Лекція на тему: основи медичних знань в нефрології сечовидільна система До складу сечовидільної системи входять дві нирки, два сечоводи, сечовий міхур та уретра. Нирки



Дата конвертації08.06.2016
Розмір445 b.


Лекція на тему: ОСНОВИ МЕДИЧНИХ ЗНАНЬ В НЕФРОЛОГІЇ


сечовидільна система

      • До складу сечовидільної системи входять дві нирки, два сечоводи, сечовий міхур та уретра.


Нирки

  • парний орган специфічної форми – розміщені по обидві сторони від хребта, на рівні XII грудного, І та ІІ поперекового хребців, заочеревинно і оточені товстим жировим шаром.



Нирки

  • розрізняють передню та задню поверхні, медіальний та латеральний краї, верхній та нижній полюси. Посередині медіального краю знаходяться ворота нирки.



Нирки

      • Через ворота у нирку проникають та виходять із неї кровоносні та лімфатичні судини, нерви. Ворота ведуть у центрально розміщену порожнину – ниркову пазуху. У цій порожнині розміщуються значна частка ниркової миски, великі та малі чашечки, кровоносні та лімфатичні судини, нерви, верхівки пірамід у вигляді сосочків. На поверхні сосочка знаходяться невеликі отвори через які витікає сеча.




Нирки

      • У фронтальному розрізі нирок
      • виділяють 2 шари:
      • мозковий та кірковий.


нефрон

  • Структурною одиницею нирок є нефрон.

  • Загальна кількість нефронів в обох нирках складає 2-2,5 млн.



нефрон

  • У структуру нефрона входить:

  • судинний клубочок

  • його капсула

  • нирковий каналець.



Нирковий каналець

  • Нирковий каналець:

  • проксимальний звивистий,

  • прямий проксимальний,

  • петля Генле

  • дистальний звивистий каналець,

  • збірна трубка кори,

  • збірна трубка мозкової речовини.



петля Генле

  • низхідна тонка частина петлі Генле, висхідна тонка частина петлі Генле, висхідна товста частина петлі Генле,



Ниркове тільце

      • гломерула
      • капсула Боумена


Функція нирок

      • Регуляція балансу води і неорганічних іонів.
      • Видалення кінцевих продуктів обміну із крові і їх екскрекція з сечею.
      • Вилучення чужерідних хімічних сполук із крові і їх екскрекція з сечею.
      • Глюконеогенез (синтез глюкози з амінокислот під час голодування).
      • Секреція гормонів: ренін, еритропоетин, 1,25-дигідроксивітамін Д3.


Сечоутворення

      • Сечоутворення – це сукупність процесів, які відбуваються в нирці, в результаті яких виділяється сеча.


Сечоутворення

      • Ультрафільтрація безбілкової частини крові у клубочках.
      • Реабсорбція – зворотнє всмоктування органічних і неорганічних речовин, що профільтрувались з крові.
      • Секреція – проникнення в просвіт канальців речовин, що є в крові або утворились в клітинних канальцях.
      • Екскрекція кінцевих продуктів.


Скарги пацієнтів із захворюваннями нирок поділяють:

      • специфічні
      • неспецифічні


специфічні скарги

  • Біль в попереку

  • Набряки

  • Порушення процесу сечоутворення та сечові симптоми



Біль у попереку

  • Однобічний

  • Двобічний

  • Інтенсивний

  • Неінтенсивний



Набряки

  • повільно виникаючі,

  • незначні у ділянці повік

  • так звані "приховані" набряки (ГН, амілоїдоз нирки, діабетичний гломерулосклероз)

  • анасарка з накопиченням рідини навіть у порожнинах великих суглобів (при НС, нефропатії).



Добова сеча

  • Чоловіки в середньому виділяють 1,5-2 л сечі за добу

  • Жінки — 1,2-1,6 л/добу

  • Виділення сечі нижче за 0,5 л/добу і вище за 2 л/добу, вважають патологічними



Добова сеча

  • найбільша кількість сечі виводиться між 15 та 18 годинами доби

  • найменша кількість сечі виводиться між 3 та 6 годинами, причому більша її частка (80 %) виділяється вдень



порушення процесу сечоутворення та сечові симптоми

  • Поліурія - збільшення добової кількості сечі понад 2 л

  • олігурія - зменшення добової кількості сечі до 500 мл

  • анурія - припинення виділення сечі



порушення процесу сечоутворення та сечові симптоми

  • уріна спастіка - виділення великої кількості сечі низької густини після нервово-психічного збудження

  • полакізурія - частий сечопуск через короткі інтервали

  • олігокізурія - виділення сечі через тривалі інтервали



сечоутворення та сечові симптоми

  • дизурія - утруднений, болючий сечопуск

  • ніктурія - виділення більшої кількості сечі вночі

  • странгурія - болюче виділення сечі краплями

  • енурез - нетримання сечі



сечоутворення та сечові симптоми

  • енурез ноктурна – нетримання сечі вночі,

  • ішурія парадокса - припинення сечовиділення при повному сечовому міхурі.



Поліурія як симптом захворювання нирок

  • ранні стадії НН

  • при гострий ГН

  • діабетичний гломерулосклероз

  • старечий нефросклероз, в період сходження набряків.



Поліурія позаниркового походження

  • нецукровий діабет

  • первинний гіперальдостеронізм

  • застосування діуретиків

  • вживання великої кількості рідини, кавунів, винограду

  • сильно виражені емоції



Олігурію ниркового походження

  • гострий ГН

  • інтерстиціальний нефрит

  • НС різного генезу

  • в термінальній стадії НН.



Позаниркова олігурія

      • обмеженим вживанням рідини
      • перебуванням у гарячому приміщенні
      • посилене потовиділення
      • часте блювання
      • проноси
      • масивна крововтрата
      • прогресуюча недостатність кровообігу.


Анурія

  • Гостра НН преренального, ренального або постренального походження.



гостра затримка сечі

  • супроводжує перебіг органічних захворювань головного або спинного мозку

  • аденому простати

  • непритомний стан

  • виражений больовий синдром внаслідок забою

  • істерію тощо



Полакурія

  • хронічна НН

  • нирки втрачають здатність регулювати кількість та концентрацію сечі, і остання виділяється через приблизно однакові проміжки часу та приблизно однаковими порціями (ізурія)

  • патологія сечового міхура

  • захворювання спинного мозку



Дизурія

  • ПН

  • сечокам'яна хвороба

  • ГН за наявності гематуричного компонента



Дизурія у поєднанні зі странгурією

  • запальні процеси у сечовому міхурі та уретрі

  • туберкульоз

  • пухлини

  • камені сечового міхура

  • аденома простати



Ніктурія

      • переважання нічного діурезу над денним.
      • У здорових людей молодого віку співвідношення денного і нічного діурезу становить 2:1
      • у осіб віком понад 60 років — 1:1—0,6:1.


Ніктурія

  • рання ознака ураження нирок

  • на тлі поліурії вона спостерігається при гломерулосклерозі як кінцевій фазі багатьох захворювань нирок запального, метаболічного, імунного генезу



Енурез

  • частіше має функціональний характер

  • у дітей внаслідок недосконалості функціонування системи нервової регуляції тонусу сечовивідних шляхів

  • у людей похилого віку — внаслідок втрати цього тонусу



Парадоксальна ішурія

  • декомпенсований перебіг аденоми простати

  • камені сечового міхура



Неспецифічні скарги при захворюваннях нирок

  • пов'язані з наявністю різних синдромів:

  • - ендогенної інтоксикації

  • - артеріальної гіпертензії (АГ)

  • - функціональної недостатності окремих систем



захворювання здатні одночасно вражати нирки та легені (колагенози, синдроми Гудпасчера, недостатність кровообігу)

  • Кашель

  • ядуха

  • кровохаркання

  • задишка

  • біль у грудній клітці



-Кашель -ядуха -кровохаркання -задишка - біль у грудній клітці- служать додатковими критеріями порушення функції нирок

  • уремічний бронхіт із бронхообструктивним синдромом

  • гідроторакс при НН

  • кашель з ядухою при вираженому НС



Скарги зі сторони серцево-судинної системи

  • наявність АГ

  • розвиток гіпертензивного серця

  • ураження серця (міокардіодистрофія, перикардит) при НН



Ураження травної системи

  • Явища гастроентероколіту

  • блювання натщесерце

  • зниження апетиту

  • відраза до їжі більш характерні для первинного або вторинного амілоїдозу нирок, НН

  • інтенсивний біль у животі



Інтенсивний біль у животі

  • гострий ПН, особливо гнійний та ускладнений паранефритом

  • нефротичний криз

  • тромбоз ниркових судин

  • нападі ниркової коліки.



порушенням кальцієво-фосфорного гомеостазу при хронічній НН

  • Міалгії

  • судоми

  • осалгії



скарги зі сторони органів чуття

  • глухота при хворобі Альпорта

  • сліпота при НВ

  • діабетичному гломерулосклерозі



синдром ендогенної інтоксикації

  • Втома

  • зниження працездатності

  • лібідо

  • порушення формули сну

  • головний біль

  • свербіж шкіри

  • дратівливість



Артралгії

  • типові для системних захворювань сполучної тканини, ревматоїдного поліартриту, подагри з одночасним ураженням нирок і суглобів.



ангіопатія сітківки з ретінопатією зі зниженням гостроти зору

  • Тяжкі форми хвороб нирок, особливо за наявності артеріальної гіпертензії



Анамнез захворювання

  • У разі гострого початку хвороби звертають увагу на час появи симптомів, а у разі поступового і прихованого — на час випадкового виявлення ознак патології (зміни в результатах дослідження сечі, артеріальна гіпертензія тощо)



Огляд пацієнта

  • Активне положення пацієнта спостерігають:

  • при початковій стадії багатьох захворювань нирок

  • при нападі ниркової коліки



Огляд пацієнта

  • пасивне положення пацієнта спостерігають:

  • при уремічній комі



Огляд пацієнта

  • вимушене (із зігнутою в кульшовому і колінному суглобах і приведеною до живота ногою на стороні ураження) положення пацієнта спостерігають:

  • при паранефриті;

  • при уремічній комі, НВ, нирковій еклампсії.



Огляд пацієнта

  • Своєрідний колір шкіри та вираз обличчя (блідість, набряклість повік, відчуженість), сухість шкіри, наявність на ній слідів розчухів можуть свідчити про НН



Огляд пацієнта

  • при подагричній нефропатії визначають тофуси;

  • для діабетичного гломерулосклерозу характерним є так званий діабетичний рум'янець.

  • макроглосія, зглаженість сосочків язика — часті ознаки первинного амілоїдозу

  • лімфаденопатія зустрічається при вовчаковому ГН.



Огляд пацієнта

      • За наявності тяжкого нефротичного синдрому, особливо якщо він розвивається на тлі тривалого лікування глюкокортикоїдами, на передній черевній стінці, стегнах, сідницях з'являються смуги розтягнення, їх утворення зумовлене локальними дефектами дерми, що виникають за рахунок набряку і відкладання жиру.


Обстеження пацієнта

  • у хворих із нирковою артеріальною гіпертензією:

  • гіпертензивне серце -

  • систолічний шум на верхівці, ослаблення І тону

  • акцент ІІ тону над аортою



Обстеження пацієнта

  • із нефротичним синдромом -

  • гідроперикард

  • границі серця зміщені білатерально

  • конфігурація зони серцевої тупості трапецієподібна

  • тони серця ослаблені

  • частота серцевих скорочень збільшена



Обстеження пацієнта

  • Дистрофія міокарда -

  • на верхівці серця та в точці Боткіна-Ерба обидва тони бувають ослаблені

  • вислуховується м'який систолічний шум, що не проводиться поза межі ділянки серця



Обстеження пацієнта

  • інтерстиціальний набряк легенів як наслідок порушення водно-електролітного обміну

  • поширення зони притуплення перкуторного звуку в ділянку коренів легенів

  • жорстке або ослаблене дихання над обома легенями

  • розсіяні сухі або незначні, недзвінкі дрібнопухирчасті хрипи



Обстеження пацієнта

      • Під час пальпації живота у хворих із гострою та хронічною недостатністю нирок іноді визначають поширену болючість, що пов'язана з функціональними розладами і виникненням елімінаційного ентероколіту, обумовлених інтоксикацією та порушенням водно-електролітного обміну.
      • У хворих на гострий пієлонефрит і з загостренням хронічного пієлонефриту, а також паранефритом, інфарктом нирки і наявністю каменів під час пальпації передньо-бічної стінки живота спостерігають болючість з одного або з обох боків тіла.


Обстеження пацієнта

  • При глибокій пальпації живота

  • можна виявити одно- або двобічну локальну болючість у ділянці проекції нирок, пахових ділянках, по ходу сечоводів.



Обстеження пацієнта

  • Повністю нирки пальпуються тільки за певних обставин:

  • нефроптоз

  • полікістоз

  • пухлини

  • білатеральне збільшення нирки при однобічній нефректомії



Обстеження пацієнта

  • В нормі можна пропальпувати тільки нижні полюси нирок

  • частіше — правої,

  • тільки збільшення розмірів нирок у 1,5-2 рази дає змогу оцінити їх конфігурацію та істинні розміри за допомогою методу пальпації.



Обстеження пацієнта

  • Перкусія нирок є неможливою внаслідок специфіки їхнього розміщення, тому певне значення приділяють інтерпретації методу вистукування



Обстеження пацієнта

  • Біль, який виникає при вистукуванні в ділянці реберно-діафрагмального кута справа або зліва, частіше спостерігають при гострому патогенетичному механізмі



Визначення симптому Пастернацького



Протеїнурія

    • преренальну
    • постренальну
    • ренальна


Преренальна ПУ

  • за відсутності первинного ураження нирок

  • при мієломній хворобі

  • міоглобінурії



Постренальна ПУ

  • виділення білка з сечею внаслідок так званої секреції сечовивідних шляхів і допоміжних залоз



Ренальна ПУ

  • найбільш постійна ознака захворювань нирок

  • Клубочковий фільтр здатний пропускати молекули тільки певного розміру. Дане явище дістало назву “селективність”.



протеїнурія

  • Селективною називається протеїнурія, яка характеризується виділенням білків із низькою молекулярною масою (не більше 65 000 дальтон -альбуміни)

  • неселективною - кліренсом білків середньо- і високомолекулярних (альфа2-макроглобулін, бета-ліпопротеїди, гамма-глобуліни).



протеїнурія

  • нефротичний тип ПУ (кліренс переальбумінів і альфа2-глобулінів)

  • змішаний (кліренс альбумінів і гаммаглобулінів)

  • серозний (кліренс альбумінів і всіх фракцій глобулінів).



Функціональна протеїнурія

  • Ортостатична(білок в сечі після тривалого стояння або ходи)

  • перехідна ідіопатична (у здорових людей реакція на “білий халат”)

  • лихоманкова

  • напруження (після інтенсивного фізичного навантаження)



протеїнурія

  • На межі фізіології і патології знаходиться так звана застійна

  • В її основі - вплив гіпоксії і гіпоксемії на проникність БМ капілярів клубочків.



Гематурія

  • присутність 1-2 еритроцитів у полі зору - це норма

  • за наявності 3-5 еритроцитів слід призначити пробу за Нечипоренком

  • знаходження 5 і більше еритроцитів у полі зору - ознака патології

  • вміст еритроцитів до 100-150 у полі зору – мікрогематурія.



Гематурія

  • виявлення в сечі понад 80 % структурно змінених еритроцитів деформованихих, із розірваною ундулюючою мембраною, різних за величиною - вказує на гломерулярне походження ГУ.



Гематурія

      • Загалом механізм ниркової ГУ пов'язують із багатьма факторами:
      • механічним ушкодженням і деструктивними процесами в нирковій паренхімі
      • нирковою венозною гіпертензією
      • некротизуючим нирковим ангіїтом
      • набутим або спадковим порушеннями структури клубочкової БМ
      • нирковою внутрішньосудинною коагуляцією, токсичним або запальним ураженням інтерстицію.


Гематурія

  • причини нетравматичної ГУ

      • ураження нирок - ГН, ПН, папілярний некроз, пухлини
      • ниркова миска і сечовід - уролітіаз, пухлини, гідронефроз
      • сечовий міхур - цистит, пухлини, камінь, стан після біопсії
        • простата - аденома, простатит, пухлини, стан після простатектомії;
      • уретра - уретрит, сторонні тіла, камінь, кондиломи.


провідна причина ГУ

  • Інфекція

  • пухлини

  • обструкція

  • літіаз



гемоглобінурії

  • Інколи при мікроскопії сечового осаду еритроцитів не знаходять, незважаючи на специфічне забарвлення сечі

  • забарвлення сечі залежить від розпаду еритроцитів та виділення з сечею гемоглобіну, який знаходиться у вигляді циліндрів



Гемоглобінурію

  • спостерігають після переливання несумісної крові

  • при гемолізі

  • гемолітичній жовтяниці

  • тифах



Лейкоцитурія

  • Нормальний вміст лейкоцитів у сечі - 0-1 у полі зору у чоловіків

  • 5-6 у полі зору у жінок

  • Наявність у полі зору 6 і більше лейкоцитів позначають терміном ЛУ (піурія).

  • Для виявлення прихованої ЛУ застосовують провокаційні тести - преднізолоновий.



ознака інфекційно-запального процесу сечових шляхів.

  • лейкоцити сечі представлені переважно нейтрофілами (90-100 % усіх лейкоцитів сечі)



Високі цифри лімфоцитів

  • Вовчаковий ГН

  • амілоїдоз нирок



лімфоцитурія + еозинофілурія

      • гострий інтерстиціальний нефрит


активні лейкоцити

  • Вони утворюються за умови створення гіперосмолярності (у пробірці) - великі, блідо пофарбовані лейкоцити, в яких можна зафіксувати броунівський рух гранул цитоплазми - на тлі добре пофарбованих гранулоцитів без руху гранул (неактивні лейкоцити).

  • У здорових людей активні лейкоцити або не визначають, або визначають у невеликій кількості (до 200 клітин в 1 мл сечі).



клітини Штернгеймера-Мальбіна

      • бліді, великі лейкоцити з водяною вакуоллю в цитоплазмі і рухомими гранулами довкола відтісненого на периферію ядра.
      • Вони утворюються тільки в сечових шляхах і характерні переважно для ПН.


Циліндрурія

  • циліндри мають виключно ниркове походження і мають форму зліпка, який нагадує каналець

  • Основу циліндрів складає уромукоїд - білок Тамма-Хорсфолла. Це специфічний білок, який секретується епітелієм висхідного коліна петлі Генле, і до якого потім приєднуються агреговані білки плазми.



Циліндрурія

  • Гіалінові

  • воскоподібні

  • зернисті

  • еритроцитарні

  • лейкоцитарні

  • епітеліальні

  • жирові.



Методики лабораторно-інструментального обстеження

  • Аналіз сечі

  • Виконання та оцінка проби за Зимницьким

  • Виконання та оцінка проби за Зимницьким

  • Проба Реберга-Тареєва

  • Оцінка добової протеїнурії

  • Ультразвукове дослідження нирок

  • Оглядова рентгенографія сечових шляхів

  • проведення ізотопної ренографії

  • Екскреторна урографія



Аналіз сечі

  • Кількість сечі

  • Колір сечі

  • Запах сечі

  • ПІНА

  • ПРОЗОРІСТЬ

  • РЕАКЦІЯ СЕЧІ



Аналіз сечі

  • Відносна густина

  • Сечові камені.

  • Сечовий осад



Виконання та оцінка проби за Зимницьким

  • Максимальна величина відносної густини сечі дає уяву про концентраційну функцію нирок. Практично цю функцію слід вважати нормальною, якщо цей показник у ранковій, найбільш концентрованій порції сечі перевищує 1,018.

  • Гіпостенурією називають стан, коли відносна густина сечі у будь-якій із порцій не перевищує 1,010, ізостенурією - коли розмах коливань у всіх порціях не перевищує 5

  • ніктурією – переважання нічного діурезу над денним.



Виконання та оцінка проби за Нечипоренком

  • Нормативні величини вмісту еритроцитів та лейкоцитів в 1 л сечі у пробі за Нечипоренком складають:

  • лейкоцитів – до 2106

  • еритроцитів – до 1,0106

  • циліндрів – 1,0105



Проба Реберга-Тареєва

      • Клубочкова фільтрація (КФ) визначають за формулою
      • С= U  V/P,
      • де C – КФ (мл/хв)
      • U – концентрація креатиніну в сечі (ммоль/л);
      • V – хвилинний діурез (мл/хв);
      • P – концентрація креатиніну в плазмі крові (ммоль/л).
      • Маючи визначені величини хвилинного діурезу і КФ, розраховують показник канальцевої реабсорбції (R).


Проба Реберга-Тареєва

      • Маючи визначені величини хвилинного діурезу і КФ, розраховують показник канальцевої реабсорбції (R).
      • R= C-V/C 100 %,
      • де C – КФ(мл/хв)
      • R – показник канальцевої реабсорбції;
      • V – хвилинний діурез (мл/хв);


Проба Реберга-Тареєва

      • Нормальні величини показників кліренс-проби за ендогенним креатиніном складають:
      • для хвилинного діурезу - 1-2 мл/хв,
      • для клубочкової фільтрації - 80-130 мл/хв,
      • для канальцевої реабсорбції - 98-99 %.


Оцінка добової протеїнурії

  • Добову ПУ вважають незначною, якщо вона не перевищує 1,0 г/добу, помірною - 1,0-3,0 г/добу, високою - понад 3 г/добу



Основні клінічні синдроми

  • Сечовий синдром

  • Набряковий синдром

  • Нефротичний синдром

  • Нирковий гіпертензивний синдром

  • Ниркова еклампсія

  • Хронічна недостатність нирок




База даних захищена авторським правом ©pres.in.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка