Травма грудної клітки Кафедра хірургії нні по



Дата конвертації01.01.2017
Розмір445 b.


Травма грудної клітки

  • Кафедра хірургії ННІ ПО


Класифікація

  • По наявності ускладнень

  • гемоторакс, що згорнувся

  • інфікований гемоторакс

  • По локалізації обмеженого гемотораксу

  • апикальный (верхівковий)

  • міжчастковий

  • наддіафрагмальний

  • паракостальный

  • парамедиастинальный



Пневмоторакс

  • Травматичний пневмоторакс виникає частіше унаслідок відкритого проникаючого поранення грудної клітки або тупої травми грудей з розривом легені.

  • Закритий травматичний пневмоторакс виникає при невеликих розмірах раневого каналу в грудній клітці і легені і швидкій обтурації його згустками крові.

  • Напружений пневмоторакс виникає, коли є однобічний витік повітря в плевральну порожнину з легені, або повітря поступає в одному напрямі через стінку грудної клітки. Повітря нагнітається в плевральний простір, не маючи жодних шансів вийти, повністю колабуєтьс відповідна легеня. Середостіння зміщується в протилежну сторону, перешкоджаючи венозному поверненню і чинячи тиск на протилежну легеню.

  • Відкритий пневмоторакс (частіше гемопневмоторакс) виникає при зяючій рані грудної стінки, коли відбувається вільне повідомлення між плевральною порожниною і довкіллям.

  • В залежностi вiд величини спадiння легенi, пневмоторакс подiляють на:

  • 1) частковий - колапс легенi до 1/3 об'єму;

  • 2) субтотальний - колапс легенi до 2/3 об'єму;

  • 3) тотальний - колапс легенi до 3/4 об'єму;

  • 4) напружений - повний колапс легенi та змiщення органiв середостiння в здоровий бік.



Пневмоторакс

  • Пневмоторакс спостерігається в тому випадку, коли повітря спонтанно або в результаті травми потрапляє в плевральну порожнину грудної клітини. Це викликає спадання легені, що може привести до серйозних наслідків. Зовнішня поверхня легенів і внутрішня поверхню грудної стінки покриті оболонкою - плеврою.

  • Щілиноподібний простір між листками плеври відомо як плевральна порожнина. У нормі воно містить невелику кількість мастила, яка допомагає листками вільно ковзати один по одному. Давайте розбиратися, що ж таке спонтанний пневмоторакс, лікування, наслідки якими бувають і як його уникнути.



Зміна тиску

  • Зміна зовнішнього тиску, що викликає розширення грудної клітки, наприклад, під час висотного польоту, також призводить до розвитку пневмотораксу.

  • Трапляється, що в місці розриву формується тканинний клапоть, що діє як клапан.

  • Під час вдиху "клапан" відкривається, і повітря всмоктується в плевральну порожнину, при видиху він закривається, блокуючи повітря в плевральній області. Таким чином, при кожному вдиху об'єм повітря в плевральному просторі збільшується. Легке і середостіння (анатомічне простір, розташований в середній частині грудної клітини), зміщуються в протилежну від місця ураження сторону, порушуючи роботу нормального легені. Погіршується венозне повернення до серця і зменшується хвилинний серцевий викид.

  • Цей стан відомо як напружений пневмоторакс.



Симптоми

  • Пацієнт зі спонтанним пневмотораксом відчуває раптовий напад задишки, що супроводжується колючої болем у грудях.

  • На ураженій стороні обмежується рухливість стінки грудної клітки.

  • Дихальні шуми при аускультації (вислуховуванні грудної клітки, зазвичай за допомогою стетоскопа) тихіше нормальних, а при вистукуванні чути звук барабанного відтінку.

  • При напруженому пневмотораксі відзначається наростаюча задишка і зміщення середостіння, яке можна знайти, визначаючи позицію трахеї над яремної вирізкою грудини.



Дослідження

  • Діагноз підтверджується рентгенографією грудної клітини, яка робиться при повному видиху.

  • Дрібні пневмоторакси іноді не діагностуються, але це не має клінічного значення.

  • У критичній ситуації часу для обстеження може не бути, і лікар повинен ставити діагноз на підставі наявних симптомів. У разі напруженого пневмотораксу при відсутності своєчасного лікування може настати смерть.

  • Врятувати життя пацієнту може плевральна пункція - введення трубки або голки в плевральну порожнину для виведення надлишкового повітря.

  • Медики відносять напружений пневмоторакс до невідкладних станів. У відсутність допомоги воно загрожує життю хворого.

  • Тиск у плевральній порожнині повинен бути знижений шляхом введення міжреберної канюлі або великий порожнистої голки в плевральну порожнину.



Травматичний пневмоторакс

  • виникає при механічних пошкодженнях грудної клітки, бронха або легені, в тому числі при пораненнях.

  • може виникати внаслідок ушкодження легкого при пункції або катетеризації підключичної вени, плевральної пункції, при бронхоскопії, яка супроводжується різними маніпуляціями (видалення стороннього тіла бронха, біопсія та ін).

  • в результаті ушкодження стравоходу під час езофагоскопа.

  • Закритий травматичний пневмоторакс розвивається, якщо надходження повітря в порожнину плеври через рану грудної стінки або пошкоджені бронхи було короткочасним.

  • Клінічні прояви аналогічні таким при спонтанному пневмотораксі. При невеликому скупченні повітря в плевральній порожнині клінічна симптоматика слабко виражена.

  • Закритий пневмоторакс, який характеризується скупченням в плевральній порожнині значної кількості повітря, викликає серйозні розлади вентиляції внаслідок спадання легені і зміщення органів середостіння. І

  • Іноді важкий стан хворого буває обумовлено внутриплевральное кровотечею.



Відкритий травматичний пневмоторакс

  • виникає при наявності ранового отвору в грудній стінці, через яке плевральна порожнина вільно сполучається з зовнішнім середовищем, причому повітря при вдиху засмоктується в порожнину плеври, а при видиху виходить назовні.

  • стан хворого важкий, що обумовлено спадінням легені і вимиканням його з акту дихання, а також зміщенням середостіння в здорову сторону і переміщенням його при кожному вдиху і видиху (флотірованіе середостіння).

  • При відкритому пневмотораксі відзначаються ціаноз, задишка, іноді до 40 – 50 дихань в 1 хв.

  • Пульс прискорений, слабкого наповнення, артеріальний тиск знижений.

  • При кашлі з рани витікає кров з бульбашками повітря.

  • При рентгенологічному дослідженні в плевральній порожнині виявляють повітря і в більшості випадків рівень рідини – гемопневмоторакс, а при відсутностей плевральних зрощень – повне спадання легені.



Патофізіологічні розлади при відкритому пневмотораксі.

  • а - на вдиху здорова легеня розправляється, пошкоджена – спадається, частина повітря з пошкодженої легені потрапляє в здорову легеню, середостіння зміщується в здорову сторону;

  • б - на видиху здорова легеня спадаєтся, пошкоджена - частково розправляється, частина повітря із здорової легені повертається в пошкоджене, середостіння зміщується у бік пошкодженої легені



Механізм виникнення патофізіологічних порушень при клапанному пневмотораксі

  • Внутрішньоплеврально тиск у цьому випадку перевищує атмосферний.

  • Зміщення середостіння приводить до значного порушення кровообігу, а здавлення легені – до різкого утруднення дихання. С

  • тан хворого при клапанному пневмотораксі вкрай важкий, відзначаються різка задишка, синюшність обличчя, почастішання пульсу, наростаюча підшкірна емфізема в області грудей, спини, шиї, обличчя, живота, а іноді і кінцівок.



Рентгенологічна картина пневмотораксу



Рентгенологічні ознаки напруженого пневмотораксу



Тактика

  • Постраждалого з травматичною пневмотораксом повинен бути екстрено доставлений в стаціонар у супроводі фельдшера.

  • При закритому пневмотораксі в разі незначного скупчення повітря в плевральній порожнині термінових лікувальних заходів не потрібно; при скупченні великої кількості повітря в плевральній порожнині, що викликала повне спадання легені, показана евакуація повітря з плевральної порожнини за допомогою плевральної пункції.



Тактика

  • При відкритому пневмотораксі перша допомога полягає в негайному накладення на рану грудної клітки герметичною (оклюзійної) пов'язки за допомогою лейкопластиру або клейончатій прокладки з індивідуального пакета, яку фіксують до країв рани клеєм і марлевій (бинтової) пов'язкою.

  • Пораненому необхідно забезпечити інгаляцію кисню, ввести знеболюючі засоби (морфін і ін), антибіот ики.

  • У стаціонарі проводять хірургічну обробку рани з герметизацією дефекту грудної стінки шляхом пошарового ушивання або пластики навколишніми тканинами.



Іммобілізація травмованого при пораненні в грудної клітки.



Схема герметичної пов'язки при проникаючому пораненні грудей:

  • 1 — стінка грудної клітки;

  • 2 — герметична пов'язка;

  • 3 — раневий отвір.



Клапанний пневмоторакс

  • При клапанному пневмотораксі, відкритому назовні, на рану грудної стінки накладають герметичну пов'язку з лейкопластиру і транспортують хворого в стаціонар.

  • У разі, якщо клапанний пневмоторакс відкритий досередини (дефекту грудної стінки немає), показані термінова плевральна пункція у другому міжребер'ї по среднеключичной лінії і залишення товстої голки в плевральній порожнині під час транспортування в стаціонар.



Види дренування плевральної порожнини при пневмотораксі.

  • У стаціонарі проводять дренування плевральної порожнини з постійною активною аспірацією, а при неможливості останньої – дренування по Бюлау.

  • Потрібно ретельно стежити за дренажем, щодня міняти розчин антисептичного засобу, в який опущений вільний кінець дренажу.

  • При значному пошкодженні легеневої тканини, неможливості розправити легке за допомогою аспірації або дренування, а також при внутрішньоплевральній кровотечі проводять торакотомію, ревізію або обробку тканини легені (бронха), її герметизацію.

  • Іноді необхідна резекція ушкодженої частини легені.



Гемоторакс

  • Гемоторакс - скупчення крові в плевральній порожнині. Виникає при порушенні цілісності або збільшенні проникності судин легенів, плеври, стінки грудної клітки, середостіння.

  • Причина травматичного гемотораксу - закрита або відкрита травма грудної клітки різної етіології з пошкодженням міжреберних і внутрішньої грудної артерії, органів (легенів, серця, діафрагми), внутрішньогрудні гілки крупних судин (аорта, порожнисті вени), оперативні втручання.



Класифікація гемотораксу

  • По величині

  • малий (до 500 мл) — кров займає лише плевральні синуси.

  • середній (від 500 до 1000 мл) — кров досягає кута лопатки.

  • великий, або тотальний, (більше 1000 мл) — кров займає майже всю або всю плевральну порожнину.

  • По наявності кровотечі:

  • кровотеча, що продовжується

  • з кровотечею, що припинилася, в плевральну порожнину.

  • з внутрішньоплевральною кровотечею, що продовжується.

  • По наявності ускладнень:

  • гемоторакс, що згорнувся.

  • інфікований гемоторакс.

  • По локалізації обмеженого гемотораксу:

  • апікальний (верхівковий).

  • міжчастковий.

  • наддіафрагмальний.

  • паракостальний.

  • парамедіастінальний.



Клінічна картина

  • Малий гемоторакс (кров в синусах плевральної порожнини) — порушення функцій серцево-судинної і дихальної систем мінімальні або відсутні.

  • Середній гемоторакс (кров до рівня середини лопатки).

  • Загальна слабкість.

  • Біль в грудях .

  • Задишка.

  • Ціаноз.

  • Холодний піт.

  • Почастішання дихання.

  • Падіння артеріального тиску; малий, частий пульс.

  • Притуплювання перкуторного звуку на стороні поразки, відповідне рівню рідини в плевральній порожнині

  • Ослаблення дихальних шумів і голосового тремтіння.

  • Великий гемоторакс (рівень крові вищий за середину лопатки) — симптоматика середнього гемотораксу, виражена виразніше.



Лабораторні дослідження

  • загальний аналіз крові: зменшення кількості еритроцитів, Нb, Ш.



Спеціальні дослідження:

  • Оглядова рентгенографія органів грудної клітки: колапс легені, горизонтальний рівень рідини, зсув (флотація) середостіння в здорову сторону.

  • Пункція плевральної порожнини: кров; при кровотечі, що продовжується, отримана при пункції кров згортається (позитивна проба Рівілуа-Грегуара).



Лікування.

  • Пункція плевральної порожнини. Дренування плевральної порожнини. Показання екстреної торакотомії – кровотеча, що продовжується , одномоментне видалення через дренаж 1 000 мл крові і більше, кровотеча, що продовжується більш 4 год. з крововтратою 200 мл/ч

  • Катетеризація вен і відновлення ОЦК. Кровоспинна терапія. Вагосимпатична новокаїнова блокада по А.В Вишневському. Реінфузія крові, що вилилася в плевральну порожнину.



Схематичне зображення ділянок зміненого перкуторного звуку при скупченні рідини в плевральній порожнині

  • 1 — ділянка плевральної порожнини, заповнена рідиною (притуплений або тупий перкуторний звук);

  • 2 — лінія Елліса — Дамуазо — Соколова;

  • 3 — трикутник Гарленда (тимпанічний перкуторний звук);

  • 4 — трикутник Грокко — Раухфуса (притуплений перкуторний звук).



Плевральна пункція при гемотораксі

  • а — голка в тканині легені;

  • б — голка в газовому міхурі;

  • в — голка правильно знаходиться в ексудаті;

  • г — голка у відкладеннях фібрину;

  • д — голка проникла під діафрагму.



Закрита травма грудної клітки, ускладнена переломами кісткового каркасу грудної стінки.



Можливі пошкодження та ускладнення при травмі грудної клітки

  • 1.Аспірація крові та слизу, блювотних мас.

  • 2.Обтурація, пошкодження трахеї.

  • 3.Пневмоторакс.

  • 4. Переломи ребер.

  • 5.Колапс легені, брохоспазм.

  • 6. Підшкірна емфізема.

  • 7. Флотуючий реберний клапан.

  • 8.Гемоторакс.

  • 9. Спазм або параліч грудних м’язів.

  • 10. Розрив селезінки.

  • 11. Розрив нирки.

  • 12. Пневмоперітонеум.

  • 13. Здавлення крупних судин, крововиливи у наднирники.

  • 14. Розрив печінки.

  • 15. Бронхопневмонія.

  • 16. Емболія.

  • 17. Обтурація бронхів слизом, кров’ю,секретом.

  • 18. Розрив бронхів та аорти.

  • 19. Забій та набряк ленень.

  • 20. Гемоперикард.

  • 21. Забій та розрив серця.



Особливу увагу звернути

  • на найважчі пошкодження:

  • множинні переломи ребер,

  • переломи ребер і грудини,

  • переломи ребер і ключиці,

  • фрагментарні переломи ребер з утворенням «реберних клапанів».



Механізми впливу травмуючого агента на ребра, що призводять до їх перелому.



Класифікація переломів ребер

  • Передні двосторонні (передні білатеральні): переломи ребер локалізуються по обох сторонах від грудини на передній поверхні грудної клітки; з хребтом втрачає зв'язок передній відділ грудної клітки.

  • Передньобокове (антеролатеральне): кожне ребро ламається в двох (або більш) місцях по одну сторону від грудини по передній і бічній поверхні грудної клітки; втрачає зв'язок з хребтом переднебоковий відділ грудної клітки.

  • Задньобокові (дорсолатеральні): кожне ребро ламається в двох (або більш) місцях по одну сторону від хребта по задній і бічній поверхні грудної клітки; з хребтом втрачає зв'язок задньобоковий або задній відділ грудної клітки.

  • Задні двосторонні (задні білатеральні): переломи ребер локалізуються по обох сторонах від хребта по задній поверхні грудної клітки.



Механізм патологічної рухливості і розвитку парадоксального дихання при вікончастому переломі ребер.

  • На вдосі відбувається западіння ділянки грудної клітки (A),

  • що флотує, на видиху реброве «вікно» вибухає (B).



Лікування

  • У комплексному лікуванні цієї найважчої групи потерпілих всі автори рекомендують проводити тривале знеболення (блокади новокаїнові «трьох точок», реґіонарне і внутрішньоплевральне знеболювання) з першого дня і протягом 3-7 днів, незважаючи на тимчасове покращання стану хворого, для боротьби з дихальною недостатністю і легеневими ускладненнями.

  • При флотуючих переломах на перше місце в останні роки виходить метод оперативного лікування – остеосинтез ребер проведений екстраплеврально.



Закрита травма грудної клітки

  • Закриті пошкодження грудної клітки є досить поширеними. Вони трапляються у 10,2-11% усіх хворих з травмою скелета і займають третє місце серед інших пошкоджень.

  • Травма грудної клітки виступає на першому місці за кількістю померлих і тривалістю тимчасової непрацездатності, випереджає онкологічні і серцево-судинні захворювання.

  • При закритій травмі грудної клітки летальність досягає від 5 до 17%, а при важкій травмі – 40%.

  • Близько 15% хворих не мають абсолютно смертельних пошкоджень і гинуть від торакальних травм від неправильної, невідповідної передгоспітальної і госпітальної допомоги .

  • Найбільшу кількість діагностичних помилок за домінуючою травмою допускають при пошкодженнях грудної клітки.

  • За домінуючим пошкодженням травма грудної клітки не розпізнається в 12,3% випадків .



Механічна травма грудної клітки

  • Закриту травму грудної клітки супроводжують переломи декількох кісток у 53,4% травмованих.

  • Перше місце за частотою пошкодження займають ребра (45,4%).

  • Кількість зламаних ребер визначає і відносну важкість травми. Отож, при переломах 1-2 ребер (переважно амбулаторні хворі) пошкодження внутрішніх органів настає у 12,1% хворих, 3-5 ребер – у 37%, 6-10 – у 86,3% і більше, 10 ребер – у 100% хворих .



Діагносика

  • Рентгенологічне обстеження потерпілих є обов'язковим при найменшій підозрі на травму грудної клітки. Питома вага прямих ознак пошкоджень легень, яких виявляють при стандартній рентгенографії – невелика – 20-30% .

  • Торакоскопія, як метод експрес-діагностики внутрішньогрудних посттравматичних змін при пошкодженнях грудної клітки, дозволяє виявити весь спектр патоморфологічних змін. Вони можуть бути у вигляді дрібних крововиливів під плеврою, розривів плеври, ребрових м'язів, переломів ребер в кістковій та хрящовій частині, внутрішньолегеневих гематом розривів головних бронхів, внутрішньопевральних кровотеч, гемотораксу, зокрема і згорненого .

  • Інший експрес-метод– є ультразвуковий. Його виконують за допомогою модифікованого ехоенцефалографа ЕХО-11. Ехопульмонографія є цінним доповненням до рентгенологічного дослідження. Ехолокація грудної клітки можлива у будь-якому місці і у будь-якому положенні, навіть у найтяжчому стані потерпілого.



Переломи ребер по двох і більше лініях

  • Переломи ребер по двох і більше лініях, коли утворюються вільні уламки декількох ребер, не скріплених зі скелетом грудної клітки, називаються вікончатими.

  • Множинні переломи ребер спричиняють глибокі зміни зовнішнього дихання внаслідок втрати каркасності грудної клітки і розвитку флотації (парадоксальна рухомість) грудної стінки.

  • У хворого з’являється різка ядуха, ціаноз, мармуровість шкіри.

  • Гострі уламки ребер можуть поранити плевру, легені, судини.

  • Парадоксальна рухомість «ребрового клапана» в остаточному наслідку веде до зміщення і балотування середостіння, до перегинання великих судин серця, що остаточно призводить до серцевої недостатності, яка зумовлює високу летальність – від 20-60% до 85,7% .



Летальність

  • Високий відсоток летальності часто спостерігають у хворих з множинною травмою грудної клітки.

  • Множинною травмою грудної клітки називається одночасне пошкодження двох чи більше органів.

  • Серед стаціонарних хворих множинна травма буває у 21,6% травмованих.

  • Ізольована множинна травма грудної клітки є рідшою ніж поєднана. Пошкодження кісток й грудної клітки у цієї групи хворих сягає 60,2%.

  • Поєднану закриту травму грудей у мирний час виявляють у 21-80% випадків у структурі торакальної травми.

  • Загальна летальність при цьому становить від 30 до 75%.

  • У першу добу вона сягає 65%. При поєднаній травмі грудей важкість клінічного перебігу ускладнюється під впливом пошкоджень черепа, живота, кінцівок через розвиток так званого «синдрому взаємного обтяження».

  • Найчастішою причиною летальності у найближчий постшоковий період є пневмонія, яка у 55,5% хворих з поєднаною черепно-мозковою і травмою грудей була причиною смерті на 6-7 день.



Виражені розлади зовнішнього дихання виникають при переломах 6 ребер з однієї сторони.

  • Виражені розлади зовнішнього дихання виникають при переломах 6 ребер з однієї сторони.

  • Важкий перебіг мають множинні двобічні переломи ребер, а особливо фрагментарні, коли утворюється вільний фрагмент – «ребровий клапан».

  • При множинних однобічних переломах життєва ємність легень на боці ураження зменшена на 30%, а при «ребровому клапані» вона зменшується на 50%.



Відновлення пошкодженого ребрового каркасу.

  • Хірургічні методи корекції пошкоджень грудної стінки застосовують за надто обмеженими показаннями, навіть у тих випадках, коли можна чекати позитивних результатів від їх використання. Всі методи відновлення каркасу грудної стінки можна розділити на три групи:

  • Зовнішня фіксація ребрового клапана.

  • Остеосинтез ребер.

  • ШВЛ для створення внутрішньої пневматичної стабілізації .



Зовнішня фіксація

  • Зовнішня фіксація проводиться за допомогою кульових щипців, скоб, лавсанових ниток, якими захоплюють центральну частину флотуючої ділянки і здійснюють витяг вантажем 2-6 кг через блоки.

  • Основним недоліком перикостального витягу є тривале вимушене положення хворого в ліжку, загроза виникнення гіпостатичної пневмонії і пролежнів.

  • При кашлі і рухах реброві відламки, зазвичай, зміщуються.

  • Витяг за ребра чи грудину не забезпечує нерухомості флотуючого сегмента, обмежує мобільність хворого, часто супроводжується сильними болями і нагноєнням в ділянках прикріплення витягу.



«Внутрішня пневматична стабілізація»

  • «Внутрішня пневматична стабілізація» за допомогою ШВЛ при множинних переломах peбер застосовується при двобічних переломах не менше 10 ребер, шоці важкого ступеня, пошкодженнях трьох і більше анатомічних ділянок.

  • Однак, тривале використання штучної вентиляції легень часто ускладнюють гнійно-запальним ураженням верхніх дихальних шляхів.

  • Ці ускладнення є причиною смерті близько 40% хворих.



Стабілізуючі операції при множинних переломах

  • Найчастіше для стабілізації грудної стінки використовують остеосинтез, бо він є ефективним засобом відновлення каркасу грудної клітки.

  • Встановлено показання до відновних операцій при пошкодженні кістково-хрящового каркасу грудної клітки:

  • переломи ребер по двох чи більше лініях з наявністю передніх, передньобокових та бокових рухомих частин грудної стінки;

  • переломи ребер по двох і більше лініях, переломи грудини, ребрової дуги, ключиці; розрив міжребрових м'язів більше ніж 5 см, яких супроводжує патологічна рухомість грудної стінки; множинні переломи ребер зі зміщенням кісткових фрагментів і діастазом відламків та патологічною рухомістю.



Інтраторакальні втручання

  • Інтраторакальні втручання слід здійснювати у випадку такого пошкодження, яке не можна ліквідувати без торакотомії.

  • Більшість авторів надають перевагу остеосинтезу ребер, виконаному екстраплеврально. Остеосинтез флотуючих ребер може бути проведений при надходженні, або в перші три доби після травми з перевагою способу екстраплевральної фіксації.

  • Протипоказанням для остеосинтезу ребер є:

  • важка черепно-мозкова травма з симптомами компресії, забою і розтрощення мозку та центральними розладами дихання;

  • забій легені IV ст. з ураженням 2-х часток і більше;

  • пошкодження серця;

  • внутрішньочеревна кровотеча, що триває;

  • травматичний шок;

  • пневмонія.



Травми серця

  • Травми серця можуть бути наслідком закритої травми або поранення грудей нанесених гострим предметом, холодною зброєю



Класифікація

  • Струс серця.

  • Забій серця.

  • Розриви серця. Характерні гемоперикард і тампонада серця, гемоторакс.

  • Проникне поранення серця.

  • Непроникне поранення серця.

  • Наскрізне поранення серця.

  • Ізольоване поранення перикарда.



Клінічна картина струсу серця

  • характеризується виникненням короткочасних функціональних розладів серцево-судинної і центральної нервової систем:

  • запамороченням,

  • непритомністю,

  • екстрасистолією рідше - миготливою аритмією,

  • гіпотонією.

  • Типове швидке зникнення (впродовж декількох годин) усіх симптомів. При струсі серця слід пам'ятати про можливість розвитку фібриляції шлуночків і обумовлених нею ознак раптової зупинки кровообігу.



Травматична міокардиострофія

  • До травматичної міокардиострофії деякі фахівці відносять ураження міокарду, обумовлені тільки порушеннями метаболізму.

  • При цьому можуть виникати ниючі болі в ділянці серця, синусова тахікардія передсердна або шлуночкова екстрасистолія (рідше - інші форми порушення ритму і провідності), приглушення тонів, систолічний шум на верхівці, тенденція до гіпотонії.

  • Ці ознаки з'являються через 1-5 днів після травми і можуть зберігатися довго (декілька тижнів).



Забій серця:

  • 1) відразу після травми або через декілька годин (іноді днів) після неї у 55% потерпілих виникають болі ниючого характеру, або колючого, в ділянці серця, або за грудиною, часто наполегливі, пов'язані з актом дихання;

  • 2) нерідкими є серцебиття і задишка;

  • 3) при об'єктивному дослідженні у 75% хворих спостерігалися блідість і синюшність губ, вух, кінчика носа;

  • 4) пульс м'який, слабкого наповнення, частий (130-150 уд/хв);

  • 5) артеріальний тиск лабільний, з чіткою тенденцією до зниження систолічного (до 80-90 мм рт. ст.) і пульсового (до 10-20 мм рт. ст.);

  • 6) тони приглушені або глухі; у 26% хворих вислуховувався систолічний шум на верхівці серця, у 16% - ритм галопу, у 7% - шум тертя перикарду;

  • 7) при ЕКГ- обстеженні практично у всіх потерпілих були виявлені ті або інші порушення ритму і провідності :

  • - екстрасистолія шлуночкова - у 33%, передсердя - у 11%;

  • - мерехтіння або трепетання передсердя - у 15%;

  • - пароксизмальна суправентрикулярна тахікардія - у 12%, шлуночкова - у 2%;

  • - атріовентрикулярні блокади 1-3 міри - у 24%;

  • - порушення внутрішньошлуночкової провідності - у 57%.

  • При важких ураженнях міокарду у момент гострого періоду забиття серця ускладнювався кардіогенним шоком (на тлі травматичного шоку) і фатальними порушеннями ритму і провідності.



Травматичний інфаркт міокарду

  • Травматичний інфаркт міокарду характеризується важчою клінічною картиною: відразу після травми грудей (у літніх людей часто дуже незначною по силі) виникають дуже інтенсивний загрудинний біль, що часто супроводжуються порушеннями ритму і кардіогенним шоком.

  • При об'єктивному обстеженні виявляються:

  • бліда синюшність,

  • холодний піт,

  • тахікардія (рідше - брадикардія),

  • пульс слабкого наповнення,

  • гіпотонія;

  • тони серця глухі систолічний шум з максимальною інтенсивністю на верхівці.

  • На електрокардіограмі в гострому періоді - підйом сегменту ST і поява патологічного зубця Q над зоною ураження, різні порушення ритму (включаючи шлуночкову тахікардію і фібриляцію шлуночків) і провідність (аж до повної атріовентрикулярної блокади).

  • Перебіг захворювання може ускладнюватися серцевою астмою і набряком легенів.



Розрив міокарду

  • Розрив міокарду може бути зовнішнім і внутрішнім.

  • При внутрішніх розривах міокарду порушується цілісність міжшлуночкової або міжпередсердної перегородки, ушкоджуються клапани, сухожильні нитки, папілярні м'язи. Клінічно це проявляється у вигляді задишки, синюшності, тахікардії, гіпотонії, грубого систолічного шуму з максимумом інтенсивності над зоною ураження (біля основи серця, у лівого краю грудини або на верхівці).

  • Характерна поява ознак гостро розвинутою правошлуночковою (при дефекті міжшлуночкової перегородки) чи лівошлуночковій (при ушкодженні папілярних м'язів або стулок мітрального клапана) серцевій недостатності, що поєднується нерідко з кардіогенним і травматичним шоком.

  • Прогноз часто несприятливий.



Діагностика

  • У діагностиці закритої травми серця найбільше значення (на дошпитальному етапі) мають:

  • 1) оцінка механізму травми;

  • 2) наявність ознак травми грудей (проте їх відсутність не унеможливлює закритої травми серця);

  • 3) скарги на болі в ділянці серця і за грудиною;

  • 4) фізикальні ознаки ураження серця - порушення ритму, гіпотонія, глухість тонів, ритм галопу, систолічний шум, розширення меж серцевої тупості (не завжди); у важких випадках - наростаюча серцево-судинна недостатність;

  • 5) ЕКГ-ознаки; різні порушення ритму і провідності, зміни зубця Т, зміщення сегменту ST рідше - поява патологічного зубця Q.



Лікування

  • Екстрена медична допомога при закритих травмах серця на дошпитальному етапі і в стаціонарі повинні проводитися по наступних напрямах:

  • 1) купування больового синдрому;

  • 2) боротьба з порушеннями ритму і провідності;

  • 3) нормалізація гемодинаміки;

  • 4) відновлення скорочувальної функції міокарду;

  • 5) поліпшення метаболізму м'яза серця.

  • Для купування больового синдрому на дошпитальному етапі доцільно використовувати внутрішньовенне повільне введення 25-50 міліграм (1-2 мл) дроперидола і 0,05-0,1 міліграм (1-2 мл) фентанілу в 20 мл 5-40% розчину глюкози (можна вводити внутрішньом'язово або підшкірно) за відсутності ознак пригноблення дихання. З тією ж метою застосовують морфін (1-1,5 мл 1% розчину з 0,5 мл 0,1% розчину атропіну або 1-2 мл 1% або 2% розчини омнопону) внутрішньовенно або внутрішньом'язово. За відсутності ефекту - через 20-30 хв. повторна ін'єкція в дозі 1 мл; закис азоту в суміші з киснем (у співвідношенні 4:1 до 1:1) - якщо немає ознак розладу дихання. У стаціонарних умовах може бути використана загрудинна новокаїнова блокада (вводять 50-60 мл 0,25% розчину новокаїну).



Лікування

  • При появі частих або групових передсердних екстрасистол призначають всередину ізоптин по 40 міліграм 2 рази в день або тразікор по 20 міліграм 3 рази в день.

  • При частих шлуночкових екстрасистолах - лідокаїн внутрішньом'язово по 2 мл 2% розчину.

  • Напад мерехтіння або трепетання передсердя купують повільним (впродовж 5 хв.) внутрішньовенним введенням 5 міліграм ізоптина або 2 міліграми тразикора.

  • Так само лікують і напад суправентрикулярної тахікардії.

  • При появі пароксизмальної шлуночкової тахікардії призначають новокаїнамід - внутрішньовенно 10 мл 10% розчину в суміші з 10 мл ізотонічного розчину (при гіпотонії - в суміші з 0,3-0,5 мл 1% розчину мезатона).



У разі появи ознак лівошлуночкової недостатності або кардіогенного шоку при нападі пароксизмальної тахікардії (чи миготливій аритмії), що не купується, потрібно проведення термінової електроімпульсної терапії.

  • У разі появи ознак лівошлуночкової недостатності або кардіогенного шоку при нападі пароксизмальної тахікардії (чи миготливій аритмії), що не купується, потрібно проведення термінової електроімпульсної терапії.

  • Вона потрібна також при фібриляції шлуночків.

  • В цілях профілактики шлуночкових розладів ритму призначають лідокаїн проводять корекцію електролітного балансу і кислотно-лужної рівноваги : внутрішньовенно струменево вводити 10-30 мл панангіну або призначають всередину калію хлорид по 3 г в день, внутрішньовенно краплинно вводять 300-400 мл 5% розчину натрію бікарбонату.



При неповній атріовентрикулярній блокаді рекомендується лікування атропіну сульфатом (0,5-1 мл 0,1% розчину внутрішньовенно або підшкірно 2-3 рази в день), при повній передсердно-шлуночковій блокаді - електрокардіостимуляція.

  • При неповній атріовентрикулярній блокаді рекомендується лікування атропіну сульфатом (0,5-1 мл 0,1% розчину внутрішньовенно або підшкірно 2-3 рази в день), при повній передсердно-шлуночковій блокаді - електрокардіостимуляція.

  • При набряку легенів без проявів кардіогенного шоку внутрішньовенно вводять 0,5-0,75 мл 0,05% розчину строфантину в суміші з 20 мл 0,9% розчину натрію хлориду або 5% розчину глюкози, 2-4 мл 1% розчину лазиксу; проводиться оксигенотерапія. При поєднанні набряку легенів з кардіогенним шоком призначають: строфантин (до 1 мл 0,05% розчину) в суміші з поліглюкіном або реополіглюкіном внутрішньовенно краплинно, 4,0-8,0 мл дроперидолу внутрішньовенно краплинно в суміші з мезатоном - 2 мл або норадреналіном - 2 мл; після стабілізації артеріального тиску - 60-120 міліграм лазиксу, 200-300 мл 4% розчини натрію бікарбонату.

  • В цілях поліпшення метаболізму в міокарді призначають кокарбоксилазу, рибоксин, ретаболіл, інші препарати. Перспективні препарати з групи антигіпоксантів.



Алгоритм невідкладної допомоги при тампонаді серця:

  • Максимально в короткий термін провести пункцію перикарду, видалити з нього кров для полегшення роботи серця.



Пункція перекарду під контролем ЕКГ за Лореєм.

  • голку залишити в порожнині перикарду і зафіксувати її до шкіри;

  • - паралельно і під час негайного транспортування проводити протишокові заходи (тема "Шок", ст. );

  • - проводити кисневу терапію;

  • - інтубація хворого і ШВЛ проводиться за показаннями;

  • - серцеві засоби;

  • - повідомити чергову бригаду торакального хірургічного відділення про доставку потерпілого з поранням серця;

  • - постраждалого доставляють в операційну на ношах швидкої допомоги без оформлення в приймальному відділенні.



Дякуємо за увагу !




База даних захищена авторським правом ©pres.in.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка