“Системні васкуліти: патогенез, клінічні форми, діагностика, лікування”



Дата конвертації09.06.2016
Розмір445 b.


Тернопільська державна медична академія ім. І.Я. Горбачевського Кафедра шпитальної терапії № 2

  • “Системні васкуліти: патогенез, клінічні форми,

  • діагностика, лікування”

  • Професор О.Й.Бакалюк


Системні васкуліти – група захворювань, які характеризу-ються переважним уражен-ням стінки судин будь-якого калібру за типом вогнище-вого або сегментарного запалення та некрозу.

  • Системні васкуліти – група захворювань, які характеризу-ються переважним уражен-ням стінки судин будь-якого калібру за типом вогнище-вого або сегментарного запалення та некрозу.



ПАТОГЕНЕЗ ВАСКУЛІТІВ

  • Кореляція між рівнем антитіл до цитоплазми нейтрофілів (ANCA) і активністю процесу, висока специфічність ANCA для васкулітів свідчить про їх важливу патогенетичну роль –



Патогенез ураження ендотелію судин (ANCA-асоційовані васкуліти)



Класифікація системних васкулітів залежно від калібру уражених судин:

  • Васкуліти судин малого калібру:

  • Гранулематоз Вегенера.

  • Синдром Гудпасчера.

  • Синдром Чарга-Стросса.

  • Геморагічний васкуліт (пурпура Шенлейн-Геноха).



Класифікація системних васкулітів залежно від калібру уражених судин:

  • Васкуліти судин середнього калібру:

  • Вузликовий поліартеріїт .

  • Хвороба Кавасакі - слизово-шкірно-лімфовузловий синдром (переважно зустрічається у дітей).



Класифікація системних васкулітів залежно від калібру уражених судин:

  • Васкуліти судин великого калібру:

  • Гігантоклітинний артеріїт.

  • Артеріїт Такаясу.



Гранулематоз Вегенера

  • Гранулематозно-некротизуючий васкуліт – гранулематозне запалення респіраторного тракту і некротизуючий васкуліт, який уражає дрібні і середні судини (капіляри, венули, артеріоли та артерії), переважно поєднується з некротизуючим гломерулонефритом.

  • Захворювання частіше виявляють у чоловіків (2:1) віком понад 40 років.



Гранулематоз Вегенера

  • Етіологія і патогенез

  • Вірусна (зокрема цитомегаловірус) та мікробна інфекції.

  • Утворення ЦІК, їх відкладання в стінці судин вищезазначених регіонів та у БМ гломерул.

  • Гіперактивація механізмів гемокоагуляції.

  • Специфічними ознаками імунних зрушень - підвищення в крові рівня імуноглобулінів класу E.



Гранулематоз Вегенера

  • Для клініки характерна тріада:

  • - ураження верхніх дихальних шляхів,

  • -легень,

  • - нирок.

  • Початок хвороби – гострий або підгострий

  • І варіант – домінують ознаки ураження верхніх дихальних шляхів (носової порожнини, біляносових пазух, гортані).

  • ІІ варіант –переважне ураження трахеобронхіального дерева та легень.



Гранулематоз Вегенера

  • Діагностичні критерії:

  • Запалення носової або ротової порожнини.

  • Зміни при рентгенологічному дослідження ОГП (виявляються фіксовані інфільтрати).

  • Зміни в сечовому осаді.

  • Ураження нирок (65-90 % випадків): ПУ (до 1-3 г/добу), постійна (!) мікрогематуря. Розвиток НН - через 1,5-3 роки.

  • Гранулематозне запалення при біопсії.



Гранулематоз Вегенера

  • Лікування

  • Патогенетичне: ГКС і імунодепресанти (циклофосфан, цитоксан). Перевагу віддають циклофосфану в дозі 1-2 мг/кг маси тіла/добу, спочатку внутрішньовенно, а потім перорально. Основою лікування є його тривале застосування (роки).



Синдром Гудпасчера

  • СГ – системний васкуліт (капілярит) з переважним ураженням легень та нирок за типом геморагічного пневмоніту та гломерулонефриту.



Синдром Гудпасчера

  • Діагностичні критерії:

  • 1. Кровохаркання або легенева кровотеча.

  • 2. Задишка.

  • 3. Ознаки швидкопрогресуючого гломеруло-нефриту з гематурією, рідше – нефротичний синдром з розвитком ниркової недостатності.

  • 4. Анемія, зумовлена повторними легеневими кровотечами та гематурією.

  • 5. Гіпертензія (рідко).



Синдром Гудпасчера

  • Можливі причини розвитку СГ:

  • - віруси (грипу),

  • - вплив інтоксикацій (вдихання пари бензину, лаків),

  • - застосування ліків (купреніл).

  • !!! Реалізацію інтенсивності імунної відповіді у цих ситуаціях вважають генетично детермінованою.



Синдром Гудпасчера

  • Хоча традиційно синдром Гуд-пасчера вважають захворю-ванням чоловіків і жінок віком понад 60 років, у принципі він може виникнути у будь-якому віці.



Синдром Гудпасчера

  • Клінічні ознаки ураження нирок виникають слідом за кровохарканням або легеневою кровотечею і проявляються стійкою ПУ, постійною мікро- і макрогематурією.

  • НН розвивається досить швидко (1-3 тижні); набряки, НС та АГ виникають рідко.

  • Частота виникнення нових випадків має два піки – у третій та шостій декадах життя.



Синдром Гудпасчера

  • Лікування

  • 1. Цитостатики:

  • циклофосфан: в гострому періоді 2 мг/кг + преднізолон 1 мг/кг протягом 2-4 тижнів;

  • дозу циклофосфану знижують (на 25 мг кожні 2-3 місяці) після досягнення повної ремісії, але не раніше, ніж через рік;

  • азатіоприн 150-200 мг/добу в поєднанні з преднізолоном 40-60 мг/добу.



Синдром Гудпасчера

  • Лікування

  • 2. ГКС:

  • - преднізолон 1-2 мг/кг

  • 3. Еферентні методи :

  • плазмаферез - видалення циркулюючих антитіл (агресивний підхід). Такий “агресивний” підхід до лікування застосовують за відсутності вираженої НН.



Синдром Чарга-Строса

  • Еозинофільне, гранулематозне запалення респіраторного тракту та некротизуючий васкуліт, який уражає дрібні і середні судини, часто поєднується з астмою та еозинофілією.



Синдром Чарга-Строса

  • Діагностичні критерії:

  • Астма.

  • Ядуха та дифузні сухі хрипи при видиху.

  • Еозинофілія понад 10 %.

  • Моно- або полінейропатія.

  • Легеневі інфільтрати (непостійні).

  • Патологія біляносових пазух.

  • Екстравазально розташовані еозинофіли.



Синдром Чарга-Строса

  • Лікування

  • ГКС 40-60мг/добу тривало з поступовим зниженням дози та відміною, але не раніше ніж через рік.

  • ГКС в поєднанні з імунодепресантами у більш тяжких випадках.

  • Плазмаферез (при швидко прогресу-ючому перебігу).



Геморагічний васкуліт

  • Хвороба Шенлейн-Геноха - захворювання з групи васкулітів із переважним ураженням капілярів і артеріол шкіри, великих суглобів, шлунково-кишкового тракту, нирок.

  • Переважно хворіють діти віком до 14 років – 14 випадків на 100 000 осіб цієї вікової градації, однак ураження нирок частіше (56 %) виявляють при розвитку захворювання у дорослих.



Геморагічний васкуліт

  • Патогенез

  • Відкладання в судинах особливих імунних комплексів, які містять у своєму складі імуноглобуліни класу A.

  • Судинна стінка уражaється внаслідок виділення лейкоцитами протеолітичних ферментів при фагоцитозі ЦІК, відкладання депозитів фібрину під ендотелій мікросудин і в періваскулярний простір (продуктивний мікроваскуліт).



Геморагічний васкуліт

  • Патогенез (продовження)

  • Існують роботи, в яких доведено, що при цьому виникає підвищення і інших класів імуно-глобулінів, причому підвищення певного класу визначає перебіг та форму геморагічного васкуліту. Так, підвищення рівня імуноглобулінів класу G визначає рецидивний перебіг та шкірно-суглобову форму, класу М – змішану форму з ураженням нирок.



Геморагічний васкуліт

  • Діагностичні критерії:

  • 1. Геморагічні висипання (симетричні, дрібноточкові, дещо підвищуються над поверхнею тіла, пальпуються, не пов’зані з тромбоцитопенією (феномен ортостазу !).

  • 2. Початок хвороби у віці до 20 років.

  • 3. Ішемія кишечника (дифузний біль в животі, діарея геморагічного характеру.

  • 4. Виявлення скупчень гранулоцитів в стінках артеріол і венул (при біопсії).



Геморагічний васкуліт

  • Початок захворювання – завжди гострий. Спостерігають зв’язок цієї патології з медикаментозною алергією, застосуван-ням сироваток, вакцин, харчовою ідіо-синкразією, укусами комах, холодовою алергією, травмою, перенесеною стреп-тококовою або вірусною інфекціями.



Геморагічний васкуліт

  • Ураження нирок частіше розвивається при абдо-мінальній формі (30-40 %), і цей відсоток зростає з віком, а за даними V. Parsons et al. (1995), при ГВ нирки уражаються в 100 % випадків.

  • Ураження інших органів у дорослих не є кри-терієм несприятливого прогнозу.

  • Важкість ураження нирок не залежить від сту-пеня вираження позаниркових уражень і, навпаки, у міру прогресування клініки ГВ-неф-риту позаниркові прояви зменшуються або й зникають.



Геморагічний васкуліт

  • Клініка ГВ:

  • шкірні висипання;

  • ураження суглобів;

  • ураження ш/к тракту;

  • ураження нирок;

  • ураження цнс;

  • змішані форми.



Геморагічний васкуліт

  • ГВ-нефрит приєднується в перші 4-6 тижнів (у 20 % пацієнтів - через 6-12 місяців). При цьому ураження нирокнабуває важкого перебігу з несприятливим прогнозом.

  • За типового клінічного перебігу ГВ-нефриту провідним синдромом є мікрогематурія у поєднанні з помірною (до 1 г/добу) неселективною ПУ. Рецидивну макрогемат-урію визначають у 30-40 % випадків.

  • Прогноз ГВ-нефриту завжди серйозний - у 80-90 % пацієнтів він набуває хронічного перебігу (персис-туючого, рецидивного, прогресуючого) із розвитком ХНН у 20-30 % випадків.



Геморагічний васкуліт

  • Критерії несприятливого прогнозу:

  • - вік пацієнта (понад 20 років),

  • - стать (чоловіча),

  • - висока (понад 1 г/добу) ПУ,

  • - наявність НС,

  • - рецидивний гостронефритичний синдром,

  • - поєднання НС з АГ,

  • - стійка макрогематурія.

  • На прогноз ГВ-нефриту вміст у крові імуноглобулінів класу А та ЦІК суттєво не впливає.



Геморагічний васкуліт

  • Лікування ГВ

  • У пацієнтів із важкими проявами захворювання застосовують стероїди та імунодепресанти, засоби антиагрегантної терапії (курантил, трентал, агапурин,тиклід), антикоагулянти (гепарин у поєднанні з донорською кріоплазмою), низькомолекулярні гепарини, нікотинову кислоту та її похідні, альфа-блокатори (серміон, піроксан), плазмаферез.



Геморагічний васкуліт

  • Лікування ГВ з ураженням нирок (С.И. Рябов, 2000):

  • - 3-5 сеансів плазмаферезу з видаленням до 500 мл крові;

  • - преднізолон або метилпреднізолон, перші 3 дні внутрішньовенно по 300-500 мг, далі добова доза преднізолону - 60-80 мг протягом 1 місяця;

  • - наступного місяця дозу преднізолону знижують вдвічі;

  • - добову дозу 30-40 мг преднізолону застосовують протягом 4-6 місяців, після чого її знижують вдвічі і залишають протягом 12 місяців;

  • - через 1 рік у випадку сприятливого перебігу хвороби вирішується питання про продовження терапії преднізолоном ще на 1 рік або її заміни на “м’які” препарати (плаквеніл, делагіл, НПЗП).



Вузликовий періартеріїт

  • Системне захворювання артерій середнього і дрібного калібрів із імунокомплексним механізмом розвитку.

  • Вперше описано 1866 року Куссмаулем і Мейєром під назвою ”О своеобразном, не описанном ранее заболевании артерий – periarteriitis nodosa, протекающем с Брейтовой болезнью почек и быстро прогрессирущим мышечним параличом”.



Вузликовий періартеріїт

  • В основі імунних зрушень знаходиться поліантигенна гіперсенсибілізація, яка призводить до утворення різного ступеня складності імунних комплексів. Останні володіють пошкоджувальним впливом на судинну стінку.

  • Роль вірусу гепатиту В у розвитку вузликового періартеріїту було доведена ще у 70-х роках, натепер допускають, що частота цієї асоціації складає біля 50 % .



Клінічна картина вузликового періартеріїту

  • Полісиндромність ураження:

  • Ураження шкіри: судинна папуло-пете-хіальна пурпура, ліведо, некротичні зміни шкіри, дигітальний некроз фаланг паль-ців, підшкірні вузлики;

  • Ураження кістково-м’язової системи: суглобово-м‘язовий синдром - артрит, артралгії, міастенічний синдром з міалгіями;



Клінічна картина вузликового періартеріїту

  • Ураження периферійної нервової системи: асиметрична полінейропатія, у т.ч. ураження великогомілкових, краніальних та ін. нервів.

  • Ураження ЦНС: інфаркти мозку, геморагічний інсульт, психози.

  • Ураження нирок : судинний тип ниркової патології (РВГ), іноді з множинними інфарктами нирок з формуванням ХНН.



Клінічна картина вузликового періартеріїту

  • Ураження легень: легеневий васкуліт, інтерстиціальна пневмонія з прогресуючим фіброзом,інфаркт легені, бронхообструктивний синдром.

  • Ураження с/с системи: коронарит з клінікою стенокардії, інфаркту міокарда, артеріальної гіпертензії.

  • Ураження сечостатевої,ендокринної систем та очей: орхіт, епідідіміт, кон‘юнктивіт, ірит, увеїт, оклюзія центральної артерії сітківки.



Клінічна картина вузликового періартеріїту

  • Частота ураження нирок - 70-80 %

  • Виникнення основних змін при цьому реєструють на рівні ниркових артерій (аж до прямих і міждолькових) та артеріол клубочків.

  • У фіналі ниркової патології розвивається картина нефроангіосклерозу і прогресуючої НН.



Клінічна симптоматика ураження нирок при ВП

  • Розвивається через 4-6 місяців від початку хвороби.

  • Переважає синдром злоякісної АГ, який передує виникненню патологічних змін у сечі.

  • АГ швидко призводить до розвитку гіпертензивного серця, лівошлуночкової недостатності, аритмій, ішемічних та тромботичних ускладнень.

  • Ізольований сечовий синдром (у 4-5 %): ПУ помірна (до 1 г/добу) ПУ, мікрогематурією. При злоякісній АГ - масивна ПУ (до 6-8 г/добу).

  • Функціональна здатність нирок знижена : зменшення величини КФ, концентраційної функції нирок.



Лікування ВП

  • Патогенетична терапія:

  • - преднізолон (30-60-100 мг/добу - залежно від тяжкості і форми до досягнення клінічного ефекту; підтримуюча доза 5-15 мг/добу) і/або цитостатики (частіше у комбінації); пульс-терапія;

  • - плазмаферез або гемосорбція,

  • - за розвитку ХНН – гемодіаліз.

  • Симптоматична терапія (гіпотензивні, діуретики, спазмоаналгетики)



Гігантоклітинний артеріїт

  • (Висковий артеріїт, синдром Хортона)

  • Гранулематозний артеріїт аорти та її головних гілок, переважно екстракраніальних гілок сонної артерії, з частим ураженням вискової артерії.

  • Переважно починається у хворих віком понад 50 років і часто поєднується з ревматичною поліміалгією.



Гігантоклітинний артеріїт

  • Діагностичні критерії (1990)

  • 1. Вік на початку захворювання понад 50 років.

  • 2. Рецидивні напади головного болю. Локалізова-ний головний біль іншого, ніж раніше характеру.

  • 3. Аномальна вискова артерія (чутлива при пальпації, зниження її пульсації не пов’язане з артеріосклерозом шийних артерій.

  • 4. Збільшення ШОЕ ( понад 50 мм/год).

  • 5. Мікроскопічні зміни вискової артерії (при біопсії)



Гігантоклітинний артеріїт

  • Лікування

  • ГКС:

  • - за неускладненого перебігу – 30-40 мг/добу;

  • - за порушення зору – 40-60 мг/добу;

  • - при ураженні великих артеріальних стволів – 60-80 мг/добу (до 100 мг);

  • - при гострому перебігу, швидкому наростанні проявів – пульс –терапія.

  • Підтримувальна терапія преднізолоном (5-10 мг/добу) в поєднанні з амінохіноліновими препаратами не менше 2 років.



Гігантоклітинний артеріїт

  • Лікування

  • Цитостатики:

  • Метотрексат 15-20 мг/тиждень.

  • Амінохінолінові препарати (делагіл, плаквеніл).

  • Ангіопротектори (пармідин).



НЕСПЕЦИФІЧИЙ АОРТОАРТЕРІЇТ (НАА, хвороба відсутності пульсу, артеріїт молодих жінок, хвороба Такаясу)

  • Вперше описаний 1856 року.

  • 1908 року M. Takayasu описав зміни центральної артерії сітківки у поєднанні з відсутністю пульсу на променевій артерії у молодої жінки.

  • 1948 року K. Shimuzu et K. Sano детально описа-ли клініку НАА, який з 1954 року називають артеріїтом Такаясу ( 2.6 випадків на 100 тис населення)



НЕСПЕЦИФІЧИЙ АОРТОАРТЕРІЇТ (НАА, хвороба відсутності пульсу, артеріїт молодих жінок, хвороба Такаясу)

  • Типи ураження аорти

  • І тип - ураження обмежується дугою аорти та її гілками (8 % випадків);

  • ІІ тип - ураження характеризується змінами низхідного відділу аорти (11 %),

  • ІІІ тип – ураження дуги аорти та її низхідного відділу (65 %),

  • ІV тип – зміни, характерні для перших трьох типів + артеріїт гілок легеневої артерії (45 %).



НЕСПЕЦИФІЧИЙ АОРТОАРТЕРІЇТ (НАА, хвороба відсутності пульсу, артеріїт молодих жінок, хвороба Такаясу)

  • Діагностичні критерії АТ (НАА):

  • 1. Вік на початку захворювання більше 40 років.

  • 2. Переміжна кульгавість кінцівок.

  • Поява відчуття втоми та дискомфорту в м‘язах однієї або

  • більше кінцівок, особливо верхніх, під час руху.

  • 3. Послаблення або відсутність пульсу на одній або обох плечових артеріях.

  • 4. Різниця АТ на плечових артеріях понад 10 мм рт. ст.

  • 5. Шум над підключичними артеріями та черевною аортою.

  • 6. Зміни на артеріограмі (звуження або оклюзія аорти, її гілок або великих артерій проксимальних ділянок верхніх та нижніх кінцівок, які не пов‘язані з атеросклерозом).



Клінічні синдроми НАА

      • ураження аорти і судин: звуження низхідного відділу аорти, аневризми грудного та черевного відділів аорти; ураження біфуркації аорти; коарктаційний синдром.
      • ураження серця: недостатність аортального клапану, коронарний синдром, інфаркт міокарда, реноваскулярна гіпертензія.
      • суглобовий синдром (артралгії).
      • абдомінальна ішемія.
      • ураження легеневих артерій.
      • ураження ЦНС: інсульти та інфаркти мозку.
      • порушення зору.


Клініка НАА

  • Гострий перебіг:

  • - у осіб віком до 20 років,

  • - висока лихоманка,

  • - виражений суглобовий синдром,

  • - анемія,

  • - суттєве прискорення ШОЕ.

  • - Ішемічні розлади виникають протягом першого року і швидко прогресують.

  • - Консервативна терапія малоефективна.



Клініка НАА

  • Підгострий перебіг:

  • - судинні симптоми розвиваються повільніше (роками),

  • - температура субфебрильна,

  • - диспротеїнемія помірна.



Клініка НАА

  • Хронічний перебіг:

  • - реєструють у пацієнтів віком понад 30 років.

  • - Найчастіший початок хвороби у ви-гляді ішемічного синдрому різної локалізації (вертебробазилярна недостатність, порушення зору, ознаки ІХС, РАГ).



Лікування НАА

  • Медикаментозне- (ГК, ІД, антикоагулян-ти за швидкого прогресування ішемічних розладів), антиагреганти, антиоксиданти, ангіопротектори, антагоністи АТ-ІІ, інгібітори АПФ (при АГ).

  • Хірургічне - резекція ураженої ділянки аорти з протезуванням.



Прогноз за НАА

  • Дещо кращий, ніж за інших васкулітів –

  • 5-річне виживання:

  • - неускладнений перебіг – 90-95 %,

  • - ускладнений перебіг – 60-65 %.

  • За хірургічного методу лікування летальність складає 18-35 %.




База даних захищена авторським правом ©pres.in.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка