Лицеві болі є проявом чотирьох процесів



Дата конвертації08.06.2016
Розмір445 b.


Лицеві болі


Лицеві болі є проявом чотирьох процесів:

  • Невралгії трійчастого і (рідше) язикоглоткового нервів

  • Симпаталгії Чарлена та Сладера

  • Лицевих форм мігрені, в тому числі пучкового судинного болю

  • Психогенного головного болю



Краніальні невралгії та центральні причини болю



Невралгія трійчастого нерва

  • Поліетіологічне захворювання, яке виникає переважно (більше 90 % випадків) у віці старше 40 років. Серед хворих жінки складають 60-70%

  • Найбільш часті причини:

  • Механічне стиснення нерва

  • Утворення склеротичної бляшки

  • Інфекційні вогнища у ротовій порожнині







К л і н і к а

  • Найбільш часто страждає ІІ гілка трійчастого нерва – у 44 % випадків, ІІІ – у 36 %, І – у 20 %

  • Повторні напади виникають в тих самих відділах обличчя

  • Емоційне та фізичне напруження збільшує частоту нападів

  • Вегетативні прояви нападу є у 1/3 пацієнтів

  • З часом у хворих з’являється тупий біль або відчуття печії в міжприступному періоді

  • Парестезії на фоні гіпестезії виникають лише після ін’єкційно-деструктивного лікування (прояв невропатії)

  • Стійкі вегетативні порушення (зміни кольору шкіри, сухість, лущення, гіпотрофія м’яких тканин) спостерігаються у хворих, які перенесли багаторазове ін’єкційно-деструктивне лікування





Перебіг

  • Для захворювання характерний ремітуючий перебіг

  • Багатьох хворих напади не турбують місяці і роки

  • В період загострення:

  • пацієнти на запитання відповідають односкладово, ледве відкриваючи рота, (щонайменший рух лицевої мускулатури може викликати больовий пароксизм)

  • Під час нападів хворі завмирають





Діагноз невралгії трійчастого нерва ґрунтується на характерних ознаках:

  • Пароксизмальність нападів болю в ділянці обличчя або чола, що тривають від декількох секунд до 2 хвилин

  • Локалізація болю в ділянці однієї або декількох гілок трійчастого нерва

  • Больовий пароксизм вираженої інтенсивності виникає раптово у вигляді печії або проходження електричного струму і зникає у період між нападами

  • Провокація болю з тригерних зон, а також під час їжі, розмови, вмивання, чищення зубів, гоління

  • Зберігається стереотипність нападів болю у одного і того ж пацієнта









  • На підставі даних соматичного і неврологічного обстеження, а при необхідності і інструментального, повинні бути виключені інші причини головного і лицевого болю, локальних процесів в області придаткових пазух носа, очей, зубів, щелеп, глотки або основи черепа.



Невралгія язикоглоткового нерва

  • Зустрічається рідко

  • Характерний інтенсивний пароксизмальний біль в глибині порожнини рота, корені язика, області мигдалин

  • Провокується ковтанням (особливо охолодженої рідини), кашлем, жуванням, розмовою, позіханням

  • Тригерні зони - дотик до м'якого піднебіння або мигдалин, іноді натискування на козелок

  • Іноді біль іррадіює у вухо і шию, зрідка лише у вухо (отоалгічна форма)



Невралгія язикоглоткового нерва

  • Напад триває декілька секунд або хвилин і супроводжується брадикардією, падінням АТ, іноді непритомністю

  • Розладів чутливості або парезу не виявляється

  • Часто спостерігаються спонтанні ремісії від декількох місяців до декількох років

  • Можливе поєднання з невралгією трійчастого нерва (нерви здавлені подовженою звивистою судиною)



Диференційний діагноз

  • Схожий больовий синдром спостерігається при:

  • Пухлині глотки (носоглотки), язика, задньої черепної ямки

  • Тонзиліті, перитонзилярному абсцесі

  • Гіпертрофії шилоподібного відростка (у цьому випадку біль посилюється при повороті голови)

  • Невринома язикоглоткового нерва спостерігається вкрай рідко

  • Симптоматичну невралгію слід виключати у молодих людей з постійними болями і симптомами випадіння

  • Лікування проводять так само, як і при невралгії трійчастого нерва



Невралгія верхнього гортанного нерва

  • Характерний пароксизмальний біль з однієї або двох сторін в ділянці гортані (на рівні верхньої частини щитоподібного хряща або під'язикової кістки) і кута нижньої щелепи

  • Біль іррадіює в око, вухо, грудну клітку і надпліччя

  • Біль супроводжується гикавкою, кашлем, слиновиділенням

  • Біль провокується ковтанням, позіханням, кашлем, сяканням, рухами голови

  • Іноді невралгія верхнього гортанного нерва обумовлена пухлинами в ділянці шиї

  • Ефективні карбамазепін (фінлепсин) і місцева анестезія гіотіреоїдної мембрани



Лицеві симпаталгії

  • це група схожих за своїми клінічними проявами патологій, які мають чіткий пароксизмальний перебіг та задовільний стан між нападами.

  • Тривалість нападів від десятків хвилин до декількох діб (рідше), і проявляються вони різким, часто нестерпним болем в обличчі пекучого, розпираючого, тиснучого або пульсуючого характеру



Важливою клінічною ознакою є вегетативні порушення на стороні болю:

  • сльозотеча

  • почервоніння кон'юнктиви очного яблука

  • виділення рідини з однієї половини носа і відчуття закладення в ній

  • набряк обличчя



Лицеві симпаталгії є проявом принципово різних форм патології:

  • 1. Симпаталгічні синдроми (ураження периферичних вегетативних вузлів, нервів)

  • носовійкова невралгія – синдром Чарлєна

  • крилопіднебінна невралгія – синдром Сладера

  • невралгія великого поверхневого кам'янистого нерва – синдром Гартнера

  • 2. Судинні синдроми, близькі до мігрені:

  • пучковий головний біль

  • кластер-ефект (гістамінова мігрень Хортона, мігреноподібна невралгія Гарріса)

  • синдром сонної артерії Глязера



Симпаталгічні синдроми, зумовлені ураженням периферичних вегетативних вузлів і нервів





Патогенез

  • Істинні симпаталгічні синдроми (Чарлєна і Сладера) зумовлені втягненням у патологічний процес периферичних вегетативних вузлів та їх подразненням

  • Природа синдромів недостатньо вияснена

  • У зв'язку з наявністю герпетичних висипань при синдромі Чарлєна можна думати про герпетичний гангліоніт носовійкового вузла

  • Симпаталгію Сладера пов'язують з інфекційними процесами в придаткових пазухах носа (зокрема, в гайморовій) і залученням крилопіднебінного вузла



Синдром Чарлєна (війкова невралгія)

  • Типовий напад:

  • Односторонній біль в ділянці кореня носа і внутрішнього кута ока, в очному яблуці

  • Іррадіація в ніс

  • ринорея, відчуття закладення в носі, ін'єкція кон'юнктиви, блефароспазм

  • Різка сльозотеча, зміни в передніх відділах очного яблука, рогівці (явища кератиту або іриту)

  • Болючість при пальпації внутрішнього кута орбіти

  • Герпетичні висипання на шкірі носа







  • Синдром Чарлєна слід диференціювати від герпетичного гангліоніту трійчастого (Гассерова) вузла, що проявляється симптомами в зоні іннервації 1 гілки трійчастого нерва. Для нього також не характерний яскравий вегетативний супровід.

  • Покращення наступає при закапуванні розчину анестетика в кон'юнктивальний мішок або змазування ним слизової оболонки верхньої носової раковини



Синдром Сладера (невралгія крило-піднебінного вузла)

  • Ознаки типового нападу:

  • біль в корені носа, верхній щелепі, зубах, поширюється на язик, м'яке піднебіння, вухо, шийно-плечо-лопатковую зону

  • потім іррадіює в око і скроню

  • іноді виникає скорочення м'язів м'якого піднебіння (характерне цокання)

  • біль середньої жорстокості і не супроводжується руховим неспокоєм

  • поступовий початок і закінчення нападу

  • перебіг нападу тривалий

  • відсутня певна періодичність

  • після нападу - парестезії в обличчі і шум у вусі







Диференціальний діагноз

  • Типові ознаки невралгій:

  • біль + характерні однобічні вегетативні прояви

  • однобічний набряк обличчя в період нападу

  • Слід диференціювати:

  • 1. Ангіотрофічні набряки типу Квінке:

  • типова локалізація в області губ, щік

  • набряк завжди двобічний

  • 2.Локальні набряки в ділянці орбіти:

  • Набряк + Больовий синдром

  • 3. Ангіотрофічні набряки в області каналу лицевого нерва: недостатність лицевого нерва - прозоплегія



  • Рецидивуюча невропатія лицевого нерва ангіотрофічної природи у поєднанні з складчастим язиком і хейлітом визначається як

  • хвороба Россолімо-Мелькерсона-Розенталя



Вигляд хворої з синдромом Мелькерсона— Россолімо-Розепталя



Лікування

  • Вегетотропні препарати (гангліоблокатори – піроксан), що мають денервуючу дію на уражений вузол

  • Протисудомні засоби - карбамазепін (тегретол, фінлепсин)

  • Психотропні препарати - транквілізатори і антидепресанти

  • Ефективним є в гострому стані змазування кокаїном або лідокаїном середнього носового ходу

  • Показана новокаїнова або лідокаїнова блокада вегетативних вузлів



Судинні синдроми



Судинні синдроми

  • зустрічаються значно частіше – у переважної частини хворих з так званими лицевими симпаталгіями

  • Проявляються вони описаними раніше нападами, зустрічаються частіше у чоловіків



Пучковий головний біль (кластер-синдром)

  • (гістамінова мігрень Хортона, мігреноподібна невралгія Харріса)

  • Етіологія.

  • Причини ПГБ невідомі

  • В основі - пароксизмальне розширення гілок сонних артерій, дефіцит симпатичної іннервації судин із збільшенням (рідше зменшенням) локального мозкового кровоплину, про що свідчать ангіографія, комп'ютерна томографія і дослідження на тепловізорі



П а т о г е н е з

  • підвищення вмісту больових нейропептидів з активацією чутливих волокон трійчастого нерва

  • в крові під час атаки ПГБ - різке підвищення гістаміну і невелике – серотоніну (при класичній мігрені під час нападу знижується концентрація серотоніну, а після нього підвищується вміст гістаміну)

  • гуморальні чинники (прокоагулянтні і антикоагулянтні фактори крові, тромбоцити, еритроцити, лімфоцити і патологія їх мембран)

  • простагландини, зокрема простациклін, нейрокінін і фактор Хагемана (ХІІ фактор)



Особливості

  • захворювання починається у віці 20-40 р

  • зустрічається переважно у чоловіків (співвідношення чоловіків і жінок 5:1)

  • спадковий характер не доведений, проте люди з ПГБ частіше страждають на виразкову хворобу шлунку і 12ПК

  • Типовий зовнішній вигляд хворих:

  • високий зріст, атлетична статура

  • поперечні складки на лобі, обличчя лева

  • за характером амбітні, схильні до суперечок

  • зовні агресивні, але внутрішньо боязкі, безпорадні, нерішучі (зовнішність лева, а серце миші)



К л і н і к а н а п а д у

  • напад раптового болю, наростає до максимуму за декілька десятків секунд і розвивається серіями (пучками, гронами)

  • напади починаються в один і той же час, вночі («будильниковий головний біль») або під ранок

  • відсутні будь-які продромальні явища

  • провокують напад прийом алкоголю, охолодження голови, фізична та емоційна напруга, зміна погоди, прийом нітрогліцерину, гістаміну, гіпоксемією під час сонних апное



К л і н і к а н а п а д у

  • Спостерігається психомоторне збудження під час нападу, часта зміна положення тіла (стискають голову, іноді спричинюють додаткові больові дії на голову, намагаючись зменшити страждання)

  • у спокої біль стає ще гострішим

  • прийом міцного чаю або кави, стягання голови, як і медикаменти (кофеїн, ерготамин), дають певний ефект у момент нападу



Клініка нападу

  • біль інтенсивний, ломлячого, пульсуючого або розпираючого характеру

  • біль завжди однобічний в очній ямці, скроневій і периорбітальній області, з іррадіацією в чоло, щоку, рідше в шию, потилицю, вухо, руку

  • загальна пітливість з акцентом в регіоні болю, гикавка

  • нудота і блювання виникають лише в 20%-30%



Місцеві вегетативні розлади:

  • ін'єкція судин склери

  • невелика сльозотеча

  • невеликий набряк повік

  • ринорея або відчуттям закладення носа на стороні болю, частіше зліва

  • розширення або звуження очної щілини і зіниці

  • блідість або почервоніння обличчя, відчуття тепла





  • Синдром зустрічається частіше у чоловіків

  • Напади виникають гостро, переважно вночі

  • Різкий біль примушує хворого рухатися, оскільки у спокої біль стає ще гострішим



П е р е б і г

  • Загострення наступає частіше восени або зимою

  • В період загострення щодня виникає від 1 до 10 нападів тривалістю близько півгодини, зрідка більше 2 -х годин

  • Тривалість періоду загострення 0.5-1.5 місяця

  • «Світлі» проміжки продовжуються декілька місяців або навіть років



Критерії діагнозу ПГБ:

  • Обмеження часу виникнення серії нападів нестерпного болю (пучка або кластера) частіше 20-40 хв, з подальшою тривалою ремісією

  • Напади виникають вночі або вранці, в один і той самий час - «будильниковий» головний біль

  • інтенсивність нападу (свердлячий або пекучий біль)

  • локалізація – однобічна, частіше в області ока або за оком, рідше периорбітально або в скроневій області з поширенням на щоку, м'яке піднебіння, нижню щелепу, вухо або шию

  • емоційна реакція – хворий стогне, плаче, кричить, бігає на місці, загрожує самогубством, вимушений удаватися до медичної допомоги

  • вегетативні прояви на больовій стороні: сльозотеча, почервоніння ока, закладення носа, ринорея, птоз, звуження зіниці, пітливість чола або обличчя, набряк повік



За перебігом виділяють:

    • Епізодичну форму (90%) - напади виникають протягом 2-8 тижнів, далі наступає ремісія на декілька тижнів, місяців або років.
    • Найчастіше спостерігається 1-2 загострення за рік.
    • Напад можна спровокувати прийомом під язик 2 таб (2 мг) нітрогліцерину


«Хронічна пароксизмальна гемікранія»

  • Переважає у жінок (8:1)

  • хвороба рідко виникає у молодих, як правило після 40 років

  • характерні щоденні напади інтенсивного, пекучого, свердлячого, рідше пульсуючого болю

  • біль завжди однобічний в орбітально-лобно-скроневій області

  • наявні вегетативні симптоми: сльозотеча, почервоніння ока, закладення половини носа, ринорея, набряк повіки, міоз, птоз



«Хронічна пароксизмальна гемікранія»

  • тривалість нападу від 2 до 45 хв, частота - від 10 до 16-20 на добу

  • чим частіші напади, тим вони коротші

  • відсутні періоди ремісій

  • «драматичний» ефект індометацину: багаторічні напади проходять через 1-2 дні після лікування

  • основним в лікуванні ХПГ є прийом індометацину: 50-200 мг на добу 4-6 тижнів. Курс починають з 25 мг тричі на день, потім збільшують до 125-200 мг на добу. Ефективну добову дозу підбирають індивідуально, орієнтуючись на інтенсивність больового синдрому





Нижній синдром Хортона

    • 3. Нижній тип - «головний біль нижньої половини» - біль локалізується нижче ока (лінії Wolf), починається від зовнішнього кута ока і йде до слухового проходу, захоплюючи область щоки, підборіддя, носа, вуха з іррадіацією в шию
    • Тривалість нападу від декількох годин до доби
    • Решта проявів больового нападу типова
    • Ці напади трактують як лицеву мігрень, яка має хронологію звичайної мігрені
    • Є дані про спадковий анамнез
    • Часто поєднується з синдромом вегетативної дистонії


Диференціальний діагноз



Скроневий артеріїт (хвороба Хортона)

  • Гранульоматозний, гігантоклітинний артеріїт -захворювання, що відноситься до системних васкулітів, локальний колагеноз

  • Виникає у жінок після 50-60 років

  • У основі лежить інфільтрація стінки судин мононуклеарними клітинами і поява гігантських клітин

  • Захворювання генетично детерміноване

  • Патологічний процес найчастіше вражає аорту, скроневі артерії і центральна артерію сітківки, можливий розвиток оклюзії судин





Скроневий артеріїт (хвороба Хортона)

  • Початок підгострий (гострий) з підвищення t тіла, болю у м'язах, суглобах, слабкості, надалі зниження маси тіла

  • Однобічний головний біль у скроневій ділянці, сильний, постійний, тиснучого характеру

  • Біль може локалізуватися в області нижньої щелепи і посилюватися при жуванні, кашлі, напрузі

  • Розширення зіниці на стороні болю



Скроневий артеріїт (хвороба Хортона)

  • Пальпаторно - «набухання», болючість скроневих артерій, посилення, а потім зникнення їх пульсації

  • Артерії контурують під шкірою у вигляді «вузликів»

  • На очному дні - порушенням кровопостачання сітківки, погіршення зору

  • Параклінічно: субфебрилітет, лейкоцитоз, анемія, збільшення ШОЕ, ознаки активності запального процесу (С-реактивний білок, підвищений вміст сіалових кислот, диспротеїнемія)







Скроневий артеріїт (хвороба Хортона)

  • Перебіг хронічний, з періодами ремісій і екзацербацій

  • Артеріїт є абсолютним показом до лікування глюкокортикоїдами (своєчасне призначення зменшує ризик розвитку інсультів, інфарктів і сліпоти):

  • Преднізолон в дозі 1-1.5 мг/кг маси тіла на добу, з поступовим зниженням до підтримуючих доз

  • Антикоагулянти і десенсибілізуючі препарати

  • Аналгетики і нестероїдні протизапальні засоби: індометацин, ібупрофен, кетопрофен, напроксен, кеторол



Синдром Толоси-Ханта

  • Автоімунне захворювання з доброякісним гранулематозом стінок печероподібного синуса і верхньоорбітальної вени

  • Перебіг підгострий

  • Спостерігається офтальмоплегія, ураження першої гілки трійчастого нерва, зорового нерва

  • Супроводжується різким набряком і венозним застоєм в очниці

  • Захворювання регресує, особливо під впливом стероїдної терапії, можливі рецидиви



Паратрігемінальний синдром Редера

  • Синдром ураження очної гілки трійчастого нерва, зорового і окорухового нервів

  • Ознака органічного ураження нервової системи на фоні того або іншого процесу в порожнині черепа

  • Характер і перебіг больового синдрому не має чіткої пароксизмальності і формування в «кластери-пучки» болю



Гострі синусити

  • в дебюті - виділеннями гнійного характеру з носових ходів

  • температурна реакція

  • болі постійні, періодично посилюються (зазвичай після сну)



Отоалгія

  • Біль в області вуха може бути викликана:

  • пухлиною носоглотки

  • аневризмою хребетної артерії

  • тромбозом латерального венозного синуса

  • мігренню

  • кластерним головним болем

  • невралгією язикоглоткового нерва

  • ідіопатичною отоалгією



Еритроотоалгія (синдром червоного вуха) :

  • інтенсивний пекучий біль у вусі

  • іррадіація в лоб, потилицю і нижню щелепу

  • почервоніння і підвищення температури вушної раковини (внаслідок розширення шкірних судин)

  • Причиною синдрому може бути шийний спондильоз, що провокує подразненням третього шийного корінця, дисфункція скронево-щелепного суглоба, атипова невралгія язикоглоткового нерва, ураження таламуса, ідіопатична гіперчутливість больових волокон до нагрівання



Каротидінія

  • Характеризується нападами болю у верхній частині шиї, обличчя, вусі, нижній щелепі, в зубах, що триває декілька годин.

  • Біль іноді посилюється при ковтанні.

  • Можна споровокувати пальпацією сонної артерії на шиї



Дисфункція скронево-щелепного суглоба

  • локальна болючість в ділянці суглоба (наперед від вуха), а також в області лоба, скроні, нижньої щелепи, щоки

  • крепітація “клацання” при відкриванні рота

  • обмеженням руху в суглобі

  • неправильне положення суглобових поверхонь

  • пальпувати суглоб краще ззаду, ввівши палець в зовнішній слуховий прохід

  • причини болю: міофасціальний синдром в жувальній мускулатурі, невдале протезування, аномальний прикус, запальні або дегенеративні зміни в суглобі

  • Лікування: корекція прикусу, фізіотерапія (теплові процедури, ультразвук), спеціальні вправи сприяють зменшенню болю



Одонтогенний біль

  • одна з частих причин лицевого болю

  • виникає внаслідок іритації нервових закінчень при карієсі, захворюваннях пульпи зуба, апікальних або периапікальних абсцесах, остеомієліті щелепи з утворенням мікроабсцесів

  • біль в області верхньої і нижньої щелепи

  • локальна болючістю в ділянці кореня зуба

  • посилюється вночі, має пульсуючий характер

  • провокується холодом, теплом, солодким

  • тимчасово слабшає після прийому НПВП

  • при невралгії трійчастого нерва холод теж спочатку провокує біль, але потім виникає звикання до нього.

  • після екстракції зуба або стоматологічних операцій може виникати невропатія трійчастого нерва, що виявляється зниженням чутливості в області нижньої губи, слабкістю жувальних м'язів



Психогенні лицеві болі (атипова прозопалгія, психалгія)

  • Зустрічається у жінок 30-60 років

  • Відсутні органічні причин болю

  • Біль носить постійний характер, рідко турбує вночі

  • Біль поверхневий, пекучий, тиснучий, пульсуючий, ниючий або свердлячий

  • Обмежується певною частиною лиця, але іноді поширюється на всю половину обличчя і шиї

  • Буває однобічним, але може бути і двобічним (як правило, асиметричним)

  • Як варіант - пекучі болі в порожнині рота (глосалгія, або атипова одонталгія)

  • Інтенсивність болю коливається (посилюється після стресу, теплової дії), але чітко обкреслені напади зустрічаються рідко

  • Багатьом хворим важко його чітко локалізувати і описати



Психогенні лицеві болі (атипова прозопалгія, психалгія)

  • Іноді є парестезії, але об'єктивно чутливі або вегетативні порушення, тригерні зони в області лиця і шиї не виявляються

  • Іноді біль затихає на декілька тижнів або місяців, але потім повертається знову

  • Біль служить приводом для стоматологічних або отоларингологічних маніпуляцій (екстракція зуба, проколи придаткових пазух носа, маніпуляції на трійчастому нерві), які не приносять полегшення, а лише підсилюють болі і сприяють їх хронізації

  • У хворих присутні ознаки депресії

  • поєднуються з яскравими емоційно-особовими симптомами та іншими психогенними сенсо-моторними (функціонально-неврологічними) розладами



Патогенез

  • залишається неясним

  • Вважають, що в основі лежить дефект центральних протибольових систем, які обмежують приток больової імпульсації по системі трійчастого нерва, пов'язаний з недостатністю нейро-медіаторів: серотоніну, норадреналіну, опіатів (дефект тих самих медіаторів лежить в основі депресії)

  • Не менш важливою є надмірна тривала периферична стимуляція (наприклад, часті стоматологічні маніпуляції)

  • Перш, ніж діагностувати психалгію, важливо виключити невропатію або пухлину трійчастого нерва, розсіяний склероз, пухлини основи черепа








База даних захищена авторським правом ©pres.in.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка