Лекція Історія виразкової хвороби



Дата конвертації01.01.2017
Розмір445 b.
ТипЛекція


ПЕПТИЧНА ВИРАЗКА

  • Лекція


Історія виразкової хвороби

  • Епоха вичення виразок шлунку, 12-палої кишки бере свій початок з праць Гіпократа, Галена, Цельса, Авіцени, котрі досить ефективно лікували виразки пудрою з коралів (3% пудри – простагландини)

  • У 1586 р. Італієць Марсело Донатус провів паталогоанатомічний розтин і вперше описав виразку шлунка



Історія виразкової хвороби

  • У 1688 р. Джон ван Мюре вперше створив доповідь про дуоденальну виразку

  • У 18-му сторіччі А. Морганьї описав повну морфологічну картину виразки шлунка

  • Французький хірург Жан Крювельє (1791-1873), узагальнивши свої багаторічні спостереження за хворими, вдало описав клініку виразки



Історія виразкової хвороби

  • У 19-му сторіччі з’явився шлунковий зонд Кусмауля (вивчали шлункову кислотність

  • Наприкінці 19-го сторіччя з’явився перший жорсткий гастроскоп Микуліча

  • На початку 20-го сторіччя праці Павлова, за які він удостоївся Нобелівської премії



Історія виразкової хвороби

  • 1910 рік – 2 постулати К.Шварца

  • “нема кислоти – немає виразки

  • “порушення рівноваги між силами агресії та захисту слизових веде до їхнього пошкодження та виразки”

  • Кортико-вісцеральні порушення (30-80-і рр.)

  • Роль спадковості, харчування, дисмоторики, слизово-бікарбонатного бар’єру, простагландинів, імунних та ендокринних порушень, медикаментів, дисбаланс факторів “агресії” та “захисту” (50-80 рр.)



Історія відкриття Helikobakter pylori

  • Події відбувались у в невеликому містечку Перте, розміщеному на заході Австралії



Історія відкриття Helikobakter pylori

  • Досвідчений австралійський патоморфолог Р. Уоррен вперше помітив, що у багатьох препаратах шлунку в світловому мікроскопі при забарвленні гематоксилін-еозином знаходяться спіралеподібні мікроорганізми

  • Наявність даних мікроорганізмів співпадало з морфологічною картиною активного хронічного антрального гастриту та виразкової хвороби



Історія відкриття Helikobakter pylori - постулати Коха

  • І – мікроорганізм завжди повинен виявлятись в організмі хворих, викликаючи в їхньому організмі ідентичні зміни (доказав ще Уоррен у 1982 р.)

  • ІІ – збудник, взятий від хворого, може культивуватись поза організмом (Баррі Маршалл довів у 1983 р.)

  • ІІІ – мікроорганізм, отриманий від хворого і виділений у чистій культурі, при зараженні ним сприйнятливого індивідума повинен викликати у нього таке ж саме захворювання



Історія відкриття Helikobakter pylori - постулати Коха

  • ІІІ постулат Б.Маршалл випробував на собі

  • Досліди повторили учні Б маршалла – Морріс і Ніколсон (1987 р.) – довели можливість досягнення ерадикації Helikobakter pylori



Історія відкриття Helikobakter pylori - постулати Коха

  • ІV постулат – мікроорганізм повторно повинен бути виділений в чистому вигляді від експериментально зараженої тварини – пізніше теж був доведений

  • У 1998 р. Досліди Y.Watanabe на монгольських тушканчиках



Б. Маршалл, Р.Уорен, 1984



Роль Helikobakter pylori у виникненні пептичних виразок

  • 95% - дуоденальні виразки

  • 90% - немедикаментозні виразки шлунку

  • Ерадикація Helikobakter pylori не тільки призводить до загоєння виразок, але й попереджує їх рецидив



Умови існування Helikobakter pylori в шлунку

  • 1. оптимальний рівень рН (3-6)

  • 2. наявність сечовини у шлунковому соці

  • 3. наявність шлункового епітелію



Helikobakter pylori

  • Гр (-) бактерія

  • Усі штами Helikobakter pylori продукують уреазу, яка гідролізує сечовину шлункового соку, врезультаті чого утворюється вуглекислий газ і аміак, який нейтралізує хлористоводневу кислоту в місцях скупчення бактерій.

  • Уреаза сприяє утворенню навколо бактерій смужки локального рН4-6



Елетронномікроскопічна фотографія Нр



Пептична виразка або виразкова хвороба

  • Складний патологічний процес, в основі якого лежить запалення слизової оболонки гастродуоденальної зони, у більшості випадків інфекційного походження, із формуванням локального ушкодження слизової оболонки верхніх відділів травного каналу, як відповіді на порушення ендогенного балансу місцевих чинників “агресії” та “захисту”



Класифікація виразкової хвороби

  • Загальноприйнятої класифікації не тільки в Україні, але й у світі дотепер немає



Клінічна класифікація виразкової хвороби, максимально адаптована до МКХ 10-го перегляду

  • Локалізація пептичної виразки: -виразка шлунка –виразка 12-палої кишки –поєднання виразки шлунка і 12-палої кишки –гастроєюнальна виразка (виразка анастомозу)



Клінічна класифікація виразкової хвороби, максимально адаптована до МКХ 10-го перегляду

  • Етіологія:

  • -Нр-позитивна –Нр-негативна –медикаментозна -стресова -при ендокринологіних хворобах (гіперпаратиреоз) -при хворобі Крона -при захворювання внутрішніх органів (СН, цироз печінки -ідіопатична -змішана



Клінічна класифікація - стадія виразкового процесу

  • Активна (гостра, свіжа)

  • Що рубцюється

  • Стадії рубця

  • Тривало не рубцююча



Клінічна класифікація виразкової хвороби, максимально адаптована до МКХ 10-го перегляду

  • Супутні морфофункціональні зміни (гастрит, дуоденіт, кишкова метаплазія, ерозії)

  • Ускладнення (кровотеча, перфорація, пенетрація, стеноз, малігнізація)



Розміри виразкового дефекту

  • ЗА РОЗМІРАМИ ВИРАЗКОВОГО ДЕФЕКТУ:

  • мала виразка;

  • середніх розмірів (у шлунку - 1-2 см; у дванадцятипалій кишці - 0,3-0,5 см);

  • велика (у шлунку - 2-4 см; у дванадцятипалій кишці - 0,6 - 1 см);

  • гігантська (у шлунку - 5 см і більше).



Етіологія – екзогенні чинники виразкової хвороби

  • Порушення харчування (не доведено)

  • Шкідливі звички (не доведено), (куріння викликає ішемію і має прямий цитотоксичний ефект на слизову шлунку)

  • Нервово-психічне перенапруження (не доведено)

  • Фахові чинники і спосіб життя

  • Вплив ліків



Ліки, які ушкоджують слизову оболонку

  • НПЗЗ

  • Кортикостероїди

  • Антибактеріальні засоби

  • Дигоксин

  • Теофілін

  • Резерпін

  • Препарати заліза, калію



Ендогенні чинники ульцерогенезу

  • Генетична спадковісь

  • Хронічний Нр – гастрит і метаплазія шлункового епітелію в 12 п.к.

  • Гіперпродукція соляної кислоти і пепсину

  • Порушення гастродуоденальної моторики

  • Вік і стать



Генетична спадковість

  • У хворих на дуоденальну виразку сягає 30-40 %.

  • Дуоденальні виразки у 1,5 разів частіше виникають і мають більш важкий перебіг у осіб із групою крові 0(І), Rh +, наявністю в крові деяких НLA-антигенів (В-5, В-15, В-35).

  • Порушення вироблення Ig A.



Патогенез виразкової хвороби - Ваги Шея

  • Фактори захисту

  • Слизово-бікарбонатний бар’єр

  • Достатній кровотік

  • Регенерація епітелію

  • Імунний захист

  • Простагландини



Основні етапи дуоденальної виразки



Клініка виразкової хвороби - ПРОВІДНІ СИНДРОМИ ВИРАЗКОВОЇ ХВОРОБИ

  • Больовий синдром

  • Диспепсичний синдром: шлункової диспепсії, кишкової диспепсії

  • Астеновегетативний синдром



шлунок

  • 4 частини (рис. 1):

  • кардіальну (кардію)

  • дно у вигляді зверненого доверху куполу

  • тіло — саме велике

  • пілорична частина (антральний відділ)

  • канал пілоруса



Передня черевна стінка



провідні характеристики больового синдрому, локалізація:

  • в епігастрії

  • в епігастрії справа від серединної лінії

  • в епігастрії зліва від серединної лінії

  • атипова локалізація



провідні характеристики больового синдрому, час виникнення болю :

  • по відношенню до часу прийому їжі:

  • ранній

  • пізній

  • нічний

  • “голодний”



ХАРАКТЕР БОЛЮ

  • незначної інтенсивності

  • тупий

  • інтенсивний

  • ниючий

  • ріжучий

  • переймоподібний



Больовий синдром

  • Виразка шлунка – локалізація в епігастральній ділянці

  • Виразка 12-палої кишки – локалізація у пілородуоденальній зоні (справа від середньої лінії на 5-7 см вище пупка)



Больовий синдром

  • При локалізації виразок у тілі та кардіальному відділі шлунка – ранній біль (через 0,5-1 год після їжі), припиняється після опорожнення шлунка (1,5-2 год)

  • При локалізації у пілоричному відділі шлунка – пізній, через 1,5 – 2 год, нічний, голодний



Шлункова диспепсія

  • Печія

  • Відрижка кислим

  • Нудота (рідко)

  • Блювота (рідше) – виникає на висоті болю, без попередньої нудоти, приносить полегшення



Кишкова диспепсія

  • Закрепи, зумовлені дискінезією товстої кишки



Симптом Менделя

  • Перкуторний біль у місці проекції виразки

  • Локальна м’язова напруга



Локалізація виразок

  • Найчастіше – виразки шлунка – мала кривизна, пілоричний, препілоричний відділи

  • Значно рідше – задня стінка, кардиальний і субкардіальний відділи

  • Вкрай рідко – велика кривизна

  • Більшість виразок у цибулині, 1-2% - постбульбарні



Варіанти перебігу виразкової хвороби

  • за важкістю характеризуються наступними ознаками:

  • Легкий перебіг - періоди загострення не частіше 1 разу на 1-2 роки, клінічні прояви виражені нерізко, легко піддаються лікуванню, працездатність під час ремісії збережена повністю.



Варіанти перебігу виразкової хвороби

  • Перебіг середньої важкості - загострення 1-2 рази на рік, виражені клінічні прояви, в патологічний процес втягуються інші органи травлення, ремісія тривалий час неповна.

  • Важкий перебіг - різко виражені клінічні прояви, які важко піддаються лікуванню, загострення декілька разів на рік, спостерігаються ускладнення.



Діагностика при неускладненій виразковій хворобі

  • Заг. ан. крові (тенденція до збільшення гемоглобіну та еритроцитів, тенденція до сповільнення ШОЕ)

  • Дослідження секреторної функції шлунка (секреторна функція підвищена, особливо при дуоденальній виразці)

  • Аналіз калу на скриту кров



Діагностика при неускладненій виразковій хворобі

  • Фіброезофагогастродуоденоскопія (ФЕГДС)

  • Рентген шлунково-кишкового тракту



ОЗНАКИ ЗАГОСТРЕННЯ ВИРАЗКОВОЇ ХВОРОБИ за даними ФЕГДС

  • ФОРМА

  • округла

  • овальна

  • щілиноподібна

  • Полігональна

  • КРАЙ

  • чіткі межі

  • гіперемійований

  • Набрякший

  • ДНО ВИРАЗКИ

  • покрите фібринозним налетом сірувато-білого або жовтуватого кольору

  • можливі ознаки кровотечі



ОЗНАКИ ЗАГОСТРЕННЯ ВИРАЗКОВОЇ ХВОРОБИ за даними ФЕГДС

  • БІОПТАТ

  • З дна виразки:

  • детрит

  • накопичення слизу з домішками лейкоцитів, еритроцитів, клітин злущеного епітелію

  • Навколо виразки:

  • набряк

  • інфільтрація лімфоцитами, плазматичними клітипнами

  • розширення судин



Виразка передньої стінки антрального відділу шлунка: виразковий дефект, покритий білим фібрином, краї виразки гіперемовані, конвергенція складок слизової оболонки



ознаки загострення виразкової хвороби за даними рентгенологічного дослідження шлунку та 12-палої кишки

  • ПРЯМІ

  • “ніша” обмежений виступ на контурі шлунка або 12-палої кишки у місці виразки



Прицільна рентгенограма:контурная, ніша на задній стінці цибулини з запальним валом у вигляді прсвітлення



Рентгенограма шлунка: 2 ніші на малій кривизні



ознаки загострення виразкової хвороби за даними рентгенологічного дослідження шлунку та 12-палої кишки

  • НЕПРЯМІ

  • затримка барієвої суміші у місці виразки

  • затримка або прискорення пасажу барію сульфата із шлунка

  • дуоденогастральний рефлюкс

  • конвергенція складок у місці розміщення виразки

  • недостатність кардії

  • шлунковостравохідний рефлюкс

  • локальні спазми шлунка і 12-палої кишки

  • симптом регіонарного втягнення (“симптом вказівного пальця” де Кервена) – циркулярне втягнення м’язів шлунка на протилежній стороні від виразки

  • деформація шлунка і 12-палої кишки



Методи діагностики Нр

  • 13 С-сечовинний дихальний тест (СДТ) - “Золотий стандарт” діагностики активної інфекції H.рylori. Чутливість та специфічність близько 100 %.

  • ГАСТРОПАНЕЛЬ (GastroPanel) в сироватці крові визначаються: рівень песиногену, гастрину-17 та вміст антитіл до H. Pylori. Цей тест базується на імуноферментній технології.

  • ШВИДКИЙ УРЕАЗНИЙ ТЕСТ – СLO-тест

  • Тест позитивний при наявності активної інфекції. Чутливість та специфічність тесту більше 90 %.



Методи діагностики Нр

  • Фазово-контрасна мікроскопія

  • Гістологічний метод (зафарбовування за Гімзою, гематоксилін еозином)

  • Бактеріологічний метод (дорогий) – на кровяному поживному середовищі, результати оцінюють через 7-14 днів

  • Серологічний метод



13 С-сечовинний дихальний тест (СДТ)

  • H.рylori виробляє уреазу, котра розщеплює сечовину шлунка до аміаку та вуглекислого газу.

  • Пацієнт приймає сечовину мічену ізотопом 13С, внаслідок чого виробляється 13С-вуглекислий газ, котрий всмоктується в кров, а потім виділяється через легені.



13 С-сечовинний дихальний тест (СДТ)

  • При порівняльному аналізі двох дихальних проб (І – до прийому міченої сечовини, ІІ – через 30 хв після прийому) оцінюють різницю в концентрації 13СО2, по якій проводиться висновок про наявність у пацієнта H.рylori.



13 С-сечовинний дихальний тест (СДТ)

  • Пацієнт робить видих в мішок. Після цього випиває 200 мл апельсинового соку, в котрому розчинено 75 мг 13С-сечовини. Через 30 хв робить повторний видих в мішок. Після цього оцінюють результати.



ШВИДКИЙ УРЕАЗНИЙ ТЕСТ – СLO-тест

  • Предметом дослідження є біоптати слизової оболонки гастродуоденальної зони (5-7), котрі кладуться в пробірки з певними середовищами та індикатором.

  • Гідроліз сечовини під впливом хелікобактерної уреази призводить до утворення аміаку, котрий збільшує рН середовища. (сечовина: рН 6,8 – жовтий колір, аміак: рН 8,1 – червоний колір).

  • Тест оцінюється від 5-20 хв до 24 год.



ШВИДКИЙ УРЕАЗНИЙ ТЕСТ – СLO-тест

  • Поява малинового кольору через 1 год свідчить про значну інфікованість слизової оболонки H. Pylori, протягом 2-ох годин – помірну, до кінця доби – незначну. Зміна кольору в більш пізні терміни – оцінюється як негативний результат (відсутність хелікобактерної інфекції).



Серологічний метод

  • Первинний скринінг

  • В сироватці крові інфікованих хворих виробляються а/т (Ig G, Ig A) черз 3-4 тижні після інфікування

  • Пам’ятатия. Що після елімінації Нр – а/т циркулюють 6-8 місяців, у 30% - хибні результати



Ускладнення ВХ - кровотеча

  • блювота шлунковим вмістом типу "кавової гущі«

  • мелена

  • наростаюча слабість

  • Тахікардія

  • падіння артеріального тиску.



Ускладнення ВХ - перфорація

  • Клініка характеризується раптовим кинжальним болем в епігастрії, розвитком колаптоїдного стану і перитоніту



Ускладнення ВХ - пенетрація

  • представляє собою проникнення виразки у підшлункову залозу, жовчевий міхур, малий сальник.

  • Клінічно пенетрація характеризується виникненням постійних болей (наприклад, в поперековій ділянці при пенетрації виразки в підшлункову залозу), підвищенням температури тіла до субфебрильних цифр, прискоренням ШОЕ.

  • Діагноз цього ускладнення підтверджується рентгенологічно і ендоскопічно.



Ускладнення ВХ - стеноз пілоруса

  • Виникає, як правило, після рубцювання виразок, розташованих у пілоричному каналі.

  • Хворі відмічають важкість і відчуття переповнення в епігастрії після їжі, відрижку тухлим, блювоту їжею, з'їдженою напередодні.

  • При пальпації живота в епігатрії виявляється "шум плеску", помітною стає перистальтика шлунку, хворі виснажені.



Ускладнення ВХ - малігнізація

  • Проявляється втратою періодичності і сезонності загострень, а також постійністю болей, прогресуючим зниженням секреторної функції шлунка, анемією, прискоренням ШОЕ, кахексією хворих.



Ускладнення ВХ - перивісцерит

  • Характеризується злуковим процесом між шлунком (дванадцятипалою кишкою) і сусідніми органами.

  • Клінічно проявляється більш інтенсивними болями, що посилюються після прийому їжі, при фізичних навантаженнях і струшуваннях тіла, іноді підвищенням температури до субфебрильних цифр, прискоренням ШОЕ. Рентгенологічно і ендоскопічно при перивісцериті визначається деформація шлунка з обмеженням рухливості цих органів.



Диференціальна діагностика виразкової хвороби

  • захворюваннями жовчевих шляхів

  • раком шлунка

  • хронічним панкреатитом

  • симптоматичними виразками

  • абдомінальною формою інфаркту міокарда.



Лікування виразкової хвороби

  • В період загострення лікування доцільно проводити у стаціонарі.

  • У перші 7-10 днів можна рекомендувати напівліжковий режим, після чого призначають вільний режим.

  • Лікувальне харчування - стіл № 1.



Медикаментозне лікування:

  • Засоби центральної дії (седативні, транквілізатори, еглоніл, даларгін).

  • 2. М-холінолітики:

  • неселективні (атропін, метацин, платифілін);

  • селективні (гастроцепін, пірензепін).

  • 3. Блокатори Н2-гістамінових рецепторів (ціметидин, ранітидин, фамотидин, нізатидин, роксатидин).

  • 4. Блокатори Н+К+-АТФ-ази - омепразол, лансопразол.



Медикаментозне лікування:

  • Засоби, що діють на Helicobacter pylori (де-нол, тріхопол, напівсинтетичні пеніциліни, амоксіцилін, кларитроміцин).

  • 6. Антациди (альмагель, маалокс, фасфалюгель, гавіскон).

  • 7. Гастроцитопротектори (енпростил, сайтотек, сукральфат, вікалін).

  • 8. Засоби, що нормалізують моторну діяльність шлунка (церукал, еглоніл, мотіліум).

  • 9. Репаранти (гастрофарм, солкосерил, пентоксил).



ерадикації (знищення) гелікобактерної інфекції

  • Для цього запропоновані різноманітні схеми (потрійна, четвертна) терапії.

  • Як правило, вони складаються із комбінації потужних сучасних антисекреторних препаратів (контролок, омепразол) з антибіотиками (амоксицилін, кларитроміцин, тетрациклін) і метронідазолом (орнідазолом), колоїдним субцитратом вісмута (де-нолом).



Фізіотерапевтичні методи лікування

  • застосовують при неускладненій виразковій хворобі у фазу затухаючого загострення (парафінові, озокеритові, грязьові аплікації на епігастрій, діатермія, індуктотермія, УВЧ-терапія, електрофорез, голкорефлексотерапія).

  • Санаторно-курортне лікування хворих на виразкову хворобу проводять у період ремісії, затухаючого загострення на курортах і в санаторіях Закарпаття, Березівських Мінеральних Водах, Моршині.



Прогноз при неускладненій виразці шлунка і дванадцятипалої кишки сприятливий.

  • Прогноз при неускладненій виразці шлунка і дванадцятипалої кишки сприятливий.

  • Первинна профілактика передбачає раціональне харчування, здоровий спосіб життя, ліквідацію шкідливих звичок та стресових ситуацій з метою попередження виникнення виразкової хвороби. Вторинна профілактика спрямована на досягнення тривалої ремісії захворювання, боротьбу з ускладненнями.



Каталог: data -> kafedra -> theacher -> klinpharm -> ftyz luhacka -> українська -> лекцiї -> основи%20медичних%20знань -> фармацевтичний -> 3%20курс
klinpharm -> Основні документи клінічного випробування лз основними документами клінічних випробувань лз є
klinpharm -> Фармакотерапія інфекційних захворювань
klinpharm -> Хлороводнева кислота (сприяє переведенню молекулярного заліза в іонну форму)
3%20курс -> Лекція гепатити та цирози печінка один із найбільш значних органів людського тіла, що


Поділіться з Вашими друзьями:


База даних захищена авторським правом ©pres.in.ua 2019
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка