.

  • 2. Препарати, які гальмують всмоктування холестерину в кишечнику: аніонообмінні смоли або секвестранти жовчних кислот (холестирамін, колестипол)

  • 3. Фізіологічні коректори ліпідного обміну, що містять фосфоліпіди та ненасичені жирні кислоти ( есенціале, ліпостабіл, епадол)



Гіполіпідемічна терапія:

  • Статини

  • Покращення прогнозу, запобігання інфаркту міокарда та зниження смертності

  • І - симвастатин (зокор) 10 -20 мг х 1 р.

  • - ловастатин 20 мг х 1 р

  • - провастатин (ліпостат) 10 - 20 мг х 1 р

  • ІІ - флувастатин (лескол) 20 – 40 мг 1 р.

  • ІІІ – церівастатин (аторвастатин) – 20 - 80 мг

  • IV - гленвастатин (розувастатин) – активні в печінці і тканинах.







ОТС-препарат

  • Нітрогліцерин

  • Для зняття нападу стенокардії – під язик 1 – 2 таблетки. За необхідності дозволяється прийом більших доз препарату: максимум 3 таблетки протягом 15 хвилин. Максимальна добова доза становить 6 таблеток. Для попередження розвитку нападу стенокардії при фізичному навантаженні приймають 1 таблетку за 5 – 10 хвилин до навантаження




База даних захищена авторським правом ©pres.in.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка