Медичне страхування страхова медицина це складна І надзвичайно мобільна система товарно-ринкових відносин в галузі охорони здоров'я



Дата конвертації01.06.2016
Розмір445 b.


МЕДИЧНЕ СТРАХУВАННЯ


Страхова медицина - це складна і надзвичайно мобільна система товарно-ринкових відносин в галузі охорони здоров'я.

  • Страхова медицина - це складна і надзвичайно мобільна система товарно-ринкових відносин в галузі охорони здоров'я.

  • Товаром оплачувана, конкурентоспроможна, гарантована, якісна і достатня за об'ємом медична послуга, що провокується ризиком для здоров'я.

  • "Покупцем" її може бути держава, група людей (виробничі колективи, заклади і установи різних форм власності), фізичні особи, які знаходяться в умовах такого ризику.



Медичне страхування - це система організаційних і фінансових заходів щодо забезпечення діяльності страхової медицини.

  • Медичне страхування - це система організаційних і фінансових заходів щодо забезпечення діяльності страхової медицини.



Метою страхової медицини і медичного страхування є:

  • Метою страхової медицини і медичного страхування є:

  • забезпечення громадянам соціальних гарантій і прав на отримання медичної допомоги за рахунок накопичених засобів при виникненні страхового випадку, а також фінансування профілактичних заходів.



Медичне страхування передбачає:

  • посередницьку діяльність в організації і фінансуванні страхових програм медичної допомоги населенню;

  • контроль об'єму і якості виконання страхових медичних програм лікувально-профілактичними, соціальними установами і окремими приватними лікарями;

  • розрахунок з установами охорони здоров'я, соціальними установами і приватними лікарями за виконану роботу, згідно з угодою, через страхові фонди (медичні організації), сформовані за рахунок грошових внесків підприємств, установ, організацій, громадян.



Головні риси страхової медицини світу:

  • приналежність, в більшості країн світу, до системи охорони здоров'я, яка доповнює державну;

  • надання всім залученим в ту або іншу систему медичного страхування однакової за об'ємом і якістю необхідної медичної допомоги;

  • свобода вибору для пацієнта;

  • надання медичних послуг найвищої кваліфікації;



висока прибутковість вкладених капіталів (за кордоном);

  • висока прибутковість вкладених капіталів (за кордоном);

  • впровадження нових форм управління;

  • орієнтованість на високоосвічене населення з достатньою медичною культурою;

  • зацікавленість медичних працівників у впровадженні системи медичного страхування враховуючи поліпшення свого соціального положення;

  • орієнтування медичних працівників на комунікабельність, ініціативність, працьовитість, ввічливість;

  • забезпечення за будь-яких обставин застрахованому обумовленою умовами страхування медичної допомоги у разі виникнення ризику для здоров'я;

  • базованість на конкретній потребі, яка вимагає змісту певних резервів, і обумовлює вищу вартість.



Обов'язкове медичне страхування

  • Обов'язкове медичне страхування, як частина системи соціального страхування, є його основною формою в країнах з розвиненою ринковою економікою.

  • Воно здійснюється за умовами і порядком, передбаченим законодавчим актом країни відповідно до правил і базової програми обов'язкового медичного страхування, затвердженої урядом країни.



Добровільне медичне страхування

  • Добровільне медичне страхування розглядається як додаткове в країні обов'язкового медичного страхування, або як самостійне.

  • На відміну від обов'язкового, що фінансується за рахунок цільових податків, добровільне медичне страхування є важливим видом фінансово-комерційної діяльності, яка регулюється відповідним законом.

  • При добровільному медичному страхуванні в ролі застрахованої сторони можуть виступати юридичні і фізичні особи. Воно здійснюється на основі договору між страхувальником і страховиком, розповсюджується на ті юридичні і фізичні обличчя, які не полежать обов'язковому страхуванню і бажають застрахуватися.



Базова програма обов'язкового медичного страхування

  • відповідно до закону опрацьовується Міністерством охорони здоров'я, затверджується урядом і гарантує населенню країни мінімальний об'єм медичної допомоги. Це науково обґрунтовані пропорції об'ємів амбулаторно-поліклінічної, стаціонарної допомоги по певних медичних спеціальностях, які вимагають матеріального, кадрового і фінансового забезпечення.



Особливості обов'язкового і добровільного медичного страхування



Медичне страхування доцільно розглядати як систему економічних взаємин в галузі медичного забезпечення населення з такими складовими (суб'єктами):

  • страховик

  • страхувальник

  • застрахований

  • медична установа.



Страховики - це юридичні особи (страхові медичні організації, компанії, фонди), - які створені та функціонують у формі товариств і здійснюють страхову діяльність відповідно до отриманої ліцензії.

  • Страховики - це юридичні особи (страхові медичні організації, компанії, фонди), - які створені та функціонують у формі товариств і здійснюють страхову діяльність відповідно до отриманої ліцензії.



Обов'язки страховика:

  • укладання з акредитованими ЛПЗ, самостійно працюючими лікарями у встановленому порядку угоди щодо надання гарантованого обсягу допомоги при обов'язковому медичному страхуванні;

  • укладання угод з акредитованими чи ліцензованими медичними, спеціаль­ними закладами і окремими особами щодо надання послуг добровільного страху­вання своїм клієнтам;

  • укладання угод (без права відмови), згідно з діючими правилами страхування;

  • контроль якості медичної допомоги, наданій застрахованій стороні;

  • контроль доцільності використання страхових коштів виробниками медичних послуг;

  • економічна відповідальність перед застрахованим за надання медичних послуг;

  • створення резервних (запасних) і профілактичних фондів для забезпе­чення стабільності страхової діяльності.



Страхувальник, (застрахований)

  • Страхувальник, (застрахований)

  • це юридична особа, працездатний громадянин, який уклав із страховиком угоду страхування або є ним відповідно до законодавчих актів країни.



Страхувальник зобов'язаний:

  • згідно з угодою вносити у встановленому порядку страхові внески (платежі);

  • вживати залежні від нього заходи для усунення несприятливих факторів впливу на здоров'я застрахованих;

  • надавати страховикам інформацію про здоров'я, умови праці та побуту контингентів населення, які підлягають страхуванню;

  • укладати зі страховиками угоди про страхування третіх осіб.



Застрахований - це особа, яка бере участь у особистому страхуванні, її життя, здоров'я та працездатність виступають об'єктом страхового захисту.

  • Застрахований - це особа, яка бере участь у особистому страхуванні, її життя, здоров'я та працездатність виступають об'єктом страхового захисту.



Застрахований має право на:

  • обов'язкове та добровільне медичне страхування;

  • вибір страхової медичної організації, медичного закладу та лікаря відповідно до угоди про обов'язкове та добровільне медичне страхування;

  • отримання медичної допомоги на всій території країни, в тому числі й за межами постійного місця проживання;

  • отримання медичних послуг, що відповідають угоді за якістю та обсягом;

  • подання позову страхувальнику, страховій медичній організації, медичному закладу, в тому числі на матеріальне відшкодування збитків.



При добровільному медичному страхуванні укладаються два види угод:

  • угода між страхувальником і страховою медичною організацією (СМО на користь громадянина (якщо страхувальник - юридична особа, то на користь працівника цього підприємства, родича працівника) (У1);

  • угода між СМО та медичними закладами, до яких, при наявності страхового випадку, має право звернутися громадянин (У2).



При обов'язковому медичному страхуванні (ОМС) передбачається укладання певних угод щодо відповідних взаємовідносин між його суб'єктами:

  • угоди про фінансування між страхувальником, територіальним фондом ОМС і СМО на користь громадянина для оплати медичної допомоги в рамках територіальної програми ОМС (в ролі страхувальника будуть виступати: для працюючого населення - роботодавці, для працівників бюджетної сфери та непрацюючих - місцеві адміністрації);

  • угоди між страховою медичною організацією та медичними закладами про оплату послуг в межах обов'язкового медичного страхування.



Страхова медицина та медичне страхування - це самостійна система товарно-ринкових відносин в системі охорони здоров'я, спрямована на покращання медичного забезпечення всіх застрахованих.

  • Страхова медицина та медичне страхування - це самостійна система товарно-ринкових відносин в системі охорони здоров'я, спрямована на покращання медичного забезпечення всіх застрахованих.



Страхування з економічної точки зору

  • - це система заходів, спрямованих на створення особливого грошового (страхового) фонду за рахунок внесків його учасників (застрахованих), з якого спеціалізована організація (страховик) відшкодовує застрахованому матеріальні витрати, спричинені обумовленими в угоді подіями (стихійним лихом, техногенними небезпеками або іншими факторами з ймовірним (ризиковим) характером їх реалізації).



Медичне страхування з економічної точки зору

  • — це система заходів щодо створення спеціального грошового фонду для відшкодовування витрат на медичні послуги та інші матеріальні збитки, пов'язані з погіршенням здоров'я, працездатності, порушенням соціальної активності людини.



Актуарні розрахунки

  • - це опрацювання специфічної системи математико-статистичних і економічних методів визначення закономірностей фінансових взаємостосунків між суб'єктами медичного страхування (страховик, страхувальник і виробник медичних послуг), механізму утворення та витрати страхового резервного, інших фондів і вагомості участі в них кожного застрахованого шляхом обґрунтування та розрахунку страхових тарифів.



Тарифна ставка

  • - це ціна страхового ризику та інших витрат, необхідних для виконання зобов'язань страховика перед страхувальником за підписаним договором. Ставка, за якою укладається договір, називається брутто-ставкою. Вона поділяється на дві частини: нетто-ставку та навантаження.



Перестрахування

  • це страхування особливого виду. Воно полягає в передачі частини ризику (ризиків) у відповідальність іншому спеціалізованому страховику (перестраховику) при розширенні прогнозу можливого збитку від великих і небезпечних (надзвичайно катастрофічних) ризиків, а також при попередньому визначенні відповідності між розмірами ймовірної страхової виплати та можливостями організації.



Інвестиція

  • Саме поняття "інвестиція" — німецького походження, означає довгострокове вкладання капіталу (коштів) у різні галузі економіки в межах країни і за кордоном для одержання найвищого прибутку.

  • З моменту надходження страхових внесків на рахунок страховика до їх виплати минає певний час, який визначається перш за все термінами дії договору та може бути тривалим.



Страховий ризик

  • Передбачає можливість настання страхового випадку, тобто передбаченої угодою події, що може призвести до збитку чи витрат, відшкодування яких потребує повної чи часткової виплати страхової суми.

  • Поняття страхового ризику виражає тільки потенціальну можливість такої виплати, а реальний страховий випадок є причиною та приводом для неї.



Страхові ризики поділяються на:

  • Ризик надзвичайних, за величиною (катастрофічних) страхових виплат

  • 2. Ризик ймовірних страхових випадків медичного страхування



Ризик надзвичайних, за величиною (катастрофічних) страхових виплат - один із компонентів ризику страховика потрапити в ситуацію банкрутства, в борговий нестаток (коли його реальні фінансові можливості не можуть покрити страхових зобов'язань), у стан неплатоспроможності та неможливості продовження статутної діяльності.

  • Ризик надзвичайних, за величиною (катастрофічних) страхових виплат - один із компонентів ризику страховика потрапити в ситуацію банкрутства, в борговий нестаток (коли його реальні фінансові можливості не можуть покрити страхових зобов'язань), у стан неплатоспроможності та неможливості продовження статутної діяльності.



Ризик ймовірних страхових випадків медичного страхування - це можливість настання специфічних ймовірного характеру страхових випадків, таких як захворювання, травми, природжені вади чи набуті дефекти, преморбідні та патологічні стани, деякі природні фізіологічні процеси (вагітність, пологи, клімакс тощо), які:

  • Ризик ймовірних страхових випадків медичного страхування - це можливість настання специфічних ймовірного характеру страхових випадків, таких як захворювання, травми, природжені вади чи набуті дефекти, преморбідні та патологічні стани, деякі природні фізіологічні процеси (вагітність, пологи, клімакс тощо), які:

  • вимагають медичного втручання;

  • призводять до тимчасової чи стійкої, часткової чи повної втрати праце­здатності, соціальної активності, а отже й до відповідної втрати чи недоотримання прибутку;

  • викликають необхідність додаткових витрат на оздоровлення умов життя - зміну місця проживання, праці, режиму, характеру харчування, відпочинку, рухової активності тощо, їх частково компенсують працедавці, система соціального страхування (при професійному захворюванні, травмі на виробництві, санаторно-курортному оздоровленні тощо) і переважно власні кошти пацієнта. При організації медичного страхування додаткові витрати також необхідно враховувати.



Структура страхової компенсації включає:

  • відшкодування витрат на діагностичну, лікувально-профілактичну та реабілітаційну допомогу, яка надається стаціонарно, в амбулаторно-поліклінічних умовах і мережами швидкої медичної допомоги, санітарної авіації;

  • відшкодування витрат на утримання пацієнтів у стаціонарах для надання діагностичної, лікувально-профілактичної та реабілітаційної допомоги;

  • відшкодування втрачених або недоотриманих застрахованим коштів внаслідок порушень стану здоров'я;

  • виплати застрахованому обумовлених угодою (умовами) страхування інших видів компенсаційних сум (допомоги) за фактом захворювання, травми, інших подій і станів, пов'язаних зі здоров'ям і працездатністю.



Медичний поліс

  • представляє територіальну базову програму системи добровільного чи обов'язкового медичного страхування;

  • відтворює нормативну та економічну структуру системи та принципи взаєморозрахунків;

  • гарантує надання передбаченої медичної допомоги на різних рівнях



Дякую за увагу!




База даних захищена авторським правом ©pres.in.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка