Первинна профілактика – втручання, які повинні бути запропоновані всім вагітним на етапі планування та під час вагітності



Дата конвертації25.12.2016
Розмір445 b.



Первинна профілактика – втручання, які повинні бути запропоновані ВСІМ вагітним на етапі планування та під час вагітності

  • Первинна профілактика – втручання, які повинні бути запропоновані ВСІМ вагітним на етапі планування та під час вагітності

  • Вторинна профілактика - метою втручань є виявлення та, за можливості, усунення або зниження впливу фактору ризику передчасних пологів

  • Третинна профілактика – втручання, які передбачають покращення здоров’я та перинатальних наслідків у недоношених новонароджених

    • Розпочинають у вагітних з вкрай високим ризиком передчасних пологів




Громадська освіта

  • Громадська освіта

    • Підвищення рівня знань в суспільстві
  • Навчання лікарів

    • Підвищення рівня знань та навичок медичних працівників
  • Сучасні технології медичної допомоги / оновлені клінічні настанови

    • Обмеження кількості ембріонів для трансферу в процедурах ДРТ
    • Сучасні технології прогнозування, профілактики та ведення ПП у чинних клінічних настановах


Соціальний захист та адаптація вагітних жінок

  • Соціальний захист та адаптація вагітних жінок

  • Ризик передчасних пологів вище

    • на 33% у тих вагітних жінок, які працюють більше 42 годин на тиждень (OR 1,33, 95% ДI 1,1–1,6)
    • на 26% у жінок, які працюють стоячи більше 6 годин протягом робочого дня (OR 1,26, 95% ДI 1,1–1,5)
  • Робота вагітної жінки в позиції “стоячи” підвищує ризик передчасних пологів на 56% в порівнянні з роботою в сидячій позиції (OR 1,56, 95% ДI 1,04–2,60)



Призначення мультивітамінів

  • Призначення мультивітамінів

    • Рандомізоване плацебо-контрольоване дослідження впливу призначених вітамінів на преконцепційному етапі та протягом перших 2 місяців вагітності НЕ продемонструвало ніякого впливу вітамінів на зміну частоти ПП
  • Тютюнопаління

    • Серед жінок, які палять, ризик передчасних пологів на 25% вищий та малюкова смертність на 5% вища


Призначення додаткових вітамінів та мікронутрієнтів

  • Призначення додаткових вітамінів та мікронутрієнтів

  • Припинення тютюнопаління

  • Антенатальна допомога

  • Стоматологічна допомога

  • Скринінг жінок з групи низького ризику



Рандомізовані контрольовані дослідження свідчать про те, що:

  • Рандомізовані контрольовані дослідження свідчать про те, що:

    • Харчові добавки кальцію не впливають на частоту ПП
    • Призначення вітамінів С та Е не зменшує частоту ПП та передчасного розриву плодових оболонок


У 3569 жінок з низьким рівнем життя спостерігали зниження пропорції дітей з низькою масою тіла при народженні в групі жінок, які припинили тютюнопаління, в порівнянні з тими, хто не припинив (8,5% проти 13,7%)

  • У 3569 жінок з низьким рівнем життя спостерігали зниження пропорції дітей з низькою масою тіла при народженні в групі жінок, які припинили тютюнопаління, в порівнянні з тими, хто не припинив (8,5% проти 13,7%)

  • Систематичний огляд продемонстрував достовірне зниження частоти ПП на 16% (0,84, ДІ 0,72–0,98) внаслідок впровадження програм по припиненню тютюнопаління



Антенатальна допомога

  • Антенатальна допомога

    • Раннє взяття вагітної жінки на облік може бути корисним, але не знижує частоту ПП
  • Стоматологічна допомога

    • Мета-аналіз 10 РКД не продемонстрував впливу лікування періодонтальних проблем під час вагітності на зниження частоти передчасних пологів та народження дітей з низькою масою тіла


Скринінг та лікування бактеріального вагінозу, трихомоніазу та кандидозу, включаючи безсимптомних жінок, знижує:

  • Скринінг та лікування бактеріального вагінозу, трихомоніазу та кандидозу, включаючи безсимптомних жінок, знижує:

    • Частоту передчасних пологів на 45%
    • Частоту народження дітей з малою масою тіла:
      • Менше 2500 г – на 52%
      • Менше 1500 г – на 66%
    • Достовірність рекомендації А




Уважне вивчення акушерського анамнезу надає медичному працівнику можливість чітко визначити можливі ризики та сформулювати втручання щодо їх усунення або зменшення їх потенційного впливу

  • Уважне вивчення акушерського анамнезу надає медичному працівнику можливість чітко визначити можливі ризики та сформулювати втручання щодо їх усунення або зменшення їх потенційного впливу

  • Наявні медичні фактори ризику на преконцепційному етапі визначаються у 40% випадків передчасних пологів

  • Вплив частки з них може бути зменшеним за рахунок впровадження відповідних заходів (наприклад, корекція діабету, лікування астми або гіпертензії тощо)



Додаткове введення вітамінів, мікронутрієнтів та компонентів харчування

  • Додаткове введення вітамінів, мікронутрієнтів та компонентів харчування

  • Трансвагінальна ехоцервікометрія

  • Обвідний шов на шийку

  • Піхвове введення прогестерону

  • Використання шийкового песарію у вагітних з вкороченою шийкою матки





Рандомізоване дослідження по впливу додаткового призначення омега-3-поліненасичених жирних кислот продемонструвало зниження частоти передчасних пологів на 50%

  • Рандомізоване дослідження по впливу додаткового призначення омега-3-поліненасичених жирних кислот продемонструвало зниження частоти передчасних пологів на 50%

  • Інше рандомізоване дослідження по впливу додаткового призначення риб’ячого жиру продемонструвало зниження частоти епізодів загрози передчасних пологів на 46% (RR 0,54; 95% ДI 0,30–0,98)



Кохранівський огляд РКД продемонстрував:

  • Кохранівський огляд РКД продемонстрував:

  • Зниження частоти ПП на 8%

    • 29 досліджень, 31151 жінка; RR 0,92, 95% ДI 0,88–0,97
  • Зниження частоти народження дітей малих до гестаційного віку на 10%

    • 36 досліджень, 23638 жінок; RR 0,90, 95% ДІ 0,83–0,98
  • Зниження ризику фетальної або неонатальної смертності на 14%

    • 40 досліджень, 330098 жінок; RR 0,86, 95% ДІ 0,76–0,98




2009 рік - Фонд Медицини Плода (Fetal Medicine Foundation, FMF,)

  • 2009 рік - Фонд Медицини Плода (Fetal Medicine Foundation, FMF,)

    • Навчальний курс щодо єдиного способу ультразвукового дослідження довжини шийки матки та розрахунків особистих ризиків ПП
  • http://www.fetalmedicine.com/fmf/online-education/05-cervical-assessment/

  • 2011 рік - Канадське Товариство Акушерів-Гінекологів (SOGC)

    • Клінічна настанова: “Ultrasonographic Cervical Length Assessment in Predicting Preterm Birth in Singleton Pregnancies”.




Піхвове дослідження є дуже неточним та надто залежним від дослідника, супроводжується недооцінкою справжньої анатомічної довжини шийки матки (1,4-2,0 см)

  • Піхвове дослідження є дуже неточним та надто залежним від дослідника, супроводжується недооцінкою справжньої анатомічної довжини шийки матки (1,4-2,0 см)

  • Ехоцервікометрія дає точніші та надійніші результати, ніж пальцеве дослідження, і дійсно дозволяє прогнозувати передчасні пологи



Черезпіхвова ехоцервікометрія є найкращим способом для вимірювання довжини шийки [B]

  • Черезпіхвова ехоцервікометрія є найкращим способом для вимірювання довжини шийки [B]

  • Промежинно шийку також можна досліджувати, приклавши лінійно-викривлений (convex) датчик між великими губами [B]

    • Таким чином шийка може бути оглянута адекватно у майже 80% пацієнтів, а розміри довжини шийки, одержані в такий спосіб, є дуже подібними до тих, що отримані шляхом черезпіхвової ехографії
  • Черевна ехоцервікометрія не повинна використовуватися для прогнозування передчасних пологів [D]



Довжина шийки матки залишається відносно сталою величиною від першого до третього триместру вагітності

  • Довжина шийки матки залишається відносно сталою величиною від першого до третього триместру вагітності

  • Середня довжина:

    • на 23-му тижні - 35-38 мм
    • на 28-му тижні - 34 мм








Вагітні зі спонтанними передчасними пологами в анамнезі [С]

  • Вагітні зі спонтанними передчасними пологами в анамнезі [С]

  • Вагітні з іншими факторами ризику спонтанних передчасних пологів [С]

    • Ексцизія шийки матки в анамнезі, аномалії матки, численні аборти в анамнезі, особливо після 13 тижнів вагітності, тощо
  • Вагітні з ознаками загрози передчасних пологів [B]

  • Вагітні із передчасним розривом плодових оболонок [C]



ДШМ є кращим провісником передчасних пологів у жінок групи високого ризику, аніж у безсимптомних жінок із низьким ризиком

  • ДШМ є кращим провісником передчасних пологів у жінок групи високого ризику, аніж у безсимптомних жінок із низьким ризиком

  • При пороговому значенні ДШМ ≤ 25-30 мм

    • чутливість становить від 60% до 80%,
    • прогностична цінність позитивного результату становить від 55% до 70%
    • прогностична цінність негативного результату становить від 89% до 94%
  • Довга шийка матки (≥ 25-30 мм) свідчить про низький ризик передчасних пологів у цій когорті вагітних



Спонтанні передчасні пологи малоймовірні, якщо довжина шийки матки ≥ 30 мм, навіть якщо вагітна має клінічні ознаки загрози передчасних пологів [B]

  • Спонтанні передчасні пологи малоймовірні, якщо довжина шийки матки ≥ 30 мм, навіть якщо вагітна має клінічні ознаки загрози передчасних пологів [B]

  • Ефективність токолітичної терапії буде високою



Кілька когортних досліджень показали, що піхвова ехоцервікометрія дозволяє передбачити час, який залишився до пологів у вагітних із ПРПО

  • Кілька когортних досліджень показали, що піхвова ехоцервікометрія дозволяє передбачити час, який залишився до пологів у вагітних із ПРПО

  • За даними рандомізованого дослідження піхвова ехоцервікометрія не підвищує ризику інфекції у пацієнток із ПРПО



Лійкоподібне проникнення

  • Лійкоподібне проникнення

  • Кут нахилу шийки матки



Кому?

  • Кому?

    • Показана вагітним з факторами ризику передчасних пологів
  • Коли?

    • Перше вимірювання при другому скринінговому УЗД
    • Подальші вимірювання – за показаннями
      • За наявності симптомів загрози передчасних пологів, тощо
  • Навіщо?

    • Не знижує вірогідність передчасних пологів
    • АЛЕ
    • Дає можливість скерувати у належний заклад для розродження
    • Своєчасно провести курс профілактики РДС
    • Використати шов на шийку, песарій, прогестерон….




У безсимптомних жінок зі спонтанними передчасними пологами в анамнезі та довжиною шийки матки <25 мм до 24 тижнів вагітності при одноплодовій вагітності шов на шийку матки супроводжується зниженням ризику передчасних пологів (за різним даними на 25%- 40%) [B]

  • У безсимптомних жінок зі спонтанними передчасними пологами в анамнезі та довжиною шийки матки <25 мм до 24 тижнів вагітності при одноплодовій вагітності шов на шийку матки супроводжується зниженням ризику передчасних пологів (за різним даними на 25%- 40%) [B]

  • У вагітних, які не мають клінічних ознак загрози передчасних пологів, але мають випинання плодових оболонок за межі зовнішнього вічка шийки матки, для зменшення вірогідності передчасних пологів рекомендовано використання негайного (ургентного) шва на шийку матки [B]



Піхвова ехоцервікометрія при вагітності двійнею у терміні 20-24 тижні є гарним провісником спонтанних передчасних пологів у безсимптомних жінок [B]

  • Піхвова ехоцервікометрія при вагітності двійнею у терміні 20-24 тижні є гарним провісником спонтанних передчасних пологів у безсимптомних жінок [B]

  • За даними мета-аналізу рандомізованих досліджень шов на коротку шийку матки при БВ не зменшує, а, навпаки, збільшує ризик передчасних пологів у 2,15 рази (!) (RR 2.15, 95% CI 1.15–4.01) [A]





Мета-аналіз 5 РКД (загалом 775 жінок)

  • Мета-аналіз 5 РКД (загалом 775 жінок)

  • Достовірне зниження ризику ПП при одноплодовій вагітності в термінах

    • <33 тижнів на 42% (ВР, 0,58; 95%, ДІ 0,42–0,80)
    • <35 тижнів на 31% (ВР, 0,69; 95% ДІ, 0,55– 0,88)
    • <28 тижнів на 50% (ОР, 0,50; 95% ДІ, 0,30–0,81)
  • У дітей, матері яких отримували прогестерон (піхвове введення) достовірно був знижений ризик:

    • РДС на 52% (ВР, 0,48; 95% ДІИ, 0,30–0,76)
    • Народження дітей з масою тіла < 1500 г на 45 % (ОР, 0,55; 95% ДИ, 0,38–0,80)
    • Ризик поступлення у ВРІТ на 25% (ВР, 0,75; 95% ДІ, 0,59–0,94)
    • Потреба у ШВЛ на 44% (ВР, 0,66; 95% ДІ, 0,44–0,98)




Проведена ціла низка РКД

  • Проведена ціла низка РКД

  • Наразі жодне не продемонструвало ефективності вагінального прогестерону у зниженні передчасних пологів при багатоплодовій вагітності

  • Прогестерон не зменшує частоту ПП при БВ в порівнянні з плацебо













Токолітики

  • Токолітики

  • Транспортування вагітної на ІІІ рівень перинатальної допомоги

  • Антенатальні кортикостероїди

  • Антибіотики при передчасному розриві плодових оболонок

  • Профілактика інтранатального інфікування дитини стрептококом групи В

  • Антенатальний сульфат магнію для профілактики церебрального паралічу у передчасно народжених дітей



Головною метою призначення токолізу є відстрочення пологів на 48 годин для транспортування вагітної на ІІІ рівень перинатальної допомоги та проведення повного курсу антенатальних стероїдів

  • Головною метою призначення токолізу є відстрочення пологів на 48 годин для транспортування вагітної на ІІІ рівень перинатальної допомоги та проведення повного курсу антенатальних стероїдів

  • Вплив лише токолітиків на зниження частоти передчасних пологів не доведений в жодному систематичному огляді рандомізованих контрольованих дослідженні



Мета-аналіз 41 публікації (РКД, когортні дослідження, та дослідження випадок-контроль), в яких вивчали неонатальну смертність серед дітей m ≤1500 г (дитина з дуже низькою масою тіла, ДНМТ) або в терміні ≤32 тижня (вкрай недоношені новонароджені, ВНН)

  • Мета-аналіз 41 публікації (РКД, когортні дослідження, та дослідження випадок-контроль), в яких вивчали неонатальну смертність серед дітей m ≤1500 г (дитина з дуже низькою масою тіла, ДНМТ) або в терміні ≤32 тижня (вкрай недоношені новонароджені, ВНН)

  • Новонароджені з ДНМТ та ВНН мають достовірно більший шанс померти, якщо народились НЕ у закладі ІІІ рівня:

    • ДНМТ (38% проти 23%; ВШ 1.62; 95% ДІ 1.44-1.83)
    • ВНН (15% проти 17%; ВШ 1.55; 95% ДI, 1.21-1.98)
  • Своєчасне транспортування вагітної з високим ризиком передчасних пологів достовірно збільшує шанси недоношеної дитини вижити після народження



Мета-аналіз 21 РКД продемонстрував, що один антенатальний курс стероїдів (24 мг бетаметазону або 24 мг дексаметазону протягом 48 годин) достовірно знижує:

  • Мета-аналіз 21 РКД продемонстрував, що один антенатальний курс стероїдів (24 мг бетаметазону або 24 мг дексаметазону протягом 48 годин) достовірно знижує:

    • Рівень неонатальної смертності на 31% (95% ДІ 0,58-0,81)
    • Частоту РДС на 34% (95% ДІ 0,59-0,73)
    • Частоту ВШК на 46% (95% ДІ 0,43-0,69)
    • Частоту НЕКу на 54% (95% ДІ 0,29-0,74)
    • Частоту раннього сепсису протягом перших 48 годин життя на 44% (95% ДІ 0,38-0,85)
    • Потребу в штучній вентиляції легень на 20% (95% ДІ 0,65-0,99)


Ефект застосування антенатальних стероїдів при вагітностях з терміном гестації 24-28 тижнів дещо відрізняється:

  • Ефект застосування антенатальних стероїдів при вагітностях з терміном гестації 24-28 тижнів дещо відрізняється:

    • Значно менша ефективність в зниженні частоти та важкості РДС
    • Достовірне зниження частоти НЕК на 41%
    • Зменшення частоти ВШК та покращення відповіді дитини на послідуюче лікування з використанням сурфактанту на 59%


Повторний антенатальний курс кортикостероїдів може бути корисним у випадку, коли від попереднього курсу минуло більш ніж 7 діб та тривають або знову з’явились симптоми загрози передчасних пологів

  • Повторний антенатальний курс кортикостероїдів може бути корисним у випадку, коли від попереднього курсу минуло більш ніж 7 діб та тривають або знову з’явились симптоми загрози передчасних пологів

  • Достовірність рекомендації A

  • Переваги та безпека 2 курсів у випадках загрози передчасних пологів є доведеними, а негативний вплив на фізичний розвиток плода з’являється у разі призначення ≥4 курсів



Мета-аналіз п’яти РКД (загалом 6145 дітей), продемонстрував, що антенатальне введення сульфату магнію вагітним жінкам з ризиком передчасних пологів зменшує ризик дитячого церебрального паралічу (ДЦП) на 32% (ВР 0,68, 95% ДІ 0,54-0,87) [A]

  • Мета-аналіз п’яти РКД (загалом 6145 дітей), продемонстрував, що антенатальне введення сульфату магнію вагітним жінкам з ризиком передчасних пологів зменшує ризик дитячого церебрального паралічу (ДЦП) на 32% (ВР 0,68, 95% ДІ 0,54-0,87) [A]

  • В групі дітей, матері яких отримували сульфат магнію, було виявлено достовірне зниження тяжкої моторної дисфункції на 39% (ВР 0,61; 95% ДІ 0,44 – 0,85) [A]



Нейропротекторний ефект був доведений для низьких сумарних доз сульфату магнію (4 г та 10,5 г)

  • Нейропротекторний ефект був доведений для низьких сумарних доз сульфату магнію (4 г та 10,5 г)

  • Для високих сумарних доз препарату (≥30 г) був продемонстрований токсичний ефект, який супроводжувався підвищенням малюкової смертності



Використання антибіотиків при передчасному розриві плодових оболонок та недоношеній вагітності достовірно знижує:

  • Використання антибіотиків при передчасному розриві плодових оболонок та недоношеній вагітності достовірно знижує:

    • Частоту хоріоамніоніту (ВР 0.66, 95% ДІ 0.46 -0.96)
    • Частоту неонатальної інфекції (ВР 0.67, 95% Д 0.52 - .85),
    • Потребу у сурфактанті (ВР 0.83, 95% ДI 0.72 - 0.96)
    • Використання оксигенотерапії у новонародженого (ВР 0.88, 95% ДI 0.81 - 0.96)
    • Частоту виявлення патології при нейросонограмі в день виписки дитини з лікарні (ВР 0.81, 95% ДI 0.68 - 0.98)
  • Слід підкреслити, що використання Ко-амоксиклаву асоціювалось з достовірним підвищенням ризику НЕК у новонародженого (ВР 4.72, 95% ДI 1.57 - 14.23)



Антибіотикопрофілактика не знижувала достовірно загальну смертність, смертність від СГВ чи інших інфекцій

  • Антибіотикопрофілактика не знижувала достовірно загальну смертність, смертність від СГВ чи інших інфекцій

  • Хоча частота випадків ранньої СГВ інфекції у новонароджених була нижче в групі лікування (ВР 0,17, 95% ДI 0.04 - 0.74)



Схеми застосування:

  • Схеми застосування:

    • Пеніцилін: початкова доза 5 млн. ОД в/в, потім по 2,5 млн. ОД кожні 4 години до народження дитини
    • АБО
    • Ампіцилін: початкова доза - 2,0 г в/в, потім кожні 4 години до народження дитини
  • АБО

    • Цефалоспорини 1-2-го покоління: початкова доза 1,0 г в/в, потім по 1,0 г кожні 6-8 годин до розродження
  • Алергія на пеніцилін та/або високий ризик анафілактичної реакції:

    • Кліндаміцин: в/в по 600-900 мг кожні 8 годин до розродження
    • АБО
    • Еритроміцин: в/в по 500 мг кожні 6 годин до розродження


На сьогоднішній день в арсеналі акушерів-гінекологів є ціла низка заходів та втручань, які здатні зменшувати (іноді істотно) ризик передчасних пологів та їх наслідки

  • На сьогоднішній день в арсеналі акушерів-гінекологів є ціла низка заходів та втручань, які здатні зменшувати (іноді істотно) ризик передчасних пологів та їх наслідки

  • Для практичних лікарів та організаторів охорони здоров’я важливим є подальше широке впровадження технологій з доведеною ефективністю у щоденну клінічну практику сімейних лікарів, лікарів акушерів-гінекологів жіночих консультацій та відділень патології вагітних




База даних захищена авторським правом ©pres.in.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка