Тема лекції



Дата конвертації08.06.2016
Розмір445 b.


КАФЕДРА ПЕДІАТРІЇ З МЕДИЧНОЮ ГЕНЕТИКОЮ

  • ТЕМА ЛЕКЦІЇ:

  • “Внутрішньоутробні інфекції”


Визначення

  • Внутрішньоутробні інфекції (ВУІ) – встановлений факт внутрішньо-утробного проникнення вірусів або мікроорганізмів до плоду від матері, при якому є клінічні та лабораторні признаки інфекційної хвороби.

  • Серед ВУІ найчастіше зустрічається TORCH-інфекція, що означає T-Toxoplasmosis, R-Rubeola, C–Cytomegalia, H–Herpetica infectio, O–Other.

  • Внутрішньоутробне інфікування – ймовірний факт проникнення до плоду різних збудників,але клінічних проявів немає.



Актуальність

  • ВУІ протягом останніх десятиріч посідають 1- 3 місце в структурі причин смертності (2-65%) немовлят в Україні

  • Впродовж останніх років спостерігається ріст частоти даної патології,що зумовлено зростанням інфікованості жінок дітородного віку збудниками, які спричиняють ВУІ (ЦМВ у вагітних виявляють у 13-91% випадків, ентеровірус Коксакі В-у 2-74%, герпесвірус 2типу – у 7-47%, хламідії – у 25-40%, мікоплазми –у 17-50%, стрептококи групи В – у 35%). Частота зараження плода складає 5-70%.



Фактори ризику виникнення ВУІ

  • З боку матері

  • Обтяжений акушерський анамнез (викидні, мертвонародження, невиношування при попередніх вагітностях)

  • Патологічний перебіг даної вагітності (загроза переривання, багатоводдя, відшарування плаценти, передчасне відходження навколоплідних вод, гестози)

  • Захворювання сечостатевої системи(кольпіт, вульвовагініт, пієлонефрит, ерозія шийки матки, кісти яєчників)

  • Екстрагенітальна патологія вагітної, ГРВІ під час вагітності

  • Патологічний перебіг пологів(тривалий безводний проміжок,брудні навколоплідні води,акушерська допомога при пологах)

  • Запальні інфекційні процеси, підвищення t в матері до, під час і після пологів(ендометрит, мастит)



Етіологія

  • Віруси:

  • цитомегаловірус – ДНК-вірус із групи герпетичної інфекції;

  • простий герпес 1-2 типу – ДНК-вірус із групи герпетичної інфекції;

  • вітряної віспи - ДНК-вірус із групи герпетичної інфекції;

  • краснухи, кору, епідпаротиту – РНК-вірус, міксовірус;

  • ентеровірус – РНК-вірус із груп КОКСАКІ, ЕСНО;

  • респіраторні віруси – грипу, парагрипу, аденовіруси, РС-віруси;

  • вірусного гепатиту.

  • 2. Бактерії: лістерії, трепонема, мікобактерії Коха, умовно патогенна флора (стрептококи В, D, кишкова паличка, ентеробактерії).

  • 3. Паразити – токсоплазма.

  • 4. Мікоплазми.

  • 5. Хламідії.



Характерні риси ВУІ

  • Джерело зараження (вагітна,породілля,мати)

  • Шляхи інфікування:

  • Гематогенний (трансплацентарний)- ураження плаценти,порушення плацентарного бар’єру.

  • Контамінаційний - відбувається через інфіковані навколоплідні води:

  • висхідним шляхом – при проникненні інфекції з піхви, шийки матки;

  • низхідним шляхом – при проникненні інфекції з черевної порожнини через маткові труби;

  • контактним шляхом – при розміщенні вогнища безпосередньо в стінці матки, в плаценті.

  • Інтранатальний – при проходженні плода через інфіковані пологові шляхи матері.



Характерні риси ВУІ

  • Збудники ВУІ мають високу тропність до більшості тканин та органів плода.

  • Утруднена діагностика, оскільки:

  • інфекційний процес у матері часто перебігає безсимптомно;

  • захворювання плода зумовлене не лише прямою дією збудника, але й мікст-інфекцією, інтоксикацією, імунологічними змінами, порушеннями обміну речовин у матері;

  • дана патологія у новонародженого часто приховується маскою ЗВУР, гіпоксії, пологової травми

  • ВІУ у новонародженого часто проявляється латентною інфекцією через тривалу персистенцію збудника.

  • Ступінь ураження залежить від масивності зараження та строків гестації.

  • Вірогідність інфікування плода збільшується зі зростанням строку гестації. При інфікуванні в ранні строки виникають більш тяжкі наслідки.



Патогенез

  • Інфікування плода під час фази ембріонального розвитку спричиняє розвиток інфекційних ембріопатій, які проявляються перериванням вагітності в ранні терміни, мертвонародженням, формуванням уроджених вад розвитку (внаслідок альтернативних, проліферативних запальних змін).

  • Інфікування плода у фазі плацентарного розвитку спричиняє розвиток фетопатій. При цьому патогенних змін безпосередньо зазнають плацента і плід. Фетопатії проявляються передчасними пологами, ЗВУР, множинними стигмами. Можливе формування уроджених вад тих систем, які не закінчили свого формування.

  • До 5-6 місяця внутрішньоутробного розвитку захворювання перебігає у вигляді генералізованого процесу з порушенням кровообігу, дистрофічними та некротичними змінами.

  • Інфікування у 3 триместрі вагітності спричиняє народження дитини з проявами хвороби. Патологічні зміни зумовлені трикомпонентним характером запалення.



Наслідки ВУІ

  • І. При антенатальному інфікуванні:

  • Аборти, викидні, мертвонародження.

  • Вади розвитку, дисплазії внутрішніх органів.

  • Неонатальна смерть.

  • Видужування.

  • Персистенція збудника клінічно здорової дитини.

  • ІІ. При інтранатальному інфікуванні:

  • Дизбаланс розвитку.

  • Функціональні та органічні порушення (енцефалопатії, ендокринопатії).

  • Хронічні захворювання (нефрит, пієлонефрит, пневмонія).



Класифікація

  • За періодом виникнення:

  • антенатальна (ембріопатії та фетопатії)

  • інтранатальна

  • постнатальна (нозокоміальна)

  • За періодом:

  • рання неонатальна (від пологів до 7-ї доби)

  • пізня неонатальна (8-28 діб)

  • За шляхом передачі:

  • гематогенний

  • контамінаційний

  • Інтранатальний

  • За етіологією: вірусна, бактеріальна, паразитарна, мікоплазменна, хламідійна, грибкова, змішана



Клінічні синдроми генералізованного інфекційного процесу у новонароджених

  • Інтоксикаційний (зниження апетиту, затримка збільшення маси, гіпотрофія, в’ялість, склерема, блідість, сірість шкіри або жовтяниця, пурпура).

  • Респіраторний (задишка, тахіпное, апное, цианоз носогубного трикутника, участь допоміжної мускулатури в акті дихання).

  • Диспепсичний (зригування, блювота, здуття живота, часті рідкі випорожнення, пастозність передньої черевної стінки, збільшення печінки і селезінки).

  • Кардіоваскулярнний (тахікардія, послаблення тонів, розширення меж серця, блідість, мармуровість, холодні кінцівки, набряки, пастозність, зниження АТ).

  • Ураження нервової системи (в’ялість, адинамія або збудження, судоми, мозковий крик, набухання тім’ячка, м’язова гіпотонія, гіпорефлексія.

  • Гематологічні порушення (анемія, тромбоцитопенія, лейкопенія або лейкоцитоз, підвищена кровоточивість, спленомегалія).



Діагностика

  • Анамнез (враховуючи всі фактори ризику).

  • Клінічна картина.

  • Лабораторні дані, дані додаткових методів дослідження:

  • трансабдомінальний амніоцентез (індифікація інфекційного агенту, визначення рівня глюкози, концентрації С-реактивного білка, співвідношення кількості паличкоядерних гранулоцитів та загальної кількості лейкоцитів, вміст гаптоглобулінів);

  • кордоцентез (визначення збудника або рівня специфічних антитіл у пуповинній крові);

  • вактеріологічні та вірусологічні дослідження цервікального каналу уретри, піхви;

  • серологічні методи (рівень специфічних антитіл в крові жінки);

  • ультразвукове сканування (про інфікування плода свідчать такі ознаки – невідповідність розмірів плода терміну вагітності, ЗВУР, виявлення кальцифікатів у печінці, нирках, шлуночках мозку, плаценті, багатоводдя, порушення структури та дозрівання плаценти);

  • кардіотокографія;

  • гістологічне дослідження плаценти;

  • ІФА, ПЦР, ДНК-гібридизація.



Комплекс обстежень при підозрі на ВУІ

  • Дослідження навколоплідних вод:

  • бактеріологічні дослідження (діагностичні критерії наявність в 1 мл рідині 103-104 мікробних одиниць умовно патогенної групи);

  • цитологічні дослідження осаду (5 і > лейкоцитів – високий ступінь розвитку ВУІ);

  • 2. Дослідження вмісту піхви (бактеріологічне та бактеріоскопічне).

  • 3. Дослідження плаценти (бактеріологічне, вірусологічне, гістологічне).

  • 4. Загальний аналіз крові з підрахунком тромбоцитів (анемія, тромбоцитопенія, лейкопенія, збільшена ШОЕ, лейкоцитоз із лімфоцитозом, моноцитоз, зсув формули вліво).

  • 5. Біохімічний аналіз крові (зниження загального білка, білкових фракцій, виявлення С-реактивного білка, підвищена активність трансаміназ).

  • 6. Бактеріологічне дослідження крові, шлункового вмісту, калу, сечі, ліквора.

  • 7. Загальний аналіз сечі.

  • 8. Рентгенологічне дослідження органів грудної клітки, черепа.

  • 9. Нейросонографія.

  • 10. Імунологічне дослідження пуповинної крові (зниження Ig G та підвищення рівня Ig M, Ig A, альфа-фетопротеїну).

  • 11. Серологічні дослідження в динаміці.



Загальні принципи лікування

  • при вірусних ВУІ (герпес, ЦМВ) - специфічні противірусні препарати (відарабін, віразол, віролекс, ацикловір);

  • при бактеріальних та паразитарних ВУІ (лістеріоз, уроджений сифіліс, токсоплазмоз, хламідіоз, мікоплазмоз) – специфічна антибактеріальна терапія

  • патогенетичні засоби імунотерапії (імуноглобуліни, інтерферон, лаферон).



Клініко-діагностичні критерії цитомегаловірусної інфекції

  • Збудник: цитомегаловірус – ДНК-вірус герпетичної природи. Має ряд особливостей: надзвичайно велика ДНК, можливість реплікації без пошкодження клітини, повільна реплікація, викликає різке зниження клітинного імунітету, екскреція вірусу зберігається протягом 2-8 років.

  • Джерело: мати, зокрема, біологічні рідини та виділення.

  • Шлях інфікування: трансплацентарний, інтранатальний, при годуванні грудним молоком, при гемотрансфузіях.

  • Для генералізованої форми ЦМВ-інфекції характерно: недоношеність, ЗВУР, гепатоспленомегалія, жовтяниця, ураження нервової системи, інтерстиціальна пневмонія, ураження слинних залоз очей, внутрішнього вуха, ураження нирок, геморагічний синдром.

  • Локалізована форма (гепатит) зустрічається набагато рідше.

  • Характерна тетрада: жовтяниця, гепатоспленомегалія, тромбоцитопенія, тяжке ураження нервової системи.

  • Лабораторна діагностика: цистоскопічний, вірусологічний метод, ІФА, ПЦР, ДНК-гібридизація.

  • Лікування: цитотект 2 мл/кг кожних 2 дні або 4 мл/кг кожних 4 дні в /в до зменшення клінічних симптомів; фоскарнет 180 мл /кг /добу в 5 прийомів в /в протягом 14-21 дня. Підтримуюча доза 90 мг /кг /добу. Ганцикловір (цимевен) 5 мг /кг двічі на добу в /в протягом 14-21 дня; лаферон 100 000 ОД в /в 1 раз на добу протягом 10 діб



Клініко-діагностичні критерії герпетичної інфекції

  • Збудник: вірус простого герпесу, ДНК-вірус герпетичної природи (в 90% випадків – ІІ типу), який має ряд особливостей: персистенція в ЦНС, підтримування латентної інфекції.

  • Джерело: мати.

  • Шлях інфікування: інтранатальний (85% випадків), трансплацентарний (при вірусемії у матері), контамінаційний (висхідний шлях)

  • Клінічно захворювання проявляється у вигляді генералізованої форми (летальність без лікування 90%) та локалізованих форм (з переважним ураженням ЦНС – летальність без лікування 50%, з переважним ураженням шкіри та слизових оболонок - летальність без лікування 18%).

  • Лабораторна діагностика: вірусологічний метод, ІФА, ПЦР, ДНК-гібридизація, гістологічне дослідження плаценти.

  • Лікування: ацикловір (зовіракс, віролекс) 30 мг/кг/добу в три прийоми в/в протягом 2-3 тижнів; відарабін 15-30 мг/кг/добу в/в краплинно в два прийоми протягом 10-14 днів; лаферон 100 000 ОД в /в 1 раз на добу протягом 10 діб.



Клініко-діагностичні критерії лістеріозу

  • Збудник – Listeria monocytogenesis грампозитивна паличка.

  • Джерело: мати.

  • Шлях інфікування: трансплацентарний.

  • Діагностика:

  • в анамнезі контакт з домашніми тваринами; під час вагітності підвищення t тіла, лихоманка, явища пієліту, самовільні викидні;

  • брудні навколоплідні води;

  • клінічна картина у дитини – підвищення t тіла, РДС, судоми, папульозньо-петехіальна висипка на шкірі, слизових, інфекційні гранульоми на мигдаликах, задній стінці глотки, кон’юктиві;

  • рентгенологічно – множинні, густо розміщені інфільтративні тіні, що нагадують картину міліарного туберкульозу;

  • специфічні методи дослідження: бактеріологічне дослідження навколоплідних вод, плаценти, меконію, спинномозкової рідини, крові; гістологічне дослідження плаценти; серологічне дослідження (діагностичне значення має збільшення титру антитіл в 4 рази і більше).

  • Лікування: ампіцилін 200 мг/кг/добу, гентаміцин 7 мг/кг/добу впродовж 14 днів.



Клініко-діагностичні критерії уродженого сифілісу

  • Збудник: Treponema pallidum

  • Джерело: мати.

  • Шлях інфікування: трансплацентарний, інтранатальний.

  • Типова клінічна тріада уродженого сифілісу:

  • сифілітична пухирчатка з ущільненням тканин;

  • сифілітичний риніт;

  • гепатоспленомегалія.

  • Також можуть бути сифілітичний хоріоретиніт, генералізована лімфоаденопатія, сифілітичнний остеохондрит, періостит, серозний менінгит, анемія, тромбоцитопенія, моноцитоз, ЗВУР, старечий вигляд дитини.

  • Діагностика:

  • мікроскопія в темному полі зору – виділення збудника з везикул, виділень з носа, ліквору;

  • серологічне дослідження дитини, матері (РВ, РІФ, РІТ – результати достовірні після 10 доби життя дитини);

  • гістологічне дослідження плаценти;

  • рентгенологічне дослідження плоских кісток черепа та довгих трубчастих кісток нижніх кінцівок;

  • дослідження очного дна;

  • огляд ЛОР-лікаря, невролога;

  • нейросонографія, УЗД-дослідження органів черевної порожнини.

  • Лікування: пеніцилін 200 000/кг/добу за 6 прийомів протягом 28 днів.

  • Профілактика: триразове обов’язкове серологічне дослідження крові вагітних, останнє – не пізніше 36 тижнів вагітності.



Клініко-діагностичні критерії токсоплазмозу

  • Збудник: Toxoplasma gondi внутрішньоклітинний паразит, який відноситься до найпростіших.

  • Джерело: мати.

  • Шлях інфікування: трансплацентарний.

  • Для уродженого токсоплазмозу характерна тетрада:

  • гідро- або мікроцефалія;

  • судоми;

  • хоріоретиніт;

  • кальцифікати в головному мозку.

  • Генералізована форма характеризується інтоксикацією, гепатоспленомегалією з жовтяницею, геморагічним синдромом, висипаннями на шкірі, змінами в лікворі, розвитком пневмонії, міокардиту,нефриту, гематологічними порушеннями.

  • Діагностика:

  • виділення збудника з ліквору, крові, плаценти, тканин мозку;

  • ІФА;

  • реакція з метиленовим синім;

  • шкірна проба з токсоплазміном (реакція позитивна якщо діаметр більше 10 мм);

  • гістологічне дослідження плаценти;

  • рентгенографія черепа;

  • нейросонографія;

  • консультація окуліста, невролога.

  • Лікування: сульфадимезин 100 мг/кг/добу в два прийоми + хлоридин (піриметамін 2 мг/кг/добу в перші 2 дня, далі 1 мг/кг/добу протягом 6 місяців і впродовж 12 місяців 3 рази на тиждень; спіраміцин (роваміцин) 100 мг/кг/добу в 2 прийоми впродовж 1 місяця (4 курси на рік); при вираженій запальній реакції преднізолон 2 мг/кг/добу.



Клініко-діагностичні критерії хламідійної інфекції

  • Збудник: Chlamidia trachomatis облігатний внутрішньоклітинний паразит, займає проміжне місце між бактеріями та вірусами.

  • Джерело: мати.

  • Шлях інфікування: анте- або інтранатальний.

  • Клінічні форми:

  • генералізована інфекція з ураженням легень, серця, ШКТ, печінки;

  • менінгоенцефаліт;

  • внутрішньоутробна пневмонія;

  • СДР;

  • гастроентеропатія;

  • кон’юктивіт.



Клініко-діагностичні критерії хламідійної інфекції

  • Діагностика:

  • анамнез;

  • клінічна картина;

  • лабораторні та інструментальні методи дослідження:

  • загальний аналіз крові – помірна анемія, еозинофілія > 7%, моноцитоз >10%;

  • мікробіологічне обстеження матері і дитини;

  • метод прямої імунофлюоресценції;

  • імуноензимнний метод (ELISA);

  • ПЦР, ДНК-гібридизація;

  • культуральний метод;

  • дослідження плаценти

  • Лікування: еритроміцин 40 мг/кг/добу per os протягом 21 дня. Персистенція хламідій може зберігатися на першому році життя у 60% новонароджених.

  • Сумамед в перший день 10 мг/кг per os, далі впродовж 7 днів по 5 мг/кг/добу. Забезпечує повну елімінацію збудника з організму.

  • Клацид 10 мг/кг/добу per os в 2 прийоми впродовж 14 днів в/м або в/в.



ПРОФІЛАКТИКА

  • Забезпечення мікробіологічного здоров’я жінок та чоловіків репродуктивного віку

  • Планування вагітності, свідоме відношення до народження дитини

  • Застосування та впровадження сучасних методів ранньої діагностики ВУІ плода та у вагітних груп ризику

  • Впровадження сучасних перинатальних технологій надання допомоги матерям та новонародженим

  • Мікробіологічний моніторинг у відділеннях ІТАР з метою контролю циркуляції госпітальних штамів вірусів, грибів та бактерій

  • Обмеження проведення процедур, які потребують контакту з медперсоналом та обладнанням

  • Грудне вигодовування, сумісне перебування з матір’ю



Дякую за увагу!




База даних захищена авторським правом ©pres.in.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка