Тема лекції



Дата конвертації04.06.2016
Розмір445 b.


КАФЕДРА ПЕДІАТРІЇ З МЕДИЧНОЮ ГЕНЕТИКОЮ

  • ТЕМА ЛЕКЦІЇ:

  • “Геморагічні захворювання

  • у дітей”


Геморагічні діатези

  • Геморагічний діатез (ГД) – стан підвищеної кровоточивості – об’єднує групу захворювань за їх ведучим симптомом.

  • Основні причини підвищеної кровоточивості:

  • -порушення системи згортання крові;

  • -зниження кількості або порушення функції тромбоцитів;

  • -пошкодження судинної стінки;

  • -сукупність перерахованих факторів.



Класифікація

  • І. ГД обумовлені порушенням плазмовою ланкою гомеостазу

  • 1. Порушення утворення тромбопластину:

  • -гемофілія А;

  • -гемофілія В;

  • -гемофілія С.

  • 2. Порушення утворення тромбіну:

  • -гіпоконвертинемія;

  • -недостатність фактору Х;

  • -порушення утворення фібрину;

  • -недостатність фактору ХІІІ.



Класифікація

  • ІІ. ГД обумовлені порушенням мегакаріоцитарно-тромбоцитарної системи

  • Аутоімунна тромбоцитопенічна пурпура.

  • Тромбастенія.

  • Гіпо- та апластична анемія.

  • Додатково: тромбоцитопенія при променевій хворобі, тромбоцитопенія при лейкозах.

  • ІІІ. ГД обумовлені порушенням судинної системи

  • Геморагічний васкуліт.

  • Хвороба Рандю-Ослера.

  • Скорбут.

  • Геморагічна лихоманка.

  • Геморагічний васкуліт при інфекційному ендокардиті, тифі та ін.

  • ІV. ГД обумовлені сукупністю порушень

  • -ангіогемофілія (хвороба Віллебранда).



Гемофілія

  • Гемофілія – вроджена коагулопатія, яка характеризується дефіцитом факторів VIII (гемофілія А), ІХ (гемофілія В, хвороба Кристмаса), або ХІ (гемофілія С). Частота складає 1 випадок на 50 000 новонароджених.



Гемофілія

  • Гемофілія А – зустрічається найбільш часто (80 %).

  • Етіопатогенез. Причиною є дефіцит фактору VІІІ, який міститься в плазмі крові або фіксований на тромбоцитах. Ген гемофілії А локалізований на Х-хромосомі (від хворого чоловіка він передається всім його дочкам). У жінки-носія дефектного гену половина синів може страждати на гемофілію. Спадковий генез встановлений у 75 % випадків.



Гемофілія А

  • Клінічні прояви:

  • -підвищена кровоточивість з’являється з перших місяців життя дитини;

  • -підшкірні синці, обумовлені забиттям, порізами, різними втручаннями;

  • -глибокі крововиливи, кровотечі під час випадіння молочних зубів;

  • -крововиливи у крупні суглоби (колінний, гомілковостопний), великі кровотечі під час травм;

  • -після гемартрозів розвиваються вторинні запальні зміни суглобів, контрактури, анкілози;

  • -небезпечні масивні міжм’язові, субфасціальні, заочеревинні гематоми, гематурія.



Гемофілія А

  • Вираженість кровоточивості залежить від ступеню дефіциту фактору VIII (N = 50-200 %).:

  • -20-50 % - кровотечі при великих травмах;

  • -5-20 % - легка гемофілія;

  • -1-5 % - гемофілія середнього ступеню (спонтанна);

  • -0-1 % - тяжка гемофілія (масивні кровотечі, гемартрози).

  • Стадії гемофільної артропатії

  • І ст. – припухлість м’яких тканин, розширення суглобової щілини без зміни кісток;

  • ІІ ст. – остеопороз у епіфізах та епіфізіоліз;

  • ІІІст. – початок дезорганізації суглобу, синовіїт, зміна суглобових поверхонь, субхондральні кісти;

  • ІVст. – звуження суглобового простору та деструкція хряща;

  • Vст. – втрата суглобової щілини, фіброз, виражений епіфізіоліз.



Гемофілія А

  • Гемофільна артропатія



Гемофілія В (хвороба Кристмаса) та С

  • Гемофілія В обумовлена дефіцитом плазмового компоненту тромбопластину – фактору IX. Тип спадковості та клінічна картина як і при гемофілії А.

  • Гемофілія С розвивається при дефіциті фактору ХІ – плазмового попередника тромбопластину. Спадковість аутосомна, тому дівчатка та хлопчики хворіють з однаковою частотою.

  • Клінічні прояви:

  • -латентна форма – кровоточивість з’являється при травмах та хірургічних втручаннях;

  • -виражена форма – легка поява синців, носові кровотечі, спонтанна кровоточивість, підшкірні та м’язові крововиливи.



Гемофілія В (хвороба Кристмаса) та С

  • Поширені гематоми у пацієнта з гемофілією



Діагностика гемофілій

  • Сімейний анамнез.

  • Клінічні прояви.

  • Імунологічний тест (виявлення антигену фактору за допомогою гомологічних антитіл-інгібіторів).

  • Функціональний (за формуванням ниток фібрину).

  • Результати лабораторного обстеження.



Лабораторна діагностика гемофілій



Лікування гемофілій

  • І. Замісна терапія. Введення дефіцитних факторів.

  • Свіжозаморожена плазма (СЗП) – містить фактори VIII та IX. Вміст факторів згортання крові складає 0,6-1 МО на 1 мл плазми, окрім ф VIII – 0,25-0,5 МО/мл. При переливанні необхідно враховувати групову приналежність. Зберігається при T= - 40º C протягом 3 міс. Перед застосуванням розморозити до Т= 37º С.

  • Кріопреципітат (біля 100 од в 1 порції).

  • Концентрати людських факторів VIII (Агемофіл А, Іммунат, Октанат, Рекомбінат, Когенат) та IX (Іммунін, Аймафікс), які отримують із пула плазми. Мінуси: висока реактогенність, ризик передачі інфекції.

  • Концентрат свинячого фактору VIII (Хіате–С) або коров’ячого - використовують у хворих при виявленні в крові інгібітору людського фактору.



Лікування гемофілій

  • І. Замісна терапія

  • 5. Концентрат протромбінового комплексу (містить фактор Х та протромбін) – використовують при гемофілії В, наявності інгібітору фактору VIII. Мінуси : тромботичні ускладнення.

  • 6. Концентрат фактору VII може використовуваться при інгібіторних формах захворювання.

  • ІІ. Місцева терапія. Направлена на мінімізацію пошкоджень та болю, забезпечення загоєння. При зовнішніх кровотечах – м’яке тиснення, льод, накладання швів. Обережне видалення згустків. При лікуванні гемартрозів – імобілізація, льод, припідняте положення кінцівки. Знеболення проводиться препаратами, які не містять аспірин (парацетамол, ацетамінофен). При хронічному больовому синдромі використовують панадол та трамал.

  • ІІІ. Десмопресин (ДДАВП) – в/в, п/ш або інтраназально – показаний для ліквідації геморагічних проявів та видалення зубів у хворих із легкою формою гемофілії А (0,3 мкг/кг, розводять у 50 мл фізіологічного р-ну та вводять протягом

  • 30 хв.



Лікування гемофілій

  • ІV. Антифібринолітики:

  • -Амінокапронова кислота per os 0,1 г/кг маси через 4 год. Застосовують при ліквідації легких носових кровотеч та кровотеч із ясен. Протипоказаний при гематурії та разом із препаратами протромбінового комплексу.

  • -Похідні транексамової кислоти – per os 20-25 мг/кг 3-4 рази/добу, в/в 10 мг/кг 3-4 рази/добу.

  • V. Глкюкортикоїди (преднізолон) - для зменшення запалення per os та в/в як протиалергічний засіб.

  • VI. Контроль рівня гемоглобіну – своєчасне лікування анемії (постгеморагічної).



Ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура (ІТП) (хвороба Верльгофа)

  • Захворювання розвивається внаслідок імунного конфлікту , направленого на антигени тромбоцитів або мегакаріоцитів, характеризується зниженням кількості тромбоцитів (<150х109) та геморагічним синдромом. Частіше хворіють діти та молодь, з однаковою частотою відмічається у хлопчиків та дівчаток.



Ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура

  • Етіопатогенез. Етіологія точно не встановлена.

  • -початок захворювання зазвичай після перенесених інфекційних захворювань (грип, кір, краснуха, вітряна віспа, ВІЛ);

  • -вакцинація;

  • -персистенція вірусів Епштейна-Барра та ЦМВ;

  • -використання лікарських препаратів (хінідін, солі золота, антибіотики, налідіксова кислота, тріметопрім, парацетамол, саліцилова кислота, НПЗП, каптопріл, морфін, гепарін);

  • -Helicobacter pylory – при ліквідації даної інфекції у 63,2 % хворих відмічається збільшення рівню тромбоцитів та суттєве зниження IgG;

  • -спадкова схильність. За аутосомно-домінантним типом передається якісна неповноцінність тромбоцитів.

  • Для ІТП характерна підвищена деструкція тромбоцитів внаслідок утворення антитіл до їх мембранних антигенів.



Класифікація ІТП

  • І. За перебігом:

  • 1. Гостра форма (3-6 міс.);

  • 2. Хронічна форма:

  • -з рідкими рецидивами;

  • -із частими рецидивами;

  • -безперервно рецидивуючий перебіг.

  • ІІ. За періодом:

  • -загострення (криз);

  • -клінічна ремісія (немає проявів геморагічного синдрому, тромбоцитопенія зберігається);

  • -клініко-гематологічна ремісія.



Клінічні прояви ІТП

  • Гостра форма. Частіше у дітей (80-90 %).

  • через 3 тижня після інфекційного захворювання або вакцинації;

  • раптово знижується кількість тромбоцитів (клініка з’являється при рівні тромбоцитів нижче 50х109/л);

  • геморагічний синдром за мікроциркуляторним типом: шкірні геморагії (петехії, пурпура, екхімози), крововиливи у слизові оболонки, кровотечі (носові, із ясен, із місця видаленого зуба, маткові, рідше – мелена, гематурія);

  • висипка поліморфна, поліхромна, несиметрична, виникає спонтанно;

  • збільшення печінки та селезінки у деяких хворих;

  • основна причина смерті – внутрішньочерепні крововиливи (менше 1 % випадків).



Клінічні прояви ІТП

  • 2. Хронічна форма. Частіше у дітей старше 10 років та дорослих.

  • -анамнез (провокуючі фактори);

  • -геморагії, обумовлені тромбоцитопенією (від поодиноких синців та петехій до масивних кровотеч із внутрішніх органів та крововиливів у у життєво важливі органи та центри – гематурія, кровотечі із ШКТ, крововиливи у головний мозок, сітківку). Геморагії на шкірі часто локалізуються на передній поверхні тулуба та кінцівок, у місцях ін’єкцій. На слизовій ротової порожнини виникають геморагічні везикуліти та були. Часто менорагії є єдиним симптомом, проявляються в період статевого дозрівання.

  • -печінка та селезінка не збільшені.



Діагностика ІТП

  • -тромбоцитопенія менше 50х109/л;

  • -морфологічні зміни тромбоцитів (збільшення їх розмірів, поява малозернистих клітин);

  • -зменшення активності ЛДГ та підвищення активності кислої фосфатази;

  • -збільшення кількості мегакаріоцитів у кістковому мозку (тяжкий перебіг хвороби);

  • -виявлення антитромбоцитарних антитіл на поверхні тромбоцитів (пробі Діксона);

  • -зниження агрегаційної активності еритроцитів;

  • -подовжений час кровотечі, знижена ретракція кров’яного згустку;

  • -гіпокоагуляція – подовження часу рекальцифікації плазми та тромбінового часу, зниження толерантності плазми до гепаріну;

  • -зниження активності V, VII, XIII факторів згортання крові та протромбінового комплексу.



Лікування ІТП

  • Основні принципи лікування

  • Госпіталізація всіх хворих із геморагічним синдромом, незалежно від ступеню тяжкості та кількості тромбоцитів.

  • Верифікація діагнозу.

  • Виключно диференційований та індивідуальний підхід.

  • Етіотропна терапія при виявленні етіологічного фактору.



Лікування ІТП

  • Режим – суворий ліжковий до стійкої ліквідації геморагічного синдрому, в подальшому – обмеження травмуючих ігор та занять.

  • Харчування – відповідно віку.

  • Лікування геморагічного синдрому.

  • Виділяють 3 етапи:

  • -консервативний;

  • -оперативний;

  • Використання цитостатиків (“терапія відчаю”)



Лікування ІТП

  • Консервативний етап:

  • -етіотропна терапія (використання специфіних противірусних препаратів – цимевен, цитотект при виявленні лабораторних маркерів збудника);

  • -патогенетична терапія (ліквідація імунного процесу). Глюкокортикоїди – 2,0 мг/кг/добу за преднізолоном, при тяжких формах – 4-8 мг/кг/добу. Курс лікування – 3-4 тижня з поступовим зниженням дози (кожні 5-7 діб по 5 мг) до повної відміни. При відсутності ефекту – дексаметазон 0,6мг/кг/добу 4 доби кожні 28днів (до 6 курсів) з обов’язковим дослідженням тромбоцитів на 5-у, 18-у та 28-у добу від початку лікування.



Лікування ІТП

  • Консервативний етап.

  • Побічні ефекти використання глюкокортикоїдів

  • -остеопороз;

  • -артеріальна гіпертензія;

  • -розвиток стероїдного діабету;

  • -гнійно-септичні захворювання;

  • -формування “кушингоїда””

  • -синдром відміни;

  • -ульцерогенна дія



Лікування ІТП

  • Консервативна терапія

  • -сучасні напрямки лікування – в/в введення імуноглобуліну (ВВІГ) – Sandoglobulin, Veinoglobulin, Gammonativ, Polyglobin - 0,4 г/кг 5 діб щоденно або 1 г/кг протягом 2 діб.

  • Покази для призначення ВВІГ

  • -ургентні умови при гострих формах (профілактика внутрішньочерепного крововиливу;

  • -підготовка до спленектомії;

  • -тяжкий перебіг хронічної форми ІТП;

  • -рефрактерність до терапії кортикостероїдами.



Лікування ІТП

  • Консервативна терапія

  • -введення антирезус-D-сироватки (анти-D-імуноглобуліну) 50 мкг/кг одноразово внутрішньовенно.

  • -інтерферон-альфа-2 – 1,5-3 млн. МО 3 рази на тиждень п/ш або в/м протягом 4 тижнів, незалежно від ефекту.

  • Оцінка ефективності 1 етапу проводиться через 3-4 міс. після призначення лікування. При неповному або нестабільному ефекті показаний 2 етап (оперативний – спленектомія).



Лікування ІТП

  • 2. Оперативний етап:

  • -спленектомія

  • Показання

  • -неефективність 1 етапу протягом 3-6 місяців (неліквідований геморагічний синдром або його відновлення на фоні зниження дози глюкокортикоїдів);

  • -кількість тромбоцитів 10х109/л без геморагічного синдрому;

  • -відсутність тенденції до збільшення при кількості тромбоцитів менше 30х109/л протягом 3 місяців при активному лікуванні.



Лікування ІТП

  • 2. Оперативний етап

  • -рентгеноендоваскулярна оклюзія селезінки

  • Переваги

  • -мала травматичність;

  • -низький ризик розвитку інфекційних ускладнень;

  • -2-5 % тканини селезінки продовжують функціонувати та забезпечувати імунологічну функцію.



Лікування ІТП

  • 3. Використання цитостатиків.

  • Призначається лише при неефективності спленектомії. Вінкрістін (1,5 мг/м2 в/в струйно 1 раз на тиждень, курс лікування – 3-6 тижнів), вінбластін (разова доза у 2 рази вища), азатіоприн (2-3 мг/кг, курс 3-5 міс.), циклофосфан (200-400 мг/добу парентерально, на курс 6-8 г). Ефект наступає через 1,5-2 місяці, після чого цитостатики поступово відміняють.



Диспансеризація хворих із ІТП

  • При гострих формах протягом 5 років, при хронічних – до підліткового віку.

  • -звільнення від проф. щеплень на 1 рік після гострого періоду, протипоказані щеплення живими вірусними вакцинами;

  • -обмеження фізичних навантажень;

  • -санація хронічних вогнищ інфекції;

  • -обмеження інсоляції, фізіотерапевтичних та теплових процедур;

  • -проведення курсів гемостатичної терапії (фітопрепарати: кропива, кукурудзяні рильця, екстракт водяного перцю) 2-3 рази на рік;

  • -аналіз крові із підрахунком тромбоцитів перші 3 міс. – 1 раз у 2 тижні, в подальшому – протягом 9 міс. – 1 раз на місяць, потім протягом 1 року – 1 раз на 2 місяці та після кожної перенесеної інфекції.



Геморагічний васкуліт (Хвороба Шенлейна-Геноха)

  • Геморагічний васкуліт (капіляротоксикоз, анафіліктична пурпура) – алергічне захворювання, яке характеризується системним васкулітом, проявляється дрібноточковими крововиливами у шкіру, набряклістю суглобів, болем у животі, ураженням нирок.

  • Етіопатогенез. ГВ обумовлений пошкоджуючою дією низькомолекулрних імунних комплексів, які утворюються внаслідок перенесеної вірусної або бактеріальної інфекції, щеплень, медикаментозних препаратів, паразитарних інвазій, холоду. Спостерігаєтся множинний мікротромбоваскуліт (уражує судини шкіри та внутрішніх органів), фібриноїдний некроз, периваскулярний набряк, блокада мікроциркуляції, геморагії та глибокі дистрофічні зміни. Частіше зустрічається у дитячому та юнацькому віці.



Геморагічний васкуліт

  • Класифікація

  • І.За клінічною картиною:

  • -шкірна (проста) форма;

  • -суглобова форма;

  • -абдомінальна форма;

  • -ниркова форма;

  • -швидкоплинна форма (церебральна).

  • Можлива комбінація деяких форм.

  • ІІ. За перебігом:

  • -гостра форма;

  • -хронічна;

  • -рецидивуюча.



Геморагічний васкуліт

  • Клініка: початок захворювання та його загострення супроводжується кропив’янкою та іншими алергічними реакціями;

  • Шкірна форма

  • -ураження шкіри – дрібноточкові симетричні петехії переважно на нижніх кінцівках, сідницях. Виникає папульозно-геморагічна висипка, іноді із уртикарними елементами;

  • -висипка мономорфна, спочатку є запальна основа, у тяжких випадках – центральні некрози, які потім вкриваються кірочками, залишається пігментація;

  • -частіше інтенсивна висипка зберігається 4-5 діб, поступово затухає та зникає;

  • -може бути декілько хвиль висипання.



Геморагічний васкуліт

  • Клініка

  • 2. Суглобова форма. Вражається синовіальна оболонка суглобів. Характерна різка болючість, набряклість, порушення функції. Ураження повністю зворотні.

  • 3. Абдомінальна форма. Характерні крововиливи у слизову оболонку шлунку, кишечнику, брижу. Виникає сильний біль у животі, може підвищуватись температура тіла, іноді – блювання. Триває короткочасно та проходить протягом 2-3 діб. Можливі рецидиви.

  • 4. Ниркова форма. Перебіг за типом гострого або хронічного нефриту. Іноді має затяжний перебіг із подальшим розвитком ХНН. Можливий нефротичний синдром. Ураження нирок виникає через 1-4 тижня після початку захворювання.

  • 5. Швидкоплинна форма. Розвивається при крововиливі у оболонки головного мозку або життєво важливі ділянки.



Геморагічний васкуліт

  • Ступені активності

  • І ступінь – незначна висипка , біль у суглобах та кістках, короткочасна гематурія, анемії та лихоманки немає, помірна диспротеїнемія, сіалова проба +;

  • ІІ ступінь – висипка: ексудативний компонент більш виражений, може зливатись, стійка, часті підсипання; слабкість, головний біль, церебральний синдром, лихоманка до 39 º, ШОЕ – 20-40 мм/год, нейтрофільний зсув, тромбоцитопенія, виражена диспротеїнемія, гіпоальбумінемія, гематурія, протеїнурія;

  • ІІІ ступінь – загальний стан тяжкий, нудота, блювання, тривалий біль у животі, набряк та біль у суглобах, часто нові підсипання, висипка значно виражена, ШОЕ – 40 мм/год., гострофазові білки різко позитивні.



Геморагічний васкуліт

  • Діагностика

  • -анамнез;

  • -клінічні прояви;

  • -підвищення рівня фактору Вілебранда (антигенний компонент фактору VIII);

  • -гіперфібриногенемія;

  • -підвищення вмісту імунних комплексів, кріоглобулінів, α2- та γ-глобулінів, α1-кислого глікопротеїну;

  • -визначення антитромбіну ІІІ та гепаринорезистентності плазми;

  • -проведення аутокоагуляційного тесту (визначення деградації фібрину, паракоагуляції, фібрин-мономерних коплексів, вміст тромбоцитарних факторів 3 та 4).



Геморагічний васкуліт

  • Лікування.

  • 1. Обов’язкова госпіталізація, суворий ліжковий режим. Виключення із раціону харчових алергенів, протипоказане призначення антибіотиків, сульфаніламідів.

  • Введення гепарину в/в або п/ш, під контролем згортання крові по 300-400 ОД/кг/добу кожні 4-6 годин. При тяжкій формі – до 800 ОД/кг/добу.

  • Гепаріноїди (сулодексід, ломапаран) – по 600 ЛЕ (ліпосемічні одиниці) одноразово протягом 10-20 днів, потім по 2 капсули/день протягом 30-70 діб. Перевага – не викликає гепаринової тромботичної тромбоцитопенії. Найкращий ефект у сукупності із плазмаферезом.

  • При неефективності терапії – стероїдні гормони (преднізолон 2 мг/кг/добу)



Геморагічний васкуліт

  • Диспансеризація

  • Протягом 5 років.

  • -санація хронічних вогнищ інфекції (огляд стоматолога та лор-лікаря кожні 6 місяців);

  • -клінічний аналіз сечі 1 раз на 3 місяці та після кожної перенесеної інфекції;

  • -профілактичні щеплення протипоказані протягом 2 років.



Дякую за увагу




База даних захищена авторським правом ©pres.in.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка