Набута кишкова непрохідність у дітей (КН) Класифікація



Дата конвертації02.06.2016
Розмір445 b.


НАБУТА КИШКОВА НЕПРОХІДНІСТЬ У ДІТЕЙ (КН)


Класифікація:



Стадії кишкової непрохідності:

  • 1 - "ілеусного крику": характеризується гострими приступоподібними болями в животі, що періодично повторюються зі світлими проміжками; затримкою стільця, газів, нудотою, блювотою

  • 2 - інтоксикації: болі постійні, асиметрія і в здуття живота, зникнення перистальтики, блювота часта, прискорення пульсу, зниження АТ, шум плеску, характерні рентгенологічні ознаки

  • 3- термінальна: лице Гіппократа, виражені порушення всіх видів обміну. Різке здуття живота, відсутність перистальтики, наявність вільної рідини в черевній порожнині. Періодично блювота з каловим запахом, АТ низький, пульс малий частий, діти з потьмареною свідомістю.



Диференційна діагностика динамічної і механічної КН за даними рентгенобстеження дітей.



Визначення рівня непрохідності клінічно



Диф. діагностика гострої обтураційної і странгуляційної кишкової непрохідності.



ЗЛУКОВА ХВОРОБА

  • В медичній практиці використовується термін "злукова хвороба" розуміючи під ним синдром зумовлений наявністю злук в черевній порожнині. Однак він не може бути використаний самостійно, слід додавати конкретно локалізацію злук



Етіопатогенез злук:

  • механічна травма очеревини;

  • висушування повітрям очеревини ннфекція

  • накопичення крові;

  • хімічні речовини;

  • сторонні тіла;

  • парез кишечника;

  • тупа травма живота;

  • місцева ішемія тканин;

  • запальні захворювання органів черевної порожнини;

  • вроджені зрощення;

  • аутосенсибілізація організму



Види злук:

  • Площинні

  • Перепончасті.

  • Шнуровидні

  • Тракційні.

  • Сальникові.



Організація злук при перитоніті:

  • серозно-фібринозний ексудат виявляється через 10 хвилин після проникнення бактерій в черевну порожнину;

  • на протязі 2 годин проходить злипання поверхні очеревини з кишкою і сальником;

  • через 18 годин ці ділянки організуються, але їх можна розділити тупим шляхом



Класифікація:

  • Рання злукова КН (перші З тижні).

  • Пізня злукова КН (через 1 місяць)



Діагностика ЗКН:

  • Оглядова Ro- графія органів черевної порожнини:

    • а) Непрохідність тонкої кишки:
      • Прямі ознаки: чаші Клойберга, відсутність газу в тонкім кишці (рідина переважає над газом) Непрямі ознаки: деформація шлунка, сечового міхура, затемнення в тазу і в бокових відділах живота
    • б) Непрохідність товстої кишки:
      • Характеризується просвітленням периферії черевної порожнини за рахунокь роздуття газами товстої кишки і невеликим вмістом чаш Клойбера Вони розташовані в бокових відділах живота.
  • Ro - графія ШКТ з барієвою сумішшю через рот;

  • При підозрінні на товстокишкову ЗКН - ірігографія;

  • УЗД - внутрішніх органів.



Приклад діагнозу

  • 3лукова хвороба очеревини і кишківика: пізня висока повна странгуляційна КН. Стадія інтоксикації. Стан після апендектомії (липень 1997 року).

  • 3лукова хвороба кишківника: рання проста низька часткова обтураційна КН. Стадія ілеусного крику. Стан після лапаротомії, 4-х програмованих санацій (гангренозно-перфоративний апендицит серпень 1997 року).



Лікування злукової кишкової непрохідності:

  • Голод

  • 3онд в шлунок, промивання 2% розчином соди.

  • Очисна, сифонні клізми з включенням ентеросорбентів (клізми протипоказані при перитоніті).

  • Перидуральна анестезія тримекаїном.

  • Прозерін 0,05%

  • корекція КОР і ВЕО, відновлення ОЦК;

  • дезінтоксикація

  • серцевосудинна терапія

  • нормалізація мікроциркуляціі

  • усунення і профілактика дихальних порушень

  • антибактеріальна терапія.



ПІЗНЯ ЗЛУКОВА КИШКОВА НЕПРОХІДНІСТЬ

  • Через декілька місяців (не менше одного) після перенесеної лапаротомії.

  • Клініка: раптові приступоподібні болі в животі. Дальше приєднується рвота. Приступи стають , різкими і частими. Стільця немає, гази не відходять. Живіт асиметричний. Перистальтика при пальпації і поглажувані різко посилюється. Спочатку живіт без болючий. Ректально: розслаблення сфінктера і порожня ампула. Загальний стан різко погіршується.

  • Лікування як правило оперативне

  • Діагностика: в анамнезі операція і рубець на передній черевній стінці;



Передопераційна підготовка:

  • Передопераційна підготовка:

    • промивання шлунка;
    • сифонна клізма;
    • прозерін;
    • двобічна паранефральна новокаїнова блокада за Вишневським.
  • Лікування:

    • Якщо 2-3 години відсутній ефект (зменшення болей і відсутність відходження газів) - дитину оперують.
  • Техніка: лапаротомія, ревізія. Обережно бо до рубця припаяні петлі кишечника. Роз'єднують спайки і в черевну порожнину гідрокортизон (в 10 мл 0,25% новокаїну -1-2 мг на кг), антибіотики.



Післяопераційне лікування:

  • парентеральне харчування 3-4 дні

  • епідуральна анестезія 3-5 днів

  • антипаретична терапія;

  • гормони;

  • антибіотики;

  • з другого дня - 5 днів токи УВЧ, дальше іонофорез з КІ.



СТРАНГУЛЯЦІЙНА КН

  • Стан хворих важкий, повторні блювоти, переймоподібні постійні болі. Інтенсивність часто залежить від висоти перешкоди: при високій - сильні аж до шоку (ілеусного крику) ; при низькій -менш інтенсивні; здуття живота часто не виражене, асиметрія живота, затримка стільця, газів, -тахікардія, зниження АГ, сухий обкладений язик, асиметрія живота, напруження черевної стінки, шум плеску, відсутність перистальтики кишківника, притуплення в відлогих місцях живота



Заворот тонкого кишківника:

  • Заворот тонкого кишківника:

    • симптом Тевенара - посилена перистальтика на висоті болю і болючість пупка і на 2см до низу
    • симптом Обухівської лікарні.
    • В крові лейкоцитоз, гіпохлоремія.
  • Заворот сліпої кишки:

    • сильні постійні болі в правій здухвинній ділянці, що посилюються при пальпації;
    • відсутність сліпої кишки в правій здухвинній ділянці при пальпації;
    • швидке наростання перитоніту;
  • Лікування:

    • фіксація кишки до бокової стінки живота;
    • при некрозі - резекція ілеоцекального кута;
    • при обширних резекціях тонкого кишківннка завжди необхідно намагатися зберегти ілеоцекальний кут.


Заворот сигмовидної кишки:

  • Заворот сигмовидної кишки:

    • болі в області сигми, затримка стільця, газів, повторна блювота і вздуття живота, позитивні симптоми Валя, Ківуля. Склярова, пряма кишка розширена, в неї можна ввести різко обмежений обем рідини, лейкоцитоз, гіпохлоремія
  • Лікування: операція Гаген -Торна.

  • Вузлоутворення:

    • стам хворих важкий, прогребує шок, діти неспокійні, болі в животі, повторна виснажлива блювота, болі постійні в області вузла і переймоподібні вище вузла, язик сухим, ціаноз слизових, позитивні симптоми кишкової непрохідності, різке зіяння ануса, кров'янисті виділення з прямої кишки, лейкоцитоз, олігурія, анурія.


Лікування странгуляційної КН:

  • тільки оперативне,

  • передопераційну підготовку не проводять, хворого терміново беруть в операційну і паралельно налагоджують в/в інфузію електролітів.



ОБТУРАЦІЙНА КН

  • болі виникають періодично, поступово зростають і в послідуючому повністю зникають до чергового приступу.

  • Скарги: на переймоподібні болі внизу живота, частіше по всьому животу з періодами затихання; блювота, яка рано набуває калового характеру, раптово може припинитися або змінити характер; затримка стільця, газів інтермітуючого характеру.

  • Обективно: виражене вздуття живота, можлива асиметрія, під час приступу болів видима перистальтика; високий тимпаніт над петлею на обмеженій ділянці; часом можна пальпувати утворення; численні аускультативні шуми при розвитку парезу;

  • Лікування: паранефральна блокада, атропін, сифонна клізма, декомпресія шлунка. якщо консервативне лікування не ефективне - операція: ентеротомія.



ВИДИ ОБТУРАЦІЙНОЇ КН

  • Глистяна непрохідність.

  • Внутрікишкова обтурація. що виходить із стінки кишки:

    • пухлини кишки,
    • запальні зміни стінки кишки.
  • Позакишкова обтурація





Причини паралітичної кишкової непрохідності

  • Медикаменти, особливо наркотичні засоби

  • Інфекція черевної порожнини

  • Мезентеріальна ішемія

  • Ускладнення абдомінальних оперативних втручань

  • Захворювання нирок та органів грудної порожнини

  • Метаболічні розлади (гіпокаліємія)

  • Некротичний ентероколіт (у новонароджених)



Лікування паралітичного ілеусу

  • Постійний назогастральний зонд,

  • Голод,

  • Довенне ведення кристалоїдних розчинів,

  • Седативні засоби у мінімальних дозах,

  • Підтримання адекватного рівня калію в крові (> 4 мекв/л [> 4 ммоль/л])

  • Ілеус, що триває понад 1 тиждень, має механічну причину і вимагає оперативного втручання



Механічні причини набутої КН

  • Грижі

  • Післяопераційні злуки

  • Калові камені

  • Жовчні камені

  • Пухлини

  • Інвагінація

  • Гранулематозні процеси

  • Заворот

  • Сторонні тіла



Клінічні форми злукової кишкової непрохідності

  • Рання – розвивається в перші 3-4 тижні після операції

  • Злуково-паретична (до 6-7 доби)

  • Проста-до 16 доби

  • Відсрочена – до 30 доби

  • Пізня – розвивається через місяці і більше після хірургічного втручання



Діагностика на догоспітальному етапі

  • Гострий початок

  • Наявність післяопераційних лапаротомних рубців

  • Переймистий біль в животі

  • Блювання

  • Затримка стільця і газів

  • Здуття живота



Клініка тонкокишкової непрохідності

  • Переймистий біль навколо пупка або в епігастрії;

  • Раннє блювання

  • Закрепи при повній непрохідності, можлива діарея при частковій непрохідності

  • Частота странгуляційної непрохідності досягає 25 % і прогресує до гангрени кишки менш ніж через 6 год



Клініка товстокишкової непрохідності

  • Повільніше прогресування симптомів

  • Наростаючі закрепи

  • Здуття живота

  • Блювання (пізній, непостійний симптом)

  • Переймистий біль внизу живота

  • Тенезми

  • Відсутність локального болю при пальпації

  • Порожня ампула прямої кишки



Діагностика кишкової непрохідності

  • Оглядова рентгенографія органів черевної порожнини (у вертикальному положенні, передньо-задня проекція)

  • Рентгенографія із антеградним контрастуванням кишечника (введення перорально або через зонд суспензії сульфату барію, що дорівнює 1/3 об’єму одного годування)

  • Рутинний набір лабораторних обстежень







Рентгенологічні стадії розвитку странгуляційної тонкокишкової непрохідності за А.П.Хомутовим

  • І ст. – ізольоване здуття тонкої кишки без горизонтальних рівнів; навність газу в товстій кишці – ознака неповної непрохідності, відсутність газу – повної

  • ІІ ст. – тенденція до здуття тонкої кишки, горизонтальні рівні. При рентгеноскопії виявляють симптом переміщення рідини з однієї петлі в другу зі змінами розташування рівнів рідини



Рентгенологічні стадії розвитку странгуляційної тонкокишкової непрохідності за А.П.Хомутовим

  • ІІІ ст. – різко здута тонка кишка з великою кількістю горизонтальних рівнів

  • ІV ст. – тонус кишки різко знижений внаслідок розвитку некрозу всіх шарів стінки защемленої ділянки кишки. Висота газового міхура помітно зменшується, довжина рівнів рідини різко зростає, розташовуються вони на одному рівні. Газ в товстій кишці не визначається.

  • При ІІІ та ІV стадіях екстрене оперативне втручання є обов’язковим



Консервативне лікування

  • Декопмпресія, промивання шлунка;

  • Адекватне знеболення, за необхідності-пролонгована епідуральна анестезія;

  • Корекція електролітних порушень;

  • Гіпертонічна клізма;

  • Довенна стимуляція перистальтики (10% розчин хлориду натрію 2мл/год, прозерин 0,1 мл/год).



  • Телескопічне проникнення частини кишки у її суміжну ділянку





Частота: 1-4 на 1000 живих новонароджених. Інвагінація – найчастіша причина кишкової непрохідності у дітей віком 3 місяці – 1 рік. Стать. Співвідношення хлопчики:дівчатка 3:1.



Ускладнення/Летальність

  • Адекватне лікуванння – одужання через 24 год.

  • Летальність 1-3%. Без лікування захворювання є фатальним, закінчується летально через 2-5 днів. Рецидив у 3-11%, в основному після консервативного розправлення.



Класична клінічна картина:

  • Раптовий початок на фоні повного здоров’я;

  • Переймистий біль;

  • Блювання;

  • Кров’янисті виділення з прямої кишки;

  • Визначення інвагінату при пальпації





Діагностика

  • УЗД-ознаки: симптом “псевдонирки” , “мішені”.

  • Кольоровий Doppler використовують для підтвердження життєздатності кишечника і як прогностичну ознаку успішності консервативного лікування.



Ускладнення:

  • Кишкова кровотеча

  • Некроз і перфорація кишки

  • Сепсис, шок



Консервативне розправлення інвагінату



Оперативне лікування






База даних захищена авторським правом ©pres.in.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка