Лекція №2 Лектор: завідувач курсу урології, доцент Барало І. В. Сечокам’яна хвороба уролітіаз



Дата конвертації08.06.2016
Розмір445 b.


Сечокам’яна хвороба

  • Лекція № 2

  • Лектор: завідувач курсу урології, доцент Барало І.В.


Сечокам’яна хвороба - уролітіаз

  • УРОЛІТІАЗ – ЦЕ ЗАХВОРЮВАННЯ, ЯКЕ ПРЯВЛЯЄТЬСЯ ВИПАДІННЯМ КРИСТАЛІВ СОЛЕЙ АБО ФОРМУВАННЯМ КАМЕНЮ В НИРЦІ ЧИ СЕЧОВІЙ СИСТЕМІ, ЯКІ , ЯК ПРАВИЛО, МАЮТЬ ТЕНДЕНЦІЮ ДО РОСТУ АБО ПЕРЕМІЩЕННЮ В СЕЧОВОМУ ТРАКТІ



Частота локалізації уролітіазу

  • Нефроуретеролітіаз - 92%

  • Цистолітіаз - 7%

  • Уретролітіаз - 1,4%



Розповсюдженість уролітіазу

  • Захворюваність - 148,8 на 100 тис. населення (Україна)

  • Вінницька область - 254,7 - II -

  • Розповсюдженість - 604,8 на 100 тис. населення (Україна)

  • Вінницька область - 1028,1 - II -

  • зустрічається в 1,2,3% людей

  • - Серед урологічних хворих в 20%

  • Серед стаціонарних урологічних хворих в 30-40%

  • Частіше у чоловіків, ніж в жінок (2-4 : 1)

  • Частіше в праві нирці

  • У дітей 3,2%

  • В обох нирках до 25%



Захворюваність на сечокам’яну хворобу (СКХ) в світі зросла до 4,5-12%

  • Захворюваність на сечокам’яну хворобу (СКХ) в світі зросла до 4,5-12%

  • Зниженню захворюваності може сприяти виявлення осіб з кристалурією та профілактика її





Діагностичні питання, які потрібно вирішити перед початком лікування

  • Сторона ураження

  • Локалізація каменя

  • Вид каменя

  • Розмір каменя

  • Форма каменя

  • Поверхня каменя

  • Склад каменя

  • Тенденція до рецидивів

  • Ускладнення



1. Сторона враження

  • Одностороння

  • Двохстороння

  • Єдиної нирки



2. Локалізація камення

  • Чашковий

  • Мисковий

  • Сечовідний



3. Вид каменя

  • Поодинокий

  • Множинний

  • Коралоподібний



4. Розмір каменя

  • Форма каменя

  • колоподібна

  • подовгувата

  • квадратна



7. Склад каменя

  • а) за формою кристалів

  • Кальцієві Сечокислі Цистинові Струвітні(MgNH4PO4)

  • 70-80% 5-10% 1-3% 5-15%



Склад каменя (продовження)

  • б) За структурою

  • - масивний

  • - пористий

  • - пошаровий

  • в) За щільністю

  • - надтверді (оксалат Са, цистин)

  • - середньої твердості (струвіт, непористі сечокислі)

  • - м’які (пористі сечокислі, суміш карбонат апатиту і струвіту )



Тенденція до рецидивів (тип клінічного перебігу)



Теорії каменеутворення

  • Кристалоїдна (перенасичення та надсатурації)

  • Дефіциту інгибіторів кристалізації

  • - органічних (уромукоїди,цитрати, пептиди)

  • - неорганічних (пірофосфати, магній, цинк)

  • Теорія індукторів кристалізації (збільшення рівня сечової кислоти збільшує оксалат Са)

  • Теорія Рандала (ядро-субепітеліалні кальцинати васкулярного генезу)

  • Теорія Карра (лімфатичного генезу)

  • Теорія білкової матриці (або анормального уромукоїдного ядра)

  • Протеолізно-іонна теорія



Фази утворення конкременту

  • Нуклеація – процес утворення мінімальної кристалевої частинки

  • Епітаксис – ріст кристалу

  • Агрегація – нашаровування інших кристалів



Етіологія уролітіазу

  • Причини, які ведуть до підвищення вмісту кристалів солей

  • - аліментарний фактор

  • - питна вода

  • - адинамія

  • - антикоагулянти

  • - сульфаніламіди та ін.

  • Причини, які ведуть до підвищення утворення мукополісахаридів

  • - А-авітаміноз

  • - Гіпервітаміноз С

  • - первинний ГПТ

  • - стиснення судин (ішемія)

  • 3. Причини, які ведуть одночасно до 1 та 2 (сечова інфекція підвищує pH сечі і дає ішемію)



Етіологія уролітіазу

  • Фактори, які ведуть до каменеутворення

  • - вроджені

  • - набуті

  • Фактори, які сприяють каменеутворенню

  • - екзогенні

  • - ендогенні

  • Етіологія СКХ – мультифакторна!



Етіологія уролітіазу

  • 1. Фактори, які ведуть до каменеутворення

  • А. Вроджені нефропатії (гломерулопатії, тубулопатії)

  • Б. Набуті нефропатії (гломерулопатії, тубулопатії викликані змінами сечостатевої системи: порушення уродинаміки, порушення гемодинаміки, пієлонефрит, туберкульоз, хронічні ушкодження і дефекти уротелію, ушкодження ниркового сосочку)



Етіологія уролітіазу

  • Фактори, які сприяють каменеутворенню

  • А. Екзогенні

  • спекотний період року чи клімат

  • харчування

  • хімічний склад води

  • професійний фактор (гіподинамія)

  • Б. Ендогенні

  • Вік: 30-50 років

  • стать – у чоловіків тестостерон підвищує утворення оксалатів в печінці, у жінок – інфекція сприяє

  • Раса: рідше камені у негрів, індійців, євреїв

  • Генетичний фактор: при цистинових каменях дефіцит ЦОЛА

  • Гіперпаратіреоідизм

  • Гіповітаміноз А

  • Ушкодження кісток, головного і спинного мозку

  • Захворювання ШКТ

  • Зміна функції печінки

  • Інфекція (в мигдаликах, зубах, пазухах, остеомієліт)

  • Роль малярії



Метаболічні порушення при різних за складом каменях сечової системи

  • Оксалат кальцію

  • (моногідратний вевеліт,

  • дігідратний вевеліт)

  • Фосфат кальцію

  • Гідроксилапатит

  • Карбонат апатит – дахліт

  • Трикальциєвий фосфат вітлокит

  • Кислий фосфат дігідратного Са

  • Урати

  • Фосфат аммонію та магнію (струвіт)

  • Цистинові



Причини гіперкальциурії

  • Кишкова гіперабсорбція кальцію

  • Ураження нирок, яка знижує реабсорбцію кальцію

  • Гіперкальціємія при гіперпаратиреоідизмі, інтоксикації віт. Д, мієломній хворобі та ін.

  • Прийом великої кількості вуглеводів



Причини сечокислого літіазу

  • Порушення синтезу пуринів. Активація ксантиноксидази в збільшеному об’ємі призведе до перетворення гіпоксантину в ксантин, а останнього в сечову кислоту, яка накопичується в крові в нерозчинній формі (гіперурікемія) в зв’язку з відсутністю у людей печінкового ферменту урікази

  • Ідіопатичний сечокислий уролітіаз. Хронічно низький рН сечі, проте вміст сечової кислоти в крові і сечі нормальний.

  • Сечокислий уролітіаз у зв’язку з гіперурікемією при деяких захворюваннях (подагра, проведення хіміотерапії, мієлопроліферативні порушення, лімфома, с-м Леша-Найхана.)

  • Сечокислий уролітіаз у зв’язку з хронічною дегідратацією (хронічна діарея, запальні захворювання кишечника, ілеостома, підвищене потовиділення впливають на концентрацію і рН сечі)

  • Сечокислий уролітіаз, обумовлений гіперурікурією без гіперурікемії.

  • Продукти (червоне м’ясо, сардини); урікозурічні тіазиди



Форми клінічного перебігу нефроуретеролітіазу

  • 1. Безбольова

  • 2. Ниркової кольки

  • 3. Помірних болей

  • 4. Макрогематурії

  • 5. Анурії



Лікування нефроуретеролітіазу

  • I. В період ниркової коліки

  • II. В міжприступний період

  • 1. Консервативне лікування

  • А. Гігієно-дієтичні та медикаментозні рекомендації Б. Фізіотерапевтичне

  • В. Водно-курортне

  • 2. Інвазивне лікування

  • А. Інструментально-апаратне

  • Б. Висхідний літоліз

  • В Хірургічне

  • - каменів нирки

  • - каменів сечоводів

  • - синхронних каменів нирки і сечоводів

  • - патогенетичне: паратироїдектомія



Лікування ниркової коліки

  • Теплові процедури

  • У середину: баралгін;

  • авісан;

  • но-шпа;

  • папаверін та ін., 0,04-0,06 разів на добу

  • Парентерально:

  • а) міотропні спазмолітики

  • но-шпа 2мл (40мг) або форте (80мг) в/м або в/в

  • папаверін 2% п/ш 1-2 мл 2-4 рази, в/в по 1 мл

  • баралгін 5 мл в/м чи в/в

  • максиган (+антихолінергічний з-б) в/в 2мл, в/м 2-5 мл 2-3р.

  • б) холінолітики

  • атропін 0,1% п/ш

  • платифілін 0,2% п/ш 1 мл

  • спазмобрю в/м, п/ш 2-4 мл 2-3р на добу

  • НПЗЗ Діклофенак у середину по 25-50 мг кожні 8-12 годин в/м 75 мг

  • Наркотичні анальгетики

  • Літичний коктейль

  • Блокада за Лорін-Епштейном



Покази до катетеризації сечовода або ЧПНС при нирковій кольці

  • Камінь єдиної нирки чи сечовода єдиної нирки

  • Гострий пієлонефрит

  • Камінь великих розмірів (6 мм і > ) у верхній половині сечовода

  • Нерухомий, вклинений камінь

  • Виражена дилатація сечовода вище місця обструкції за даними УЗД чи ЕУ

  • Виражена за інтенсивністю біль з нудотою, блювотою, яка тривало не купується



Гігієно-дієтичні та медикаментозні рекомендації

  • Незалежно від сольового складу каменя

  • Посилення діурезу до 2 літрів за добу (окрім фосфатного літіазу), рівномірний прийом достатньої кількості рідини – переварена вода, відвари, настої при відсутності соматичних протипоказів;

  • Обмеження поступлення Са в кров та сечу

  • ведення активного способу життя – прогулянки, велосипед

  • обмеження вживання продуктів, багатих Са – молоко, сир, масло

  • обмеження вживання білку, який збільшує вміст сечової кислоти, Са, Р в сечі – до 20 г на добу – м’ясо, сир, птахи, риба

  • відмова від медикаментів, які містять високу кількість кальцію (шлункові ліки - антациди)

  • не зловживати кухонною сіллю – обмежити до 2-3 г/добу (копчене м’ясо, хрустка картопля, тверді сорти сиру)

  • Вплив на уротелій вітаміном А (морква, абрикос, капуста броколі, диня, гарбуз, яловича печінка)

  • Фітотерапія – цистон, марена красильна, уролесан, фітолізін, авісан, цистенал, канефрон, проліт(по 5 пілюль 3 рази на день 1-6 місяців ще й зменшує рівні гіперкальціурії, сечової кислоти в крові і сечі, оксалатів в сечі )



Вплив на інфекційний процес в нирках

  • Вплив на інфекційний процес в нирках

  • Вплив на кровообіг в нирках та тонус сечових шляхів

  • тепло на поперекову ділянку

  • загальна тепла ванна

  • ЛФК

  • В залежності від сольового складу каменя

  • Кальцієвий літіаз

  • Зменшення кількості щавелевої кислоти в крові

  • обмеження продуктів, які містять щавелеву кислоту: квасоля, полуниця, язик, буряк, суниця, чай, мозок, кабачки, чорниця, кава, нирки, щавель, виноград, кока-кола, печінка, петрушка, яблука і сік, пиво, солона риба, томати, груші, какао, бульони, цибуля, чорна смородина, перець, горіхи, цукерки, ревень, сухофрукти, вареня, спаржа, аґрус, гриби, цитрусові, гірчиця, хрін, кропива

  • Переважно вуглеводне харчування веде до підвищеного утворення щавелевої кислоти!



зв’язування оксалатів в кишечнику

  • зв’язування оксалатів в кишечнику

  • магнія окис (Magnesii oxydum) палена магнезія на протязі 3 міс. –

  • 1,5 року по 0,2-0,3-0,4 г/добу 1,5 міс., 1міс. перерва

  • магнія карбонат (Magnesii subcarbonas) біла магнезія по 0,5 г кожні 6-8 годин

  • магнія глюконат по 150 мг кожні 8 годин.

  • зниження кількості оксалату в сечі

  • пірідоксин (Віт. В6) по 0,02 кожні 5-6 годин 1-1,5 місяці

  • не приймати додатково віт “С”

  • аллопуринол (так як гіперурікурія підвищує ризик появи оксалатів) після їжі по 100 мг кожні 8 годин тривало (до 1 року) курсами по 2-3 тижні

  • зниження утворення оксалату кальція в сечі (магнезія замість кальцію з’єднується з оксалатом)

  • споживання продуктів, які містять Mg: крупи гречана, перлова, вівсяна, пшоно, хліб з борошна 2 сорту, висівки

  • магнія окис, карбонат магнію



При ідіопатичній гіперкальціурії

  • При ідіопатичній гіперкальціурії

  • Рівень Са в сироватці крові в межах норми, але збільшений в добовій сечі >300 мг/добу (перевіряти кожні 6 місяців!)

  • Виключити: гіпертіреоз, хворобу і синдром Кушинга, ожиріння (обличчя кругле, шкіра суха та ін.), саркоїдоз, пухлини, іммобілізацію, інтоксикацію вітаміном Д, хворобу Педжета.

  • Дієта з низьким вмістом Са

  • Цитратні суміші для зв’язування іонів Са++ (тим більше при гіпоцитратурії) – лимонна кислота утворює з іонами Са комплексні солі, які розчиняються у воді.

  • Блемарен 1-2 мірні ложки кожні 8-12 годин після їжі, або шипуча таблетка

  • Ураліт У, Магурліт, Солуран, Солюмок, Цитал



Призначення тіазидних діуретиків в дозі 50 мг одноразово в поєднанні з препаратами калію.

  • Призначення тіазидних діуретиків в дозі 50 мг одноразово в поєднанні з препаратами калію.

  • Гілрохлортіазид (гіпотіазид) по 25 мг кодні 12 годин через 1-2 доби на протязі місяця з панангіном по 1т кожні 8 годин. Через 1 місяць перерви курс повторюють.

  • Не приймати надлишкову кількість вітаміну D

  • Уратний літіаз

  • Дієта: виключають нирки, мозок, печінку, м’ясні бульони, смажені та гострі страви, шоколад, каву, какао, арахіс.

  • обмежують до 3 разів на тиждень відварну рибу, нежирні м’ясо, птахів, жири, кухону сіль, білки.



Підвищення розчинності уратів

  • Підвищення розчинності уратів

  • Склад Блемарену:

  • Лимонна кислота - 39,9 частин

  • Калія гідрокарбонат - 32,25 - II –

  • Натрія цитрат - 27,85 - II –

  • Механізм розчинення каменів: Заміщення водню сечової кислоти на лужні метали, в основному калій, який поступає з цитратів. Утворюється добре розчинна сіль сечової кислоти.

  • Для пригнічення утворення сечової кислоти застосовують інгібітори ксантиноксидази:

  • аллопуринол(аналог його мілурит) по 100 мг кожні 8 годин після їжі курсами по 2-3 тижні до року.

  • бензомарон 0,05-0,1 г/добу

  • алломарон 2-3 р/добу



Фосфатний літіаз

  • Фосфатний літіаз

  • Дієта: обмежують молочно-рослинну їжу, бараболю, копченості,соління, вироби на молоці,здобу, соки фруктові, ягідні, овочеві.

  • рекомендують жири (сало), яйця, крупи, вироби з борошна, інколи м’ясо, птахи, рибу, яблука, мед, цукор, чай, кава, відвар шипшини, клюква, обліпиха, гриби, горошок, кабак

  • Антибактеріальна терапія (після визначення чутливості флори до антибактеріальних препаратів)

  • - безперервна;

  • - повними дозами, пізніше профілактичними;

  • - до ліквідації бактеріурії



Фосфатний літіаз (продовження)

  • Фосфатний літіаз (продовження)

  • Для підкислення сечі

  • - соляна кислота розведена по 10-15 крапель на 0,5 склянки води кожні 6-8 годин після їжі

  • - метіонін по 0,5 г за ½ години до їжі кожні 6-8 годин, курс 10 діб

  • - хлорид амонію по 0,5 г кожні 4-5 годин на протязі 3-4 днів, після такої ж перерви курс повторити

  • Зменшення абсорбції фосфатів в кишечнику

  • - 4% розчин алюмінія гідроксиду по 2 чайні ложки кожні 4-6 годин, алмагел (не містить Mg) по 2 чайні ложки кожні 6 годин за 0,5 години до їжі

  • NB! Не призначають ліки, які містять Mg!



Фосфатний літіаз

  • Фосфатний літіаз

  • Блокування бактеріального ферменту уреази, особливо у хворих з нефростомою, при залишених каменях

  • - ацетогідроксамінова кислота по 0,25 г кожні 8-12 годин на протязі місяця

  • Інструментально-апаратне лікування – ВИСХІДНИЙ ЛІТОЛІЗ

  • Розчинення фрагментів каменя шляхом іригації 10% розчином геміацидрину або ін.



Цистиновий літіаз

  • Цистиновий літіаз

  • Зменшення концентрації цистину – збільшення діурезу до 3-4 літрів за добу

  • Обмеження в їжі кухонної солі та білку

  • Покращення розчинності цистину залуженням сечі

  • - цитратні суміші

  • - натрія гідрокарбонат (до 10 г/добу)

  • Для зв’язування цистину і формування більш розчинного цистину

  • - D-пеніциламін (торгові назви: біанодин, купреніл) в табл., капс. По 0,5 г кожні 6-8 годин

  • - Альфа-меркаптопропіонілгліцин 10мг/кг/добу (побічні ефекти у 30-50% хворих – тому застосовувати обережно)



Цистиновий літіаз

  • Цистиновий літіаз

  • Методом вибору в лікуванні цистинового літіазу є черезшкірна або уретероскопічна ультразвукова літотріпсія, так як ДУХЛ неефективна, а відкрита операція недоцільна в зв’язку з високою частотою рецидивів



Водно-курортне лікування

  • Кальцієвий уролітіаз

  • Слабомінералізовані води:

  • - Єсентуки № 20

  • - Нафтуся

  • - Саірме

  • - Збручанська

  • Уратний уролітіаз

  • Лужні води

  • - Єсентуки № 4,17

  • - Смірновська

  • - Слов’янська

  • - Боржомі

  • - Моршинська

  • - Збручанська

  • Фосфатний уролітіаз

  • Води, які підкислюють сечу

  • - Доломітний нарзан

  • - Нафтуся

  • - Арзні



Інструментально-апаратне лікування нефроуретеролітіазу

  • ДУХЛ

  • Катетеризація сечоводу (трансуретальна)

  • Стентування нирки (трансуретральне)

  • Видалення каменя петлею (уретеролітоекстракція)

  • Балонна дилатація або бужування сечовода з наступним видаленням каменя

  • Розсічення вічка сечовода (трансуретральне)

  • Пієло-, уретеролітотріпсія (трансуретральна або перкутана)

  • Ендоуретеротомія (трансуретральна)

  • ЧПНС

  • Черезшкірна нефролітотріпсія

  • Вібротерапія

  • Фізіотерапія



Лікування каменів нирок

  • Характер лікування залежить від

  • - форми каменя (коралоподібний / ні)

  • - розмірів каменя (<2,5 см чи >)

  • - ускладнень (ретенція сечі, пієлонефрит)

  • Розміри каменя, які виключають самостійне відходження, підлягають видаленню шляхом:

  • - ДУХЛ

  • - Перкутанна літотріпсія – ПЛТ

  • - Відкрита операція – ВО



Лікування каменів сечоводу

  • Відходять самостійно у 75-80% хворих



Покази до інвазивного лікування (ДУХЛ, ендоскопічні витягування чи літотріпсія, відрита операція):

  • Покази до інвазивного лікування (ДУХЛ, ендоскопічні витягування чи літотріпсія, відрита операція):

  • - повна обструкція єдиної нирки

  • - важка колька, що не купується

  • - камінь, який не просувається

  • - інфекція, яка не піддається АБТ



Лікування синхронних каменів нирок та сечоводів




База даних захищена авторським правом ©pres.in.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка