Симптоматичне лікування залізодефіцитної анемії



Дата конвертації24.12.2016
Розмір445 b.


Симптоматичне лікування залізодефіцитної анемії


Кров — життєво важливе середовище організму. Вона виконує численні і різноманітні функції: дихання, живлення, екскреції, терморегуляції, підтримка водно­електролітного балансу. Загальновідомі захисна і регуляторна функції крові у зв'язку з наявністю в ній фагоцитів, антитіл, біологічно активних речовин, гормонів.

  • Кров — життєво важливе середовище організму. Вона виконує численні і різноманітні функції: дихання, живлення, екскреції, терморегуляції, підтримка водно­електролітного балансу. Загальновідомі захисна і регуляторна функції крові у зв'язку з наявністю в ній фагоцитів, антитіл, біологічно активних речовин, гормонів.

  • Найпоширенішим захворюванням крові є залізодефіцитна анемія. По даним ВОЗ більше половини населення різних країн страждає залізодефіцитною анемією. Вона охоплює всі вікові групи населення, але найчастіше зустрічається у дітей, підлітків і вагітних жінок.

  • У багатьох країнах питання про попередження і лікування анемії стає соціальною проблемою. Наявність залізодефіцитного стану знижує якість життя пацієнтів, порушує їх працездатність, викликає функціональні розлади з боку багатьох органів і систем.

  • Для профілактики і усунення залізодефіцитних станів успішно застосовується ціла група залізовмісних препаратів, асортимент яких безперервно поповнюється і оновлюється.

  • Рекомендації провізора по вибору оптимального препарату, умовам його раціонального застосування допоможуть значно поліпшити самопочуття і якість життя пацієнтів із залізодефіцитними станами, а також сприяти проведенню своєчасної профілактики розвитку дефіциту заліза в «групах ризику».



Роль заліза і його метаболізм в організмі людини

  • У організмі дорослої людини міститься 2­5 г заліза, у новонародженого — 300­400 міліграм. Проте, не дивлячись на малий вміст, по своїй значущості залізо є унікальним мікроелементом, який представлений в різних молекулярних системах: від комплексів в розчині до макромолекулярних білків в мембранах кліток і органел. Зокрема, залізо є важливим компонентом гемоглобіну, міоглобіну і залізовмісних ферментів.

  • В першу чергу роль заліза визначається його активною участю в тканинному диханні, що є неодмінною умовою існування всякої живої клітини. Залізо входить до складу білків­хромопротеїнів, що забезпечують перенесення електронів в ланцюзі біологічного окислення. До таких білків­хромопротеїнів належать цитохромоксидаза — фермент дихального ланцюга, що безпосередньо взаємодіє з киснем, а також цитохромні компоненти, локалізовані в мембранах мітохондрій і ендоплазматичного ретикулуму.

  • У складі гема залізо є одним з компонентів гемоглобіну — універсальної молекули, що забезпечує з′єднанняення, транспорт і передачу кисню клітинам різних органів і тканин, а також міоглобіну — гемвміснего білка м'язової тканини. Крім того, залізо бере участь у ряді інших біологічно важливих процесів, що протікають на клітинному і молекулярному рівні, зокрема, в процесах ділення клітин, біосинтезі ДНК, колагену, функціональної активності різних ланок імунної системи.



Близько 60­65% із загального запасу заліза в організмі міститься в гемоглобіні, 2,5­4% — в кістковому мозку, 4­10% — в міоглобіні, 0,1­0,5% — в залізовмісниих ферментах і 24­26% у вигляді депо заліза у формі феритину і гемосидерину.

  • Близько 60­65% із загального запасу заліза в організмі міститься в гемоглобіні, 2,5­4% — в кістковому мозку, 4­10% — в міоглобіні, 0,1­0,5% — в залізовмісниих ферментах і 24­26% у вигляді депо заліза у формі феритину і гемосидерину.



Всмоктування заліза

  • Засвоєння заліза — складний процес. Всмоктування заліза відбувається переважно в початковій частині тонкої кишки. Важливо відзначити, що чим більше дефіцит заліза в організмі, тим більше зона його всмоктування в кишечнику, при анеміях в процесі всмоктування беруть участь всі відділи тонкого кишечника.

  • Із слизової оболонки кишечника в кров залізо транспортується за допомогою активних транспортних механізмів кліток. Цей процес здійснюється тільки при нормальній структурі кліток слизовою, яку підтримує фолієва кислота. Транспорт через клітини слизовою кишечника здійснюється як шляхом простій дифузії, так і за участю спеціального білка­носія. Цей білок найінтенсивніше синтезується при анемії, що забезпечує краще всмоктування заліза. Білок переносить залізо тільки один раз, наступні молекули заліза несуть нові молекули білка­переносника. На їх синтез потрібно 4­6 годин, тому частіший прийом препаратів заліза не збільшує його всмоктування, а збільшує кількість заліза, що не всмокталося, в кишечнику і небезпеку виникнення побічних ефектів.



Розрізняють два види заліза: гемове і негемове.

  • Розрізняють два види заліза: гемове і негемове.

  • Гемове залізо входить до складу гемоглобіну. Воно міститься лише в невеликій частині харчового раціону (м'ясні продукти), добре всмоктується (на 20­30%), на його всмоктування практично не впливають інші компоненти їжі.

  • Негемове залізо знаходиться у вільній іонній формі — двовалентного (Fe II) або тривалентного заліза (Fe III). Велика частина харчового заліза — негемове (міститься переважно в овочах). Ступінь його засвоєння нижчий, ніж гемового, і залежить від цілого ряду чинників. З продуктів харчування засвоюється тільки двовалентне негемове залізо. Щоб «перетворити» тривалентне залізо на двовалентне, необхідний відновник, роль якого в більшості випадків відіграє аскорбінова кислота (вітамін С).

  • Залізо всмоктується як у вигляді гема, так і в негемовой формі. Збалансована щоденна дієта містить близько 5­10 міліграма заліза (гемового і негемового), але всмоктується не більше 1­2 міліграма.



Потреба жінок у залізі під час вагітності



В процесі всмоктування в клітинах слизової оболонки кишечника закисное залізо Fe2+ перетворюється на окисне Fe3+ і зв'язується із спеціальним білком­носієм — трансферрином, який здійснює транспорт заліза до гемопоетичних тканин і місць депонування заліза.

  • В процесі всмоктування в клітинах слизової оболонки кишечника закисное залізо Fe2+ перетворюється на окисне Fe3+ і зв'язується із спеціальним білком­носієм — трансферрином, який здійснює транспорт заліза до гемопоетичних тканин і місць депонування заліза.

  • Трансферин синтезується печінці. Він відповідає за транспортування заліза, що всмокталося в печінці, а також заліза, що поступає із зруйнованих еритроцитів для повторного використання організмом. У фізіологічних умовах використовується тільки близько 30% залізозвязувальної здатності трансферину плазми крові.

  • Депонується залізо в організмі у вигляді білків феритину (велика частина) і гемосидерину.

  • Ферритин є оксидом/гідроксидом заліза, одягнутим в білкову оболонку, ­ апоферритин. Він виявляється практично у всіх клітинах, забезпечуючи досяжний резерв для синтезу залізовмісних сполук і представляючи залізо в розчинній, неіонній, нетоксичній формі. Найбільш багаті феритином клітини-попередники еритроцитів в кістковому мозку, макрофаги і ретикулоендотеліальні клітини печінки.

  • Гемосидерин виявляється в макрофагах кісткового мозку і селезінки, клітинах печінки. Його розглядають як зменшену форму феритину, в якої молекули втратили частину білкової оболонки і згрупувалися разом. Швидкість мобілізації заліза з гемосидерину повільніша, ніж з феритину. При надлишку заліза в організмі зростає його частка, що депонується в печінці у вигляді гемосидерину.



Потреба заліза в організмі в залежності від віку і статі



Кінетика заліза в організмі



Здатність організму виводити залізо обмежена. Велика частина заліза з еритроцитів (більше 20 міліграма щодоби), що руйнуються, знов поступає в гемоглобін. Загальна втрата заліза при десквамації кліток шкіри і кишечника досягає близько 1 міліграма на добу, близько 0,4 міліграма виділяється з калом, 0,25 міліграм — з жовчю, менше 0,1 міліграма — з сечею. Вказані втрати є загальними для чоловіків і жінок. Крім того, кожна жінка за одну менструацію втрачає 15­25 міліграм заліза. Під час вагітності і годування грудьми на добу їй потрібно додатково близько 2,5 міліграма заліза. Приймаючи до уваги, що добове надходження заліза з їжею складає тільки 1­3 міліграми, у вказані фізіологічні періоди жінки мають негативний баланс заліза. В результаті до віку 42­45 років жінка підходить з вираженим дефіцитом заліза.

  • Здатність організму виводити залізо обмежена. Велика частина заліза з еритроцитів (більше 20 міліграма щодоби), що руйнуються, знов поступає в гемоглобін. Загальна втрата заліза при десквамації кліток шкіри і кишечника досягає близько 1 міліграма на добу, близько 0,4 міліграма виділяється з калом, 0,25 міліграм — з жовчю, менше 0,1 міліграма — з сечею. Вказані втрати є загальними для чоловіків і жінок. Крім того, кожна жінка за одну менструацію втрачає 15­25 міліграм заліза. Під час вагітності і годування грудьми на добу їй потрібно додатково близько 2,5 міліграма заліза. Приймаючи до уваги, що добове надходження заліза з їжею складає тільки 1­3 міліграми, у вказані фізіологічні періоди жінки мають негативний баланс заліза. В результаті до віку 42­45 років жінка підходить з вираженим дефіцитом заліза.



Залізодефіцитна анемія

  • Недостаток заліза виникає в результаті невідповідності між потребами організму в залозі і його надходженням (або втратами). У розвитку недоліку заліза можна виділити дві стадії:

    • латентний дефіцит заліза (ЛДЗ) — рівень заліза феритину і насичення трансферину зменшені, рівень гемоглобіну понижений, клінічні ознаки дефіциту заліза відсутні;
    • залізодефіцитна анемія (ЗДА) (клінічно виражений дефіцит заліза) — захворювання, при якому знижується вміст заліза в сироватці крові, кістковому мозку і депо; в результаті порушується утворення гемоглобіну, виникають гіпохромна анемія і трофічні розлади в тканинах.


Найбільш поширені причини залізодефіцитної анемії у дорослих

  • Крововтрати — повторні і тривалі кровотечі маткові, шлунково­кишкові (виразкова хвороба, геморой, виразковий коліт), легеневі (рак, бронхоектази).

  • Підвищена витрата заліза — вагітність, лактація, інтенсивне зростання, статеве дозрівання, хронічні інфекційні захворювання, запальні процеси і новоутворення.

  • Порушення всмоктування заліза — резекція шлунку, ентерит; прийом лікарських препаратів, що знижують всмоктування заліза.

  • Зниження кількості заліза, що поступає з їжею.



Найбільш поширені причини залізодефіцитної анемії у дітей

  • У дітей потреба в залізі на 1 кг маси тіла значно більше, ніж у дорослих, оскільки дитячому організму залізо потрібне не тільки для процесів кровотворення, але і для інтенсивного зростання тканин. Так, дитина першого півріччя життя повинна отримувати в добу не меншого 6 міліграма заліза (60% від добової потреби дорослого), другого півріччя — 10 міліграм (як доросла людина), в підлітковому віці (11­18 років) — 12 міліграм в добу.

  • У зв'язку з більшою потребою, від недоліку заліза діти страждають значно більше, ніж дорослі. За наявними даними, в Україні від залізодефіцитної анемії страждає близько 60% дітей дошкільного віку і третини школярів. Основними причинами дефіциту заліза у дітей всіх вікових груп є:

    • недостатнє надходження заліза в організм плоду (недоношена вагітність, анемія у матері, пізній токсикоз вагітності);
    • штучне вигодовування (у дітей до 1 року);
    • гострі і/або хронічні інфекційні захворювання;
    • незбалансоване живлення — переважання в харчовому раціоні борошняних і молочних блюд, в яких зміст заліза відносно невеликий;
    • недостатнє вживання м'ясних продуктів;
    • інтенсивне зростання.


Симптоми прихованого недостатку заліза

  • Прихований недолік заліза зустрічається найчастіше в дитячому віці, а також у підлітків і молодих жінок. Жінки втрачають 12­79 міліграм заліза за 1 менструальну кровотечу (в середньому 15 міліграм), втрати при кожній вагітності, в пологах і за час лактації — 700­800 міліграм (до 1 г). Ранніми ознаками дефіциту заліза, що розвивається, є:

    • слабкість, підвищена стомлюваність;
    • неспокій, недостатня концентрація уваги;
    • зниження працездатності;
    • психологічна лабільність;
    • головні болі вранці;
    • знижений апетит;
    • підвищена схильність до інфекцій.


Симптоми залізодефіцитної анемії

  • Якщо не приймаються заходи, направлені на профілактику розвитку дефіциту заліза в «групах ризику», не компенсується дефіцит заліза на ранніх стадіях, розвивається залізодефіцитна анемія (ЗДА).

  • У клінічній картині ЖДА можна виділити декілька специфічних симптомів і синдромів.

  • До характерних специфічних (сидеропенічних) симптомів дефіциту заліза відносяться:

    • спотворення смаку (вживання крейди, глини, яєчної шкаралупи, зубної пасти, сирих круп, сирого м'яса, льоду);
    • спотворення нюху (привертають запахи вогкості, вапна, гасу, вихлопних газів, ацетону, гуталіну і ін.).
  • Гіпоксичний синдром виникає в результаті кисневого голодування тканин при достатній вираженості анемії. Він виявляється наступними ознаками:

    • блідість шкірних покривів і слизових оболонок;
    • синюшність губ;
    • задишка;
    • тахікардія;
    • колючі болі в серці;
    • слабкість, постійне відчуття втоми;
    • зниження емоційного тонусу;
    • відставання дітей в психічному розвитку.
  • Синдром ураження епітеліальних тканин розвивається в результаті зниження синтезу залізовмісних ферментів і порушення процесів тканинного обміну. Характерні прояви:

    • сухість шкіри;
    • ламкість, випадання волосся;
    • ламкість і покреслена нігтів;
    • тріщини шкіри ніг і рук;
    • стоматит;
    • зниження м'язового тонусу, м'язова слабкість;
    • імперативні позиви на сечовипускання, нетримання сечі при сміху і чханні, нічне нетримання сечі;
    • ураження шлунку і кишечника — нестійкий стілець, порушення шлункової секреції, у 50% хворих — атрофічний гастрит.


Гематологічний синдром

  • Діагностичними критеріями залізодефіцитної анемії є:

    • зниження кількості еритроцитів до 1,5­2,0 х 1012/л
    • зниження гемоглобіну у дітей перших 5 років життя нижче 110 г/л, у дітей старше 5 років і дорослих — нижче за 120 г/л;
    • зниження колірного показника менше 0,85.


Частота найбільш поширених симптомів ЗДА в різних вікових групах



Заходи профілактики залізодефіцитних станів

  • Необхідної профілактики дефіциту заліза, що становить, є у всіх вікових групах повноцінне харчування з достатнім змістом м'ясних продуктів.

  • Профілактику залізодефіцитних станів у дітей слід починати ще до народження, для чого рекомендується прийом препаратів заліза жінкам впродовж всього періоду вагітності, особливо в останньому триместрі.

  • Попередження залізодефіцитних станів, особливо у дітей, дозволяє понизити у них ризик інфекційних захворювань, сприяє повноціннішому психічному і фізичному розвитку дитини.

  • Приймати препарати заліза рекомендується жінкам під час вагітності і протягом всього періоду лактації. В цьому випадку переважними є спеціально розроблені полівітамінні комплекси із залізом.



Принципи раціональної терапії залізодефіцитної анемії

  • Неможливо ліквідовувати дефіцит заліза, і тим більше залізодефіцитну анемію, без препаратів заліза — лише дієтою, що складається з багатих залізом продуктів. Заліза з лікарських препаратів може всмоктатися в 15­20 разів більше, ніж з їжі.

  • При лікуванні залізодефіцитних станів перевага віддається пероральним препаратам заліза. Лікування препаратами заліза слід починати з малих доз, підвищуючи їх через декілька днів щоб уникнути передозування і токсичних реакцій.

  • Для корекції залізодефіцитних станів в організм повинно поступати щодня близько 0,5 міліграма заліза/кг маси тіла. Оскільки в нормі з шлунково­кишкового тракту всмоктується тільки 10%, а при анеміях — до 25% заліза, то слід призначати близько 2 міліграма/кг маси тіла, що складає у дорослих 100­200 міліграм Fe (II) на добу. Вищі дози не доцільні (оскільки всмоктування заліза обмежене фізіологічними механізмами) і лише підсилюють побічні ефекти.

  • Не слід припиняти лікування препаратами заліза після нормалізації змісту гемоглобіну і еритроцитів: з метою створення в організмі «депо» слід продовжувати прийом препаратів перебіг 1­2 місяців.



Можливі побічні ефекти при прийомі препаратів заліза

  • При прийомі пероральних препаратів заліза може виникати ряд побічних ефектів:

    • шлунково-кишкові розлади: нудота, блювота, кишкова коліка, проноси/закрепи;
    • потемніння зубів;
    • помилкова реакція на приховану кров в калі;
    • гіперемія особи, відчуття жару (рідко);
    • алергічні реакції (рідко);
    • зниження АТ;
    • тахікардія.
  • Найчастіше зустрічаються диспептичні розлади (у 50% пацієнтів), пов'язані з дратівливою дією іонів заліза на слизову шлунково­кишкового тракту. Слід зазначити, що вираженість побічної дії з боку ШКТ пов'язана з кількістю препарату, що не всмоктався: чим краще препарат всмоктується, тим краще він переноситься і дає менше побічних ефектів.



Отруєння залізом

  • Гострі отруєння пероральними препаратами заліза у дорослих спостерігаються украй рідко. Проте, оскільки багато препаратів заліза мають привабливу форму, можливий розвиток важких отруєнь у дітей при випадковому прийомі великої кількості препарату. Прийом більш ніж 2 г смертельний, при прийомі менше 1 г (сульфат заліза) в течію від одного до декількох годин розвивається геморагічний гастроентерит, некроз з нудотою, кривавою блювотою, кривавим проносом і судинним шоком. Смерть може наступити через 8­12 годин після прийому. Після отруєння часто залишаються гострі рубці в області шлунку (пілоростеноз) і значні ушкодження печінки.

  • Лікування включає викликання блювоти, прийом молока і яєць для утворення залізобілкового комплексу, промивання шлунку 1% розчином NaHCO3 для утворення труднорозчинного карбонату заліза. Надалі дають дефероксамін 5­10 г в 100 мл фізіологічного розчину через шлунковий зонд, а також 0,5­1 г внутрішньом'язового або, якщо пацієнт в шоці, 15 мг/кг/ч у вигляді тривалої інфузії протягом 3 днів.

  • Дефероксамін — слабка основа, що володіє високою вибірковістю до заліза і створює з ним хелатні з'єднання, які не всмоктуються в кишечнику і легко віддаляються з крові через нирки.



Вміст заліза в основних продуктах харчування



Критерії ефективності терапії препаратами заліза

  • Про ефективність препаратів заліза судять по лабораторних критеріях — результатах аналізу крові в динаміці. До 5­7 дня лікування повинна збільшитися кількість ретикулоцитів (молодих еритроцитів) в 1,5­2 рази в порівнянні з початковими даними. Починаючи з 7­10 дня терапії, підвищується зміст гемоглобіну, через 2­4 тижні наголошується позитивна динаміка колірного показника.

  • Клінічні ознаки поліпшення з'являються значно раніше (вже через 2­3 дні) в порівнянні з нормалізацією рівня гемоглобіну. Це пов'язано з надходженням заліза у ферменти, дефіцит яких обумовлює м'язову слабкість.



Порівняльна характеристика препаратів заліза для перорального застосування











Препарати, що містять двовалентне залізо Fe(II):

  • Препарати, що містять двовалентне залізо Fe(II):

  • Ряд комплексних препаратів Fe(II) містять мукопротеозу, запобігають подразненню слизової ШКТ іонами заліза, сприяють повільному вивільненню іонів заліза, підвищують його біодоступність і покращують переносимість.

  • Препарати двовалентного заліза володіють рядом загальних недоліків: можуть викликати у пацієнтів потемніння зубів і ясен, диспептичні явища (нудоту, блювоту, болі в епігастрії, закрепи або проноси), алергічні реакції за типом кропив'янки. При передозуванні препаратів Fe(II) можливі випадки важкого отруєння, особливо у дітей, що пов'язане з активацією процесів вільно­радикального окислення і гіперпродукцією активних радикалів. Це приводить до метаболічних і функціональних порушень в організмі, в першу чергу серцево­судинної системи.



Препарати, що містять тривалентне залізо Fe(III).

  • Препарати, що містять тривалентне залізо Fe(III).

  • Тривалентне залізо практично не всмоктується в шлунковоо- кишковому тракті. Проте комплексні органічні сполуки Fe(III) з рядом амінокислот, мальтозою значно менше токсичні, ніж Fe(II), але не менш ефективні. Імобілізація Fe(III) на амінокислотах забезпечує його стійкість до гідролізу в ШКТ і високу біодоступність, завдяки повільному вивільненню лікарської речовини і повнішої його абсорбції, а також відсутність диспептичних явищ.

  • Раціонально виділити полікомпонентні препарати, що містять разом з іонами заліза додаткові речовини, що сприяють еритропоезу (вітаміни групи В — В6, В9, В12); що стимулюють всмоктування заліза (аскорбінова кислота, бурштинова кислота, амінокислоти); полівітамінні препарати, що містять залізо.



Фармацевтична опіка при застосуванні пероральних препаратів заліза

  • Лікування препаратами заліза рекомендується проводити під спостереженням лікаря.

  • Лікування препаратами заліза повинне супроводжуватися періодичними аналізами крові.

  • Дітям препарати заліза рекомендується призначати після консультації педіатра.

  • Лікувати залізодефіцитну анемію слід в основному препаратами для внутрішнього застосування (Fe II).

  • Застосування препаратів заліза слід поєднувати з оптимізацією харчового раціону, з обов'язковим введенням в меню м'ясних блюд.

  • Не слід призначати препарати заліза дітям на тлі запальних процесів (ОРВИ, ангіна, пневмонія і ін.), оскільки в цьому випадку залізо акумулюється в осередку інфекції і не використовується за призначенням.

  • Включення в комплексні препарати заліза аскорбінової кислоти покращує засвоєння заліза (як антиоксидант аскорбінова кислота перешкоджає перетворенню іонів Fе­II в Fе­III, що не всмоктуються в ШКТ) і дозволяє зменшити дозу, що призначається. Всмоктування заліза також збільшується у присутності фруктози, бурштинової кислоти.

  • Прийом комбінованих препаратів, які разом із залізом містять мідь, кобальт, фолієву кислоту, вітамін В12 або екстракт печінки, надзвичайно утруднює контроль ефективності залізотерапії (за рахунок гемопоетичної активності цих речовин).

  • При вагітності профілактично показаний прийом полівітамінних препаратів, що містять залізо (глутамевіт, комплевіт, оліговіт і ін.)

  • Не слід одночасно призначати лікарські препарати, що створюють комплекси, що не всмоктуються, із залізом (тетрациклін, левоміцетин, препарати кальцію, антацидні препарати).



Іони заліза утворюють нерозчинні солі, які не всмоктуються, а потім виводяться з калом, з такими компонентами їжі, як фітин (рис, соєва мука), тканин (чай, кава), фосфати (риба, морепродукти).

  • Іони заліза утворюють нерозчинні солі, які не всмоктуються, а потім виводяться з калом, з такими компонентами їжі, як фітин (рис, соєва мука), тканин (чай, кава), фосфати (риба, морепродукти).

  • Оскільки залізо утворює комплекси з фосфатами, то при надмірно високих дозах у дітей всмоктування фосфатів може знизитися так сильно, що це приведе до виникнення рахіту.

  • Препарати заліза раціонально приймати за 30­40 хв до їжі, що сприяє кращому всмоктуванню. В той же час при такому режимі вірогідніше виникнення симптомів подразнювальної дії на слизову шлунку.

  • Пероральні препарати заліза слід приймати з інтервалом не меншого 4 годин.

  • Таблетки і драже, що містять залізо, не розжовувати!

  • Після прийому препаратів заліза слід полоскати рот, а рідкі препарати (сиропи, розчини для внутрішнього застосування) краще застосовувати через трубочку.

  • Прийом препаратів заліза всередину приводить до потемніння калу і може дати несправжньопозитивні результати проб на приховану кров.

  • Одночасне призначення препаратів заліза всередину і парентерально (внутрішньом'язово і/або внутрішньовенно) повинен бути повністю виключене!

  • Парентеральне введення препаратів заліза слід проводити тільки в стаціонарі!

  • Препарати заліза слід зберігати в місці, не доступному для дітей.




База даних захищена авторським правом ©pres.in.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка