Патофізіологія ниркової недостатності Нирки найважливіший орган, який забезпечує гомеостаз позаклітинної рідини організму



Дата конвертації29.12.2016
Розмір445 b.


Патофізіологія ниркової недостатності


  • Нирки - найважливіший орган, який забезпечує гомеостаз позаклітинної рідини організму.



Структурною і функціональною одиницею нирки яка забезпечує виконання цих функцій, є нефрон



Підтримання гомеостазу:

  • фільтрація плазми клубочками,

  • селективна реабсорбція канальцями матеріалів, необхідних для підтримання внутрішнього середовища,

  • секрецію іонів водню й амонію



Підтримання гомеостазу:



  • Фільтрація відбувається пасивно, без затрати енергії.

  • Реабсорбція і секреція - енергозалежні процеси.



Порушення фільтрації

  • ФТ = АТ - ОТ - ВТ = 25 мм рт.ст.



Зменшення фільтрації

  • загальне зниження артеріального тиску до 80 мм рт.ст. (серцева недостатність, шок, гіповолемія

  • звуження приносних капілярів клубочків (артеріальна гіпертензія, біль)

  • органічні ураження аорти (коарктація)

  • тромбоз і емболія ниркових артерій

  • збільшення онкотичного тиску плазми (зневоднення, переливання білкових кровозамінників)

  • збільшення внутрішньониркового тиску (закриття канальців циліндрами або сечовидільних шляхів камінцями)

  • Проникність клубочкового фільтра обмежується при зменшенні маси діючих нефронів і потовщенні базальної мембрани



наслідки зменшення клубочкової фільтрації:

  • а) азотемія, тобто нагромадження у крові продуктів азотистого обміну - сечовини, сечової кислоти, креатину, індикану, індолу; залишковий азот при цьому може зрости в 10 разів;

  • б) ренальний азотемічний ацидоз внаслідок затримки фосфатів, сульфатів і органічних кислот.



Збільшення фільтрації:

  • підвищення артеріального тиску (надмірне споживання води, розсмоктування набряків)

  • зниження онкотичного тиску (гепатит, цироз)



Клінічні прояви підвищеної проникності клубочкового фільтра:

  • а) протеїнурія - виведення із сечею плазмових білків понад фізіологічні межі й поява білкових фракцій із молекулярною масою понад 70 кД;

  • б) гематурія - поява в сечі вилужених еритроцитів у вигляді тіней; цей симптом вважають одним із провідних для діагностики гострого і хронічного гломерулонефриту



Порушення реабсорбції

  • 99 % ультрафільтрату, що утворюється в клубочках, піддається зворотному всмоктуванню. У проксимальних канальцях, крім води, майже повністю реабсорбуються білки, глюкоза, амінокислоти, електроліти, бікарбонат, фосфат. Нирковий епітелій вибірково реабсорбує одні речовини і запобігає реабсорбції інших.



Порушення функції канальців називають тубулярною недостатністю

  • Вона буває

  • спадковою і набутою



Збільшення реабсорбції натрію і води



зменшення реабсорбції:

  • при нецукровому діабеті,

  • внаслідок пригнічення метаболізму в канальцевому епітелії отрутами і медикаментами (ртутними діуретиками, уабаїном, діамоксом),

  • при збільшенні в клубочковому фільтраті осмотично активних речовин - глюкози, сечовини

  • при дистрофічних і запальних змінах канальцевого епітелію, коли канальці втрачають здатність до концентрації і розведення сечі



  • Втрату концентраційної здатності називають гіпостенурією, відносна густина сечі при цьому стані коливається в межах 1,006-1,012 (норма - 1,002-1,035)

  • Якщо густина сечі тримається на рівні 1,010 і не змінюється під впливом водного завантаження, це називають ізостенурією (монотонним діурезом).



Порушення реабсорбції білків називається тубулярною протеїнурією

  • при гіпоксії,

  • опіках,

  • гіпервітамінозі D,

  • септицемії,

  • отруєнні кадмієм



Неповна реабсорбція глюкози призводить до глюкозурії

  • ниркового і позаниркового походження



Ниркова глюкозурія

  • виникає на фоні нормального вмісту глюкози в крові або як домінантна спадкова аномалія (дефіцит мембранних переносників, а також ферментів гексокінази і глюкозо-6-фосфатази, які забезпечують канальцеву реабсорбцію глюкози),

  • внаслідок набутого зниження активності цих ферментів при хронічних отруєннях сполуками свинцю, ртуті, урану. Експериментально її можна відтворити з допомогою флоридзину, який пригнічує фосфорилювання в клітинах канальців.



Позаниркова глюкозурія

  • виникає на фоні гіперглікемії, яка перевищує нирковий поріг (8-10 ммоль/л). Найчастіше це спостерігається при цукровому діабеті.



Затримка реабсорбції неорганічного фосфату і кальцію

  • має спадковий генез

  • 1) фосфатний нирковий діабет, який проявляється фосфатурією, кальціурією, вітамін D-резистентним рахітом, остеомаляцією, підвищенням чутливості канальцевого епітелію до паратгормону (псевдогіперпаратиреоз);

  • 2) спадкова остеодистрофія з гіпокальціємією, гіперфосфатемією і резистентністю канальцевого епітелію до паратгормону (псевдогіпопаратиреоз)



  • Недостатня реабсорбція амінокислот спричиняє аміноацидурію - виділення із сечею вільних амінокислот, наприклад, у випадках посиленого катаболізму білків (розпад пухлини, запалення) або при спадкових блоках амінокислотного обміну (фенілкетонурія, цистиноз)



Комбіновані тубулопатії

  • характеризуються поєднаними порушеннями реабсорбції двох і більше компонентів ультрафільтрату.

  • Найбільш відомий приклад порушень такого типу - синдром Фанконі.

  • Він включає глюкозурію, протеїнурію, аміноацидурію, фосфатурію, гіперкальціурію, гіпернатріурію, гіпостенурію, канальцевий ацидоз, вітамін D-резистентний рахіт.



Порушення секреції

  • Прояви:

  • Канальцевий ацидоз, в основі якого лежить гальмування амоніо- і ацидогенезу і секреції Н-іонів, що утруднює реабсорбцію натрію і бікарбонатів і виведення кислот з сечею

  • Гіперурикемія, що розвивається внаслідок порушення секреції сечової кислоти і приводить до подагри (ниркова форма). Дефект спадкується за домінантним типом



Гостра ниркова недостатність (ГНН)

  • Це клінічний синдром різної етіології, який характеризується значним і різким зниженням швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ), в результаті чого нирки втрачають здатність підтримувати склад рідин організму

  • (Нормальне значення ШКФ – 100-140 мл/хв. ГНН розвивається тоді, коли ШКВ знижується до 1-10 мл/хв. )



  • коли діурез знижується до 500 мл цей стан називають олігурією.

  • Якщо добовий об’єм сечі не перевищує 100 мл, говорять про анурію.



Причини ГНН поділяються на три категорії

  • преренальні

  • ренальні

  • постренальні



Преренальні:

  • Зменшення об’єму циркулюючої рідини – травматичний шок, крововтрата, опіки, блювота, діарея

  • Розширення судин і збільшення судинної ємкості – сепсис, анафілаксія

  • Серцева недостатність – інфаркт міокарда



Ренальні:

  • Ішемія нирок.

  • Нефротоксини – антибіотики, важкі метали, органічні розчинники, рентгенологічні контрастні речовини.

  • Внутрішньосудинний гемоліз еритроцитів.

  • Запалення – гострий гломерулонефрит.

  • Стани, зв’язані з вагітністю, - септичний аборт, еклампсія вагітних, післяродова кровотеча, розрив плаценти.

  • Реноваскулярні захворювання – тромбоз і емболія ниркової артерії, розшаровуюча аневризма аорти, двобічний тромбоз ниркових вен.



Постренальні:

  • Обструкція сечоводів – камені, згустки крові, пухлини

  • Обструкція на рівні виходу з сечового міхура – гіпертрофія простати, карцинома



Клінічний перебіг гострої ниркової недостатності

  • Початкова фаза – період від початкового ураження нирок до розвитку олігурії. Вона триває від кількох годин (при ішемії) до тижня (після дії нефротоксину).

  • Олігурична фаза характеризується різким зниженням щвидкості клубочкової фільтрації. Її тривалість – від кількох днів до кількох тижнів (в середньому – два тижні). Хворі гинуть саме в цій фазі.

  • Діуретична фаза характеризується поступовим збільшенням об’єму сечі.

  • Фаза видужання – період, протягом якого повністю відновлюються ниркові функції, хоча у деяких хворих може зберегтися легке або помірне зменшення ШКФ.



Прогноз

  • ГНН супроводжується високим показником смертності (приблизно 40 %). Найвищу смертність дають ішемічна і травматична ГНН – 50-70 %, інші категорії – 10-35 %.



Хронічна ниркова недостатність (ХНН)

  • Хронічним ураженням нирок називають будь-яке постійне зниження ШКФ. Про недостатність говорять тоді, коли спостерігається значне порушення складу плазми. Симптоматика ХНН розвивається при ШКФ, рівній 25 % від норми (30 мл/хв).



Причини ХНН

  • Первинно-клубочкові захворювання – хронічний гломерулонефрит.

  • Первинно-канальцеве захворювання – хронічний пієлонефрит, туберкульоз.

  • Судинні захворювання – гіпертонічна хвороба, тромбоз, емболія ниркових судин.

  • Дифузні захворювання сполучної тканини – склеродермія, вузликовий періартеріїт.

  • Хвороби обміну речовин – подагра, діабетичний гломерулосклероз.

  • Обструктивні нефропатії – сечокам’яна хвороба, гідронефроз.

  • Вроджені аномалії – полікістоз.



Незалежно від причини ниркової патології зниження ниркових функцій стається за рахунок двох механізмів:

  • Зменшення кількості функціонуючих нефронів (маси діючих нефронів). Початкові ознаки ХНН з’являються при зниженні маси діючих нефронів до 50-30 % вихідної кількості. Виражена клініка розвивається при зниженні маси діючих нефронів до 30-10 %. Дальше зниження маси діючих нефронів (нижче 10 %) приводить до термінальної стадії недостатності нирок – уремії. Людина може вижити, хоч і з трудом, маючи 40000 нефронів (2 % від норми).

  • 2. Значне зниження швидкості фільтрації в кожному нефроні без зменшення їх числа.



Системні ураження при ХНН

  • Анемія

  • Порушення згортання крові

  • Серце пошкоджується внаслідок діастолічної гіпертензії

  • Ураження легень

  • Артеріальна гіпертензія

  • Уремічна енцефалопатія

  • Периферична нейропатія

  • М’язова слабість

  • Гастроінтестинальні порушення

  • Ниркова остеодистрофія



Анемія

  • відсутність еритропоетину, який в нормі продукується юкстагломерулярним апаратом нирок.

  • підвищена ступінь гемолізу, який вкорочує тривалість життя еритроцитів.

  • уремія, крім того, пригнічує здатність кісткового мозку реагувати на еритропоетин, і тому навіть при достатній кількості його реакція кісткового мозку не буде адекватною.

  • кровотечі із шлунково-кишкового тракту – звичайна проблема. Безперервна втрата крові приводить до дефіциту заліза, що сприяє розвитку анемії.



Порушення згортання крові

  • У хворих з ХНН є якісний дефект функціонування тромбоцитів. Це проявляється у вигляді подовженого часу кровотечі. Дослідження уремічної сироватки дозволило з’ясувати, що функціонування тромбоцитів пригнічують гуанідинянтарна і оксифенілоцтова кислоти.



Серце пошкоджується внаслідок діастолічної гіпертензії

  • Поєднання гіпертензії, анемії, перевантаження рідиною і ацидозом сприяє розвитку серцевої недостатності. У половини хворих в термінальній стадії ХНН розвивається перикардит



  • Ураження легень проявляється так званим уремічним пневмонітом, під яким розуміють застійні явища в судинах прикореневої зони з чистими легеневими полями.



Артеріальна гіпертензія спостерігається у 50 % хворих з термінальною стадією ХНН. Механізми її виникнення:

  • а) гіперпродукція реніну;

  • б) пригнічення утворення вазодилятаторних простагландинів і нейтральних ліпідів;

  • в) обмеження екскреції натрію;

  • г) збільшення об’єму позаклітинної рідини.



Уремія

  • – термін, який використовується для опису термінальної фази ХНН. Більшість симптомів з’являються після падіння ШКФ нижче 20 мл/хв і стають добре вираженими при значеннях ШКФ нижче 10 мл/хв.



  • В розвитку уремічного синдрому мають значення уремічні токсини



уремічні токсини

    • Сечовина.
    • Похідні гуанідину:
  • креатин (метилгуанідиноцтова кислота)

  • креатинін – дефосфорильований креатин

  • Ароматичні сполуки:

  • феноли і оксифеноли

  • ароматичні аміни

  • індоли

  • Кон’юговані амінокислоти.

  • Низькомолекулярні пептиди.

  • У розвитку уремії має значення нагромадження пептидних гормонів – паратгормону, інсуліну, глюкагону, гастрину, вазопресину, АКТГ, соматотропного гормону, ангіотензину ІІ.








База даних захищена авторським правом ©pres.in.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка