Профілактика рахіту у доношених і недоношених новонароджених дітей. Завідувач кафедри педіатрії №1 з дитячою хірургією



Дата конвертації01.01.2017
Розмір445 b.


Профілактика рахіту у доношених і недоношених новонароджених дітей.

  • Завідувач кафедри педіатрії №1 з дитячою хірургією

  • проф. О.Є.Федорців


Визначення

  • РАХІТ є загальним захворюванням організму, викликаним недостатнім поступленням вітаміну Д в організм дитини або (та) порушенням його синтезу в організмі, з переважанням змін зі сторони фосфорно-кальцієвого обміну, і проявляється, в першу чергу, змінами кісткової системи, зниженням резистентності організму, порушенням функціонування інших органів і систем.



Рахіт активний

  • Рахіт - захворювання дітей раннього віку, в основі якого лежать недостатність вітамінів групи Д в організмі, порушення мінерального та інших видів обміну речовин внаслідок чого мають місце розлади формування скелета, функцій внутрішніх органів та систем.



Актуальність

  • Проблема порушень фосфорно-кальцієвого обміну у дітей за останні роки набула великого значення. Це пов’язано із збільшенням кількості дітей з проявами рахіту.

  • Рахіт – поширене захворювання серед дітей перших двох років життя. Воно відоме ще з часів Сорана Ефеського (98-138 роки н.е.) і Галена (131-211 роки н.е.).

  • За даними різних авторів поширеність рахіту становить від 56,6% до 80,6%. Серед недоношених джітей частота рахіту – 75-85%.



Захворювання має багатофакторну природу і переважно вражає дітей в період їх швидкого росту.

  • Захворювання має багатофакторну природу і переважно вражає дітей в період їх швидкого росту.

  • Порушення фосфорно-кальцієвого обміну веде до значних змін в організмі дитини, так як кальцій є одним з найважливіших мінералів, який міститься в усіх тканинах, клітинах і субклітинних структурах.



Фактори схильності

  • 1. Фактори, які сприяють розвитку рахіту:

  • а) з сторони матері:

  • вік матері < 17 і > 35 років;

  • гестози вагітності;

  • екстрагенітальна патологія (обмінні захворювання, патологія травного каналу, нирок);

  • дефекти харчування під час вагітності і лактації (дефіцит білка, кальцію, фосфору, вітамінів Д, В1, В2, В6);

  • недотримання режиму дня (недостатня інсоляція, гіподинамія);

  • ускладнені пологи;

  • несприятливі соціально-економічні умови.



б) зі сторони дитини:

  • б) зі сторони дитини:

  • час народження (частіше хворіють діти, народжені з червня по грудень);

  • недоношеність, морфо-функціональна незрілість;

  • велика маса тіла при народженні (більше 4 кг);

  • швидка прибавка у масі тіла протягом перших трьох місяців життя;

  • раннє штучне і змішане вигодовування неадаптованими молочними сумішами;

  • недостатнє перебування на свіжому повітрі;

  • недостатній руховий режим (туге сповивання, відсутність ЛФК, масажу);

  • перинатальне ураження ЦНС з пошкодженням ІІІ шлуночка;

  • захворювання шкіри, печінки, нирок, синдром мальабсорбції;

  • часті ГРВІ і кишкові інфекції;

  • прийом протисудомних препаратів (фенобарбітал, седуксен та ін.).



Причини розвитку рахіту

  • Дефіцит вітаміну D в результаті:

  • - порушення його поступлення з продуктами харчування;

  • - порушення утворення в шкірі;

  • - порушення його метаболізму.

  • * Дефіцит кальцію, фосфору, білка, вітамінів, мікроелементів.



Класифікація

  • вітамін – Д – дефіцитний рахіт;

  • вітамін - Д – залежний рахіт;

  • вітамін – Д - резистентний рахіт;

  • вторинний рахіт.

  • Вітамін - Д – дефіцитний рахіт має наступні варіанти:

  • кальційпенічний;

  • фосфорпенічний;

  • без вираженого відхилення вмісту кальцію і фосфору в сироватці крові від норми



За характером перебігу розрізняють:

  • За характером перебігу розрізняють:

  • гострий;

  • підгострий;

  • рецидивуючий.

  • За ступенем тяжкості виділяють: легкий (1 ступінь);

  • середньо тяжкий (2 ступінь);

  • тяжкий (3 ступінь).



Початковий період хвороби

  • виявляють найчастіше у віці 2-3 міс., що проявляється появою таких симптомів:

  • неспокій дитини;

  • порушення сну;

  • здригання.

  • В подальшому приєднуються:

  • пітливість (особливо в ділянці голови);

  • гіперестезія;

  • підвищена вазомоторна збудливість;

  • емоційна лабільність;

  • облисіння потилиці (від тертя голівкою об подушку при підвищеній пітливості та збудливості);

  • свербіж шкіри (в результаті подразнення шкірних рецепторів потом, що має кислу реакцію);

  • метаболічний ацидоз (зсув рН крові у кислу сторону).



Період розпалу

  • симптоми ураження кісткової системи залежать від перебігу рахіту:

  • при гострому перебігу переважають симптоми остеомаляції (розм’якшення) кісток та їх деформації;

  • при підгострому перебігу домінують симптоми гіперплазії (розростання) остеоїдної тканини.



Зміни зі сторони кісток при гострому перебігу рахіту

  • - з сторони кісток черепа

  • - плоска потилиця;

  • - розм’якшення країв великого тім’ячка, збільшення його розмірів;

  • - незарощення малого тім’ячка;

  • - розм’якшення швів;

  • - асиметрія черепа (сплощення в бокових або попередньо-задніх розмірах);

  • - краніотабес (розм’якшення кісток черепа особливо потиличної кістки та задніх частин тім’яних кісток);

  • - недорозвиток нижньої щелепи;

  • - порушення прикусу;

  • - порушення прорізування зубів (несвоєчасне і неправильне);

  • - сідлоподібний ніс.







Олімпійське чоло



- з сторони грудної клітки:

  • - з сторони грудної клітки:

  • деформація грудної клітки;

  • деформація груднини:

  • (вдавлена всередину – „груди чоботаря”, виступаюча вперед – „куряча” або „килеподібна”).

  • - з сторони хребта:

  • патологічний кіфоз;

  • патологічний лордоз;

  • сколіоз;

  • - з сторони тазу:

  • плоско-рахітичний таз.

  • - з сторони довгих трубчастих кісток:

  • О-подібна деформація нижніх кінцівок;

  • Х-подібна деформація нижніх кінцівок.



РЕБЕРНІ ЧІТКИ









Рентгенограми викривлень кісток



Можливі зміни з сторони кісток при підгострому перебігу

  • - з сторони кісток черепа:

  • квадратна форма голови,

  • збільшення лобних горбів („олімпійський лоб”),

  • збільшення тім’яних горбів,

  • збільшення потиличного горба;

  • - з сторони грудної клітки:

  • „рахітичні вервиці” (розростання остеоїдної тканини в місцях переходу хрящової частини ребер у кісткову),

  • стовщення епіфізів кісток передпліччя і гомілки;

  • „рахітичні браслети” в ділянці зап’ястя;

  • в міжфалангових суглобах пальців рук виникають зміни, що носять назву „нитки перлин”.



Зміни зі сторони м’язової системи

  • м’язова гіпотонія;

  • збільшення об’ємів рухів у суглобах („розбовтаність” суглобів);

  • гіпотонія м’язів передньої стінки живота (при лежанні горілиць спостерігається „жаб’ячий” живіт);

  • гіпотонія гладких непосмугованих м’язів кишок (сприяє закрепам);

  • високе стояння діафрагми, зменшена її рухливість;

  • рухове гальмування статичних і кінетичних функцій (пізно тримають голівку, сідають, стають на ноги, ходять);

  • можливе формування кил (пахової, пупкової), розходження м’язів живота.









Зміни зі сторони органів дихання:

  • Зміни зі сторони органів дихання:

  • порушення легеневої вентиляції, обумовлене деформацією грудної клітки, гіпотонією міжребрових м’язів, слабкістю діафрагми;

  • тахіпное (збільшення частоти дихальних рухів);

  • у нижніх відділах легень можуть з’являтись ателектази.

  • Зміни зі сторони серцево-судинної системи:

  • тахікардія (збільшення частоти серцевих скорочень);

  • слабкість тонів серця;

  • поява систолічного шуму на верхівці;

  • можливе розширення меж серця (при вираженій м’язовій гіпотонії);

  • на ЕКГ – зниження вольтажа зубців, подовження Р – Q, розширення комплексу QRS.



Зміни зі сторони системи травлення:

  • Зміни зі сторони системи травлення:

  • закрепи (порушення моторики травного каналу);

  • зменшення секреції ферментів (гіпоферментія), що призводить до порушення травлення, розвитку диспепсії;

  • збільшується печінка.

  • Зміни зі сторони системи крові:

  • гіпоксемія;

  • сповільнюється кровоплин;

  • виникає гіпохромна анемія.



Зміни зі сторони мінерального обміну:

  • Зміни зі сторони мінерального обміну:

  • гіпокальціємія;

  • гіпофосфатемія;

  • збільшення кількості лужної фосфатази.

  • Зміни зі сторони вітамінного обміну:

  • гіповітаміноз А, Е, С та ін.

  • Зміни зі сторони кислотно-основного обміну:

  • ацидоз.



Маніфестна клінічна картина кальційпенічного варіанту рахіту у дітей характеризується:

  • класичними кістковими змінами з переважанням процесів остеомаляції;

  • з сторони - ЦНС-підвищеною нервово-м’язовою збудливістю: тремор рук, порушення денного і нічного сну, немотивований неспокій, зригування, дисфункціях кишківника;

  • розлади вегетативної нервової системи: підвищена пітливість, тахікардія, білий дермографізм;

  • в біохімічному аналізі крові: помітне зниження кальцію в сироватці крові і в еритроцитах, високий рівень паратіреоїдного гормону і зниження концентрації кальцитоніна у венозній крові; в сечі: кальційурія.



Рахіт, що протікає на фоні незначних змін показників кальцій-фосфорного обміну характеризується:

  • підгострим перебігом хвороби з вираженою гіперплазією остеоїдних тканин в ділянці лобних, тім’яних горбів; відсутністю у хворих чітких змін з сторони нервової і м’язової систем;

  • в крові спостерігається помірне підвищення концентрації паратгормона, незначні зсуви у вмісті кальцитоніна; в сечі: відсутність змін екскреції циклічних нуклеотидів.



Симптоми вродженого рахіту:

  • наявність обширних вогнищ остеомаляції кісток черепа;

  • формування рахітичних „вервиць”;

  • м’які і податливі кістки грудної клітки при їх пальпації;

  • не закрите мале тім’ячко, збільшені розміри великого тім’ячка, розходження основних кісткових швів черепа;

  • неспецифічні симптоми гіпокальціємії: тремор, тахікардія, підвищена нервово-м’язова збудливість;

  • біохімічний аналіз крові: гіпокальціємія, різнонаправлені зміни вмісту неорганічного фосфору в сироватці та еритроцитах венозної крові (в сторону як зниження так і підвищення); підвищення активності лужної фосфатази.



Період реконвалесценції

  • характеризується наступними симтомами:

  • покращенням самопочуття;

  • відновленням сну;

  • зменшенням пітливості;

  • зменшенням м’язової гіпотонії;

  • залишаються зміни зі сторони кісткової системи:

  • „олімпійський лоб”;

  • квадратна форма черепа;

  • сідлоподібний ніс;

  • порушення прорізування зубів (запізнення і зміна черговості);

  • порушення прикуса;

  • лордоз; кіфоз; сколіоз;

  • плоскорахітичний таз;

  • О-подібне або Х-подібне викривлення нижніх кінцівок.



Зміни на рентгенограмі:

  • остеопороз;

  • бокалоподібні розширення метафізів;

  • розмитість і нечіткість зон попереднього звапнення;

  • викривлення кісток.



Нормальні показники для дітей віком до 3-х років:



Проба Сулковича (виведення кальцію з сечею)

  • - від'ємна (-)

  • - слабопозитивна (+)

  • - позитивна (++)

  • - різко позитивна (+++)



Основні принципи лікування

  • Мета лікування-усунення головних симптомів захворювання з боку кісткової, нервової та інших систем організму дитини, нормалізація показників фосфорно-кальцієвого обміну.



Методи лікування

  • Медикаментозні:

  • препарати вітаміну Дз,

  • препарати кальцію, магнію, оротової кислоти, карнітину хлориду, АТФ, полівітаміни (Е, гр. В, С) - у вікових дозах.



додаткові:

  • додаткові:

  • дотримання режиму дня та санітарно-гігієнічного режиму

  • природне вигодовування, при неможливості - адаптовані замінники грудного молока

  • через 2 тижні від початку медикаментозного лікування - призначити ванни: сольові (для дітей малорухомих, пастозних), хвойні (переважно збудженим дітям), трав'яні (дітям з ексудативно-катаральним діатезом), загальний массаж, ЛФК



Лікувальне призначення вітаміну D 3

  • Добова доза вітаміну D 3 для дітей, хворих на рахіт різного ступеня тяжкості процесу:

  • легкий ступінь - 2000 МО,

  • середньої важкості - 4000 МО,

  • важкий - 5000 МО.



Тривалість прийому вітаміну D 3

  • протягом 30-45 днів;

  • у подальшому для попередження загострень та рецидивів хвороби

  • по 2000 МО протягом 30 днів 2-3 рази на рік з інтервалами між ними не менш ніж 3 місяці до 3-5 річного віку.



Профілактичне призначення вітаміну D 3

  • Здоровим вагітним жінкам:

  • з 28-32 тижня вагітності 500 МО

  • щоденно протягом 6-8 тижнів



Вагітним з груп ризику (гестози, цукровий діабет, ревматизм, гіпертонічна хвороба, хронічні хвороби печінки, нирок, клінічні ознаки гіпокальціємії і порушень мінералізації кісткової тканини):

  • Вагітним з груп ризику (гестози, цукровий діабет, ревматизм, гіпертонічна хвороба, хронічні хвороби печінки, нирок, клінічні ознаки гіпокальціємії і порушень мінералізації кісткової тканини):

  • з 28-32 тижня вагітності 1000-2000 МО щоденно протягом 8 тижнів



Постнатальна профілактика рахіту

  • Доношеним здоровим дітям на 2-му місяці життя 500 МО щоденно протягом 3-х років за виключенням 3-х літніх місяців

  • (курсова доза на рік - 180000 МО )

  • або:

  • на 2-му, 6-му, 10-му місяцях життя 2000 МО щоденно протягом 30 днів

  • у подальшому до 3-х річного віку по 2-3 курси на рік з інтервалами між ними у 3 місяці

  • (курсова доза на рік - 180 000 МО)



Доношені діти з груп ризику по рахіту: діти, які народились у жінок з акушерською та хронічною екстрагенітальною патологією; діти, що страждають синдромом мальабсорбації природженою патологією гепатобіліарної системи, з двійні та від повторних пологів з малими проміжками часу між ними, а також діти на ранньому штучному вигодовуванні

  • Доношені діти з груп ризику по рахіту: діти, які народились у жінок з акушерською та хронічною екстрагенітальною патологією; діти, що страждають синдромом мальабсорбації природженою патологією гепатобіліарної системи, з двійні та від повторних пологів з малими проміжками часу між ними, а також діти на ранньому штучному вигодовуванні

  • на 2-3 тижнях життя або залежно від стану дитини та умов життя 500-1000 МО або на 2-3 тижнях життя і на 6-му, 10-му місяцях життя 1000-2000 МО

  • щоденно до досягнення 3-х річного віку за виключенням літніх місяців або щоденно протягом 30 днів, в подальшому до 3-х річного віку по 2-3 курси на рік з інтервалами між ними не менш ніж 3 місяці.



Діти раннього віку, що часто хворіють: 4000 МО щоденно протягом 30 днів

  • Діти раннього віку, що часто хворіють: 4000 МО щоденно протягом 30 днів

  • у подальшому 2-3 курси на рік по 2000 МО протягом 30 днів



Діти, які тривалий час отримують протисудомну терапію (фенобарбітал, седуксен, дифенін) або кортикостероїди, гепарин:

  • Діти, які тривалий час отримують протисудомну терапію (фенобарбітал, седуксен, дифенін) або кортикостероїди, гепарин:

  • 4000 МО щоденно протягом 30-45 днів,

  • у подальшому по 2-3 курси на рік з інтервалами між ними не менш ніж 3 місяці



Доношені діти з груп ризику по рахіту, які народились з клінічними симптомами природженого рахіту та недостатньою мінералізацією кісткової тканини:

  • Доношені діти з груп ризику по рахіту, які народились з клінічними симптомами природженого рахіту та недостатньою мінералізацією кісткової тканини:

  • з 10-го дня життя 2000 МО щоденно протягом 30-45 днів, у подальшому по 3 курси на рік (30 днів кожний) з інтервалами між ними не менш ніж 3 місяці



Недоношені діти I ступеня:

  • Недоношені діти I ступеня:

  • з 10-14-го дня життя 500-1000 МО щоденно протягом першого півріччя життя, у подальшому по 2000 МО на добу протягом місяця 2-3 рази на рік з інтервалами між ними 3-4 місяці.



Недоношені діти II та III ступеня З 10-20-го дня життя (після установлення ентерального харчування)

  • Недоношені діти II та III ступеня З 10-20-го дня життя (після установлення ентерального харчування)

  • 1000-2000 МО щоденно протягом першого півріччя життя, у подальшому по 2000 МО на добу протягом місяця 2-3 рази на рік з інтервалами між ними 3-4 місяці.



Критерії ефективності лікування

  • - зменшення та усунення основних клінічних проявів хвороби

  • - нормалізація рівня кальцію та фосфору, зниження активності лужної фосфатази у сироватці крові

  • При відсутності ефекту лікування необхідно уточнення діагнозу і виключення рахітоподібних захворювань



Вміст кальцію в деяких продуктах харчування (в мг/100 г)

  • молоко цільне 3,3% - 116,

  • йогурт - 120,

  • сухофрукти - 100,

  • тверді сири - 600-1000,

  • сирок плавлений- 300,

  • яйце куряче - 54,

  • молочний шоколад -200.



Дякую за увагу

  • Дякую за увагу




База даних захищена авторським правом ©pres.in.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка