Неревматичні кардитиу дітей



Дата конвертації17.06.2016
Розмір445 b.


  • Н Е Р Е В М А Т И Ч Н І

  • К А Р Д И Т И у дітей:

  • діагностичні критерії, лікування

  • Доц. Синицька В.О.




  • Неревматичні кардити – це група неспецифічних захворювань серця запального характеру, які є потенційно зворотніми з переважним ураженням міокарда, але і з можливістю поширення процесу на усі його оболонки, пов’язаних з інфекцією, внаслідок безпосередньої інвазії в міокард або впливу токсинів, алергенів.



Міокардит – запальне захворювання з інфільтрацією міокарда іммунокомпетентними клітинами (P. Richardson et аl., 1996).

  • Дане запальне ураження міокарду може мати самий широкий спектр клінічних проявів – від мінімальних до фатальних. 

  • Вперше термін «міокардит» запропонував I.F. Soberheim у 1837 році. Відомі роботи французького патолога Corvisart (1806), які обгрунтовують зв’язок запалення серця з прогресуючою серцевою недостатністю.  Міокардит може розвиватися в будь-якому віковому періоді, але частіше у дітей та осіб молодого віку.

  • Істинна поширеність міокардитів невідома. Наприклад, легкі форми захворювання можуть протікати безсимптомно і тому не регіструються.

  • За даними J.E. Parrillo (1998),

  • у 24-33% хворих зустрічається безсимптомний перебіг міокардиту.



АКТУАЛЬНІСТЬ: частота кардитів варіабельна, що пов’язано з особливістю клінічних проявів,

  • АКТУАЛЬНІСТЬ: частота кардитів варіабельна, що пов’язано з особливістю клінічних проявів,

  • недостатніми клініко-лабораторними проявами.

  • За даними аутопсії визначаються у 3 – 8 %, серед померлих від серцевої патології

  • у окремих даних - до 21 %.

  • В останні роки спостерігається тенденція до збільшення кількості хворих на цю патологію, що в більшій мірі пов”язано з покращенням діагностики, зокрема, розширенням ЕхоКС, доплерокардіографії.

  • До 10 % хворих на ГРВІ мають ознаки кардиту.



Е Т І О Л О Г І Я

  • Е Т І О Л О Г І Я

  • на першому місці - віруси: ЕСНО, Коксакі А і В, рідше грипу, аденовіруси, поліомієліту, кору, вітряної віспи та ін.;

  • бактерії, рідше спричинюють кардити;

  • віруси + бактерії, на фоні вогнищ хронічної інфекції в носогорлі;

  • грибки – рідко;

  • алергічні реакції на щеплення; харчові, побутові, медикаментозні алергени (пеніцилін, сульфаніламіди);

  • токсичні впливи – дифтерія, ботулізм;

  • автоімунні реакції;

  • невизначені фактори (ідіопатичні).



ПРЕМОРБІДНІ ЧИННИКИ

  • патологія вагітності: гестози, невиношування,

  • дія щкідливих агентів на плід, внутріутробне інфікування;

  • алергози,

  • імунодефіцитні стани,

  • сімейна схильність



ПАТОГЕНЕЗ ГОСТРИХ КАРДИТІВ

  • Вплив етіологічного чинника на кардіоміоцит сприйнятливого міокарду

  • Виділення медіаторів запалення

  • Деструкція уражених клітин

  • Запалення в міокарді - ураження ендо- та перикарду

  • Аритмії, серцева недостатність



ПАТОГЕНЕЗ ХРОНІЧНИХ КАРДИТІВ

  • Імунопатологічні реакції сповільненого типу з утворенням імунних комплексів

  • Гіперкоагуляція - порушення мікроциркуляції

  • Склерозування кардіоміоцитів та (чи) провідникової системи серця

  • Аутоагресія

  • Стійкі аритмії, хронічна серцева недостатність









КЛАСИФІКАЦІЯ НЕРЕВМАТИЧНИХ КАРДИТІВ ЗА А.І. СУКАЧОВОЮ (1978)

  • За часом виникнення: природжені: ранні та пізні;

  • набуті

  • За етіологією: вірусні, бактеріальні,

  • ідіопатичні,

  • пов’язані з алергозами,

  • пов’яязані з дією токсинів

  • За патогенезом : інфекційно-алергічні,

  • токсико-алергічні,

  • токсичні,

  • алергічні,

  • внаслідок інвазії вірусів в міокард



  • За важкістю : легкі, середньої тяжкості, тяжкі

  • За клінічними варіантами:

  • з вираженими клінічними проявами:

  • больовий,

  • аритмічний,

  • з перевагою серцевосудинної недостатності

  • змішаний,

  • без виражених клінічних проявів

  • (малосимптомний)



За перебігом: гострий ( до 3 міс);

  • За перебігом: гострий ( до 3 міс);

  • підгострий ( до 12 міс);

  • хронічний (понад 12міс):

  • безперервнорецидивуючий,

  • рецидивуючий,

  • первинно-хронічний

  • За активністю процесу: активний:І, ІІ, ІІІ ступінь;

  • неактивний

  • За ступенем розладу кровообігу:

  • І а,б; ІІ а,б; ІІІ

  • За прогнозом: сприятливий:

  • кардіосклероз, одужання,

  • несприятливий:

  • злоякісний,прогресуючий перебіг





ПРИКЛАДИ ФОРМУЛЮВАННЯ ДІАГНОЗІВ

  • Гострий міокардит неуточнної етіології, вогнищева форма, легкий перебіг, атріовентрикулярна блокада І ступеня, екстрасистолічна аритмія, СН І стадії.

  • Хронічний дифузний міокардит вірусної етіології (післягрипозний), важкий перебіг, персистувальна форма фібриляції передсердь, СН IIБ стадії зі зниженою систолічною функцією ЛШ.

  • Міокардіофіброз, ізольована форма, блокада правої ніжки пучка Гіса, екстрасистолічна аритмія, СН 0 стадії.



КРИТЕРІЇ НЕРЕВМАТИЧНИХ КАРДИТІВ У ДІТЕЙ, ЗАПРОПОНОВАНІ НЬЮ-ЙОРКСЬКОЮ АСОЦІАЦІЄЮ КАРДІОЛОГІВ

  • 1 - наявність доказів клінічного або лабораторного інфікування;

  • 2 - клінічно та інструментально кардіомегалія;

  • 3 - ослаблення 1 тону;

  • 4- номотопні зміни ритму (тахі-, брадикардія)

  • 5- порушення ритму та ритм галопу;

  • 6- патологічні зміни ЕКГ (порушення ритму та процесів реполяризації у міокарді);

  • 7 - підвищення рівня ЛДГ1 / ЛДГ2 понад 1;

  • 8 - застійна серцева недостатність

  • Наявність 3 із наведених ознак вказує на вірогідний діагноз кардиту







Лабораторні показники

  • Підвищення агрегації тромбоцитів та вмісту іонізованого Са в них

  • Підвищені титри ЦІК, антитіл до скоротливих (актин, міозин) та регуляторних білків міокарду (тропонін, тропоміозин)

  • Підвищення активності кардіоспецифічного ізоферменту фракції креатинфосфокінази



РАННІЙ ПРИРОДЖЕНИЙ КАРДИТ

  • Формується в середньому триместрі вагітності під впливом шкідливих чинників;

  • Критерії: - кардіомегалія при народженні і швидке її наростання; - раннє формування серцевого горба;

  • - прогресування лівошлуночкової серцевої недостатності, рефрактерної до терапії;

  • - затримка фізичного та психомоторного розвитку; - ЕКГ – високі зубці R, вкорочення сегменту QRS, стійка тахікардія з тенденцією до наростання;

  • Прогноз неблагоприємний.



Макропрепарат при фіброеластозі



Рентгенологічні дані

  • Рентгенологічні дані

  • посилення легеневого малюнка за рахунок венозного повнокрів‘я

  • форма серця частіше кулеподібна, мітральна або трапецієвидна

  • збільшення кардіо-

  • торакального індексу

  • більше 0,60- 0,65









Ехокардіографія

  • Ехокардіографія

  • виражена дилятація порожнин серця, особливо ЛШ та ЛП при мінімальному збільшенні їх товщини стінок

  • збільшення кінцевого

  • діастолічного об‘єму ЛШ

  • гіпокінезія задньої

  • стінки ЛШ

  • зниження фракції

  • викиду ЛШ





ПІЗНІЙ ПРИРОДЖЕНИЙ КАРДИТ

  • Формується у третьому триместрі вагітності при дії шкідливих чинників.

  • Часто передчасні пологи, перинатальна гіпотрофія, яка прогресує;

  • стійкі аритмії від народження;

  • кардіомегалія виражена помірно,

  • можлива і право- і лівошлуночкова серцева недостатність;

  • ЕхоКГ – помірна дилятація лівого шлуночка, гіпокінезія його стінок, без морфологічних змін стінки



  • ЕКГ- вольтаж зубців зниженний, різноманітні аритмії і порушення провідності, які купуються медикаментозно;



ГОСТРИЙ КАРДИТ

  • Початок пов”язаний безпосередньо із дією етіологічного чиннника, вірусної інфекції, після введення сироватки, ліків, алергічної реакції, загострення хронічної інфекції;

  • блідість, кволість, зниження апетиту, задишка; - у старших дітей кардіалгії, серцебиття;

  • - розширення меж серця;

  • - ослаблення верхівкового поштовху; - послаблення тонів серця, аритмії; м’який систолічний шум на верхівці;

  • - зниження артеріального тиску; - ознаки серцевої недостатності за лівошлуночковим типом; ЕКГ – зниження вольтажу зубців, порушення провідності, аритмії; ЕхоКС – міокард дифузно чи вогнищево ущільнений, розходження листків перикарду,можливий випіт в перикард;

  • гострофазові показники, як правило, в межах норми;

  • підвищення рівня ЛДГ1 ЛДГ2, креатинфосфокінази



КЛІНІЧНІ ВАРІАНТИ

  • КЛІНІЧНІ ВАРІАНТИ

  • Залежно від того, переважають кардіалгії,

  • аритмії

  • ознаки серцевої недостатності, виділяють клінічні варіанти,

  • частіше спостерігаються їх поєднання.



ПІДГОСТРИЙ КАРДИТ

  • Проявляється через 3 - 4 міс після перенесеного гострого або виявляється випадково;

  • Скарги:

  • неприємні відчуття, перебої в роботі серця, серцебиття, періодичні кардіалгії,

  • Обстеження:

  • помірна кардіомегалія, переважно за рахунок лівого шлуночка,

  • послаблення тонів серця, аритмії, функціональний систолічний шум;

  • помірні ознаки серцевої недостатності,

  • ЕКГ – аритмії, порушення провідності, ознаки гіпоксії міокарду,

  • ЕхоКС – ознаки застійної серцевої недостатності, гіпокінезія лівого шлуночка



ЕКГ

  • ЕКГ

  • ЕКГ – аритмії, порушення ритму, дизметаболічні та гіпоксичні зміни в міокарді; гіпертрофія лівого шлуночка помірні ознаки гіпертрофії лівого шлуночка і лівого передсердя

  • блокада лівої ніжки п.Гісса або її передньої вітки

  • порушення ритму серця (миготлива аритмія, шлуночкові аритмія)

  • збільшення індексу RV6/Rmax >3



Аритмії серця (гр. arhythmia –

  • відсутність ритму) – зміна основних електрофізіологічних характеристик міокарду, яка веде до порушення координації скорочень між різними відділами міокарду та камерами серця, різкого збільшення чи зменшення частоти серцевих скорочень.

  • Порушення серцевого ритму і провідності зустрічаються у дітей усіх вікових груп.



Функціональні порушення нервової системи (неврози, неврастенії):

  • психогенні (кортико-вісцеральні);

  • рефлекторні (вісцеро-кардіальні) впливи на серце при патології шлунково-кишкового тракту, органів сечовиділення, дихання, ЛОР, хребта, ін.

  • нейроциркуляторна дистонія.



Органічні

  • Вроджені і набуті захворювання серця і магістральних судин (вроджені вади серця – ВВС, вроджені кардити, кардіоміопатії, вроджені порушення серцевого ритму, ревматизм, інфекційно-алергічні кардити, дифузні захворювання сполучної тканини –ДЗСТ).

  • Гіпоксія, гіпоксемія різного генезу (недостатність кровообігу різного генезу, хронічне легеневе серце, анемії різної етіології).

  • Захворювання центральної та вегетативної системи (черепно-мозкові травми, нейроінфекція, пухлини, порушення гемо-, ліквородинаміки).

  • Токсичні впливи на міокард, в т.ч. медикаментозні (серцеві глікозиди, антиаритмічні препарати).

  • Порушення метаболізму, зокрема електролітів (калій, натрій, кальцій, магній).

  • Гормональний дисбаланс.









Різновиди аритмій

  • А. Порушення утворення імпульсу.

  • Номотопні порушення ритму (аритмії зумовлені порушенням функції автоматизму синусового вузла): синусова тахікардія, синусова брадикардія, синусова аритмія, зупинка синусового вузла, асистолія передсердь.

  • Гетеротопні (ектопічні) комплекси і ритми:

  • а) екстрасистоли (синусово-передсердна, передсердна, із передсердно-шлуночкового вузла – АВВ), шлуночкова форма і політопна;

    • Пасивні комплекси і ритми: передсердні, із АВВ, міграція надшлуночкового водія ритму, із шлуночків, самовільні скорочення.
    • Пароксизмальна тахікардія:
  • а) синусово-передсердна, передсердна форма, із АВВ,

  • шлуночкова форма, політопна;

  • б) за механізмом- re-entry, парасистолічна.

    • Непароксизмальна тахікардія - прискорені ектопічні ритми:
  • Тріпотіння передсердь:

  • 4. Миготіння

  • 5. Тріпотіння і миготіння шлуночків. фібриляція) передсердь:





Синусова аритмія



  • Електрокардіограма при різних формах шлуночкової екстрасистолії (екстрасистоли позначені стрілками):

  • а — монотопна шлуночкова екстрасистолія, екстрасистолічні комплекси появляються передчасно, різко відрізняються формою від шлуночкових комплексів основного синусового ритму, інтервали зчеплень (R3—R4 і R6—R7) одинакові;

  • б — політопна шлуночкова екстрасистолія, передчасні екстрасистолічні комплекси не тільки відрізняються від шлуночкових комплексів комплексів основного ритму, але і відрізняються між собою: інтервали зчеплення екстрасистол, які мають різну форму, різні (інтервали R3—R4 і R8—R9 однакові і дещо більші, ніж інтервал R5—R6);

  • в — шлуночкова екстрасистолія типу бігеминії; після кожного нормального скорочення визникає шлуночкова екстрасистола;

  • r — парна шлуночкова екстрасистола. При всіх формах шлуночкової екстрасистоли спостерігається повна компенсаторна пауза, інтервали між нормальними комплексами, що передують екстрасистолі і, які появляються вслід за нею, дорівнюють сумі інтервалів між трьома нормальными комплексами. Р — предсердний зубець; QRST — шлуночковий комплекс, цифрові позначення зубців R (R1, R2, R3 і т.д.) відповідають наступним шлуночковим комплексам (включаючи екстрасистолічні).





Електрокардіограма в другому відведенні при передсердній екстрасистолії (екстрасистоли позначені стрілками):

  • Електрокардіограма в другому відведенні при передсердній екстрасистолії (екстрасистоли позначені стрілками):

  • а — типова передсердна екстрасистола, форма шлуночкового комплексу така ж, як і форма комплексів основного синусового ритму, через передчасну появу екстрасистоли зубець Р нашаровується на зубець Т попереднього нормального комплексу, інтервал R3—R5 менше інтервалу R1—R3 (неповна компенсаторна пауза);

  • б — передсердна екстрасистола з аберрантним проведенням по шлуночках, формою вона нагадує шлуночкову екстрасистолу відрізняючись від неї зубцем Р, який накладається на зубець Т попереднього нормального комплексу (Т + Р), міняючи його конфігурацію, і неповною компенсаторною паузою (інтервал R3—R5 менше інтервалу R1—R3);

  • в — заблокована передсердна екстрасистола (вказана стрілкою); після нормального шлуночкового комплексу передчасно появляється зубець Р екстрасистоли, після якого немає шлуночкового комплекса (відсутній комплекс позначений як R4); інтервал R3—R5, менше інтервалу R1—R3 (неповна компенсаторна пауза). Р — передсердний зубець; QRST — шлуночковий комплекс; цифрові позначення зубців R (R1, R2, R3 і т.д.) відповідають наступним шлуночковим комплексам (включаючи екстрасистолічні).



















КРИТЕРІЇ ОЗНАК СЕРЦЕВОЇ НЕДОСТАТНОСТІ

  • І а ступінь

  • Доклінічна, скарг немає;

  • ЕхоКС - помірне зменшення фракції викиду і збільшення кінцевого діастолічного об”єму

  • І б ступінь

  • при фізичному навантаженні: тахікардія, задишка, втомлюваність при смоктанні

  • ЕхоКС - більше виражені попередні зміни

  • ІІ а ступінь

  • задишка в спокої, число дихань перевищує вікову норму до 50%, тахікардія, пульс перевищує норму на 10-15%, печінка +3см або в межах вікової норми

  • ЕхоКС - застій в обох колах кровообігу



КРИТЕРІЇ ОЗНАК СЕРЦЕВОЇ НЕДОСТАТНОСТІ

  • ІІ б ступінь

  • виражена задишка; ЧД > 50-70%, застій в обох колах кровообігу, тахікардія, пульс > 15-25% кардіомегалія, гепатомегалія, асцит, застійні хрипи в легенях - напади серцевої астми

  • ІІІ ступінь

  • дистрофічна, тотальна глибока недостатність;

  • виражені набряки, анасарка, кардіомегалія, серцева астма, виснаження дитини

  • ЕхоКС - різке зниження фракції викиду



Критерії важкості кардитів

  • Легкий ступінь: зустрічається рідко, у старших дітей, помірна тахіаритмія, А/Т в нормі, ліва межа серця до 1 см виходить за межі норми ознаки серцевої недостатності клінічно відсутні або СН I,

  • Середній ступінь : більш вираженні кардіалгії, поєднання з тахіаритміями, верхівковий поштовх розлитий, послаблений, кардіомегалія, ослаблення тонів серця, серцева недостатність ІІа ст.

  • Важкий ступінь: частіше на першому році життя, змішаний варіант з ознаками вираженої серцевої недостатності II б чи III ст.



ЗАВДАННЯ у лікуванні кардитів

  • Зниження навантаження на гемодинамічно перевантажене серце

  • Підвищення скоротливої здатності міокарда

  • Усунення гіпергідратації та набряків

  • Попередження порушень водно-електролітної та кислотно-лужної рівноваги

  • Уповільнення прогресування гіпопротеінемії

  • Профілактика тромбоемболії



ЛІКУВАННЯ КАРДИТІВ

  • РЕЖИМ Тривалість ліжкового режиму визначається ступенем кардіомегалії та серцевої недостатності, може складати 2 – 6 тижнів, з поступовим його розширенням

  • ДіІЄТА Стіл № 10, споживання солі і рідини визначається ступенем серцевої недостатності виключать екстрактивні та гострі продукти, заміняючи їх на, калійвмісні та багаті на вітаміни



Етіотропна терапія

  • Антибіотики при доведеній бактеріальній інфекції

  • Противірусні – коли є клінічні ознаки вірусної інфекції,

  • особливо специфічної –цитомегаловірусної, герпетичної,



ПРОТИВІРУСНЕ ЛІКУВАННЯ

  • Прямої противірусної дії – ремантадин, альгерем

  • Противірусна+ імуномодулююча дія – арбідол;

  • Противірусна+ опосередкована імуномодулююча дія – інтерферон, рекомбінантні α-інтерферони (віферон, назоферон, грипферон, лаферон, лаферобіон),

  • - індуктори інтерферону ( анаферон, циклоферон, інфлюцид, амізон, тилорон),

  • - фітоімуномодулятори ( імунал, ехінацея, умкалор, “ Джерело”)



ПАТОГЕНЕТИЧНА ТЕРАПІЯ

  • При гострих кардитах: глюкокортикоїди (преднізолон 0,5 - 1,5 мг/кг) 2 - 4 тижні, але тільки при середньо- та важкому перебігу,

  • з поступовою їх відміною,

  • нестероїдні протизапальні (ібупрофен 10-15 мг/кг, вольтарен 2 - 3 мг/кг, індометацин 2,5 - 3 мг/кг, месулід 5 мг/кг, мефенамінова кислота 50 мг/кг, амізон 50 мг/кг)

  • протягом 4 тижнів, з послідуючим поступовим зменшенням дози ще 2-3 тижні.



ПАТОГЕНЕТИЧНА ТЕРАПІЯ

  • При підгострих та хронічних: хінолінові похідні (делагіл 5 мг/кг, плаквеніл 8 мг/кг) протягом 4-6 міс, тоді зменшують до 0,5 дози і дають роками,

  • нестероїдні протизапальні за схемою при гострих.

  • Глюкокортикостероїди непоказані, оскільки сприяють склерозуванню міокарда



Симптоматична терапія Діуретики

  • зменшують перед- та постнавантаження на серце,

  • усувають застійні явища у внутрішніх органах та

  • периферійні набряки.

  • Петлеві діуретики (фуросемід, лазікс, урегіт

  • 1 – 5 мг/кг\добу) показані при декомпенсованій

  • СН – дія потужна, швидка, короткотривала.

  • Тіазидні діуретики (гіпотіазид, гідрохлортіазид

  • 2- 5 мг/кг)

  • Калійзберігаючі діуретики верошпірон 1-3 мг/кг,



Інотропні препарати

  • Призначаються з метою покращення скоротливої

  • здатності серця

  • Серцеві глікозиди (дігоксин, ізоланід, ланікор) – тривало курсами по 5 днів на тиждень, доза підтримуюча 0,01 - 0,02 мг/кг

  • Неглікозидні препарати:ß1-адреноміметики (добутамін), допамінергічні препарати (допамін, леводопа), інгібітори фофодіестерази (амріон, мілрінон) – короткими курсами (3 дні), довенні інфузії, доза 2-5мкг/кг/хв



Інгібітори АПФ

  • блокують активність ангіотензину I, який є потужним вазоконстриктором та стимулятором проліферації клітин, Призначають будь-який препарат з даної групи, частіше енап (0,1мг/кг/доба) на 2 прийоми;

  • капроприл (0,5мг/кг/доба) на 3 прийоми



ß-адреноблокатори

  • Контроль ЧСС, профілатику порушень ритму, стабілізація нейрогуморальної регуляції

  • Тільки після стабілізації стану пацієнта на фоні терапії ІАПФ, діуретиками та глікозидами

  • Початок з мінімальних доз (1/8 максимальної), збільшуючи поступово кожні 2 тижні до досягнення ефекту ( метод титрування дози)

  • Ефект розпочинається через 3 дні після початку лікування

  • Метопролол (5мг/добу), бісопролол (0,625мг/добу),

  • корведіол (6,25мг/добу), після 12 років



При порушеннях мiкроциркуляцiї та тенденції до тромбоутворення

  • гепарин (100-200 ОД/кг на добу пiдшкiрно або внутрішньовенно), фраксипарин 4-5 мг/добу

  • антиагреганти ( курантіл, діпіпрідамол 2,5 - 3 мг/кг),



Кардіотрофічна терапія

  • З метою корекції порушень енергетичних процесів в

  • міокарді

  • L-карнітин, мілдронат, кардонат,

  • цитохром С, коензим Q10, актовегін

  • АТФ-лонг, АТФ, фосфаден,

  • оротат калію, панангін, аспаркам, рибоксин,

  • браніджен, біокарн, карнітор

  • тіотріазолін, триметадин

  • Ці препарати призначають до 1 -1,5 міс.



  • Фізіологічна двокамерна електрокардіостимуляція серця в DDD-режимі ( якщо у дитини збережений синусовий ритм та немає брадикардії)

  • Ресинхронізація роботи серця (імплантація трьохкамерного електрокардіостимулятора з функцією кардіовертера-дефібрилятора)

  • Метод кардіопластики

  • Метод допоміжного кровообігу (штучний лівий шлуночок)

  • Механічні методи (еластична сітка, яка обмежує дилятацію)

  • Трансплантація серця



КАРДІОСТИМУЛЯТОР



ДЯКУЮ ЗА УВАГУ




База даних захищена авторським правом ©pres.in.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка