Пріоритети у виборі препаратів, до яких ставлять тмч в першу чергу: рифампіцин та ізоніазид



Дата конвертації16.06.2016
Розмір445 b.







Пріоритети у виборі препаратів, до яких ставлять ТМЧ в першу чергу:

  • рифампіцин та ізоніазид;

  • етамбутол, стрептоміцин;

  • піразинамід (якщо доступні системи з рідким середовищем);

  • канаміцин (або амікацин) та капреоміцин;

  • фторхінолони (ті, що використовують у схемах лікування);

  • етіонамід/протіонамід, ПАСК, циклосерин



Реєстрація випадку МР ТБ

  • Після підтвердження діагнозу МР ТБ на пацієнта заводять медичну карту лікування за 4 категорією (форма ТБ 01), пацієнта реєструють у журналі реєстрації хворих 4 категорії (форма ТБ 03).



  • АБРЕВІАТУРИ

  • ММР ТБ - множинна медикаментозна резистентність або полірезистентність (роlуresistance )

  • МР ТБ ( або MDR -TB ) - мультирезистентний туберкульозу

  • ЕМР ТБ - Розширена медикаментозна резистентність ( або Екстенсивна медикаментозна резистентність або XDR -TB)

  • РМР ТБ – ризик мультирезистентного туберкульозу (або клінічна резистентність)



ПЕРЕВІД ХВОРИХ В 4 КАТЕГОРІЮ

  • 1. Новий випадок. Пацієнти, які ніколи не отримували протитуберкульозне лікування або лікувалися менше ніж 1 місяць. ТМЧ плюс.

  • 2.Рецидив. Пацієнти, які раніше хворіли на туберкульоз, завершили основний курс хіміотерапії та вважалися вилікуваними. ТМЧ плюс



    • Лікування після перерви. Пацієнти, які повернулись до лікування після перерви 2 та більше місяців, а потім в них діагностовано МР ТБ за результатами ТМЧ плюс
    • Лікування після невдачі 1-го курсу хіміотерапії. Пацієнти, які почали лікування в 2 категорії після невдачі 1-го курсу хіміотерапії, в яких за результатами ТМЧ плюс. Після інтенсивної фази ХТ визначили мультирезистентність МБТ.


    • 5. Лікування після невдачі повторного курсу хіміотерапії. Пацієнти, які розпочали лікування після невдачі повторного курсу хіміотерапії, в яких за результатами ТМЧ плюс. Визначили мультирезистентність МБТ.
    • Переведений. Пацієнти 4 категорії, які були переведені з іншої категорії для продовження лікування випадку МР ТБ.
    • Інші. Пацієнти 4 категорії, які не відповідають категоріям наведених вище дефініцій. Ця група включає пацієнтів IV категорії, яких лікували поза ДОТС програмою і результати їх останнього лікування не відомі.


Стандартизоване лікування застосовують:

  • у хворих на туберкульоз легень з невдачею першого та повторного курсів хіміотерапії, в яких немає даних тесту медикаментозної чутливості МБТ або якому не можна довіряти;

  • у хворих на позалегеневий туберкульоз з невдачею першого та повторного курсів лікування;

  • у хворих на туберкульоз легень без бактеріовиділення із контакту з хворими на МР ТБ у разі відсутності відомостей про профіль резистентності МБТ осіб, від яких вірогідно відбулося зараження.

  • Застосовують наступні стандартні режими:

  • 6 EZAm(Km)QEt(Pt) + 12-18 EZQEt(Pt);

  • 6 EZAm(Km)QPAS + 12-18 EZQPAS.



Емпіричне лікування

  • для лікування пацієнтів з близького контакту з хворими на МР ТБ, у яких відомі результати ТМЧ, ХТ побудована на підставі даних ТМЧ особи, від якої вірогідно відбулося зараження

  • у хворих, які лікувались нестандартизованими схемами хіміотерапії із застосуванням АМБП І та ІІ ряду, застосовують препарати, які пацієнт не отримував або отримував менш тривалий час.

  • До режиму хіміотерапії, який не був ефективним, приєднують не менше 2-х протитуберкульозних препаратів, які пацієнт ніколи не отримував.



Індивідуалізоване лікування

  • призначають пацієнтам, яких перевели до 4 категорії на підставі даних ТМЧ, який відповідає клініко-лабораторним даним (невдача лікування).



Інтенсивна фаза

  • Лікування хворих на мультирезистентний туберкульоз як і туберкульоз з чутливими МБТ передбачає 2 етапи - інтенсивний і підтримуючий

  • Лікування призначається тільки за даними тесту чутливості МБТ. Призначають 4-6 протитуберкульоз-них препаратів, до яких МБТ чутливі із числа протитуберкульозних препаратів І, II ряду та резервних.

  • Внутрішньом’язові препарати треба давати не менше, як 6 місяців та не менше як 4 місяця після того, як пацієнт перестає бути бактеріовиділювачем мікроскопічно або посівом.



  • Якщо наприкінці інтенсивної фази продовжується бактеріовиділення, проводять тест медикаментозної чутливість з посіву на 6-му міс лікування та після отримання результату пацієнта направляють на ЦЛКК для вирішення тактики лікування.



  • Інтенсивний етап триває до припинення бактериовиділення, але не довше 6-8 міс., після яких припинення бактериовиділення маловірогідно. Якщо наступило знебацилення слід переходити на підтримувальний етап лікування.



На етапі доліковування:

  • У разі припинення бактеріовиділення пацієнта переводять на підтримуючу фазу, яка включає не менше 4 -х препаратів. Загальна тривалість підтримуючої фази хіміотерапії 12 міс. після припинення бактеріовиділення.

  • В підтримуючій фазі препарати можна призначати щоденно або інтермітуюче (з тим, щоб за 1 день хворі приймали як правило 3 препарати).

  • Інтермітуюче лікування внутрішньом’язовим препаратом (3 рази в тиждень після щоденного прийому попереднього лікування протягом 2-3 місяців)



Тривалість лікування

  • Тривалість основного курсу лікування коливається до 12 –18 міс. до 24 міс. та залежить від часу коли наступило знебацилення:



Рекомендовані режими ХТ при моно- та полірезистентності (при достовірних лабораторних результатах)





Діти

  • Діти мультирезистентним

  • туберкульозом заражаються

  • від близьких сімейних контактів, хоча, як правило, вони не виділяють МБТ.

  • Тактику лікування дітей на активний туберкульоз з негативними мазками мокротиння з контакту з хворим на мультирезистентний туберкульоз, обирають залежно від результатів ТМЧ особи, яка була джерелом інфекції



  • Оскільки МР ТБ загрожує життю дитини, немає протитуберкульозних препаратів абсолютно протипоказаних дітям.

  • Зазвичай діти добре переносять протитуберкульозні препарати ІІ ряду. Вважають, що переваги лікування із застосуванням фторхінолонів у дітей перевищують потенційні ризики. Досвід застосування етіонаміду, ПАСКу, циклосерину у дітей показав їх добру переносимість.



  • Протитуберкульозні препарати дітям призначаються, розраховуючи на масу тіла. У дітей перегляд доз препаратів, що призначають, проводиться щомісячно, оскільки міняється їх вага.

  • Усі протитуберкульозні препарати, включаючи фторхінолони, слід намагатися застосовувати у вищих дозах із зазначеного діапазону доз, за виключенням етамбутолу.

  • Етамбутол у дітей слід призначати у дозі 15 мг/кг маси тіла, а не 25 мг/кг маси тіла, як застосовують у дорослих хворих на МР ТБ. Це пов’язано з тим, що у дітей ускладнена діагностика розвитку ретробульбарного невриту



  • У дітей з негативним мазком мокротиння від початку захворювання важливо оцінити невдачу лікування:

  • Стійкі зміни на рентгенограмі органів грудної клітки та незначна позитивна рентгенологічна динаміка не свідчать про неефективність лікування:

  • Більш вагомим проявом невдачі лікування є відсутність прибавки маси тіла у дітей із схудненням під час діагностування захворювання. Це друга причина для регулярного моніторингу маси тіла



Дозування протитуберкульозних препаратів ІІ ряду у дітей





  • Отже, лікування хворих на хіміорезистентний туберкульоз відрізняється від лікування хворих, які виділяють мікобактерії туберкульозу, чутливі до протитуберкульозних препаратів:

  • режимами хіміотерапії,

  • препаратами, які до них включені,

  • тривалістю лікування,

  • великою частотою небажаних побічних ефектів.






База даних захищена авторським правом ©pres.in.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка