Психосоматичні та соматопсихічні розлади. Маскована депресія



Дата конвертації02.06.2016
Розмір445 b.


Психосоматичні та соматопсихічні розлади. Маскована депресія.


Психосоматичні захворювання – це вторинні функціональні й органічні розлади внутрішніх органів і систем, першопричиною виникнення і загострення яких є психогенні чинники.



Соматопсихічні захворювання це – психічні розлади, які розвиваються вторинно під час соматичних недуг, що не стосуються мозку.



І. Соматоформні порушення – це психогенні функціональні порушення органів, при яких не спостерігається яких-небудь морфологічних або структурних порушень цих органів.



Серед багатьох психосоматичних захворювань традиційно виділяють найбільш досліджену групу з, так званих, “семи священних корів” психосоматики, до якої належать : - виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої кишки; - неспецифічний виразковий коліт; - бронхіальна астма; - тиреотоксикоз (Базедова хвороба); - ессенціальна гіпертонія; - ревматоїдний артрит; - нейродерміт.



1. Психосоматичні фізіологічні процеси Початковим пунктом психосоматичного процесу є відповідний психічний стан або зміна психічних станів, які викликають фізіологічну реакцію організму. Вираженішою ця реакція буває при емоційних станах і афектах, наприклад, при радості, гніві , страху. Деякі автори в цьому плані говорять про “мову органів”. Для розуміння причин і механізмів в розвитку психосоматичних розладів доцільно нагадати особливості нормальних психосоматичних відносин. Усвідомивши їх вдається визначити їх близькість і хитку межу між нормою і патологією. В звичайній розмовній мові це відображається в ряді виразів: “це хапає за серце”, “це роздирає серце”, “упав камінь з серця”, “стиснулось серце”, “що у тебе на серці”, “у нього немає серця”, “від цього болить серце”, “у нього розривається серце”, “безпорадно захрипів”, “від жаху волосся встало дибки”, “вона тремтіла від страху”, “він заціпенів від жаху”, “людина без хребта”, “він облився холодним потом”.



Види психосоматичних порушень: Невротична поведінка. Органні неврози. Прихована (маскована) депресія. Вегетопатії. Міксти. Клімакс у жінок і чоловіків.



Класифікація розладів



1. Органічні соматичні захворювання (класичні психосоматози, психосоматичні хвороби) в розвитку яких вирішальну роль має психогенний компонент. Як правило, сюди належать гіпертонічна хвороба, виразка шлунка і дванадцятипалої кишки, інфаркт міокарда, мігрені, бронхіальна астма, ревматоїдний артрит, виразковий коліту\ і нейродерматит.



2. Психогенні функціональні розлади, є короткотривалими і менш вираженими, знаходяться на межі норми, інколи їх відносять до числа невротичних захворювань. Це кардіореакції, виражена пітливість, заїкання, тіки, блювання, закрепи, енурез, сексуальні розлади.



3. Психосоматичні розлади, що випливають з особливостей особистості (аномальної) і її переживань. Це приводить до такої поведінки, результатом якої є порушення здоров’я.



3.1. Схильність до травм - в осіб з підвищеною схильністю до травм, які мають дефект точності і ретельності



3.2. Ожиріння. Прийом їжі стає не тільки біологічним і фізіологічним актом, відчуття блаженства у гурманів, звичайну цікавість в інших людей, а у деяких – відразу. Несмачні дієтичні страви одні хворі з’їдають з задоволенням, усвідомлюючи, що дієтичне харчування є важливою складовою успішного лікування, в успіх якого вони вірять, а інші сприймають дієту, як неприємний атрибут, що супроводжує захворювання.



3.3. Третім типом цієї групи психосоматичних розладів є стан залежності від токсичних речовин, таких, як нікотин, етанол і ліків.



Психосоматика – напрям медичної психології, що вивчає вплив психологічних факторів на виникнення певних соматичних захворювань. Цей термін походить від грецького psyhe – душа і soma – тіло і вперше був застосований у 1818 р. німецьким психіатром С.Хейнротом.



Клінічні прояви найпоширеніших психосоматичних розладів 1.Виразкову хворобу шлунка і дванадцятипалої кишки можутьвикликати найрізноманітніші причини: стрес, нічна праця, а також безсвідомі внутрішні конфлікти. Сьогодні виразкова хвороба успішно і ефективно лікується за допомогою медикаментозної терапії



При цьому використовуються також препарати, які мають сильну психотропну дію (наприклад, еглоніл). Важливу роль у виникненні і перебігу захворювання відіграють також психічні впливи, причому при виразці дванадцятипалої кишки вони ще більш виразні, ніж при виразці шлунка. Проведення супутньої психотерапії істотно покращує лікування захворювання. Біль у животі, в тому числі і хронічний, іноді має психічне підгрунтя, наприклад, психопатологічна симптоматика, яка супроводжується психалгією, інколи є причиною апендектомії при нормальному червоподібному відростку.



2. Неспецифічний виразковий коліт є важким запальним ураженням товстої кишки з болем в животі, проносом, часто з сильними кров’янисто-гнійними виділеннями. Подібне захворювання, що уражає, головним чином, тонкий кишечник, називається хворобою Крона – психосоціальні проблеми, дистрес, пригнічений настрій, навіть невзаємна закоханість нерідко передують початку і рецидивам цієї хвороби (термінальний ілеїт).



Поряд з втратою крові, яка може призвести до анемії, ці серйозні захворювання можуть викликати і інші ускладнення. Виразки можуть уражати стінки кишечника аж до прориву. Велика вірогідність переродження виразки в злоякісні новоутворення. Хоча неспецифічний виразковий коліт і хвороба Крона виникають тільки тоді, коли наявна відповідна соматична схильність, в той же час вони включають деколи незначні, а іноді і істотні психогенні складові.



Хвороба перебігає нападоподібно. Загострення може викликатися психічним напруженням, наприклад, розлукою з близькою людиною. Психотерапія в комбінації з медикаментозним лікуванням може виявити сприятливий вплив на перебіг хвороби. В окремих випадках, не дивлячись на психотерапевтичне лікування, необхідна операція на кишківнику.



3. Бронхіальна астма – це тяжке і, на жаль, дуже поширене серед дітей захворювання. Для неї характерні напади ядухи, що виникають в результаті спазму дрібних бронхів. В зв’язку з цим виникає своєрідний клапанний ефект: вдих ще відносно вільний, а видих утруднений.



Астма перебігає нападоподібно, проте окремий астматичний напад може тривати і багато днів. В клінічній картині захворювання, очевидно, присутні алергічний, генетичний, кліматичний та інфекційний компоненти. Алергічний фактор в генезі бронхіальної астми набуває сьогодні все більшого значення, поряд з цим на виникнення схильності до астми і окремих астматичних нападів виявляють вплив психотичні компоненти. Нерідко астматичні напади вперше виникають і рецидивують під впливом гніву, страху, збудження.



Часто наперед важко передбачити, чи буде психотерапія успішною в кожному конкретному випадку. Проте вже накопичений досвід, коли при її допомозі вдається домогтися значного покращення. Як правило, психотерапію комбінують з медикаментозним лікуванням. В експериментах показано психічний вплив на появу алергічних реакцій. Наприклад, у пацієнтки з алергією на сіно, характерна для бронхіальної астми симптоматика з’являлась при уяві образу скошеного літнього лугу, хоч реального алергена в приміщенні не було.



4. Гіперфункція щитоподібної залози виражається в змінах основного обміну, в нервозності і зниженні маси тіла, в збільшенні частоти серцевих скорочень. Це захворювання успішно лікується за допомогою медикаментів. Раніше вважалось, що психічні фактори є однією з причин гіперфункції щитоподібної залози. Чи насправді це так, достовірно невідомо.



5. Серцево-судинна система. До поширених психосоматичних розладів належить ішемічна хвороба серця, яка удвічі частіше зустрічається у “коронарних особистостей” (Ф.Данбара), для яких характерними рисами є честолюбність, постійна поспішність і дефіцит часу, зосередження на життєвих обмеженнях, заборонах, надмірна втома. З психосоціальних чинників суттєва роль належить соціально-економічним та ситуаційно-стресовим негараздам.



У таких людей виникають стенокардія, аритмія, коронароспазми з атиповими загруднинними болями, тахікардією, задишкою на фоні поглибленої тривоги, панічних розладів. При інфаркті міокарда з’являється тривога, а пізніше – безсоння, втома, іпохондричність.



Виникнення деяких форм гіпертонії також залежить від впливу психічних факторів. Підвищений кров’яний тиск призводить з часом до важких судинних порушень з небезпекою виникнення інсульту, інфаркту міокарда і захворювання нирок, в результаті яких виникає вторинне підвищення кров’яного тиску, яке в подальшому стабілізується, важливо відмітити, що функція нирок може при цьому небезпечно порушитись. У деяких хворих з підвищеним тиском вдається домогтися зниження його рівня за допомогою психотерапії. Правда, дуже часто використовувати її буває запізно, якщо підвищений кров’яний тиск набув стійкого характеру через порушення роботи нирок. В цій ситуації психотерапія може сприятливо впливати на те, як пацієнт живе і справляється з уже існуючою хворобою. Психотерапевт може також допомогти переконати пацієнта в необхідності регулярного прийому лікарських препаратів.



6. Хронічне ревматоїдне запалення суглобів (артрит) - виявляють вплив такі психічно напружені ситуації, як кризи в міжособистісних взаєминах, дистрес, депресія, гнівливість Патогенетично ревматоїдний артрит – це автоімунне захворювання. Сьогодні можна вважати доведеним, що психічні фактори впливають на імунну систему. Так, біль посилюється, коли загальний настрій погіршується. І, навпаки, загальний психічний стан може покращуватись, коли слабшають болі.



7. Хронічна екзема (нейродерміт) – це спадкове захворювання, яке у формі так званих молочних струпів часто зустрічається уже в грудних дітей. Проте питання, чи беруть участь у виникненні нейродерміту психічні фактори, досі вважається спірним. Більш вірогідно, що зміни на шкірі дитини впливають на те, як поводиться мама з цією дитиною. Це вторинно призводить до появи психічних змін, які, в свою чергу, можуть впливати на перебіг захворювання. Правда, спостерігаються також випадки хронічної екземи, при яких захворювання вперше проявляється значно пізніше,



Психотерапія, як правило, хоч і може сприятливо впливати на перебіг хвороби, проте саме захворювання при цьому повністю не виліковує. Деколи вдається перевести хворобу назад в прихований (латентний) стан, при якому в пацієнта зникають шкірні прояви. Проте пізніше вони можуть знову проявлятися. Спосіб лікування хронічної екземи, який би унеможливив повернення симптомів, до цього часу невідомий.



8. Нервові хвороби. В клініці нервових хвороб найпоширенішою є психогенна гіперестезія. Вона проявляється підвищеною чутливістю шкіри, загостренням слухових, зорових, нюхових, смакових відчуттів, що доходять до “больової гіперпатії” або навпаки - зниження чутливості до аналогічних подразників, аж до повної анестезії (при істерії).



Гіперестезія може поєднуватись з психогенною невралгією і міалгією, а при локалізації її в лівому міжребер’ї часто призводить до іпохондричної фіксації – кардіофобії, онкофобії, які відзначаються “блукаючим” характером, що свідчить проти органічної природи відчуттів, або вказують на “масковану” депресію. Афективні розлади лежать в основі психогенних дискінезій: м’язевого спазму кисті руки (при писанні), спазму у музикантів (піаністів, скрипалів і т.д.), доярок, литкових м’язів у балерин, кривошиї та ін.



9. Акушерство і гінекологія. У першому і третьому триместрах у вагітних спостерігаються психогенні страхи перед пологами. Депресія може стати першопричиною викиднів. Бажана вагітність набуває “зовнішніх ознак вагітності” у безплідних істеричних осіб при реальній відсутності її.



ІІІ. Порушення поведінки у аномальної особистості може викликати соматичні захворювання, при яких на пізніх стадіях також можуть відбуватися органічні зміни. Наприклад, при захопленні схудненням – порушенні харчової поведінки, яке найчастіше зустрічається у дівчаток в підлітковому віці при статевому дозріванні (підліткова нервова анорексія) - сильне схуднення призводить до загрозливого для життя стану, особливо внаслідок втрати білка, руйнування внутрішніх органів, а також через порушення мінерального обміну, що відображається на роботі серцево-судинної системи. Захоплені схудненням пацієнтки почувають себе, в основному, добре і дуже активні, навіть коли вони вже багато втратили у масі тіла. Якщо захворювання не лікувати, то часто бувають навіть випадки смерті.



Прихована депресiя (ПД) Прихована депресія - це ендогенний депресивний стан, при якому на перший план в клiнiчнiй картинi захворювання виступає маса рiзноманiтних соматичних скарг, а власне психiчнi емоційнi її прояви стертi, нерiдко виступають за їх фасадом (синонiми "соматизованi розлади", "депресiя без депресiї, "прихована депресiя", "латентна депресiя", "вегетативна депресiя", "соматична циклотимiя").



Багаточисленнi соматовегетативнi порушення зводяться до наступних варiантiв маскованої депресiї: 1. Алгiчно-сенестопатичний: а) кардiалгiчний (біль в дiлянцi серця); б) цефалгiчний (головний бiль); в) абдомiнальний (болi в рiзних дiлянках живота). 2. Агрипiчний (стiйке безсоння).



3. Дiенцефальний: а) вегетативно-вiсцеральний (перiодична тахiкардiя, пiтливiсть, почуття жару, нестачi повiтря, посилена перистальтика шлунка i кишечника, псевдопозиви на дефекацiю); б) псевдоастматичний (нападоподiбно виникають порушення частоти, ритму i глибини дихання з суб’єктивним вiдчуттям ядухи), в) вазомоторно-алергiчний (перiодично, частiше восени або весною виникає почуття закладення носових ходiв з утрудненням носового дихання, почуття важкостi або онiмiння в дiлянках гайморових пазух).



4. Обсесивний. 5. Наркоманiчний (проявляється запоями). 6. Порушення сексуальної сфери.



Основнi клiнiчнi форми маскованої депресiї. Діагностика



Кардiалгiчний синдром. Головнi скарги - на біль i неприємнi вiдчуття рiзного характеру в дiлянцi серця. Хворi вiдчувають болi тиснучого, ниючого, щемливого чи свердлячого характеру, вiдчуття спазмiв, пульсацiї, печiння, тиснення в "передсерцевiй" дiлянцi, сильне серцебиття, перебої. Чатiше болi тривають досить довго, вiд тижня до кiлькох мiсяцiв i мають тупий характер. Значно рiдше гострi, колючi, пекучi болi мають нападоподiбний характер, що нагадує стенокардiю.



Бiль, який виникає в дiлянцi серця, може розповсюджуватись на всю грудну клiтку, вiддає в шию, лопатку, живiт i голову. Виникнення болю не пов’язано з фiзичним навантаженням, він виникає пiсля емоцiйного напруження, а частiше спонтанно, як правило, перед свiтанком або в ранковий час. Своєрiдний сенестопатичний характер i тривалiсть болю, добовi коливання iнтенсивнотi больового синдрому (найбiльша вираженiсть вранцi i покращення стану ввечері), вiдсутнiсть характерних змiн на ЕКГ, неефективнiсть судинорозширювальних препаратiв, а також позитивна реакцiя на антидепресанти i зникнення симптоматики в процесi лiкування ними свiдчать про те, що причиною каодiологiчного синдрому є саме прихована депресiя.



Цефалгiчний синдром. Оновна скарга хворих - на тяжкий, iнколи нестерпний головний бiль. Нерiдко головний бiль має сенестопатичне забарвлення. Хворi вiдчувають палiння, розпирання, горiння, важкiсть, пульсацiю, стискування, онiмiння. Досить часто бiль має мiгруючий характер (то в лобно-скроневій, то в потиличнiй, то в тiм’янiй дiлянцi).



Локалiзацiя головного болю не вiдповiдає топографiчним зонам iннервацiї черепа i судинним басейнам. Як правило, він виникає вночi, пiсля раннього пробудження, досягає найбiльшої iнтенсивностi вранці, перед свiтанком, потупово зменшується до середини дня i майже повнiтю зникає або значно зменшується до вечора. Перiодично, на фонi дифузного, тупого головного болю вiдмiчаються короткочаснi напади iнтенсивного, пульсуючого болю



. Аналге­­­тики i спазмолiтики не знiмають, а лише зменшують його iнтенсивнiсть. Характер перебігу i проявiв головного болю, перiодичнiсть (iнколи сезоннiсть), добова динамiка, вiдсутнiсть або незначна вираженiсть неврологiчної симптоматики, наявнiсть стертих депресивних порушень, якi виявляються за допомогою тесту Кiльцгольца та ефект вiд використання антидепресантiв дозволяють вiднести цей тип головного болю до проявiв маскованої депресiї.



Абдомiнальний синдром. Мають мiсце біль, спазми, парестезiї в епiгастральнiй дiлянцi за ходом кишечника, в дiлянцi печiнки, вiдчуття важкостi, переповнення, розпирання, вiбрацiї шлунка, здуття кишечника, нудота, вимушена вiдрижка. Біль найчастiше має затяжний, постiйний, ниючий, розпираючий, тупий характер, проте перiодично на цьому фонi вiдмiчаються короткочаснi сильний мiгруючий, "блискавичнi" болi. Біль, як правило, залежить вiд пори доби (найбiльша iнтенсивнiсть вночi та вранцi) i не залежать вiд характеру їжi.



Як правило, спостерiгається зниження апетиту, ваги, дискiнетичнi розлади i запори, рiдше проноси, відчуття здуття, переповнення кишечника. Спонтаннiсть виникнення, перiодичнiсть i сезоннiсть проявiв, мігруючий характер болю, який не вкладається в симптоматику якогось конкретного захворювання шлунково-кишкового тракту, добова динамiка, вiдсутнiсть або незначна вираженiсть органiчної патологiї, вiдсутнiсть ефекту вiд соматичної терапiї i покращання стану вiд лiкування антидепресантами свiдчать про наявнiсть маскованої депресiї.



Агрипiчний варiант ПД проявляється вираженими розладами сну. Хворi звичайно легко засинають, але через 3-5 годин раптово пробуджуються як вiд "внутрiшнього поштовху". Вiдтак до ранку хворi не можуть заснути, або через 2-3 години впадають в дрiмотний стан. Вранцi хворi пiднiмаються з вiдчуттям загальної розбитостi, сонливостi, несвiжостi, з вiдчуттям важкостi в головi. Працездатнiсть знижена. Вiдмiчається пiдвищена дратівливiсть. Особливо погане самопочуття в першiй половинi дня. До середини дня загальний стан покращується, з’являється апетит, вiдновлюється працездатнiсть.



Спонтаннiсть виникнення, перiодичнiсть проявiв, раннi пробудження, до­­­бове коливання самопочуття, вiдсутнiсть ефекту вiд снодійних i покращення загально­­­го стану та нормалiзацiя сну внаслідок терапiї антидепресантами свiдчать про те, що причиною розладiв сну є МД.



Дiенцефальний синдром МД є найбiльш складним за своєю структурою. Видiляють вегетативно-вiсцеральний, вазомоторний, вазомоторно-алергiчний i псевдоастматичний типи порушень у вигляді нападів (пароксизмів). Початок нападу має раптовий характер, частiше в нiчний або ран­­­ковий час. Напад закiнчується лiтично з розвитком вiдчуття слабостi, iнколи сонливостi. Почастішання масивного сечовипускання пiсля нападу звичайно не спостерiгається. Тривалiсть нападу коливається вiд 0,5 до 20 годин.



Диференцiйно-дiагностичнi критерiї



Згiдно з дiагностичними критерiями з DSM-III-R, при будь-якій непсихо­­­тичнiй формi депресiї, в т.ч. i при прихованій, наявні не менше двох з наведених шести ознак: 1. Поганий апетит 2. Безсоння або сонливiсть 3. Зниження активностi або втомлюваність 4. Занижена самооцiнка 5. Утруднена концентрацiя уваги або труднощi в прийняттi рiшень 6. Почуття безнадiйностi. Амiназиново-еозинофiльна проба. У хворого ранком визначають кiлькiсть еозинофiлiв в периферичнiй кровi натще, а потiм через 30 хв пiсля внутрiшньом’язової iн’єкцiї 1 мл 2,5% розчину амiназину. Збiльшення за­­­гальної кiлькостi еозинофiлiв бiльш як на 30% з великим ступенем вiрогiдностi свiдчить про наявнiсть МД.



Генез психосоматичних захворювань



Нейродинамічний напрямок пояснює виникнення “функціональних” розладів порушенням кірково-вісцеральних взаємовідносин домінуюча роль в якій відводиться психогенно-емоційно-стресовим чинникам. За неспецифічною теорією Г.Сельє, будь який стрес може спричинити патологічні зміни в генетично ослабленому “шоковому органі” Надмірна секреція кортизолу внаслідок реакції системи гіпоталамус-гіпофіз-наднирникова залоза на стрес призводить до структурних змін в органах і системах. Він же характеризує діалектику стресу наступним чином:



“Мета фактично не в тому, щоб уникати стресу. Стрес є складовою частиною самого життя. Це є природний побічний продукт любої нашої діяльності, уникати стресу було б також невірно, як відмовлятися від їжі, фізичних рухів або ж кохання. Для того, щоб найбільш повно проявити себе, необхідно спочатку визначити свій оптимальний стресовий рівень, і в відповідності з цим використовувати свою адаптаційну енергію в тій мірі і в тому напрямку, який найкращим чином відповідає природженому влаштуванню думки і тіла. Дослідження стресу показало, що повний відпочинок не виявляє доброї дії на організм і окремі органи. Стрес в помірних дозах є необхідним для життя. Крім того, вимушена бездіяльність може викликати більше стресу, ніж нормальна діяльність”.



Психодинамічний напрямок є основним в патогенетичних механізмах психосоматичних розладів. В результаті патологічного зміщення і наступної трансформації психічної енергії в “енергію інервації” виникають функціональні, а потім і органічні порушення діяльності внутрішніх органів. Шкідливі психічні фактори зустрічаються практично завжди в соціально-психологічній сфері сучасної цивілізації. Звідси назва “хвороби цивілізації”, значна частина яких відноситься до психосоматозів і генез їх має багатофакторний характер.



Глибинна психологія пропонує ряд моделей і гіпотез, які пояснюють окремі феномени генезу психосоматичних захворювань і можуть бути корисними при проведенні психотерапії. Важливо відмітити, що сучасна психотерапія все більше схиляється до необхідності одночасного поєднання різних моделей в розумінні і лікуванні психосоматичних захворювань. Серед різних моделей, які описують виникнення психосоматичних захворювань, найбільш важливе значення сьогодні надається поведінковим (біхевіорістським) і психоаналітичним концепціям.



На думку більшості авторів, у виникненнi психосоматичних розладiв значну роль вiдiграє дiя 5-х факторiв: - фрустрацiйної та емоцiйної напруженостi; - енергетичного потенцiалу i антистресової стiйкостi; - контролю над соцiальною поведiнкою; - розвиток ендогенної скритої депресiї; - розвиток органних або системних неврозiв.



Диференцiально-дiагностичнi критерiї, якi дозволяють запiдозрити на­­­явнiсть психосоматичного захворювання: 1) атиповiсть клiнiчних проявiв; 2) невiдповiднiсть клiнiчних проявiв із результатами об"єктивного па­­­раклiнiчного обстеження; 3) неефективнiсть лiкування у спецiалiстiв соматоневрологiчного профiлю.




База даних захищена авторським правом ©pres.in.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка