Рак стравоходу І шлунка stomach and Esophageal Cancers І. Й. Галайчук



Дата конвертації09.06.2016
Розмір445 b.


РАК СТРАВОХОДУ І ШЛУНКА Stomach and Esophageal Cancers

  • І.Й. Галайчук

  • д.м.н., зав. кафедри онкології ТДМУ


РАК СТРАВОХОДУ

  • Епідеміологія. Захворюваність на рак стравоходу складає 4,3-4,5 на 100 тис населення. Чоловіки хворіють у 5-6 разів частіше, ніж жінки.

  • Етіологія. У виникненні злоякісної пухлини стравоходу певну етіологічну роль відіграють тривале споживання надто гарячої або холодної, грубої їжі, міцних алкогольних напоїв, зловживання палінням тютюну. Все це призводить до передпухлинних змін стравоходу (лейкоплакія, езофагіт), на тлі яких і виникає рак стравоходу. Із доброякісних пухлин заслуговують на увагу поліпи, аденоми, лейоміоми стравоходу.

  • Найчастіше рак уражує середню і нижню третину стравоходу (до 85 %).

  • За формою росту пухлини розрізняють екзофітний (поліпоподібний, блюдцеподібний) і ендофітний рак (виразковоінфільтративний, стенозуючий).



Anatomy and parts of Esophagus

  • 1.   Шийний відділ - до входу в грудну порожнину (18 см від лінії передніх різців).

  • 2.   Внутрішньогрудний відділ стравоходу:

  • а) верхньогрудний відділ - від входу в грудну порожнину до рівня дуги аорти (близько 24 см від передніх різців);

  • б) середньогрудний відділ - проксимальна половина відрізка стравоходу між біфуркацією трахеї і стравохідно-шлунковим з'єднанням (нижня межа близько 32 см від передніх різців);

  • в) нижньогрудний відділ - дистальна частина внутрішньогрудного відрізка стравоходу між біфуркацією трахеї і стравохідним отвором діафрагми (нижня межа близько 36 см від передніх різців).

  • 3. Черевний відділ - між діафрагмальним отвором і стравохідно-шлунковим з'єднанням, що розміщене на віддалі приблизно 40 від передніх різців.



Structure of the esophageal wall:

  • Mucosa

  • Submucosa

  • Muscularis propria

  • Adventitia



Регіонарні лімфатичні вузли

  • Метастазування відбувається головним чином за течією лімфи. Регіонарними вузлами для шийного відділу стравоходу є шийні лімфатичні вузли (разом з надключичними), а для грудного відділу - лімфатичні вузли середостіння. Пухлини нижнього відділу метастазують під діафрагму в паракардіальні лімфатичні вузли. Віддалені метастази рак стравоходу дає рідко, головним чином у печінку. Хворі частіше помирають не від віддалених метастазів, а від ускладнень, спричинених пухлиною.



Гістологічні форми раку

  • 1. Плоскоклітинний рак (близько 30% усіх випадків).

  • 2. Аденокарцинома (близько 65%):

  • а – папілярна; б – тубулярна;

  • в – муцинозна; г – персневидно-клітинний рак.

  • 3. Недиференційований рак (5%).

  • Рак грудного відділу стравоходу



TNM КЛАСИФІКАЦІЯ

  • Т - Первинна пухлина

  • ТХ Не досить даних для оцінки первинної пухлини

  • Т0 Первинна пухлина не визначається

  • Тіs Сагсіnоmа іn situ

  • ТІ Пухлина інфільтрує базальну мембрану та підслизовий шар

  • Т2 Пухлина інфільтрує м’язовий шар

  • ТЗ Пухлина інфільтрує адвентицію

  • Т4 Пухлина поширюється на суміжні структури

  • N – Регіонарні лімфатичні вузли

  • Тх Не досить даних для оцінки стану регіонарних лімфатичних вузлів

  • N0 Немає ознак ураження регіонарних лімфатичних вузлів

  • N1 Наявні метастази в регіонарних лімфатичних вузлах

  • М – Віддалені метастази

  • МХ Не досить даних для визначення віддалених метастазів

  • М0 Віддалені метастази не визначаються

  • М1 Наявні віддалені метастази



Клініка

  • До клінічних ознак раку стравоходу належить дисфагія – утруднене просування їжі по стравоходу. Дисфагія розвивається поступово, в міру росту пухлини і звуження стравоходу. На початку захворювання з’являються утруднення під час ковтання грубої їжі, хворі мусять запивати її водою. Згодом з великими труднощами проходить рідка їжа, зрештою настає час, коли хворий не може зробити ковток води. Через голодування хворий швидко худне.

  • Ознаками раку стравоходу є також неприємні відчуття тиснення і біль за грудиною під час їжі. В разі значного поширення процесу і появи віддалених метастазів (у печінці) спостерігаються загальна слабість, виснаження, недокрів’я.

  • До грізних ускладнень раку стравоходу відносяться кровотеча і перфорація стінки стравоходу в середостіння (медіастиніт) або трахею (нориця).



Діагностика

  • Наявність навіть функціональної дисфагії в осіб похилого віку дає підстави запідозрити насамперед рак стравоходу. Рубцеві звуження стравоходу як причину дисфагії визначають на основі анамнезу, хоча на тлі рубцевих змін може виявитися і пухлина. Анамнестично також можна поставити діагноз локального рубцевого медіастиніту (хвороба Гантера), що може бути наслідком пневмонії.

  • Основними методами діагностики є рентгенологічний та ендоскопічний. При рентгеноскопії виявляється звуження стравоходу з ригідними стінками, перистальтика на рівні ураження відсутня. Часто наявне супрастенотичне розширення стравоходу. Рентгенологічна картина залежить від форми росту пухлини. При виразковій формі росту можна виявити депо барію в стінці стравоходу. Часто протяжність ураження можна визначити тільки рентгенологічно.

  • Езофагоскопічно можна побачити власне пухлину або її непрямі ознаки. При цьому видно лише звуження стравоходу, через яке пройти неможливо, але ригідність стінки під час дослідження ендоскопом, відсутність розправлення складок при роздуванні свідчать про пухлинну патологію. У кожному випадку потрібна біопсія пухлини або ексфоліативне цитологічне дослідження для верифікаії діагнозу.



Esophageal Carcinoma



Лікування

  • При ракові стравоходу застосовують хірургічне і променеве лікування. При локалізації пухлини в шийному відділі основним видом лікування є променева терапія. Розширені операції, при яких видаляють стравохід, гортань, накладають фарингофісуру та гастростому (типу операції Габріеля) виконуються дуже рідко. Якщо рак грудного відділу розташований вище дуги аорти, то променева терапія також є методом вибору. Коли пухлина розташована на рівні дуги аорти або нижче, то застосовують комбіноване лікування – ад’ювантну променеву терапію і операцію. Оптимальною вважається через плевральна резекція стравоходу з внутрішньо плевральною пластикою за Льюісом. При локалізації пухлини безпосередньо в наддіафрагмальній частині стравоходу або в абдомінальному відділі, оптимальною є операція типу Гарлока, що здійснюється через лівий торакоабдомінальний доступ.



Резекція стравоходу



Формування стравоходу з великої кривизни шлунка



Резекція стравоходу



Пластика стравоходу шлунком



Лікування

  • Типовою операцією при кардіо-езофагальному ракові є проксимальна резекція шлунка з резекцією нижньої частини стравоходу. Стравохід перетинають на віддалі не менше 4см. від верхнього краю пухлини. При гастроезофагеальному ракові виконують гастректомію з резекцією нижньої частини стравоходу. Дані операції нерідко необхідно розширювати за рахунок додаткових резекцій суміжних органів (печінки, підшлункової залози, діафрагми, наднирника, попереково-ободової кишки, легень, перикарду, селезінки).

  • Резектабельність складає біля 50%. У нерезектабельних випадках можливі симптоматичні операції для забезпечення можливостей харчування: гастро- і єюностомія, обхідні анастомози,

  • реканалізація стравоходу лазерними променями.



Променева терапія

  • При раку середньої та нижньої третини грудного відділу стравоходу часто застосовується самостійне променеве, поєднано-променеве та хіміопроменеве лікування. Дистанційне опромінення проводиться методом дрібного фракціонування дозою 2 Гр (5 разів на тиждень) при сумарній дозі 50...60 Гр. Внутрішньопорожнине опромінення здійснюється за допомогою шлангових апаратів типу Селектрон, Агат ВУ методом післявведення до сумарної дози 20-30 Гр. Іноді перед опроміненням для харчування хворого накладають гастростому.

  • Низька ефективність лікування раку стравоходу вимагає внесення змін у тактику лікування. Надії пов'язуються, зокрема, з проведенням неоад’ювантної хіміотерапії (особливо комбінаціями, що включають цисплатин та 5-фторурацил).



Пухлини шлунка Stomach Cancer



Рак шлунка

  • Одна з найпоширеніших злоякісних пухлин у людини, яка в структурі онкологічної захворюваності посідає 2-ге – 3-тє місце. В Україні частота її коливається у межах 32,3-30,3 на 100 тис. населення. У чоловіків рак шлунка спостерігається в 2 рази частіше; після 40 років захворюваність різко зростає.



Епідеміологія

  • Серед усіх злоякісних пухлин рак шлунка становить близько 10%, а серед пухлин шлунково-кишкового каналу – до 50%. Високі показники захворюваності спостерігаються в Японії (56,8 на 100.000 населення), Фінляндії (48,7), Бразилії (49,5), Колумбії (44,5), Росії (44,6), Ісландії (41,6). Низька захворюваність спостерігається в Канаді (8,0), Австралії (8,4), Індонезії (12,8), Грузії (11,7).

  • В Україні на даний час захворюваність на рак шлунка складає 30.8 випадків на 100.000 населення, у чоловіків більш як у два рази вища ніж у жінок (відповідно 29,6 і 12,0 на 100.000 населення), а смертність складає 15,2 на 100.000 населення.



Передрак.

  • Передрак.

  • До місцевих передпухлинних захворювань належать анацидні гастрити, особливо з дисплазією епітелію, дисрегенераторні (метапластичні) гастрити, складчастий гіперпластичний гастрит (хвороба Менетріє), аденоматозні поліпи та множинний поліпоз шлунка, перніціозна анемія, резекції шлунка.



Патологічна анатомія

  • Пухлина локалізується в нижній третині шлунка в 50% випадків, у середній – в 15% та у верхній – 25%. Майже 10% випадків припадає на дно шлунка. На основі ендоскопічних досліджень прийнято вирізняти такі макроскопічні форми росту пухлини.

  • А. Первинний рак.

  • І. Екзофітна форма: а) бляшкоподібний;

  • б) поліпоподібний; в) чашоподібний.

  • П. Інфільтративна форма (ендофітна).

  • 1.   Виразково-інфільтративна форма.

  • 2.   Дифузно-інфільтративна форма

  • Ш. Змішана форма (мезофітна).

  • Б. Рак із поліпа.

  • В. Рак із виразки.



Гістологічна класифікація раку шлунка

  • 1.   Аденокарцинома:

  • а) папілярна; б) тубулярна; в) муцинозна;

  • г) перстневидно-клітинний рак.

  • 2.   Залозисто-плоскоклітинний рак.

  • 3.   Плоскоклітинний рак.

  • 4.   Недиференційований рак.

  • 5.   Некласифікований рак.



Топографічна анатомія шлунка



TNM класифікація раку шлунка

  • Тx Не досить даних для оцінки первинної пухлини

  • Т0 Первинна пухлина не визначається

  • Тіs Сагсіnоmа іn sіtu: внутрішньоепітеліальна пухлина без інвазії базальної мембрани

  • Т1 Пухлина інфільтрує базальну мембрану та підслизовий шар

  • Т2 Пухлина інфільтрує м’язовий та субсерозний шар

  • ТЗ Пухлина проростає серозну оболонку (вісцеральну очеревину) без інвазії в сусідні структури

  • Т4 Пухлина поширюється на сусідні структури

  • Nx Не досить даних для оцінки стану регіонарних лімфатичних вузлів

  • N0 Немає ознак ураження регіонарних лімфатичних вузлів

  • N1 Наявні метастази в 1-6 регіонарних лімфатичних вузлах

  • N2 Наявні метастази в 7-15 регіонарних лімфатичних вузлах

  • N3 Наявні метастази у більше, ніж 15 регіонарних лімфатичних вузлах

  • Мx Не досить даних для визначення віддалених метастазів

  • М0 Віддалені метастази не визначаються

  • М1 Наявні віддалені метастази



Клініка

  • Клініка

  • Рак дистального відділу шлунка проявляється ознаками пілоростенозу. З’являються відчуття повноти в епігастрії, інколи відрижка і блювання. З ростом пухлини і повним звуженням вихідного відділу вся прийнята їжа залишається в шлунку, останній розширюється, внаслідок чого хворого турбують відчуття тягара і болю в животі.

  • Рак кардіального відділу шлунка проявляється дисфагією – затримкою їжі в місті просування її із стравоходу в шлунок. Крім того, з’являються відчуття тиснення і біль за грудиною, слинотеча, зригування.

  • Рак тіла шлунка порівняно довго не проявляється шлунковими симптомами. На перший план виступають загальні ознаки: слабість, схуднення, малокрів’я, втрата апетиту, депресія. До основних ускладнень раку шлунка належать пілоростеноз, кровотеча і перфорація, які потребують негайного хірургічного втручання.

  • Характерними віддаленими метастазами є метастаз Вірхова (в лівій надключичній ділянці між ніжками кивального м’яза), метастази Крукенберга (в яєчники), метастаз Шніцлера (в Дугласовому просторі), метастаз у пупок (метастаз сестри Джозеф)



Діагностика



Хромогастроскопія з метиленовим синім



Ранній рак шлунка



Ранній рак шлунка: гастроскопія



Gastric outlet obstruction. A carcinoma is causing narrowing of the antrum (arrow). The speckled appearance in the fundus of the enlarged stomach is due to food residues



Malignant ulcer. The ulcer (arrow) does not project from the lumen of the stomach. Note how the mucosal folds do not reach the ulcer crater. The stomach is narrowed by an extensive carcinoma converting it to a rigid tube with obliteration of mucosal folds



Carcinoma. There are a number of large filling defects in the antrum and body of the stomach



Лікування

  • Радикальне лікування раку шлунка - хірургічна операція. Найчастіше застосовуються три типи операцій - субтотальна дистальна резекція шлунка, гастректомія і проксимальна резекція шлунка.

  • Діагноз раку шлунка І-ША стадій є абсолютним показом для операції.

  • При раку антрального відділу шлунка І-ПІ стадій екзофітної форми росту виконують субтотальну дистальну резекцію шлунка.

  • Гастректомія - при пухлинах у середньому відділі шлунка незалежно від морфологічної структури і форми росту. Тільки іноді при І стадії диференційованого раку і сприятливих умовах допустима субтотальна резекція з максимальним видаленням шлунка по малій кривині.

  • При екзофітному раку проксимального відділу шлунка І стадії здійснюється проксимальна резекція шлунка, а при пухлинах І-Ш стадій та при інфільтративній формі росту – гастректомія.

  • Комбіновані резекції шлунка та гастректомії (з видаленням селезінки, хвоста підшлункової залози, ободової кишки) показані при екзофітних пухлинах із проростанням у суміжні органи.

  • Розширені резекції і гастректомії передбачають поширення операції на додаткові зони регіонарного метастазування.



Рак тіла шлунка. Схема гастректомії



Схема анастомозів після гастректомії



Рак антрального відділу. Схема суб-тотальної дистальної резекції за Більрот ІІ.



Шлунково-кишковий анастомоз



Схема субтотальної проксимальної резекції шлунка



Поліхіміотерапія

  • Паліативна хіміотерапія при неоперабельних формах раку шлунка проводиться різними комбінаціями, серед яких найефективніші такі: ЕАР (етопозид + доксорубіцин + цисплатин), FАР/FР (5-фторурацил + цисплатин ± доксорубіцин), FАМТХ (5-фторурацил + доксорубіцин + метотрексат у високих дозах). Запровадження цих комбінацій дозволило досягти вищого безпосереднього ефекту, ніж це було раніше при монохіміотерашї чи призначенні згаданого режиму FАМ. Хоч, треба зазначити, це мало вплинуло на тривалість життя хворих.



Відновне лікування

  • Кінцевим етапом комбінованого лікування хворих на рак шлунка є відновне лікування. У частини хворих після радикальних операцій залишаються розлади, зумовлені основним захворюванням або великим обсягом операції: дефіцит маси тіла, демпінг-синдром, езофагіт, гастрит кукси, анемія, різноманітні психогенні реакції.



Зниження маси тіла може бути незначним (втрата початкової маси тіла до 10%), помірним (від 10 до 20%) і значним (понад 20%).

  • Зниження маси тіла може бути незначним (втрата початкової маси тіла до 10%), помірним (від 10 до 20%) і значним (понад 20%).

  • Важкий демпінг-синдром характеризується приступами різкої слабості після кожного приймання їжі, супроводжується пітливістю, нудотами, серцебиттям (тахікардія 120 ударів за хвилину і більше).

  • Частіше у хворих, особливо після гастректомії, спостерігається езофагіт, пов'язаний із закиданням жовчі та кишкового вмісту в стравохід.

  • Гастрит кукси супроводжується періодичними болями в епігастральній ділянці, особливо після приймання їжі, відрижкою, зниженням апетиту.

  • Анацидний і гіпоацидний стан властивий всім хворим після субтотальної резекції і всім – після гастректомії.

  • Досить часто у хворих спостерігається анемія, зумовлена, з одного боку, пухлиною шлунка, а з іншого – порушенням функції кукси шлунка після операції.

  • Коліт спостерігається після гастректомії (гастрогенний коліт) і пов'язаний із порушенням травлення, а також із розладом функції травних залоз.





Поділіться з Вашими друзьями:


База даних захищена авторським правом ©pres.in.ua 2019
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка