Принципи геріатрії відхід від традиційного поділу на окремі нозологічні форми



Дата конвертації25.12.2016
Розмір445 b.


Кафедра внутрішньої медицини ТДМУ Геронтологічні аспекти нефрології Професор О.Й.Бакалюк


Принципи геріатрії

  • - відхід від традиційного поділу на окремі нозологічні форми (поєднання патологій);

  • - відмова від стереотипних схем лікування;

  • - вивчення впливу віку на функцію системи;

  • - вивчення функції системи на перебіг старості;

  • - уникнення поліпрагмазії.



Вікові зміни морфології і функції нирок

  • 1. Атрофія ниркової паренхіми (зменшення маси нирки з 280 г до 200г) та вдвоє – кількості функціо-нуючих нефронів і фільтраційної поверхні (в середньому на 40 %). Кількість нефронів зменшується на 10 % кожні 10 років життя після досягнення 40-річного віку (!). 2. Нагромадження колагенових фібрил у мезангію і БМ капілярів клубочків, подоцитах зі зниженням процесу фільтрації через БМ. 3. Зменшення величини КФ: [140- вік (роки)] х маса тіла (кг) КФ = 0,8 ------------------------------------------ Креатинін крові (мкмоль/л) х 0,8



  • 4. Вікові склеротичні зміни внутрішньониркових артерій та аферентних артерій клубочка; зменшення частки ниркової фракції у серцевому викиді з 25 % до 10 %, медулярного кровотоку – на 15 %, кортикального – на 40 %.

  • 5.Інволютивні зміни канальців – потовщення БМ, дистрофія ендотелію з погіршенням процесу енергозалежного транспорту речовин і електролітів в обох напрямках, розвиток множинних дивертикулів дистальних канальців із наступним розмноженням мікрофлори у цих регіонах.

  • 6.Торпідна реакція нирок на різні навантаження, зокрема навантаження натрієм.



Провідні нефрологічні синдроми у людей похилого віку

  • Протеїнурія (20-70 %)

  • Безсимптомна бактерійурія (40-60 %)

  • Гематурія (50 %)

  • Лейкоцитурія ( 30-60 %)

  • Синдром АГ (50-60 %)



  • ПУ у похилому віці - завжди ознака патології !

  • ПУ віку – найчастіше ознака нефроангіосклерозу, а ПУ понад 1г/добу, особливо у поєднанні з НС – абсолютно достовірна ознака первинного ураження нирок (амілоїдоз, гострий ГН, тромбоз ниркових судин, паранеопластичний синдром).



Безсимптомна бактерійурія

  • Її визначають у 0,5–4 % у віці 26-65 років,

  • і у 20-35 % випадків у віці 65-80 років.

  • При катетеризації сечового міхура її знаходять

  • у 100 % випадків.

  • Флора найчастіше представлена кишковою паличкою ( 80 %).

  • Така бактерійурія поєднується з ознаками ураження функцій нирок. Тому “істинну” БУ краще розглядати як прояв латентного ПН (можливо, з проведенням відповідної антибактеріальної терапії).



  • Гематурію (звичайно мікроГУ) виявляють у 50 % пацієнтів похилого віку.

  • Генез: найчастіше пухлини, рідше – ПН, амілоїдоз.

  • Стабільна лейкоцитурія – найчастіше ознака старечого ПН.



  • Синдром АГ визначають у 50-60 % пацієнтів похилого віку, ізольовану систолічну АГ – у 7-10 % випадків.

  • Стареча АГ, особливо у поєднанні з ізольованим сечовим синдромом частіше пов’язують із атеросклеротичним і рідше – гіпертонічним нефронгіосклерозами.

  • У 33-63 % випадків АГ може бути єдиним (!) проявом хронічного ПН; у 20 % із них вона набуває рис злоякісності.



Особливості патології нирок у людей похилого віку

      • поєднання патологій:
      • ДН+нефроангіосклероз+ПН (17 %);
      • ДН + амілоїдоз + ПН (7 %);
      • Хронічний ПН + амілоїдоз ( 4 %).


Фактори ризику розвитку ПН у людей похилого віку

  • 1. Специфічні:

  • - зниження функціональної активності простати, місцевої

  • секреції лізоциму, термостабільного бактеріального фактора;

  • - зростання частоти гіпертрофічних і пухлинних процесів.

  • 2. Неспецифічні:

  • - розвиток інволютивних змін сечовидільної системи з

  • погіршенням уродинаміки;

  • - вікове зниження активності імунітету, яке потенціюється

  • частим застосуванням антибіотиків, гормонів, НПЗП,

  • імунодепресантів;

  • - можливість частого інфікування госпітальними штамами

  • мікроорганізмів;

  • - наявність супровідної патології інших систем (серцево-

  • судинної, дихальної, травної) з розвитком метаболічних

  • зрушень (ацидоз, гіперхолестеринемія, гіперглікемія,

  • гіперурикемія, гіпоксемія)



  • Частота ПН

  • – у чоловіків віком 70-79 років – 25-30 %, у жінок – 21-25 %

  • – (гіпердіагностика – 10 %),

  • недіагностування – 13-20 % випадків.

  • Флора

  • – кишечна паличка (60 %),

  • – синьогнійна паличка (17 %),

  • – ентерококи (17 %),

  • – протей (7 %),

  • – мікробні асоціації ( 15-25 %).



Особливості перебігу ПН (1):

      • малосимптомний і моносимптомний перебіг (синдром ендогенної інтоксикації, тривалий субфебрилітет, анемічний синдром, синдром АГ).
  • Гострий гнійний ПН – теж частіше атиповий перебіг (церебральна, менінгеальна, паратифозна форми, картина сепсису, перебіг хвороби з нормальною температурою і без явних ознак ураження нирок, синдром лихоманки без змін у сечі, інтермітуюча ГУ).



Особливості перебігу ПН (2):

  • Часте виникнення на тлі фосфатних каменів, причиною якого є продукція мінералу (карбонат апатиту) одноклітин-ним організмом - нанобактерією. Остання висівається зі сечі у 100 % випадків.

  • Такі камені можуть формуватися за нормальних рН сечі і концентрацій фосфатів і кальцію у крові



Особливості перебігу ПН (3):

  • Низький ступінь бактерійурії (менше 100 тис мікробних тіл в 1 мл сечі).

  • Тому слід орієнтуватися не на мікробне число, а на клініку захворювання (прогресуючий перебіг, вірулентність мікроорганізмів, постійність їх висівання при повторних дослідженнях).



Особливості розвитку і найбільш часті причини гострого ГН у людей похилого віку

  • Частота – відповідно 0,4 % та 0,3 % у осіб молодших і старших 60 років.

  • 1. Часто виникає на фоні інших захворювань (ГХ, ІХС, ЦД, інфекція сечових шляхів, пухлинні процеси) і станів (серцева недостатність, дихальна недостатність)

  • 2. Перебіг за типом швидкопрогресуючого ГН (50-75 % випадків).

  • Найчастіше причинами є: вузликовий періартеріїт, геморагічний васкуліт, синдроми Гудпасчера, Вегенера, гемолітико-уремічний синдром.



Особливості лікування

  • Використання щадних схем патогене-тичної терапії (преднізолон у малих дозах (до 30 мг/добу) з інтермітуючою схемою, цитостатики у мінімальних дозах (50-100 мг/добу коротким курсом), пульс-терапію не практикують; ширше використовують фраксипарин, антиагреганти, свіжо-заморожену плазму.

  • Максимальне використання симптома-тичної терапії.



Найбільш часті причини розвитку ГНН у людей похилого віку

  • - післяопераційні стани (25-45 %);

      • гострі запальні процеси (гнійний, негнійний ПН, ГН, сепсис, крупозна пневмонія), вірусні інфекції (15-30%);
      • гострі корон. та аритмічні синдроми (15-25 %);
      • захворювання холедохо-панкреато-дуоденальної зони, особливо холецистопанкреатити (5-10 %);
      • гострі порушення мозкового кровобігу (2-5 %);
      • політравми (2-3 %);
      • різного виду кровотечі (2-3 %).


Особливості розвитку ГНН

  • Раннє порушення електролітного обміну, насамперед балансу натрію (!).

  • Провідними є неврологічні порушення:

  • - сонливість, потьмарення свідомості, головний біль, судоми, посмикування м’язів, геміпарези (набряк мозку внаслідок гіпо-натріємії);

  • - апатія, дратівливість, прогресуюча м’язова ригідність, тремор, гіперрефлексія, атаксія, судоми, кома (дегідратація (внаслідок гіпер-натріємії)



Критерії оцінки стану пацієнта:

  • Величина діурезу.

  • Сироватковий вміст сечовини і креатиніну.

  • Сироватковий вміст натрію (!).

  • Величина натрійурезу (!), причому зменшення екскрецію натрію зі сечею повинно тракту-ватися не як прояв ниркової недостатності, а як показник збереження певного рівня функціону-вання канальцевого апарату нирок.

  • Осмоляльність сечі: осмоляльність крові > 3,0)



Особливості перебігу ГНН у пацієнтів похилого віку

  • У 100 % (!) випадків гостра НН, незалежно від генезу, у таких пацієнтів навіть за сприятливого перебігу супроводжується приєднанням інфекції з розвитком хронічного ПН (злоякісний перебіг зі швидким розвитком хронічної НН).



Найбільш часті причини розвитку ХНН у людей похилого віку

  • - хронічний ПН (63,8 %);

      • нефроангіосклероз (гіпертонічний або атеросклеротичний, 21,1 %);
      • діабетичний гломерулосклероз (7,2 %);
      • інші причини (8,9 %).
  • Особливості: часте поєднання з іншою патологією – остеопорозом, гіперкальціурією, нирково-кам’яною хворобою, подагричною нефропатією, псевдоподагрою з відкладанням у суглобах пірофосфату кальцію.



Дякую за увагу



Каталог: data -> kafedra -> theacher -> vnutrmed -> vnm bakaluk -> українська -> лекцiї
vnutrmed -> Актуальність теми
vnutrmed -> Перикардити
vnutrmed -> Порушення серцевого ритму. Доцент Насалик Б. Г
vnutrmed -> Порушення провідності серця серцево-судинні захворювання І порушення ритму
vnutrmed -> Анемія зустрічається до 20% у жінок розвинутих країн та до 50% слаборозвинутих країн; Анемія зустрічається до 20% у жінок розвинутих країн та до 50% слаборозвинутих країн
vnutrmed -> Клінічний розбір хворих із різними варіантами анемій
vnutrmed -> Герх функціональна диспепсія виразкова хвороба к мед н. доцент Смачило І. В. План лекції
лекцiї -> Тдму ім. І. Я. Горбачевського Кафедра внутрішньої медицнини з алергологією та імунологією Хронічна ниркова недостатність: сучасні погляди на патогенез, клініка, діагностика, принципи лікування Професор О. Й. Бакалюк
лекцiї -> Тдму ім. І. Я. Горбачевського Кафедра внутрішньої медицнини з алергологією та імунологією Пієлонефрити: сучасні погляди на патогенез, діагностика, клінічні варіанти перебігу Професор О. Й. Бакалюк


Поділіться з Вашими друзьями:


База даних захищена авторським правом ©pres.in.ua 2019
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка