Тема лекції



Дата конвертації08.06.2016
Розмір445 b.


КАФЕДРА ПЕДІАТРІЇ З МЕДИЧНОЮ ГЕНЕТИКОЮ

  • ТЕМА ЛЕКЦІЇ:

  • “Введення у неонатологію. Гіпоксія плода та новонародженого”


Неонатологія досить молодий розділ медичної науки, що сформувався на початку 70-х років ХХ ст. Основна задача неонатології – забезпечення життя та здоров’я дітей протягом неонатального періоду, який складає 28 діб від моменту народження



Неонатологія базується на знаннях:

  • Особливостей внутрішньоутробного розвитку плода;

  • Факторів ризику, які негативно впливають на перебіг вагітності та пологів;

  • Фізіології та патології пологів;

  • Компенсаторно-пристосувальних механізмів постнатальної адаптації новонароджених;

  • Клініки та діагностики патологічних станів у новонароджених;

  • Патофізіології критичних станів у новонароджених;

  • Ефективної медичної допомоги новонародженому;

  • Фізіології та патології передчасно народженої дитини.



Медичні науки, з якими безпосередньо пов’язана неонатологія:

  • Акушерство

  • Педіатрія

  • Інтенсивна терапія і реаніматологія

  • Медична генетика

  • Перинатологія



Періоди внутрішньоутробного та перинатального розвитку:

  • Бластогенез (І критичний період) – з момента запліднення до 15 доби вагітності, відбувається запліднення та імплантація.

  • Ембріо- та органогенез (ІІ критичний період) – 16-76 доба вагітності, формування внутрішніх органів, систем та плаценти

  • Фетогенез (ІІІ критичний період) – 76-280 доба вагітності, відбувається ріст і розвиток плода:

  • Ранній фетальний – 76-180 доба вагітності

  • Пізній фетальний – 181-280 доба вагітності



Періоди внутрішньоутробного та перинатального розвитку:

  • Перинатальний період – включає пізній фетальний період (з 28 тиж. (181 доба) вагітності і до початку пологів), інтранатальний (період пологів) та ранній неонатальний період (1 тиждень життя)

  • За іншими даними перинатальний період починається з 22 тижня вагітності, коли маса тіла плода складає 500 г.



Гестаційний вік- дійсний вік дитини, починаючи з моменту запліднення. В залежності від гестаційного віку виділяють: Доношених дітей – срок гестації 37-41 тиж. Недоношених дітей - срок гестації <37 тиж. Переношених дітей - срок гестації >41 тиж.



Основні вимоги по догляду за новонародженим:

  • Надання невідкладної допомоги в пологах

  • Контроль за установкою дихання

  • Контроль за адекватністю вигодовування

  • Підтримка теплового балансу

  • Попередження контакту з інфекцією



Первинна оцінка новонародженого в пологовому залі

  • Проводиться всім живонародженим дітям, незалежно від їх гестаційного віку (з 22 тиж.) та маси тіла (з 500 г).

  • Ознаки живонародженості (достатньо 1 ознаки):

  • Самостійне дихання

  • Серцебиття

  • Пульсація пуповини

  • Мимовільні рухи м’язів



Стандартний догляд за новонародженим у пологовій залі

  • Проводиться за умови:

  • доношена вагітність;

  • дитина дихає або кричить;

  • м’язовий тонус задовільний;

  • навколоплідні води чисті.

  • Включає в себе:

  • Зафіксувати час народження дитини.

  • Зігріти (покласти немовля на живіт матері до перерізки пуповини, перерізати пуповину).

  • Звільнити верхні дихальні шляхи (катетером або грушею відсмоктати вміст рота і носа) за необхідності.

  • Висушити шкіру новонародженого за допомогою теплої пелюшки, забрати мокру пелюшку.

  • Оцінити колір шкіри.



Визначення

  • Гіпоксія (асфіксія) – патологічний стан, який проявляється розладом діяльності життєво важливих систем (ЦНС, система кровообігу та дихальна система).

  • Гіпоксія розвивається внаслідок гострої або хронічної кисневої недостатності та метаболічного ацидозу



Визначення

  • В залежності від часу виникнення та періоду

  • дії шкідливого чинника виділяють:

  • Антенатальну гіпоксію (внутрішньоутробну)

  • Інтранатальну гіпоксію (асфіксія)

  • Перинатальну гіпоксію



Актуальність

  • Перинатальні ураження ЦНС протягом останніх десятиріч посідають 1 місце в структурі захворюваності (складають 40-70%) та 3-5 місце в структурі смертності (20%) немовлят в Україні

  • У розвинених країнах гіпоксія визначає до 50% перинатальних втрат і до 20% перинатальної смертності

  • Перинатальні ураження ЦНС визначають ризик розвитку інвалідності з дитинства (у розвинених країнах з асфіксією пов’язано 10% всіх випадків ДЦП)



Фактори ризику виникнення гіпоксії

  • Антенатальні

  • Цукровий діабет у матері

  • Гіпертонія під час вагітності

  • Анемія у матері

  • Загроза переривання вагітності

  • Тривалі (>4 тиж.) гестози вагітних

  • Кровотечі в ІІ-ІІІ триместрі вагітності

  • Передлежання плаценти

  • Багатоплідна вагітність

  • Переношеність

  • Інфекція у матері

  • Маловоддя, багатоводдя

  • Застосування медикаментів під час вагітності (адреноблокатори, антикоагулянти,MgSO4)

  • Шкідливі звички у матері



Етіологія

  • До виникнення внутрішньоутробної гіпоксії призводять: гестози, фетоплацентарна недостатність, захворювання вагітної, які супроводжуються гіпоксемією та гіпоксією

  • До виникнення інтранатальної гіпоксії призводить: переривання кровотоку через пуповину (вузли, обвиття, здавлення пуповини), порушення газообміну через плаценту (передлежання, відшарування), неадекватна гемоперфузія материнської частини плаценти (артеріальна гіпо- або гіпоксії: гостра тяжка анемія, шок, вроджені гіпертензія у матері)

  • Причини постнатальної вади серця, діафрагмальна кила, гіпоплазія легені, наркотична депресія



Патогенез

  • Провідні ланки гострої інтранатальної гіпоксії:

  • Гіпоксемія – приводить до накопичення недоокислених продуктів та метаболічного ацидозу, включає маханізми адаптації (централізація кровообігу, зниження інтенсивності метаболічних процесів, підвищення синаптичної активності, викид глюкокортикоїдів

  • Збереження фетального стану легень – високий опір судин малого кола кровообігу є причиною шунтування крові зправа- наліво, ДН та перевантаження правих відділів серця тиском, а лівих об’ємом, що сприяє розвитку серцевої недостатності, дихальної та циркуляторної гіпоксемії



Патогенез

  • Провідні ланки гострої інтранатальної гіпоксії:

  • Централізація кровообігу – викликає накопичення недоокислених продуктів, СО2, ацидоз в ішемізованих тканинах. Це призводить до порушення системної гемодинаміки, мікроциркуляції, водно- електролітного балансу

  • Вторинне ураження мозку внаслідок активації Са-залежних каналів з подальшим інтенсивним входженням Са2+ до клітини, що активує ПОЛ і призводить до деструкції клітин, підвищенню судинної проникності, сладжу, блокаді мікроциркуляції та набряку інтерстицію



Патогенез

  • Провідні ланки гострої інтранатальної гіпоксії:

  • Надлишкова продукція NO ендотелієм – порушуються процеси ауторегуляції мозкового кровотоку. В нормі мозковий кровоток не залежить від системного АТ. При тяжкій та тривалій гострій гіпоксії у випадку підвищення АТ відбувається вазоділятація артеріол, у випадку зниження АТ – ішемія

  • ПОН та ДВЗ-синдром – завжди супроводжують тяжку гіпоксію



Патогенез

  • Основні патогенетичні відмінності перинатальної гіпоксії:

  • Виникає на тлі антенатальної гіпоксії, пневмопатії, ангіопатії, незрілості ферментних систем печінки, низьких резервів наднирників, патологічного ацидозу

  • Основний метаболічний компонент – поєднання гіпоксемії, гіперкапнії та метаболічного ацидозу з моменту народження дитини

  • Наявне зменшення або вичерпання резервів адаптації

  • Порушення ауторегуляторних механізмів мозкової перфузії, що сприяє виникненню набряку мозку, внутрішньочерепних крововиливів, судомного синдрому



Класифікація

  • За часом виникнення:

  • антенатальна;

  • інтранатальна;

  • постнатальна;

  • перинатальна.

  • За тривалістю впливу на плід:

  • гостра;

  • хронічна;

  • сукупна.

  • За етіологією:

  • Гіпоксичне ураження ЦНС

  • Ішемічне ураження ЦНС

  • Гіпоксично-ішемічне ураження ЦНС



Класифікація

  • За ступенем тяжкості:

  • Легкого ступеня тяжкості

  • Середнього ступеня тяжкості

  • Важкого ступеня тяжкості

  • За періодом:

  • Гострий (1-30 діб)

  • Ранній відновлювальний (до 3 міс.)

  • Пізній відновлювальний (від 4 до 12 міс.)

  • За переважаючим клінічним синдромом гострого періоду:

  • Синдром підвищеної нервово-рефлекторної збудливості;

  • Синдром пригнічення ЦНС;

  • Лікворно - гіпертензійний;

  • Судомний;

  • Синдром вегето-вісцеральних розладів;

  • Набряк мозку;

  • Мозкова кома.



Класифікація

  • За клінічними синдромами відновлювального періоду:

  • Астено-невротичний;

  • Синдром вегето-вісцеральних розладів;

  • Епісиндром;

  • Синдром рухових порушень;

  • Гідроцефальний синдром;

  • Затримки психо- моторного і мовного розвитку.

  • Можливе завершення захворювання:

  • Видужання;

  • Синдром мінімальної мозкової дисфункції;

  • Астено-невротичний;

  • Затримка психофізичного і мовного розвитку;

  • Епілепсія;

  • Гідроцефалія;

  • Дитячий церебральний параліч.

  • Приклад діагнозу: Перинатальне гіпоксично-ішемічне ураження ЦНС, середнього ступеня тяжкості, гострий період, синдром вегето-вісцеральних розладів.



Клінічні прояви



Клінічні прояви (синдромальна характеристика)

  • Синдром підвищеної нервово-рефлекторної збудливості:

  • Неспокій дитини, гіперестезія, поверхневий сон

  • Дрібнорозмашистий тремор підборіддя та кінцівок

  • Підвищений м’язовий тонус, високі рефлекси (спонтанний рефлекс Моро, позитивний симптом Ільпо)

  • Підвищена рухова активність

  • Іноді – горизонтальний ністагм, косоокість

  • Судомний синдром:

  • Тонічні, клонічні або змішані судоми

  • Оперкулярні пароксизми (гримаси, спазм зору, немотивоване смоктання)

  • Синдром вегето-вісцеральних розладів:

  • “Мармуровість” шкіри, акроціаноз

  • Лабільність дихання і пульсу

  • Зригування, блювота, нестійкий стілець

  • Порушення терморегуляції



Клінічні прояви (синдромальна характеристика)

  • Синдром пригнічення ЦНС:

  • Виражена в’ялість, крик слабкий

  • М’язовий тонус та рухова активність знижені, рефлекси пригнічені

  • Мозкова кома:

  • Свідомість відсутня, реакція зіниць на світло відсутня

  • М’язова атонія, арефлексія

  • Корнеальні та сухожильні рефлекси відсутні

  • Лікворно-гіпертензійний синдром:

  • Запрокидування голови, судомна готовність, вибухання тім’ячок, розходження швів черепу

  • Патологічне збільшення обводу голови

  • Локальні поліморфні судоми

  • Порушення функції ЧМН (косоокість, синдром Грефе, псевдобульбарні порушення)



Клінічні прояви (синдромальна характеристика)

  • Набряк головного мозку:

  • Вазогенний набряк (набряк інтерстицію): запрокидування голови, мозковий крик, розлади дихання, часті апное, напади ціанозу, м’язова гіпотонія, локальна неврологічна симптоматика, вибухання тім’ячок, судоми.

  • Цитотоксичний набряк (набряк клітин) – клінічно проявляється комою.



Клінічні прояви гіпоксії з боку внутрішніх органів

  • Дихальна система: легенева гіпертензія, аспірація меконію, легенева кровотеча, ушкодження сурфактантної системи

  • ССС: транзиторна ішемія міокарду, акроціаноз, ослаблення тонів серця, лівошлуночкова дисфункція, гіпотензія, тахі-чи брадикардія,

  • ШКТ: НЕК, печінкова дисфункція, шлункова або кишкова кровотеча

  • Сечовидільна система: протеїнурія, гематурія, олігоурія, гостра ниркова недостатність

  • Система крові: анемія, тромбоцитопенія, ДВЗ-синдром, поліцитемія

  • Метаболічні порушення: метаболічний ацидоз, гіпоглікемія, гіпокальціємія, гіпонатріємія, гіперкаліємія



Діагностика

  • Антенатальна:

  • Виявлення факторів ризику у вагітної

  • Кардіотонографія:

  • Нестресовий тест- реєстрація ЧСС плода у відповідь на мимовільні рухи плода або скорочення матки

  • Критерії адекватного (реактивного) тесту: ЧСС плода між 120 і 160/хв., варіабельність серцевого ритму 5/хв., 2 епізоди акцелерацій (збільшення ЧСС плода) протягом 20 хв.

  • Стресовий тест - реєстрація ЧСС плода у відповідь на індуковані скорочення матки

  • Свідченням гіпоксії плода є поява децелерацій (зменшення ЧСС плода) після 3 скорочень матки

  • Біофізичний профіль плода: дихальна активність плода (3 і > рухів протягом 30 хв.), рухова активність (3 великих рухи тулуба протягом 30 хв.), тонус плода, нестресовий тест, кількість амніотичної рідини

  • УЗ- дослідження стану плаценти та доплерометричне дослідження кровотоку в системі мати-плацента-плід



Діагностика

  • Інтранатальна:

  • Виявлення факторів ризику у вагітної

  • Визначення ЧСС плода (тахікардія >180/хв. або брадикардія <120/хв.)

  • Домішок меконію в навколоплідних водах

  • Газометрія крові плода

  • Перинатальна:

  • Крім порушення функції зовнішнього дихання до ознак перинатальної гіпоксії відносять:

  • Глибокий метаболічний або змішаний ацидоз (рН<7,0)

  • Оцінка за Апгар 0-3 бала довше 5 хв. після народження

  • Судоми, кома та/або м’язова гіпотонія

  • ПОН



Застосування шкали Апгар при діагностиці гіпоксії

  • Використовується для оцінки ефективності первинної реанімації новонароджених та в комплексній діагностиці перинатальної гіпоксії, а не для визначення наявності або тяжкості гіпоксії чи обсягу реанімації

  • Якщо результат оцінки <7 балів, оцінювання необхідно продовжити через кожні 5 хв. до 20 хв. життя



Лабораторні та інструментальні дослідження

  • Клінічний аналіз крові

  • Клінічний аналіз сечі

  • Глюкоза крові

  • Біохімічний аналіз крові (загальний білок та фракції, білірубін, трансамінази, креатинфосфокіназа, креатинін, сечовина, електроліти сироватки, осмолярність крові та лактат крові

  • Коагулограма, протромбіновий час, парціальний тромбопластиновий час

  • Контроль КОС (рН, ВЕ)



Основні принципи лікування перинатального ураження ЦНС та пологової травми в гострий період

  • Новонароджений потребує проведення первинної реанімації у пологовому залі, якщо:

  • -вагітність недоношена або переношена;

  • -дитина не дихає або не кричить;

  • -м’язовий тонус знижений;

  • -навколоплідні води забруднені меконієм.



Основні принципи реанімації:

  • А- початкові кроки реанімації (зігріти, надати правильне положення, забезпечити прохідність дихальних шляхів за необхідністю, висушити, провести тактильну стимуляцію)

  • В- вентиляція під позитивним тиском

  • С- підтримка циркуляції (непрямий масаж серця)

  • D- введення адреналіну



Після проведення початкових кроків реанімації, для визначення необхідності подальших кроків потрібно оцінити:

  • Після проведення початкових кроків реанімації, для визначення необхідності подальших кроків потрібно оцінити:

  • - Дихання – наявність і характер

  • ЧСС

  • Колір шкіри і слизових



Показання до ШВЛ при проведенні первинної реанімації

  • Апное після тактильної стимуляції

  • Дихання за типом “гаспінг”

  • ЧСС < 100/хв. при наявності адекватного дихання



Показання до непрямого масажу серця при проведенні первинної реанімації



Показання для введення медикаментів при проведенні первинної реанімації

  • ЧСС після 15-30 с проведення непрямого масажу серця в поєднанні зі ШВЛ 100% киснем <60/хв. або відсутність ЧСС



Основні принципи лікування перинатального ураження ЦНС та пологової травми в гострий період

  • Забезпечення адекватного лікувально-охоронного режиму (профілактика охолодження, перегріву, інфікування, обмеження інтенсивних звукових, світлових подразнень) та адекватного вигодовування.

  • Перше годування при тяжкій гіпоксії проводять через 12-18 год. після народження в 1 добу через назогастральний зонд, потім – в залежності від стану.

  • Перше годування при гіпоксії середньої тяжкості проводять через 6-12 год. після народження. Попередньо проводять пробу з дистильованою водою, 1 годування – 5% глюкозою з пляшечки.

  • Строк прикладання до грудей – індівідуальний в залежності від стану (3-5 доба) з дотриманням принципу поступовості.



Основні принципи лікування перинатального ураження ЦНС та пологової травми в гострий період

  • Оксигенотерапія

  • Тривалість: 2-3 год. при концентрації кисню 80%

  • 6-10 год. при концентрації кисню 60%

  • тривало - при концентрації кисню 30%

          • при проведенні реанімації 100% кисень
  • Способи оксигенотерапії:

  • Через воронку

  • За допомогою кисневої палатки

  • Носові канюлі

  • Киснева терапія в кювезі



Основні принципи лікування перинатального ураження ЦНС та пологової травми в гострий період

  • Оксигенотерапія

  • Показання для проведення ШВЛ:

  • Неефективність вищезгаданих способів оксигенотерапії

  • рО2 артеріальної крові <50-60 мм рт.ст., рСО2 > 50 мм рт.ст., рН < 7,2

  • Тривалі (більше 10 с у доношених та більше 20 с у недоношених) часті апное

  • Тахіпное

  • Брадіпное



Основні принципи лікування перинатального ураження ЦНС та пологової травми в гострий період

  • Інфузійна терапія

  • Стартовим розчином є 10% глюкоза (10-15 мл/кг)

  • При гіпотензії – 5% альбумін, плазма (10-15 мл/кг)

  • Для забезпечення потреби в білках – розчини амінокислот (Інфезол) з розрахунку: перші 3 доби 0,5 г/кг, 3-5 доба 1 г/кг, 5-10 доба 2 г/кг

  • Швидкість внутрішньовенного введення 5-10 мл/год за допомогою лінеамата, максимальна швидкисть струминного введення 1 мл/кг/хв.

  • Для інфузії в перші 3 доби використовують пуповинну вену, в подальшому – центральні вени

  • Для визначення об’єму добової інфузії необхідно орієнтуватися на добову потребу дитини в рідині



Основні принципи лікування перинатального ураження ЦНС та пологової травми в гострий період

  • Посиндромна терапія

  • Седативна та протисудомна терапія (проводиться всім новонародженим з гіпоксією, за виключенням дітей з синдромом пригнічення)

  • ГОМК 100-150 мг/кг внутрішньовенно повільно

  • Седуксен 0,25 мг/кг внутрішньовенно повільно

  • Фенобарбітал: протисудомна доза 20 мг/кг внутрішньо, седативна доза 5-10 мг/кг внутрішньо, підтримуюча доза 3-4 мг/кг внутрішньо. Ефект наступає повільно протягом 5 діб.



Основні принципи лікування перинатального ураження ЦНС та пологової травми в гострий період

  • Посиндромна терапія

  • Терапія набряку мозку

  • Концентрована суха плазма 5-10 мл/кг внутрішньовенно крапельно

  • Фуросемид 2-4 мг/кг внутрішньовенно струминно

  • Дексаметазон 0,5 мг/кг внутрішньовенно

  • Еуфілін 0,1 мл/кг внутрішньовенно

  • MgSO4 0,2-0,4 мл/кг внутрішньовенно

  • Не можна застосовувати осмодіуретики (маннит) через можливість “синдрому віддачі” та виникнення ВЧК



Основні принципи лікування перинатального ураження ЦНС та пологової травми в гострий період

  • Посиндромна терапія

  • Терапія лікворно-гіпертензійного синдрому

  • Діакарб 80-100 мг/кг/добу перорально, підтримуюча доза 30-50 мг/кг/добу

  • Фуросемид 1 мг/кг/добу внутрішньовенно струминно

  • Дексаметазон 0,1 мг/кг внутрішньовенно

  • Ізосорбіт 2 мг/кг внутрішньовенно

  • Люмбальна пункція

  • Гемостатична терапія

  • Плазма свіжозаморожена 10-15 мл/кг внутрішньовенно крапельно

  • Вікасол 0,2-0,5 мл внутрішньовенно, внутрішньом’язово

  • Діцинон 1,0 мл одноразово, далі по 0,5 мл 1 раз на добу 5 діб

  • 10% глюконат кальцію 2-3 мл внутрішньовенно



Основні принципи лікування перинатального ураження ЦНС та пологової травми в гострий період

  • Посиндромна терапія

  • Терапія синдрому пригнічення

  • Глутамінова кислота 0,5-1,0 г/добу перорально

  • Інстенон 0,2 мл/кг/добу внутрішньовенно крапельно в 5% глюкозі

  • Терапія синдрому вегето-вісцеральних розладів

  • Психотерапія матері, використання заспокійливих зборів трав (корінь валеріани, материнки, меліси)

  • Вільний режим вигодовування, але не частіше, ніж через 2 год.

  • Надавати дитині вертикального положення на 20 хв. після кожного годування

  • Використання мікстури з цитраллю - ½ чайної ложки перед кожним годуванням

  • При стійких зригуваннях – 0,25% новокаїн по 2 мл 3 рази за добу за 30 хв. до годування

  • При метеоризмі – укропна вода, настій ромашки, плантекс



Основні принципи лікування перинатального ураження ЦНС та пологової травми в гострий період

  • Метаболічна терапія

  • Покращення мікроциркуляції

  • Курантіл 0,1 мл внутрішньовенно

  • Трентал 0,5 мл/кг внутрішньовенно

  • Кавінтон 0,1 мл/кг внутрішньовенно

  • Пентоксифілін 0,2 мл/кг внутрішньовенно

  • Антигіпоксанти

  • Пірацетам 50-100 мг/кг внутрішньовенно

  • Аскорбінова кислота 1-3 мл внутрішньовенно

  • Рибофлавіну мононуклеотид 2-4 мл внутрішньовенно

  • Цитохром С 3 мг/кг внутрішньовенно струминно

  • Антиоксиданти

  • Токоферола ацетат 15-20 мг/кг перорально

  • Ліпоєва кислота 0,1 мл/кг внутрішньовенно

  • Унітіол 0,2 мл/кг внутрішньовенно



Основні принципи лікування перинатального ураження ЦНС та пологової травми ЦНС у відновлювальний період

  • Комплексність лікування (спільна участь в лікуванні невролога, ортопеда, окуліста, лікаря ЛФК, психолога, логопеда, педагога).

  • Ортопедичні заходи- направлені на попередження розвитку у дитини аномальних поз, контрактур.

  • Лікувальна гімнастика та масаж.

  • Стимуляція психічного та мовного розвитку.

  • Фізіотерапевтичне лікування: водолікування, озокеритолікування, гарячі шерстяні укутування, електрофорез з нікотиновою кислотою, лідазою, еуфіліном.

  • Медикаментозна терапія (актовегін, ноотропіл, пантогам, циннарізин, серміон, вінпоцетін).



Дякую за увагу!




Поділіться з Вашими друзьями:


База даних захищена авторським правом ©pres.in.ua 2019
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка