Уроки пандемії грипу. Практичні аспекти діагностики та фармакотерапії пневмонії. Волинська обласна клінічна лікарня Завідувач



Дата конвертації17.06.2016
Розмір445 b.


  • Уроки пандемії грипу.

  • Практичні аспекти діагностики та фармакотерапії пневмонії.

  • Волинська обласна клінічна лікарня

  • Завідувач відділення пульмонології,

  • к.мед.н., обласний позаштатний

  • пульмонолог УОЗ ОДА О. Яковенко

  • 2015






Часте гостре захворювання у хворих літнього віку, а також у хворих з супутньою патологією та інвалідів

  • Часте гостре захворювання у хворих літнього віку, а також у хворих з супутньою патологією та інвалідів

  • Захворюваність: 3,21\1000 чол., 2,52\1000 жін.

  • Госпіталізація: 2,75\1000 > 18 р., 7,65\1000 > 60 р.

  • Прогноз:

  • Люди у віці ≥ 60 років*

  • 2005: n = 20 540 000

  • 2020: n = 24 482 000

  • 2030: n = 28 351 000

  • 30 000 - 60 000 додаткових випадків НП в рік!



160 пацієнтів з позалікарняною пневмонією на фоні грипу (3,2% від загальної популяції, 12% від пацієнтів з відомою етілогією)

  • 160 пацієнтів з позалікарняною пневмонією на фоні грипу (3,2% від загальної популяції, 12% від пацієнтів з відомою етілогією)

  • У 34 пацієнтів (21%) з сезонним грипом був супутній збудник ( в основному, S. pneumoniae).

  • Пацієнти з позалікарняною пневмонією на фоні грипу:

  • - були значно старшими за віком,

  • - рідше вакцинувались,

  • - рідше отримували антибактеріальну терапію в анамнезі.

  • 30-денна летальність була низькою (4,4%), в порівнінні з бактеріальними збудниками (6,2%) або вірусними збудниками, на відміну від вірусу грипу (4%).

  • Серед пацієнтів з грипом та бактеріальним патогеном ( змішана пневмонія на фоні грипу) летальність була вищою, ніж серед пацієнтів з грипозною пневмонією (9% в порівнянні з 3,2%).;





Чи пневмонія та яка?

  • Чи пневмонія та яка?

  • Де лікувати та в кого?

  • Чим лікувати та як довго?



Негоспітальна пневмонія

  • Негоспітальна пневмонія

  • Госпітальна пневмонія

  • Пневмонія у хворих з імунодефіцитом



Розвиток протягом перших 2 днів від початку захворювання.

  • Розвиток протягом перших 2 днів від початку захворювання.

  • Збудник: вірус грипу (тип А/В).



Розвиток: кінець 1-го – початок 2-го тижня від початку захворювання.

  • Розвиток: кінець 1-го – початок 2-го тижня від початку захворювання.

  • Збудник: Вірусно-бактеріальна ( позагоспітальна флора ) етіологія ( Strept. pneumoniae, Staph. aureus тощо).



Розвиток після 2-го тижня від початку захворювання.

  • Розвиток після 2-го тижня від початку захворювання.

  • Збудник: приєднання Грам. (-) флори, Госпітальна флора



Грип-пневмонія первинна (І тип).

  • Грип-пневмонія первинна (І тип).

  • Грип-пневмонія вторинна (ІІ тип).

  • Грип-пневмонія третинна (ІІІ тип).



Епідемічний анамнез (епідемічний кластер)

  • Епідемічний анамнез (епідемічний кластер)

  • Інтоксикаційний синдром

  • Синдром дихальної недостатності

  • Синдром гемодинамічних розладів

  • Гостра ниркова недостатність

  • Інше: геморагічний синдром, неврологічні розлади тощо.



1. Інфекційні захворювання легень та плеври:

  • 1. Інфекційні захворювання легень та плеври:

  • ВДТБ (туберкульоз органів дихання);

  • Вірусні та бактеріальні пневмонії;

  • Гострий абсцес легень та гангрена легень, плеврити та емпієма;

  • Мікози та паразитарні захворювання легень;

  • 2. Онкологічні захворювання легень та плеври:

  • Рак та карциноїдні пухлини легень, пухлини плеври;

  • Метастатичне пухлини (ураження) легень та плеври;

  • Доброякісні пухлини легень;

  • 3. Інтерстиційні та дисеміновані захворювання легень:

  • Ідіопатична інтерстиційна пневмонія та ідіопатичний легеневий фіброз;

  • СЗСТ та легеневі васкуліти;

  • Саркоїдоз;

  • Гістіоцитоз та гемосидероз легень;

  • Легеневі еозинофілії;

  • Лімфангіолейомиоматоз легень та альвеолярний протеїноз;



4. Професійні та пов’язані з факторами навколишнього середовища захворювання легень:

  • 4. Професійні та пов’язані з факторами навколишнього середовища захворювання легень:

  • Пневмоконіози (коніотуберкульоз);

  • Гіперчутливий пневмоніт (алергічний альвеоліт);

  • Токсичні ураження легень;

  • Ураження легень, викликані ліками;

  • 5. Порушення легеневого кровообігу:

  • ТЕЛА;

  • Легенева гіпертензія при хронічних респіраторних захворюваннях;

  • Хронічна постемболічна лененева гіпертензія;

  • Респіраторні прояви позалегеневих захворювань ( захворювання серця, нервової системи тощо).



Діагноз: Позагоспітальна верхньодольова пневмонія, МБТ (-)???

  • Діагноз: Позагоспітальна верхньодольова пневмонія, МБТ (-)???

  • Діагноз: Двобічна інтерстиційна пневмонія, МБТ(-)???

  • Діагноз: Дисемінований процес в легенях неуточнений, МБТ(-)???

  • Діагноз: Інфільтативні та вогнищеві зміни в легенях, МБТ (-)???

  • Діагноз: Позалегеневі форми туберкульозу, МБТ (-)???

  • Діагноз: Саркоїдоз*???

  • У клініциста завжди виникає три риторичних запитання при наявності вище перелічених діагнозів!

  • Чи виставляти попередній діагноз ВДТБ? Чи призначати протитуберкульозні препарати І ряду? Де хворий повинен знаходитись на стаціонарному лікування?



















АКТ ОГК…

  • АКТ ОГК…





До лікування

  • До лікування











Оцінка важкості стану!!!

  • Оцінка важкості стану!!!

  • Рентгенографія ОГК

  • Загальний аналіз крові з формулою

  • Сатурація кисню (SрO2%)

  • Ниркові проби

  • Кров на стерильність

  • Консультація пульмонолога та інфекціоніста

  • Повідомити СЕС



Рентгенографія ОГК

  • Рентгенографія ОГК

  • Кров на стерильність

  • Торакоцентез з посівом на стерильність.

  • Тест сечі на АГ до к S.pneumoniae

  • Прокальцитонін

  • Бронхоскопія

  • Не проводять рутинну серологію та мікробіологію!



Індекс важкості пневмонії (PSI)

  • Індекс важкості пневмонії (PSI)

  • Шкала важкості CRP-65

  • Шкала важкості CURP-65

  • Шкала важкості SMART-COP



Демографічні дані: вік + 10 б.

  • Демографічні дані: вік + 10 б.

  • Супутня патологія: 10 – 30 б.

  • Основні симптоми: 10 – 20 б.

  • Лабораторні ознаки: 10 – 30 б.

  • Клас ризику І-V ( 0 – 130 балів),

  • ІІІ – V клас: госпіталізація!



C ( confusion ) свідомість - 1 бал

  • C ( confusion ) свідомість - 1 бал

  • R ( resp. rate ) ЧД > 30\хв. - 1 бал

  • В ( вlood pres.) с. < 90, д.< 60 - 1 бал

  • 65 ( age) вік > 65 років.

  • CURP-65

  • + Азот cечовини - 15 > 30 ммоль\л - 1 бал

  • 1-2 бали: бажано госпіталізувати!

  • 3-4 бали: обов’язково госпіталізувати!





S (сист. тиск ): < 90 мм.рт.ст. – 1 б.

  • S (сист. тиск ): < 90 мм.рт.ст. – 1 б.

  • M ( ураження): полісегментарне – 1 б.

  • A (альбумін) – < 3,5 г\дл. -1 б.

  • R (ЧД) > 25\хв. ( до 50 р ), > 30 ( 50 р ) - 1 б.

  • T ( тахікардія): > 125\хв. – 1 б.

  • C ( свідомість): порушення свідомості - 2 б.

  • O ( SpО2 ): < 93% ( <50 р), <90% (>50р) – 2 б.

  • P ( Ph крові): < 7,35 – 2 б.

  • 3-4: помірна, 5-6: висока, > 7: дуже висока!



Карантин з ізоляцією хворого

  • Карантин з ізоляцією хворого

  • Противірусна терапія

  • Антибактеріальна терапія

  • Респіраторна підтримка

  • Лікування ускладнень та супутньої патології



A. Відсутність ризику.

  • A. Відсутність ризику.

  • B. (best) – немає доказів ризику.

  • C. (caution) – можливий ризик.

  • D. (dangerous) – ризик доведений.

  • X. Протипоказані під час вагітності.



Занамівір (Реленза). Категорія В по FDA

  • Занамівір (Реленза). Категорія В по FDA

  • Осельтамівір (Таміфлю). Категорія С по FDA

  • Лікування повинно бути розпочато

  • протягом перших 48 годин!



Антимікробна терапія повинна бути емпіричною та проводитись враховуючи:

  • Антимікробна терапія повинна бути емпіричною та проводитись враховуючи:

    • Характер очікуваних патогенів в залежності від ступеня важкості захворювання та наявності додаткових факторів ризику;
    • Регіонального та місцевого характеру мікробної резистентності;
    • Перенесення та токсичності антимікробних препаратів в кожного конкретного пацієнта.


Група пеніцилінів

  • Група пеніцилінів

  • Категорія В по FDA: Ампіцилін/ сульбактам (Уназін), амоксицилін/ клавуланат (Аугментин ).

  • Група макролідів

  • Категорія В по FDA: Азітроміцин (Сумамед).

  • Група фторхінолонів: Ципро-, Лево-, Моксіфлоксацин.

  • ( Категорія С по FDA )

  • Група цефалоспоринів

  • Категорія В по FDA: Цефоперазон/ сульбактам ( Сульперазон) .

  • Група карбапенемів

  • Категорія В по FDA: Меропенем тощо.













Кисень зволожений (Назальний катетер).

  • Кисень зволожений (Назальний катетер).

  • Неінвазивна вентиляція легень (СІРАР).

  • Механічна вентиляція легень (Інтубація).

  • Бронхолітики.





Вакцинація проти грипу

  • Вакцинація проти грипу

  • ( Ваксигрип, Інфлувак )

  • Вакцинація проти пневмококової інфекції

  • ( Пневмо-23 )






База даних захищена авторським правом ©pres.in.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка