Лекція №3 для лікарів-інтернів І року навчання із "Загального розділу" на тему



Дата конвертації24.12.2016
Розмір445 b.


Лекція № 3 для лікарів-інтернів І року навчання із “Загального розділу” на тему:

  • Знеболювання у стоматології. Знеболюючі ліки, ускладнення

  • Лектор: доцент А.Б. Бойків


  • Знеболення – це різноманітні засоби для зменшення або повного зняття больового відчуття при стоматологічних маніпуляціях.

  • Розуміння механізмів розвитку больової чутливості в зубах дозволяє в кожному конкретному випадку вибрати ефективну знеболюючу методику.

  • Розрізняють загальне та місцеве знеболювання.



МЕТОДИ ЗАГАЛЬНОГО ЗНЕБОЛЮВАННЯ

  • МЕТОДИ ЗАГАЛЬНОГО ЗНЕБОЛЮВАННЯ

  • 1 Хворим, які відчувають страх і напруга перед лікуванням, для зниження больового сприйняття призначають транквілізатори та седативні препарати за 30-60 хвилин до прийому у стоматолога. Найчастіше з цією метою застосовують мепротан 04; седуксен 001; еленіум 001.

  • 2. Почуття страху і напруги можна зняти (а значить, і підвищити поріг больового збудження) навіюванням. Слово і впевнену поведінку лікаря є сильною зброєю в боротьбі з болем. З цією ж метою застосовується аудіоаналгезія - стоматологічні крісла обладнуються навушниками, через які транслюється заспокійлива музика, білий шум (звукові хвилі різної частоти і амплітуди), що нагадує шум водоспаду, у дітей - казки, і т. п. 3 У осіб з різко вираженою лабільністю нервової системи, яка супроводжується неспокійною поведінкою, застосовують наркоз – загальне знеболювання - інгаляційне або внутрішньовенне. Загальне знеболювання здійснює лікар-анестезіолог в окремому кабінеті строго за показаннями з урахуванням необхідних дій і загального стану здоров'я.

  • 4. Для знеболення застосовується також методика впливу на біологічно активні точки (акупунктура, точковий масаж і т. п.). Найбільш популярні точки - хе-гу і точки на мочці вуха. У ряді випадків ефективними можуть бути електропунктура, лазеропунктура.



ВИДИ МІСЦЕВОГО ЗНЕБОЛЮВАННЯ



Аплікаційна анестезія

  • Аплікаційна анестезія

  • Для поверхневої анестезії в стоматології використовують ряд місцевих анестетиків вітчизняного та зарубіжного виробництва в різних лікарських формах: лідокаїн (2-10 % розчини, мазі, аерозоль), ксілонор та ін.

  • У вітчизняній практиці для досягнення анестезуючого ефекту широко використовують численні аплікаційні засоби: фтористі, стронцієві, аспірінові і сульфідінові пасти, мономери різних знеболюючих рідин, прополіс, мумійо і ін..



Інфільтраційна анестезія

  • Інфільтраційна анестезія

  • Інфільтраційне знеболювання досягається завдяки блокуванню розчином анестетика нервових закінчень в тому місці, де виконують оперативне втручання.

  • При проведенні розтинів в м’яких тканинах або в межах слизової оболонки розчин анестетика вводять безпосередньо в місце розтину – пряме, або термінальне інфільтраційне знеболювання.

  • При видаленні зубів на верхній щелепі, в передньому відділі альвеолярного відростка нижньої щелепи і при операціях в ділянці твердого піднебіння застосовують так зване непряме знеболення, коли блокують нервові закінчення зубних сплетень.







Місцеві анестетики



Техніка проведення інфільтраційної анестезії

  • Техніка проведення інфільтраційної анестезії

  • - Вимити руки, одягнути гумові рукавички

  • - Протерти карпулу 70% етиловим спиртом і ввести її в корпус стерильного ін”єктора

  • Натиснути поршень до фіксації карпули

  • Підбирають одноразову стерильну голку, знімають ковпачок з короткого кінця, вводять його в отвір ніпеля і фіксують голку шляхом укручування

  • - Знімають пластмасовий ковпачок з довгого кінця голки, натискають на поршень шприца і перевіряють прохідність голки

  • - Шпателем або зуболікарським дзеркалом в лівій руці відводять губу або щоку

  • - Правою рукою вколюють голку в перехідну складку (вище проекції коренів верхніх зубів і трохи нижче на нижній щелепі). Голку треба вводити скошеною частиною в бік кістки, направляючи її спочатку під кутом 40-45”, а потім паралельно альвеолярному відростку

  • - Анестезуючий розчин водять повільно, утворюючи перед кінчиком голки депо анестетика з метою збереження цілісності судин і безболісного просування голки

  • - Для одночасного знеболення 2-3 зубів достатньо 2-3 мл анестетика. Анестезія слизової оболонки наступає майже одразу. Зуба – через 2-3 хвилини



Безголковий метод

  • Безголковий метод

  • Цей метод термінальної анестезії виконується за допомогою безголкового ін'єктора (БІ).

  • Стоматологічний безголковий ін'єктор призначений для введення анестетиків струменевим способом у різні ділянки порожнини рота. Дія БІ грунтується на викиді рідини через сопло під тиском з використанням її кінетичної енергії. БІ застосовують для знеболення при видаленні зубів, операціях на альвеолярному відростку, лікуванні альвеолітів.

  • Перевагою безголкового способу є безболісне виконання ін'єкції, підведення анестетика безпосередньо до кістки та швидка його дія.

  • Однак, недостатня кількість одноразово введеного анестетика (0,1-0,2 мл) не забезпечує належного знеболення і вимагає 3-кратного повторення маніпуляції, що призводить до додаткової травми тканин та збільшує загрозу їх інфікування











ПРОВІДНИКОВЕ ЗНЕБОЛЕННЯ

  • ПРОВІДНИКОВЕ ЗНЕБОЛЕННЯ

  • Вивчаючи провідникову анестезію, слід запам'ятати, що вона може бути:

  • 1)центральною або базальною оскільки знеболювальний розчин підводиться до основи (basis) черепа, де виходить один із стовбурів трійчастого нерва;

  • 2)периферійною, коли знеболювальний розчин підводиться до цільового пункту гілки головного стовбура;

  • проведена позаротовим доступом або внутрішньоротовим;

  • проведена внутрішньоканально, коли кінчик голки входить у кістковий канал, і позаканально, коли голка підходить до вустя каналу.



Загальні положення щодо виконання провідникової анестезії:

  • Загальні положення щодо виконання провідникової анестезії:

  • Необхідно точно знати місце уколу та цільовий пункт для кожного виду провідникової анестезії.

  • Обираючи метод і шлях провідникового знеболювання, слід віддати перевагу тому, який передбачає мінімум рухів голкою по кістці та у м'язах. Тоді коли уникнути цього неможливо, під час руху по кістці зріз на кінчику голки повинен розташовуватися до кістки та вздовж її, а розчин анестетика слід подавати перед рухом голки.

  • Під час проведення провідникової анестезії частина голки (0,5— 1 см) завжди повинна залишатися зовні: це дозволить безперешкодно видалити її у разі відлому.

  • Знеболювальний розчин потрібно випорскувати досить близько до цільового пункту, що забезпечить швидке настання знеболювання.

  • Знеболювальний розчин слід уводити повільно, щоб запобігти надмірному здавленню тканин.



Піднебінна анестезія



Різцева анестезія



Периферійна провідникова анестезія для нижньої щелепи Мандибулярна анестезія



Ментальна анестезія



Загальні ускладнення при місцевому знеболенні:

  • Загальні ускладнення при місцевому знеболенні:

  • 1.Непритомність.

  • 2. Колапс.

  • 3.Токсичний шок (колапс та токсичний шок виникають від інтоксикації місцевим анестетиком).

  • 4.Алергічні стани:

  • а) легкі;

  • б) середньої важкості (набряк Квінке);

  • в) анафілактичний шок.

  • 5. Асфіксія.

  • 6. Епілептичний напад - виникає як після місцевого знеболення, так і при інших втручаннях.

  • 7. Термінальні стани, смерть.



Непритомність - (раптова, короткочасна втрата свідомості) - виникає внаслідок гострого спазму судин головного мозку, ослаблення діяльності серцевої та дихальної системи.

  • Непритомність - (раптова, короткочасна втрата свідомості) - виникає внаслідок гострого спазму судин головного мозку, ослаблення діяльності серцевої та дихальної системи.

  • Причини непритомності:

  • 1. Страх, емоційний стрес перед стоматологічним втручанням у пацієнтів з лабільною психікою (при вигляді крові, від болю).

  • 2. Внаслідок перевтоми, недосипання, голодування, при вагітності, менструації, а також у хворих з хронічними соматичними захворюваннями, при вживанні гіпотензивних препаратів тощо.

  • 3. Перетискання сонної артерії тісним комірцем (синдром каротидного синусу).

  • 4. Слабка токсична реакція на введення анестетика.



Попередження непритомності

  • Попередження непритомності

  • 1) При зборі анамнезу у кожного пацієнта потрібно:

  • - спитати, чи втрачав він раніше свідомість в побутових умовах та під час лікувальних (стоматологічних) маніпуляцій;

  • - порахувати пульс, звернути увагу на частоту дихання та артеріальний тиск. При пульсі вище 90 уд/хв, прискореному диханні, коливання артеріального тиску (на 20-30 мм рт.ст. в бік його підвищення або пониження) потрібно ретельно обстежити пацієнта, при потребі проконсультувати його у терапевта, анестезіолога. У такому стані проведення стоматологічних маніпуляцій (ін’єкційного знеболення) протипоказане.

  • 2) Пацієнтів з лабільною психікою потрібно заздалегідь готувати до стоматологічного втручання. При негативних емоціях (страх, психічне напруження) в організмі відбуваються суттєві зрушення: виникає спазм судин, підвищується артеріальний тиск тощо. Ще до втручання органи і системи організму виснажені, знаходяться в несприятливих умовах, їх компенсаторні можливості знижені, тому:

  • а) пацієнтам потрібно пояснити, що втручання і сама анестезія будуть повністю не болючі (лікар застосовує тонкі, ідеально гострі голки, високоефективні анестетики);

  • б) для зняття психоемоційного напруження слід провести примедикацію. Проведення примедикації перед стоматологічним втручанням може попередити непритомність та інші загальні ускладнення.

  • Для попередження зомління виснаженим пацієнтам, які у зв’язку із зубним болем не спали вночі, не приймали їжу, можна рекомендувати перед втручанням випити склянку міцного солодкого чаю (кави).

  • Для заспокоєння пацієнта призначають препарати брому, валеріани.

  • При незначних розладах серцевої діяльності застосовують серцеві засоби: наприклад, корвалол (20 крапель запити водою).



  • Колапс - характеризується різким зниженням судинного тонусу (особливо венозного) і артеріального тиску, що призводить до гострої судинної недостатності. В порівнянні з непритомністю відмічається важке зменшення кількості циркулюючої в кров’яному потоці крові, зменшенні її притоку до серця, в результаті чого знижується його робота, погіршується кровообіг головного мозку.

  • Колапс може бути симптомом таких важких патологічних станів, як інфаркт міокарду (в тому числі і анафілактичний), внутрішня кровотеча, і виникає внаслідок гіпоглікемічних станів, діабетичної коми, недостатності кори наднирників, при передозуванні гіпотензивних препаратів. На амбулаторному стоматологічному прийомі колапс може виникнути внаслідок токсичної (анафілактичної) реакції на введення анестетика.

  • Клінічні прояви:

  • - різке погіршення загального стану, значно більше, ніж при непритомності;

  • - свідомість, як правило, збережена, але затьмарена і заторможена;

  • - різке поблідніння шкірних покривів (іноді - мармурова блідість шкіри);

  • - запаморочення, озноб, холодний піт;

  • - загострені риси обличчя, глибоко запалі очі, розширені зіниці;

  • - поверхневе, часте дихання;

  • - частий і слабкий (ниткоподібний) пульс, тони серця приглушені;

  • - різке падіння артеріального і венозного тиску, що є основною ознакою колапсу.



  • Попередження колапсу

  • 1.Всебічне обстеження та консультація з лікуючим лікарем, анестезіологом пацієнтів з важкою соматичною патологією (серцево-судинна недостатність, цукровий діабет, недостатність кори наднирників тощо).

  • 2.Пацієнтам, що мають понижений АТ (систолічний АТ менший 110 мм рт.ст. для чоловіків і 100 мм. рт.ст. для жінок, діастолічний АТ- менше 65 мм рт. ст.), перед проведенням стоматологічної маніпуляції відрегулювати АТ і бути готовими при різкому падінні тиску негайно надати невідкладну допомогу.

  • 3.Попередження виникнення алергічних станів на стоматологічному прийомі.

  • 4.Попередження токсичної реакції при ін’єкційному введенні місцевих анестетиків.



Заходи щодо попередження токсичних реакцій

  • Заходи щодо попередження токсичних реакцій

  • 1.Підбирати знеболюючий розчин в залежності від соматичного стану пацієнта: практично здоровому застосовувати розчин анестетика без парабенів, з малою кількістю вазоконстрикторів (наприклад, ультракаїн ДС - 4% розчин артикаїну з адреналіном 1:200 000), пацієнтам «групи ризику» вводити анестетики без вазоконстриктора (на основі 3% мепівакаїну (Scandonest 3% SVC).

  • 2.Перевіряти кожного пацієнта на відсутність у нього підвищеної чутливості (ідіосинкразії) до розчину анестетика шляхом введення 0,2-0,3 мл анестетика – найкраще застосовувати як 1 етап анестезії під окістя. Примітка – не плутати пробу на переносимість анестетика з алергічною пробою! Проба на переносимість анестетика не дає інформації відносно можливого виникнення алергічної реакції.

  • 3.Вводити розчин анестетика повільно: 0,5 мл за 15 сек, одна карпула (ампула) – за 1 хвилину.

  • 4.Обов’язково проводити аспіраційну пробу для попередження введення розчину анестетика в судину, що збільшує його токсичність в 10-40 раз.

  • 5.Вдосконалювати ін’єкційну техніку, досягати якісного знеболення введенням мінімальної кількості анестетика (для знеболення центральних зубів - 05-0,7 мл, молярів - 0,7-0,8 мл розчину анестетика), тобто для знеболення одного зуба використовувати максимально ½ розчину карпули.

  • 6.Пацієнтам «групи ризику» з важкою соматичною патологією - проводять ін’єкційне знеболення після консультації лікуючого лікаря, в кабінеті з необхідним реанімаційним обладнанням та з анестезіологом-реаніматологом



Алергічні стани - це реакції між чужорідним для організму антигеном (алергеном) і антитілом, яке утворилося при першому попаданні в організм даного антигена.

  • Алергічні стани - це реакції між чужорідним для організму антигеном (алергеном) і антитілом, яке утворилося при першому попаданні в організм даного антигена.

  • Найчастіше алергічні стани протікають за типом анафілактичних реакцій, коли комплекс «антиген-антитіло» вивільняє з клітин біологічно активні речовини, які розташовані в сполучній тканині всіх органів, при цьому виникають: анафілактичний шок,бронхіальна астма, вазомоторний риніт, набряк Квінке тощо



  • Клінічно в алергічних реакціях виділяють 4 ступені важкості:

  • легкі,

  • середньої тяжкості,

  • важкі,

  • дуже важкі (блискавична форма анафілактичного шоку)



І. Легка форма алергічної реакції найчастіше виникає у вигляді проявів на шкірі. При цьому відмічають свербіж, почервоніння і висипання на шкіри, субфебрильну температуру, яка може триматись кілька днів.

  • І. Легка форма алергічної реакції найчастіше виникає у вигляді проявів на шкірі. При цьому відмічають свербіж, почервоніння і висипання на шкіри, субфебрильну температуру, яка може триматись кілька днів.

  • ІІ. Алергічні реакції середньої важкості - до них відносять набряк Квінке.

  • ІІІ. Алергічні реакції важкого ступеня - анафілактичний шок.



Рекомендації щодо попередження загальних ускладнень

  • Рекомендації щодо попередження загальних ускладнень

  • І. Лікар-стоматолог повинен бути добре теоретично і практично підготовленим (мати відповідний інструментарій та набір лікарських засобів) для надання невідкладної допомоги при надзвичайних станах (асфіксія та ін.)

  • ІІ. Попередження токсичної реакції.

  • 1. Індивідуально підбирати знеболюючий розчин кожному пацієнту, особливо з «групи ризику».

  • 2. Проводити пробу на індивідуальну переносимість розчину анестетика шляхом попереднього введення 0,2-0,3 мл знеболюючого розчину.

  • 3. Обов’язково проводити аспіраційну пробу.

  • 4. Вводити знеболюючий розчин повільно - 60-90 секунд.

  • 5. Ніколи свідомо не перевищувати терапевтичну дозу розчину анестетика, у випадку перевищення - бути готовим до проведення пацієнту реанімаційних заходів у повному об’ємі.

  • ІІІ. Попередження алергічної реакції.

  • 1. Обов’язкове збирання алергічного анамнезу у кожного пацієнта.

  • 2. В сумнівних випадках проводити внутрішньошкірну пробу.

  • 3. При несприятливому алергічному анамнезі - рекомендована консультація алерголога, а знеболення проводити в присутності анетезіолога-реаніматолога.



  • Місцеві ускладнення ін’єкційного знеболення

  • Судинні розлади:

  • - поранення судин з утворенням гематоми;

  • - ішемія ділянок шкіри обличчя.

  • Неврологічні розлади:

  • - поранення нервових стовбурів;

  • - диплопія;

  • - парез м’якого піднебіння.

  • Інші ускладнення:

  • - післяін’єкційна травматична контрактура;

  • - післяін’єкційний біль;

  • - поломка голки;

  • - місцеві ускладнення інфільтративного знеболення при впорскуванні розчину анестетика з вазоконстриктором;

  • - ускладнення, пов’язані з дією неправильно приготованого розчину анестетика;

  • - помилкове введення замість знеболюючого розчину іншої рідини;

  • - виникнення запальних ускладнень - абсцесів, флегмон.



Профілактика ускладнень: гарні знання топографічної анатомії щелепно-лицевої ділянки, володіння технікою провідникового знеболення:

  • Профілактика ускладнень: гарні знання топографічної анатомії щелепно-лицевої ділянки, володіння технікою провідникового знеболення:

  • - без потреби не просовувати голку до судинного сплетення (наприклад, при туберальній анестезії рекомендуємо вводити голку в тканини на глибину не більше 20 мм);

  • - просовувати голку вздовж кісток так, щоб зріз голки ковзав по окістю, випускаючи попереду струмінь анестетика (гідравлічне препарування тканин);

  • - в місці введення анестетика проводити аспіраційну пробу - поршень шприца відтягнути на себе




База даних захищена авторським правом ©pres.in.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка