Методи онкотерапії Кафедра онкології, променевої діагностики і терапії та радіаційної медицини



Дата конвертації09.06.2016
Розмір445 b.


Методи онкотерапії

  • Кафедра онкології, променевої діагностики і терапії та радіаційної медицини

  • Доц. М.І. Домбрович


Методи спеціального лікування в онкології

  • Хірургічний

  • Променевий

  • Цитостатичний (хіміотерапія)

  • Гормональний

  • Імунологічний



Принципи лікування онкохворих



Хірургічний метод

  • Історично самий перший метод лікування онкологічних хворих. В більшості випадків залишається основним



Хірургічний метод

  • Радикальні операції – забезпечують повне видалення пухлини в межах здорових тканин єдиним блоком з реґіонарними лімфовузлами

  • Паліативні операції – спрямовані на видалення основної пухлини і поліпшення стану хворого. Залишаються невидаленими метастази

  • Симптоматичні операції – ліквідують ведучий симптом, не видаляючи пухлинних елементів (стоми, обхідні анастомози і т.п.)

  • Комбіновані операції – крім органу, ураженого пухлиною, видаляється сусідній орган, куди вона поширилася

  • Розширені операції – розширяється традиційний об'єм резекції органа або видаляються сусідні групи лімфатичних вузлів



Принципи радикальних операцій

  • Абластика – сукупність прийомів для попередження потрапляння пухлинних клітин в рану, кров або лімфу

  • Антибластика – сукупність прийомів для знищення пухлинних клітин в рані, крові або лімфі

  • Зональність – врахування типових шляхів поширення пухлини і видалення всіх тканин, де прогнозується поява реґіонарних метастазів

  • Футлярність – видалення пухлини з навколишніми тканинами в межах фасціального футляру



використання з лікувальною метою препаратів, що гальмують проліферацію злоякісних клітин або знищують клітини пухлинного клону.

  • використання з лікувальною метою препаратів, що гальмують проліферацію злоякісних клітин або знищують клітини пухлинного клону.



Офіційно – рік народження хіміотерапії - 1942 рік

  • Офіційно – рік народження хіміотерапії - 1942 рік

  • Гудман і Гілман виявили вплив похідних іприту на клітини лімфоїдної тканини

  • В 1946 р. створено препарат ембіхін



Засновник вітчизняної хіміотерапії

  • Засновник вітчизняної хіміотерапії

  • професор Леонід Федорович Ларіонов



Класифікація цитостатиків

  • Алкілувальні препарати (циклофосфамід, тіофосфамід, мелфалан, нітрозометилсечовина, кармустин, хлорамбуцил та ін.)

  • Антиметаболіти (метотрексат, 5-фторурацил, фторафур,

  • 6-меркаптопурин і ін.)

  • Антибіотики (адріаміцин, блеоміцин, актиноміцин D, мітоміцин С, епірубіцин та ін.)

  • Препарати рослинного походження (вінкристин, вінбластин, етопозид, колхамін, таксол, таксотер, доцетаксел, паклітаксел)

  • Інші протипухлинні препарати (L-аспаргіназа, дакарбазин, цисплатин, карбоплатин) – речовини з різних хімічних класів



Переваги і недоліки хіміотерапії

  • Переваги:

  • Дія хіміопрепаратів поширюється на весь організм.

  • Хіміопрепарати діють на невиявлені, “приховані“ злоякісні клітини (ще одне із завдань додаткової хіміотерапії).

  • Можливість проведення хіміотерапії в амбулаторних умовах.



Показання і протипоказання до цитостатичної терапії

  • Показання

  • Дисемінований, первинно-неоперабельний або резистентний до опромінення рак.

  • Швидко прогресуючі, низькодиференційовані пухлини.

  • Ураження деяких внутрішніх органів і тканин (злоякісні лімфоми, дрібноклітинний рак легенів, метастази в плевру, очеревину, скелет, тощо).



Суб’єктивний ефект ХТ

  • оцінюють за зміною статусу, зменшенням або зник-ненням болю, зміною маси тіла

  • Ступінь вираженості змін визначають за 5-бальною шкалою:

  • 0 – відсутність симптомів;

  • 1 – помірно виражені симптоми;

  • 2 – симптоми середнього ступеня важкості;

  • 3 – тяжкі;

  • 4 – симптоми, які загрожують життю.



Об’єктивна оцінка ефективності ХТ

  • 1 – повна ремісія: повне зникнення всіх клінічних і лабораторних ознак захворювання строком не менше 4 тижнів;

  • 2 – часткова ремісія: зменшення всіх пухлин не менше, ніж на 50 % строком не менше 4 тижнів;

  • 3 – стабілізація: зменшення пухлини менше, ніж на

  • 50 % за відсутності нових уражень або збільшення пухлини не більше, ніж на 25 %;

  • 4 – прогресування: збільшення розмірів пухлини не менше ніж на 25 % і/або поява нових вогнищ.



Основні терміни ХТ

  • Індукційна - використання хіміотерапії як основного методу

  • Консолідаційна - застосування для закріплення досягнутого при променевій терапії ефекту

  • Неоад’ювантна - використання хіміотерапії перед операцією для зменшення маси пухлини

  • Ад’ювантна - профілактична хіміотерапію після радикального видалення пухлини

  • Поліхіміотерапія - застосування декількох проти- пухлинних препаратів (ПХТ)

  • Монохіміотерапія - використанням одного цито- статика



системна  

  • системна  

  • регіональна 

  • локальна 



Шкала побічних ефектів ХТ

  • Немає змін в самопочутті хворого і лабораторних показниках.

  • Мінімальні зміни, які не впливають на загальну ак-тивність хворого; зміни лабораторних показників, що не вимагають корекції.

  • Помірні зміни, що порушують нормальну актив-ність і життєдіяльність пацієнта і викликають помітні зміни лабораторних показників, які вимагають корекції.

  • Різкі порушення, які вимагають активного симпто-матичного лікування, відстрочки або припинення хіміотерапії.

  • Небезпека для життя, яка вимагає відміни цитостатика і проведення інтенсивної терапії.



Корекція лейкопенії (кількість лейкоцитів – 2,1-2,9х109/л)

  • Пірогенал

  • Глюкокортикоїди як per os, так і парентерально

  • Переливання лейкомаси

  • Обмеження контактів з відвідувачами і іншими хворими для профілактики інфікування

  • Колонієстимулюючі (гемопоетичні) фактори

  • (у виняткових випадках)



Корекція лейкопенії (кількість лейкоцитів < 2,0х109/л )

  • Ізоляція пацієнта від зовнішніх контактів

  • Профілактичне призначення антибіо-тиків широкого спектру дії в поєднанні з протигрибковими препаратами

  • Гемотрансфузії

  • Колонієстимулюючі фактори

  • Глюкокортикоїди парентерально

  • Контроль кількості лейкоцитів щодобово



Корекція лейкопенії (кількість лейкоцитів < 1,0х109/л )

  • Повна ізоляція пацієнта, по можливості в стерильний бокс.

  • Профілактичне призначення антибіотиків.

  • Гемотрансфузії.

  • Колонієстимулюючі фактори.

  • У стійких випадках – пересадка кісткового мозку або стовбурових клітин.

  • Контроль кількості лейкоцитів двічі на добу.



Колонієстимулюючі (гемопоетичні) фактори

  • Препарати, що відносяться до даної групи, нази-ваються цитокінами. Це гормоноподібні поліпеп-тиди, спроможні активізувати ріст і диференціа-цію стовбурових клітин кісткового мозку. Застосовуються для лікування і профілактики мієлосупресії.

  • Еритропоетин регулює проліферацію і диферен-ціацію клітин-попередників еритроцитів, впли-ваючи на мієлоїдний паросток кісткового мозку.

  • G-CSF - фактор, який стимулює колонію гранулоцитів

  • GМ-CSF-лейкомакс – фактор, який стимулює колонію гранулоцитів і макрофагів.

  • Обидва фактори значно скорочують тривалість гранулоцитопенії, викликаної хіміотерапією. Лікування цитокінами значно зменшує ризик виникнення інфекційних ускладнень.



Корекція тромбоцитопенії

  • Білково-вітамінна дієта.

  • Трансфузія тромбоцитарної маси.

  • Глюкокортикоїди.

  • Етамзилат per os або парентерально (при кількості тромбоцитів < 50х109/л).

  • Уникнення травмування.

  • При кількості тромбоцитів < 50х109/л недопустимий багаторазовий пошук вени для ін’єкцій. Необхідна катетеризація підключичної вени або венесекція.



Корекція анемії

  • Hb – 80-90 г/л:

  • Білково-вітамінна дієта.

  • Інколи – препарати заліза, фолієва кислота, аскорбінова кислота.

  • Hb < 80 г/л:

  • Гемотрансфузії.

  • Еритропоетини.

  • Глюкокортикоїди (парентерально).

  • Контроль рівня Hb кожні 2 доби.



Лікування мукозитів

  • Протигрибкові засоби від полоскання порожнини рота розчином індіго до нізоралу.

  • Мукозити, які викликані метотрексатом і 5 ФУ можна попередити і лікувати лейковорином + протигрибкове лікування.

  • Десквамативні мукозити шлунково-кишкового тракту вимагають призначення механічно, фізично і хімічно щадної дієти і стаціонарного спостереження за хворими, оскільки можливе виникнення кровотечі і перфорації.



Лікування діареї

  • Легкий ступінь

  • (1-2 акти дефекації за добу, кал без слизу, крові і злущеного епітелію)

  • Досить корекції дієти.

  • Середній ступінь

  • (3-4 акти дефекації за добу, в калі – слиз, крові і злущеного епітелію немає)

  • Корекції дієти.

  • Призначення препаратів, що стабілізують моторику кишки (імодіум).

  • При необхідності компенсація втрати солей і рідини.

  • Тяжкий ступінь

  • (5 і > актів дефекації за добу, в калі – слиз, кров або злущений епітелій)

  • Обов’язкова госпіталізація.

  • Компенсація втрати солей і рідини.

  • Копрограма і посів для виключення дисбактеріозу або мікозу.

  • Контроль стану підшлункової залози (можливий панкреатит).

  • Гемостатична терапія (при появі крові в калі).

  • У важких випадках – парентеральне харчування.



Лікування гепатотоксичності

  • Підвищення концентрації трансаміназ удвічі і більше, а білірубіну до 50 мкмоль/л вимагає:

  • Припинення курсу ПХТ.

  • Дезінтоксикаційна терапія.

  • Спазмолітики і жовчогінні.

  • Глюкокортикоїди перорально.

  • При наростанні симптомів печінкової недостатності – реанімаційні заходи.



Усунення нудоти і блювання

  • Легкий ступінь: відсутність блювання.

  • Дієта: кислі, гострі, солені страви, чай з м’яти та шипшини, ложка коньяку.

  • Середній ступінь: стійка нудота з епізодами блювання.

  • Дієта.

  • Церукал (дози в 2-3 рази вищі за звичайні).

  • Седативні препарати на ніч.

  • В окремих випадках – глюкокортикоїди.

  • Тяжкий ступінь: стійке багаторазове блювання.

  • Препарати сетронового ряду – 5HT-блокатори – навобан, китрил, зофран, омстрон, осетрон тощо.

  • Глюкокортикоїди парентерально у високих дозах.

  • Седативні аж до аміназину.

  • Компенсація втрати солей: інфузії сольових розчинів – Рінгера, дисоль, ацесоль тощо.



Кардіотоксичність

  • Для попередження розвитку токсичності використовують кардіоксан в дозі 1000-2000 мг/м2 за 30 хв. до введення цитостатика.

  • Корекція дистрофії міокарда проводять засобами, що поліпшують обмінні процеси в серцевому м’язі: кокарбоксилаза, АТФ, рибосксин, пірідоксин (віт. В6), вастарел.

  • Корекція недостатності кровообігу (без брадикардії) – серцеві глікозиди (ізоланід, дігоксин), невеликі дози діуретиків, оротат калію.

  • Корекція аритмії з тахікардією без гіпотензії і бронхоспазму – застосування невеликих доз анаприліну (обзідан, індерал).

  • Корекція загострення ішемічної хвороби – включення до схеми коронаролітиків (нітрогліцерин, сустак, нітронг).

  • Для лікування важких кардіотоксичних ускладнень – реанімаційні заходи, як при інфаркті міокарда, з постійним моніторингом ЕКГ. Суворий ліжковий режим.



Лікування нефротоксичності

  • При появі клінічних симптомів (набряки, зменшення діурезу) необхідні наступні заходи:

  • Контроль загального аналізу сечі 1 раз в 1-2 доби і біохімічних показників сироватки крові: креатиніну і сечовини.

  • При підвищенні концентрації креатиніну більш ніж удвічі:

  • Контроль зазначених показників щодоби, а при необхідності – кожні 4-6 год.

  • Контроль кислотно-лужної рівноваги крові.

  • Контроль електролітів крові.

  • Припинення ПХТ.

  • Інфузійна корекція: діуретики, сода, електроліти в залежності від ситуації.

  • При розвитку уремії – реанімаційні заходи аж до гемодіалізу.



Профілактика пневмофіброзу

  • полягає в диференційованому призначенні і дотриманні режиму дозування препаратів, що мають легеневу токсичність (блеоміцин, блеоміцетин, бусульфан, кармустин, хлорамбуцил); призначенні поліферментних препаратів, що мають фібринолітичну і розсмоктуючу дії (Вобе-Мугос Е – по 5 таб. 3 рази на добу за 1 год. до їди протягом тривалого часу).



Особливості лікування пневмонії

  • Антибактеріальні препарати призначають профілактично, тому вибирають засоби широкого спектру дії і нефорсовані схеми;

  • Практично завжди призначають кортикостероїди, часто високими дозами.

  • Повністю протипоказані біостимулятори (алое, плазмол, пантокрин тощо) і обмежена вітамінотерапія.

  • Повністю протипоказані фізіотерапевтичні процедури, за винятком інгаляцій.



Основи променевої терапії злоякісних пухлин



Загальні реакції та усклад-нення променевої терапії

  • зміна морфологічного складу крові (лімфопенія, тромбоцитопенія)

  • порушення серцево-судинної діяльності (тахіаритмія, гіпо- чи гіпертензія)

  • порушення функцій ендокринної та нервової систем. Це проявляється різними клінічними ознаками: порушенням сну, блюванням, тенезмами, послабленням, болями в ділянці серця тощо



Місцеві реакції та усклад-нення променевої терапії

  • спостерігаються у тканинах, які потрапили безпосередньо в зону опромінення:

  • Епіляція (випадіння волосся) розпочинається через три тижні після опромінення в сумарній дозі 5 Гр. Ріст волосся понов-люється через 8-10 тижнів.

  • Реакції з боку шкіри проявляються у вигляді вологого епідер-міту, гіперпігментації або депігментації. Названі реакції шкіри проходять швидко.

  • Гостра еритема – яскраво-рожева пляма з набряком дерми, болюча. Лікування: масляні емульсії, екстракт ромашки, мазь з антибіотиками і преднізолоном.

  • Ерозивний променевий дерматит. Лікування: мазі, що стимулюють процеси регенерації.

  • Променеві виразки шкіри.



Лікування променевих виразок

  • Очищення виразкової поверхні від некротичних тканин

  • Заходи з профілактики і лікування локальної інфекції

  • Спроби прискорення епітелізації виразкової поверхні шляхом локального застосування цитостатиків (аплікаційний метод) або стимуляторів репаративної регенерації

  • Дезодорація (при ускладнених виразках з великою поверхнею)

  • Очищення виразок від некротичних тканин можливе як механічним шляхом (туалет рани, некректомія), так і лікарськими засобами, з яких у першу чергу слід назвати ферментні протеолітичні препарати – трипсин, хімотрипсин

  • Хірургічне лікування – висічення виразки з пластичним закриттям рани





В 1966 році Хаггінс (спільно з Пейтоном Роусом) був номінований на Нобелевську премію «за відкриття способу гормонального лікування раку передміхурової залози».

  • В 1966 році Хаггінс (спільно з Пейтоном Роусом) був номінований на Нобелевську премію «за відкриття способу гормонального лікування раку передміхурової залози».





Гормони та інгібітори гормонів

  • Естрогени (сінестрол, фосфестрол, хонван)

  • Андрогени (метилтестостерон, тестостерону пропіонат)

  • Антиестрогени (тамоксифен, тореміфен)

  • Інгібітори ароматази (форместан, екземестан, аромазин, летрозол, анастрозол)

  • Прогестини (оксипрогестерону капронат, метоксипрогестерону ацетат, депо-провера)

  • Кортикостероїди (преднізолон)

  • Антагоністи лютеїнізуючого гормону (гозерелін)



Методи імунотерапії

  • Активна

  • неспецифічна:

    • імунні ад'юванти (BCG, C-parvum, зимозан, левамізол)
    • інтерферони
    • інтерлейкін-2
  • специфічна:

    • імунізація протипухлинними вакцинами
  • Пасивна

  • антитіла (моно- або поліклональні)

  • LAK-клітини

  • інфільтруючі пухлину лімфоцити

  • видалення блокуючих факторів




База даних захищена авторським правом ©pres.in.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка