Лекція: Синдром абдомінального болю у практиці сімейної медицини Проф. В. Б. Гощинський



Дата конвертації04.06.2016
Розмір445 b.


Лекція: Синдром абдомінального болю у практиці сімейної медицини

  • Проф. В.Б. Гощинський


Абдомінальний біль як ознака гострого живота

  • Терміном "гострий живіт" позначають клінічний симптомокомплекс, що розвивається при пошкодженнях і гострих захворюваннях черевної порожнини, при яких потрібен або може бути потрібно термінова хірургічна допомога. Перше лікарське обстеження хворого часто проводитися зовні стаціонару (вдома або в поліклініці). Задачею первинної діагностики є розпізнавання небезпечної ситуації і необхідності термінового хірургічного лікування. При гострому животі прогноз погіршується з часом, тому лікар зобов'язаний швидко госпіталізувати хворого до профільної установи, де в найближчі час хворому повинні бути проведений необхідні діагностичні і лікувальні заходи. Навіть при підозрі на гострий живіт хворого слід негайно госпіталізувати.



Причини болю в животі

  • Причини гострого живота наступні.

  • 1. Пошкодження органів черевної порожнини.

  • 2. Гострі запальні захворювання органів черевної порожнини, у тому числі і перитоніт.

  • 3. Перфорація порожнистого органу.

  • 4. Механічна кишкова непрохідність.

  • 5. Гострі порушення мезентеріального артеріального і венозного кровообігу, ведучі до інфаркту кишечника і гангрени, що супроводяться динамічною кишковою непрохідністю.

  • 6. Внутрішні кровотечі в просвіт шлунково-кишкового тракту і в порожнину очеревини.

  • 7. Гострі запальні процеси в придатках матки, позаматкова вагітність, апоплексія яєчника, перекрут ніжки кісти або пухлини яєчника, некроз міоматозного вузла матки або пухлини яєчника.



Основні клінічні ознаки

  • Основні клінічні ознаки гострого живота: біль в животі, анемія, шок.

  • Вісцеросоматична біль при запаленні органу.

  • Вісцеросоматична біль, сепсис при перитоніті.

  • Гострий спазматичний біль при обтурації порожнистого органу (кишечник, жовчні протоки).

  • Анемія при кровотечі в шлунково-кишковий тракт або черевну порожнину.

  • В методи первинного дослідження хворого входить наступне.



Методи дослідження

  • В методи первинного дослідження хворого входить наступне.

  • Анамнез: час і початок виникнення болю (раптове, поступове), локалізація болю; диспепсичні і дизуричні явища; температура; перенесені у минулому захворювання органів черевної порожнини і операції на органах живота.

  • Огляд: вимушене положення хворого; турбота хворого, міняє позу; адинамія, заторможеність; ознаки обезводнення (загострені риси обличчя, сухість слизистих оболонок порожнини рота); блідість, жовтяниця, виділення (блювота, стілець, кров).

  • Температура: підкрильце і ректальне.

  • Показники гемодинаміки: пульс, артеріальний тиск, аускультація серця.

  • Дослідження живота: огляд, пальпація, перкусія, аускультація, об'єм живота, дослідження через пряму кишку (хворобливість, нависання стінок).

  • Для визначення свідчень до термінової госпіталізації достатньо встановити, чи є перитоніт, запалення або закупорка органу, кровотеча.



Методи дослідження

  • В анамнезі хворого з «гострим животом» можуть бути відомості про: наявність в минулому виразкової хвороби шлунка або дванадцятипалої кишки, нападів ниркової чи печінкової кольок та жовтяниці, що розвилася після них; перенесені операції; порушення випорожнень або сечовипускання. У жінок особливу увагу слід приділити так званому гінекологічному анамнезу (характер менструального циклу й дата останьої менструації, кількість пологів і абортів, наявність гінекологічних захворювань). Збирання анамнезу вимагає певного часу, а також терпіння і наполегливості, що є однією з основних умов правильного й своєчасного розпізнавання небезпечного для життя захворювання, яким є так званий гострий живіт.



  • Характерним симптомом гострого живота є, насамперед, біль, що з'являється звичайно раптово, іноді серед ніби-то повного здоров'я, і нерідко буває основною, а в деяких випадках — єдиною скаргою хворих. Наявність лише болю у животі може спостерігатися переважно у маленьких дітей, старих людей та при різкому зниженні реактивності й важкій інтоксикації у разі генералізованого перитоніту, що триває не одну годину.



Шляхи іррадіації болю

  • Важливе значення має також визначення шляхів ірадіації болю. Так, при гострому апендициті залежно від розташування відростка (підпечінкове, ретроцекальне, тазове, медіальне) біль може ірадіювати у праву підреберну ділянку, поперекову ділянку зправа, до ділянки сечового міхура та пупка. При перфорації гастродуоденальних виразок біль зазвичай ірадіює у спину, надчеревну ділянку, праву половину шиї, при гострому панкреатиті — у лівий реберно-хребтовий кут. Завжди слід з'ясовувати, що передувало виникненню больового нападу (фізичне чи психічне навантаження, вживання значної кількості їжі, алкоголю тощо) та чи були аналогічні напади болю у минулому, скільки разів вони повторювалися, чи оглядав хворого при цьому медичний працівник, чи мала місце госпіталізація, який був встановлений діагноз. Необхідно запитати хворого, чи зменшувався біль у процесі розвитку даного захворювання, оскільки поява некрозу у пошкодженому органі супроводжується зменшенням больового синдрому або зникненням больових відчуттів на певний час. Особливо важливою ця обставина є, якщо лікар оглядає пацієнта через відносно тривалий час (6 годин і більше) від початку захворювання.

  • Слід також пам'ятати, що больовий синдром у черевній порожнині (надчеревній ділянці) може виникати при атиповому перебігу інфаркту міокарда (гастралгічній формі).



Блювота як ознака гострого живота

  • Наступним за частотою зустрічальності симптомом після болю при гострому животі є блювота, яка носить рефлекторний характер. Часто хворі вказують на зв'язок блювоти з характером прийнятої їжі, але ця інформація у разі недостатньо повного і всебічного обстеження пацієнта може стати джерелом тяжких і, на жаль, нерідких діагностичних помилок, коли замість гострого живота діагностують харчове отруєння і роблять марні, а іноді шкідливі спроби очищення шлунка й кишечника (клізми, проносні засоби, промивання шлунка). Важливою ознакою, на яку звертають увагу самі хворі, або яка з'ясовується в процесі їхнього розпитування, є затримка нормального відхождения кишкових газів і випорожнень. У деяких випадках при гострих хірургічних захворюваннях органів черевної порожнини (гострий апендицит у дітей, апендицит із тазовим розташуванням відростка, пневмококовий перитоніт) із самого початку їх розвитку спостерігаються прискорені рідкі випорожнення, що також може бути причиною неправильної діагностики



Огляд хворого

    • З огляду на всі ці обставини надзвичайно важливим є всебічне й повне об'єктивне обстеження хворого з гострим абдомінальним болем, воно обов'язково повинно включати загальний огляд, огляд живота, його пальпацію, перкусію, аускультацію, ректальне, а у жінок — і вагінальне дослідження. Слід звернути увагу на вираз обличчя пацієнта, забарвлення шкіри й видимих слизових оболонок, пітливість. Вираз обличчя хворого із запущеним перитонітом — страждальницький; бліда шкіра, вкрита холодним потом, — характерна для хворих із проривною виразкою; різка блідість у жінок із внутрішньочеревною кровотечею — для порушення позаматкової вагітністі. При гострому холециститі та панкреатиті рано виникає жовтяничне забарвлення склер, однак при цьому обличчя хворого може залишитися рожевим, очі — блискучими, тоді як у черевній порожнині продовжує розвиватися тяжкий процес.


Огляд живота

  • При огляді живота необхідно подбати про достатнє освітлення й добре його оголити, піднявши сорочку пацієнта до сосків і опустивши білизну до середини стегон. Недотримання цих простих правил може призвести до того, що будуть пропущені защемлені пахвові або стегнові грижі і т.д. Слід звернути увагу на наявність рубців від операцій або поранень на шкірі передньої черевної стінки, оскільки перенесені в минулому операції на органах черевної порожнини можуть спричинити розвиток злукової кишкової непрохідності. Зменшення рухливості черевної стінки під час дихання, що надзвичайно часто спостерігається при гострих захворюваннях органів черевної порожнини, особливо різко виражене при прориві порожнистих органів.



Пальпація живота

  • Пальпацію треба проводити делікатно, без зайвої активності, тому що на всякий необережний дотик до живота навіть здорова людина відповідає скороченням всієї черевної стінки, що легко може ввести в оману. Прощупують живіт рукою, розміщеною горизонтально, починаючи з малоболючих або безболісних ділянок, поступово переходячи до найбільш болючих. У жодному разі не слід пальпувати рукою, розташованою під прямим кутом до поверхні черевної стінки, а також холодними руками.

  • Пальпація дозволяє виявити дві основні ознаки гострого живота — больову чутливість і м'язову напругу. На ранніх стадіях гострих хірургічних захворювань порівняно рідко вдається пальпаторно визначити пухлини або кишкові інвагінати, частіше — запальні інфільтрати в пізні (1–2 тижня від початку) строки захворювання.



  • М'язова напруга є одним з найважливіших симптомів гострого живота. Однак у низці випадків напруга м'язів передньої черевної стінки відсутня: при внутрішньочеревних крововиливах, перекрутах кист яєчника та на початкових стадіях кишкової непрохідності — до розвитку перитоніту. Ступінь напруги черевних м'язів часто прямо залежить від часу розвитку хвороби. Нерідко вона слабко виражена при перитонітах в осіб похилого та старечого віку та у жінок із розтягнутою, в'ялою черевною стінкою після недавніх пологів. Часто напруження м'язів передньої черевної стінки зникає при запущеному перитоніті.



Перкусія живота

    • Перкусія живота дозволяє виявити притуплення у бокових його відділах, що змінюється під час зміни положення тіла хворого й може бути викликане скупченням крові або запального эксудату в черевній порожнині. За допомогою перкусії також діагностують симптом пневмоперитонеума (скупчення повітря у черевній порожнині), зумовлений надходженням повітря з порожнистих органів живота при їх розривах або перфорації. У цих випадках відзначається зникнення притуплення перкуторного звуку відповідно зоні розташування печінки («зникнення печінкової тупості»). Голосний тимпаніт над обмеженою ділянкою живота, тим більше над обмеженим випинанням (хоча б незначним), може свідчити про непрохідність кишечника.


Аускультація живота

  • Шляхом аускультації живота можна виявити посилену перистальтику кишечника, часто на обмеженій ділянці, або повну відсутність кишкових шумів протягом тривалого часу. Перше — притаманне механічній кишковій непрохідності, другий симптом спостерігається при паралітичному ілеусі (тривалому перитоніті, гострому панкреатиті, нирковій коліці з рефлекторним здуттям живота та відсутністю кишкової перистальтики).



  • Лікування гострого живота зводиться до хірургічного лікування пошкоджень і захворювань органів черевної порожнини.



  • Дякую за увагу




База даних захищена авторським правом ©pres.in.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка