Профілактика рахіту у доношених і недоношених новонароджених дітей. Завідувач кафедри педіатрії №1 з дитячою хірургією

Профілактика рахіту у доношених і недоношених новонароджених дітей.

• Завідувач кафедри педіатрії №1 з дитячою хірургією

• проф. О.Є.Федорців

Визначення

• РАХІТ є загальним захворюванням організму, викликаним недостатнім поступленням вітаміну Д в організм дитини або (та) порушенням його синтезу в організмі, з переважанням змін зі сторони фосфорно-кальцієвого обміну, і проявляється, в першу чергу, змінами кісткової системи, зниженням резистентності організму, порушенням функціонування інших органів і систем.

Рахіт активний

• Рахіт - захворювання дітей раннього віку, в основі якого лежать недостатність вітамінів групи Д в організмі, порушення мінерального та інших видів обміну речовин внаслідок чого мають місце розлади формування скелета, функцій внутрішніх органів та систем.

Актуальність

• Проблема порушень фосфорно-кальцієвого обміну у дітей за останні роки набула великого значення. Це пов’язано із збільшенням кількості дітей з проявами рахіту.

• Рахіт – поширене захворювання серед дітей перших двох років життя. Воно відоме ще з часів Сорана Ефеського (98-138 роки н.е.) і Галена (131-211 роки н.е.).

• За даними різних авторів поширеність рахіту становить від 56,6% до 80,6%. Серед недоношених джітей частота рахіту – 75-85%.

Захворювання має багатофакторну природу і переважно вражає дітей в період їх швидкого росту.

• Захворювання має багатофакторну природу і переважно вражає дітей в період їх швидкого росту.

• Порушення фосфорно-кальцієвого обміну веде до значних змін в організмі дитини, так як кальцій є одним з найважливіших мінералів, який міститься в усіх тканинах, клітинах і субклітинних структурах.

Фактори схильності

• 1. Фактори, які сприяють розвитку рахіту:

• а) з сторони матері:

• вік матері < 17 і > 35 років;

• гестози вагітності;

• екстрагенітальна патологія (обмінні захворювання, патологія травного каналу, нирок);

• дефекти харчування під час вагітності і лактації (дефіцит білка, кальцію, фосфору, вітамінів Д, В1, В2, В6);

• недотримання режиму дня (недостатня інсоляція, гіподинамія);

• ускладнені пологи;

• несприятливі соціально-економічні умови.

б) зі сторони дитини:

• б) зі сторони дитини:

• час народження (частіше хворіють діти, народжені з червня по грудень);

• недоношеність, морфо-функціональна незрілість;

• велика маса тіла при народженні (більше 4 кг);

• швидка прибавка у масі тіла протягом перших трьох місяців життя;

• раннє штучне і змішане вигодовування неадаптованими молочними сумішами;

• недостатнє перебування на свіжому повітрі;

• недостатній руховий режим (туге сповивання, відсутність ЛФК, масажу);

• перинатальне ураження ЦНС з пошкодженням ІІІ шлуночка;

• захворювання шкіри, печінки, нирок, синдром мальабсорбції;

• часті ГРВІ і кишкові інфекції;

• прийом протисудомних препаратів (фенобарбітал, седуксен та ін.).

Причини розвитку рахіту

• Дефіцит вітаміну D в результаті:

• - порушення його поступлення з продуктами харчування;

• - порушення утворення в шкірі;

• - порушення його метаболізму.

• * Дефіцит кальцію, фосфору, білка, вітамінів, мікроелементів.

Класифікація

• вітамін – Д – дефіцитний рахіт;

• вітамін - Д – залежний рахіт;

• вітамін – Д - резистентний рахіт;

• вторинний рахіт.

• Вітамін - Д – дефіцитний рахіт має наступні варіанти:

• кальційпенічний;

• фосфорпенічний;

• без вираженого відхилення вмісту кальцію і фосфору в сироватці крові від норми

За характером перебігу розрізняють:

• За характером перебігу розрізняють:

• гострий;

• підгострий;

• рецидивуючий.

• За ступенем тяжкості виділяють: легкий (1 ступінь);

• середньо тяжкий (2 ступінь);

• тяжкий (3 ступінь).

Початковий період хвороби

• виявляють найчастіше у віці 2-3 міс., що проявляється появою таких симптомів:

• неспокій дитини;

• порушення сну;

• здригання.

• В подальшому приєднуються:

• пітливість (особливо в ділянці голови);

• гіперестезія;

• підвищена вазомоторна збудливість;

• емоційна лабільність;

• облисіння потилиці (від тертя голівкою об подушку при підвищеній пітливості та збудливості);

• свербіж шкіри (в результаті подразнення шкірних рецепторів потом, що має кислу реакцію);

• метаболічний ацидоз (зсув рН крові у кислу сторону).

Період розпалу

• симптоми ураження кісткової системи залежать від перебігу рахіту:

• при гострому перебігу переважають симптоми остеомаляції (розм’якшення) кісток та їх деформації;

• при підгострому перебігу домінують симптоми гіперплазії (розростання) остеоїдної тканини.

Зміни зі сторони кісток при гострому перебігу рахіту

• - з сторони кісток черепа

• - плоска потилиця;

• - розм’якшення країв великого тім’ячка, збільшення його розмірів;

• - незарощення малого тім’ячка;

• - розм’якшення швів;

• - асиметрія черепа (сплощення в бокових або попередньо-задніх розмірах);

• - краніотабес (розм’якшення кісток черепа особливо потиличної кістки та задніх частин тім’яних кісток);

• - недорозвиток нижньої щелепи;

• - порушення прикусу;

• - порушення прорізування зубів (несвоєчасне і неправильне);

• - сідлоподібний ніс.

Олімпійське чоло

- з сторони грудної клітки:

• - з сторони грудної клітки:

• деформація грудної клітки;

• деформація груднини:

• (вдавлена всередину – „груди чоботаря”, виступаюча вперед – „куряча” або „килеподібна”).

• - з сторони хребта:

• патологічний кіфоз;

• патологічний лордоз;

• сколіоз;

• - з сторони тазу:

• плоско-рахітичний таз.

• - з сторони довгих трубчастих кісток:

• О-подібна деформація нижніх кінцівок;

• Х-подібна деформація нижніх кінцівок.

РЕБЕРНІ ЧІТКИ

Рентгенограми викривлень кісток

Можливі зміни з сторони кісток при підгострому перебігу

• - з сторони кісток черепа:

• квадратна форма голови,

• збільшення лобних горбів („олімпійський лоб”),

• збільшення тім’яних горбів,

• збільшення потиличного горба;

• - з сторони грудної клітки:

• „рахітичні вервиці” (розростання остеоїдної тканини в місцях переходу хрящової частини ребер у кісткову),

• стовщення епіфізів кісток передпліччя і гомілки;

• „рахітичні браслети” в ділянці зап’ястя;

• в міжфалангових суглобах пальців рук виникають зміни, що носять назву „нитки перлин”.

Зміни зі сторони м’язової системи

• м’язова гіпотонія;

• збільшення об’ємів рухів у суглобах („розбовтаність” суглобів);

• гіпотонія м’язів передньої стінки живота (при лежанні горілиць спостерігається „жаб’ячий” живіт);

• гіпотонія гладких непосмугованих м’язів кишок (сприяє закрепам);

• високе стояння діафрагми, зменшена її рухливість;

• рухове гальмування статичних і кінетичних функцій (пізно тримають голівку, сідають, стають на ноги, ходять);

• можливе формування кил (пахової, пупкової), розходження м’язів живота.

Зміни зі сторони органів дихання:

• Зміни зі сторони органів дихання:

• порушення легеневої вентиляції, обумовлене деформацією грудної клітки, гіпотонією міжребрових м’язів, слабкістю діафрагми;

• тахіпное (збільшення частоти дихальних рухів);

• у нижніх відділах легень можуть з’являтись ателектази.

• Зміни зі сторони серцево-судинної системи:

• тахікардія (збільшення частоти серцевих скорочень);

• слабкість тонів серця;

• поява систолічного шуму на верхівці;

• можливе розширення меж серця (при вираженій м’язовій гіпотонії);

• на ЕКГ – зниження вольтажа зубців, подовження Р – Q, розширення комплексу QRS.

Зміни зі сторони системи травлення:

• Зміни зі сторони системи травлення:

• закрепи (порушення моторики травного каналу);

• зменшення секреції ферментів (гіпоферментія), що призводить до порушення травлення, розвитку диспепсії;

• збільшується печінка.

• Зміни зі сторони системи крові:

• гіпоксемія;

• сповільнюється кровоплин;

• виникає гіпохромна анемія.

Зміни зі сторони мінерального обміну:

• Зміни зі сторони мінерального обміну:

• гіпокальціємія;

• гіпофосфатемія;

• збільшення кількості лужної фосфатази.

• Зміни зі сторони вітамінного обміну:

• гіповітаміноз А, Е, С та ін.

• Зміни зі сторони кислотно-основного обміну:

• ацидоз.

Маніфестна клінічна картина кальційпенічного варіанту рахіту у дітей характеризується:

• класичними кістковими змінами з переважанням процесів остеомаляції;

• з сторони - ЦНС-підвищеною нервово-м’язовою збудливістю: тремор рук, порушення денного і нічного сну, немотивований неспокій, зригування, дисфункціях кишківника;

• розлади вегетативної нервової системи: підвищена пітливість, тахікардія, білий дермографізм;

• в біохімічному аналізі крові: помітне зниження кальцію в сироватці крові і в еритроцитах, високий рівень паратіреоїдного гормону і зниження концентрації кальцитоніна у венозній крові; в сечі: кальційурія.

Рахіт, що протікає на фоні незначних змін показників кальцій-фосфорного обміну характеризується:

• підгострим перебігом хвороби з вираженою гіперплазією остеоїдних тканин в ділянці лобних, тім’яних горбів; відсутністю у хворих чітких змін з сторони нервової і м’язової систем;

• в крові спостерігається помірне підвищення концентрації паратгормона, незначні зсуви у вмісті кальцитоніна; в сечі: відсутність змін екскреції циклічних нуклеотидів.

Симптоми вродженого рахіту:

• наявність обширних вогнищ остеомаляції кісток черепа;

• формування рахітичних „вервиць”;

• м’які і податливі кістки грудної клітки при їх пальпації;

• не закрите мале тім’ячко, збільшені розміри великого тім’ячка, розходження основних кісткових швів черепа;

• неспецифічні симптоми гіпокальціємії: тремор, тахікардія, підвищена нервово-м’язова збудливість;

• біохімічний аналіз крові: гіпокальціємія, різнонаправлені зміни вмісту неорганічного фосфору в сироватці та еритроцитах венозної крові (в сторону як зниження так і підвищення); підвищення активності лужної фосфатази.

Період реконвалесценції

• характеризується наступними симтомами:

• покращенням самопочуття;

• відновленням сну;

• зменшенням пітливості;

• зменшенням м’язової гіпотонії;

• залишаються зміни зі сторони кісткової системи:

• „олімпійський лоб”;

• квадратна форма черепа;

• сідлоподібний ніс;

• порушення прорізування зубів (запізнення і зміна черговості);

• порушення прикуса;

• лордоз; кіфоз; сколіоз;

• плоскорахітичний таз;

• О-подібне або Х-подібне викривлення нижніх кінцівок.

Зміни на рентгенограмі:

• остеопороз;

• бокалоподібні розширення метафізів;

• розмитість і нечіткість зон попереднього звапнення;

• викривлення кісток.

Нормальні показники для дітей віком до 3-х років:

Проба Сулковича (виведення кальцію з сечею)

• - від'ємна (-)

• - слабопозитивна (+)

• - позитивна (++)

• - різко позитивна (+++)

Основні принципи лікування

• Мета лікування-усунення головних симптомів захворювання з боку кісткової, нервової та інших систем організму дитини, нормалізація показників фосфорно-кальцієвого обміну.

Методи лікування

• Медикаментозні:

• препарати вітаміну Дз,

• препарати кальцію, магнію, оротової кислоти, карнітину хлориду, АТФ, полівітаміни (Е, гр. В, С) - у вікових дозах.

додаткові:

• додаткові:

• дотримання режиму дня та санітарно-гігієнічного режиму

• природне вигодовування, при неможливості - адаптовані замінники грудного молока

• через 2 тижні від початку медикаментозного лікування - призначити ванни: сольові (для дітей малорухомих, пастозних), хвойні (переважно збудженим дітям), трав'яні (дітям з ексудативно-катаральним діатезом), загальний массаж, ЛФК

Лікувальне призначення вітаміну D 3

• Добова доза вітаміну D 3 для дітей, хворих на рахіт різного ступеня тяжкості процесу:

• легкий ступінь - 2000 МО,

• середньої важкості - 4000 МО,

• важкий - 5000 МО.

Тривалість прийому вітаміну D 3

• протягом 30-45 днів;

• у подальшому для попередження загострень та рецидивів хвороби

• по 2000 МО протягом 30 днів 2-3 рази на рік з інтервалами між ними не менш ніж 3 місяці до 3-5 річного віку.

Профілактичне призначення вітаміну D 3

• Здоровим вагітним жінкам:

• з 28-32 тижня вагітності 500 МО

• щоденно протягом 6-8 тижнів

Вагітним з груп ризику (гестози, цукровий діабет, ревматизм, гіпертонічна хвороба, хронічні хвороби печінки, нирок, клінічні ознаки гіпокальціємії і порушень мінералізації кісткової тканини):

• Вагітним з груп ризику (гестози, цукровий діабет, ревматизм, гіпертонічна хвороба, хронічні хвороби печінки, нирок, клінічні ознаки гіпокальціємії і порушень мінералізації кісткової тканини):

• з 28-32 тижня вагітності 1000-2000 МО щоденно протягом 8 тижнів

Постнатальна профілактика рахіту

• Доношеним здоровим дітям на 2-му місяці життя 500 МО щоденно протягом 3-х років за виключенням 3-х літніх місяців

• (курсова доза на рік - 180000 МО )

• або:

• на 2-му, 6-му, 10-му місяцях життя 2000 МО щоденно протягом 30 днів

• у подальшому до 3-х річного віку по 2-3 курси на рік з інтервалами між ними у 3 місяці

• (курсова доза на рік - 180 000 МО)

Доношені діти з груп ризику по рахіту: діти, які народились у жінок з акушерською та хронічною екстрагенітальною патологією; діти, що страждають синдромом мальабсорбації природженою патологією гепатобіліарної системи, з двійні та від повторних пологів з малими проміжками часу між ними, а також діти на ранньому штучному вигодовуванні

• Доношені діти з груп ризику по рахіту: діти, які народились у жінок з акушерською та хронічною екстрагенітальною патологією; діти, що страждають синдромом мальабсорбації природженою патологією гепатобіліарної системи, з двійні та від повторних пологів з малими проміжками часу між ними, а також діти на ранньому штучному вигодовуванні

• на 2-3 тижнях життя або залежно від стану дитини та умов життя 500-1000 МО або на 2-3 тижнях життя і на 6-му, 10-му місяцях життя 1000-2000 МО

• щоденно до досягнення 3-х річного віку за виключенням літніх місяців або щоденно протягом 30 днів, в подальшому до 3-х річного віку по 2-3 курси на рік з інтервалами між ними не менш ніж 3 місяці.

Діти раннього віку, що часто хворіють: 4000 МО щоденно протягом 30 днів

• Діти раннього віку, що часто хворіють: 4000 МО щоденно протягом 30 днів

• у подальшому 2-3 курси на рік по 2000 МО протягом 30 днів

Діти, які тривалий час отримують протисудомну терапію (фенобарбітал, седуксен, дифенін) або кортикостероїди, гепарин:

• Діти, які тривалий час отримують протисудомну терапію (фенобарбітал, седуксен, дифенін) або кортикостероїди, гепарин:

• 4000 МО щоденно протягом 30-45 днів,

• у подальшому по 2-3 курси на рік з інтервалами між ними не менш ніж 3 місяці

Доношені діти з груп ризику по рахіту, які народились з клінічними симптомами природженого рахіту та недостатньою мінералізацією кісткової тканини:

• Доношені діти з груп ризику по рахіту, які народились з клінічними симптомами природженого рахіту та недостатньою мінералізацією кісткової тканини:

• з 10-го дня життя 2000 МО щоденно протягом 30-45 днів, у подальшому по 3 курси на рік (30 днів кожний) з інтервалами між ними не менш ніж 3 місяці

Недоношені діти I ступеня:

• Недоношені діти I ступеня:

• з 10-14-го дня життя 500-1000 МО щоденно протягом першого півріччя життя, у подальшому по 2000 МО на добу протягом місяця 2-3 рази на рік з інтервалами між ними 3-4 місяці.

Недоношені діти II та III ступеня З 10-20-го дня життя (після установлення ентерального харчування)

• Недоношені діти II та III ступеня З 10-20-го дня життя (після установлення ентерального харчування)

• 1000-2000 МО щоденно протягом першого півріччя життя, у подальшому по 2000 МО на добу протягом місяця 2-3 рази на рік з інтервалами між ними 3-4 місяці.

Критерії ефективності лікування

• - зменшення та усунення основних клінічних проявів хвороби

• - нормалізація рівня кальцію та фосфору, зниження активності лужної фосфатази у сироватці крові

• При відсутності ефекту лікування необхідно уточнення діагнозу і виключення рахітоподібних захворювань

Вміст кальцію в деяких продуктах харчування (в мг/100 г)

• молоко цільне 3,3% - 116,

• йогурт - 120,

• сухофрукти - 100,

• тверді сири - 600-1000,

• сирок плавлений- 300,

• яйце куряче - 54,

• молочний шоколад -200.

Дякую за увагу

• Дякую за увагу