Профілактика рахіту у доношених і недоношених новонароджених дітей.
Завідувач кафедри педіатрії №1 з дитячою хірургією
проф. О.Є.Федорців
Визначення
РАХІТ є загальним захворюванням організму, викликаним недостатнім поступленням вітаміну Д в організм дитини або (та) порушенням його синтезу в організмі, з переважанням змін зі сторони фосфорно-кальцієвого обміну, і проявляється, в першу чергу, змінами кісткової системи, зниженням резистентності організму, порушенням функціонування інших органів і систем.
Рахіт активний
Рахіт - захворювання дітей раннього віку, в основі якого лежать недостатність вітамінів групи Д в організмі, порушення мінерального та інших видів обміну речовин внаслідок чого мають місце розлади формування скелета, функцій внутрішніх органів та систем.
Актуальність
Проблема порушень фосфорно-кальцієвого обміну у дітей за останні роки набула великого значення. Це пов’язано із збільшенням кількості дітей з проявами рахіту.
Рахіт – поширене захворювання серед дітей перших двох років життя. Воно відоме ще з часів Сорана Ефеського (98-138 роки н.е.) і Галена (131-211 роки н.е.).
За даними різних авторів поширеність рахіту становить від 56,6% до 80,6%. Серед недоношених джітей частота рахіту – 75-85%.
Захворювання має багатофакторну природу і переважно вражає дітей в період їх швидкого росту.
Захворювання має багатофакторну природу і переважно вражає дітей в період їх швидкого росту.
Порушення фосфорно-кальцієвого обміну веде до значних змін в організмі дитини, так як кальцій є одним з найважливіших мінералів, який міститься в усіх тканинах, клітинах і субклітинних структурах.
можливе розширення меж серця (при вираженій м’язовій гіпотонії);
на ЕКГ – зниження вольтажа зубців, подовження Р – Q, розширення комплексу QRS.
Зміни зі сторони системи травлення:
Зміни зі сторони системи травлення:
закрепи (порушення моторики травного каналу);
зменшення секреції ферментів (гіпоферментія), що призводить до порушення травлення, розвитку диспепсії;
збільшується печінка.
Зміни зі сторони системи крові:
гіпоксемія;
сповільнюється кровоплин;
виникає гіпохромна анемія.
Зміни зі сторони мінерального обміну:
Зміни зі сторони мінерального обміну:
гіпокальціємія;
гіпофосфатемія;
збільшення кількості лужної фосфатази.
Зміни зі сторони вітамінного обміну:
гіповітаміноз А, Е, С та ін.
Зміни зі сторони кислотно-основного обміну:
ацидоз.
Маніфестна клінічна картина кальційпенічного варіанту рахіту у дітей характеризується:
класичними кістковими змінами з переважанням процесів остеомаляції;
з сторони - ЦНС-підвищеною нервово-м’язовою збудливістю: тремор рук, порушення денного і нічного сну, немотивований неспокій, зригування, дисфункціях кишківника;
розлади вегетативної нервової системи: підвищена пітливість, тахікардія, білий дермографізм;
в біохімічному аналізі крові: помітне зниження кальцію в сироватці крові і в еритроцитах, високий рівень паратіреоїдного гормону і зниження концентрації кальцитоніна у венозній крові; в сечі: кальційурія.
Рахіт, що протікає на фоні незначних змін показників кальцій-фосфорного обміну характеризується:
підгострим перебігом хвороби з вираженою гіперплазією остеоїдних тканин в ділянці лобних, тім’яних горбів; відсутністю у хворих чітких змін з сторони нервової і м’язової систем;
в крові спостерігається помірне підвищення концентрації паратгормона, незначні зсуви у вмісті кальцитоніна; в сечі: відсутність змін екскреції циклічних нуклеотидів.
Симптоми вродженого рахіту:
наявність обширних вогнищ остеомаляції кісток черепа;
формування рахітичних „вервиць”;
м’які і податливі кістки грудної клітки при їх пальпації;
не закрите мале тім’ячко, збільшені розміри великого тім’ячка, розходження основних кісткових швів черепа;
біохімічний аналіз крові: гіпокальціємія, різнонаправлені зміни вмісту неорганічного фосфору в сироватці та еритроцитах венозної крові (в сторону як зниження так і підвищення); підвищення активності лужної фосфатази.
Період реконвалесценції
характеризується наступними симтомами:
покращенням самопочуття;
відновленням сну;
зменшенням пітливості;
зменшенням м’язової гіпотонії;
залишаються зміни зі сторони кісткової системи:
„олімпійський лоб”;
квадратна форма черепа;
сідлоподібний ніс;
порушення прорізування зубів (запізнення і зміна черговості);
порушення прикуса;
лордоз; кіфоз; сколіоз;
плоскорахітичний таз;
О-подібне або Х-подібне викривлення нижніх кінцівок.
Зміни на рентгенограмі:
остеопороз;
бокалоподібні розширення метафізів;
розмитість і нечіткість зон попереднього звапнення;
викривлення кісток.
Нормальні показники для дітей віком до 3-х років:
Проба Сулковича (виведення кальцію з сечею)
- від'ємна (-)
- слабопозитивна (+)
- позитивна (++)
- різко позитивна (+++)
Основні принципи лікування
Мета лікування-усунення головних симптомів захворювання з боку кісткової, нервової та інших систем організму дитини, нормалізація показників фосфорно-кальцієвого обміну.
Методи лікування
Медикаментозні:
препарати вітаміну Дз,
препарати кальцію, магнію, оротової кислоти, карнітину хлориду, АТФ, полівітаміни (Е, гр. В, С) - у вікових дозах.
додаткові:
додаткові:
дотримання режиму дня та санітарно-гігієнічного режиму
природне вигодовування, при неможливості - адаптовані замінники грудного молока
через 2 тижні від початку медикаментозного лікування - призначити ванни: сольові (для дітей малорухомих, пастозних), хвойні (переважно збудженим дітям), трав'яні (дітям з ексудативно-катаральним діатезом), загальний массаж, ЛФК
Лікувальне призначення вітаміну D 3
Добова доза вітаміну D 3 для дітей, хворих на рахіт різного ступеня тяжкості процесу:
легкий ступінь - 2000 МО,
середньої важкості - 4000 МО,
важкий - 5000 МО.
Тривалість прийому вітаміну D 3
протягом 30-45 днів;
у подальшому для попередження загострень та рецидивів хвороби
по 2000 МО протягом 30 днів 2-3 рази на рік з інтервалами між ними не менш ніж 3 місяці до 3-5 річного віку.
Профілактичне призначення вітаміну D 3
Здоровим вагітним жінкам:
з 28-32 тижня вагітності 500 МО
щоденно протягом 6-8 тижнів
Вагітним з груп ризику (гестози, цукровий діабет, ревматизм, гіпертонічна хвороба, хронічні хвороби печінки, нирок, клінічні ознаки гіпокальціємії і порушень мінералізації кісткової тканини):
Вагітним з груп ризику (гестози, цукровий діабет, ревматизм, гіпертонічна хвороба, хронічні хвороби печінки, нирок, клінічні ознаки гіпокальціємії і порушень мінералізації кісткової тканини):
з 28-32 тижня вагітності 1000-2000 МО щоденно протягом 8 тижнів
Постнатальна профілактика рахіту
Доношеним здоровим дітям на 2-му місяці життя 500 МО щоденно протягом 3-х років за виключенням 3-х літніх місяців
(курсова доза на рік - 180000 МО )
або:
на 2-му, 6-му, 10-му місяцях життя 2000 МО щоденно протягом 30 днів
у подальшому до 3-х річного віку по 2-3 курси на рік з інтервалами між ними у 3 місяці
(курсова доза на рік - 180 000 МО)
Доношені діти з груп ризику по рахіту: діти, які народились у жінок з акушерською та хронічною екстрагенітальною патологією; діти, що страждають синдромом мальабсорбації природженою патологією гепатобіліарної системи, з двійні та від повторних пологів з малими проміжками часу між ними, а також діти на ранньому штучному вигодовуванні
Доношені діти з груп ризику по рахіту: діти, які народились у жінок з акушерською та хронічною екстрагенітальною патологією; діти, що страждають синдромом мальабсорбації природженою патологією гепатобіліарної системи, з двійні та від повторних пологів з малими проміжками часу між ними, а також діти на ранньому штучному вигодовуванні
на 2-3 тижнях життя або залежно від стану дитини та умов життя 500-1000 МО або на 2-3 тижнях життя і на 6-му, 10-му місяцях життя 1000-2000 МО
щоденно до досягнення 3-х річного віку за виключенням літніх місяців або щоденно протягом 30 днів, в подальшому до 3-х річного віку по 2-3 курси на рік з інтервалами між ними не менш ніж 3 місяці.
Діти раннього віку, що часто хворіють: 4000 МО щоденно протягом 30 днів
Діти раннього віку, що часто хворіють: 4000 МО щоденно протягом 30 днів
у подальшому 2-3 курси на рік по 2000 МО протягом 30 днів
Діти, які тривалий час отримують протисудомну терапію (фенобарбітал, седуксен, дифенін) або кортикостероїди, гепарин:
Діти, які тривалий час отримують протисудомну терапію (фенобарбітал, седуксен, дифенін) або кортикостероїди, гепарин:
4000 МО щоденно протягом 30-45 днів,
у подальшому по 2-3 курси на рік з інтервалами між ними не менш ніж 3 місяці
Доношені діти з груп ризику по рахіту, які народились з клінічними симптомами природженого рахіту та недостатньою мінералізацією кісткової тканини:
Доношені діти з груп ризику по рахіту, які народились з клінічними симптомами природженого рахіту та недостатньою мінералізацією кісткової тканини:
з 10-го дня життя 2000 МО щоденно протягом 30-45 днів, у подальшому по 3 курси на рік (30 днів кожний) з інтервалами між ними не менш ніж 3 місяці
Недоношені діти I ступеня:
Недоношені діти I ступеня:
з 10-14-го дня життя 500-1000 МО щоденно протягом першого півріччя життя, у подальшому по 2000 МО на добу протягом місяця 2-3 рази на рік з інтервалами між ними 3-4 місяці.
Недоношені діти II та III ступеня З 10-20-го дня життя (після установлення ентерального харчування)
Недоношені діти II та III ступеня З 10-20-го дня життя (після установлення ентерального харчування)
1000-2000 МО щоденно протягом першого півріччя життя, у подальшому по 2000 МО на добу протягом місяця 2-3 рази на рік з інтервалами між ними 3-4 місяці.
Критерії ефективності лікування
- зменшення та усунення основних клінічних проявів хвороби
- нормалізація рівня кальцію та фосфору, зниження активності лужної фосфатази у сироватці крові
При відсутності ефекту лікування необхідно уточнення діагнозу і виключення рахітоподібних захворювань