Важливість та доречність Вплив на великі групи населення



Дата конвертації26.12.2016
Розмір445 b.





Вибір теми

  • Вибір теми

    • Важливість та доречність
    • Вплив на великі групи населення
  • Констатація існуючої ситуації:

    • Рутинні практики (діагностика, ведення)
    • Структура та потужності медичної системи
    • Переконання, що на сьогодні існують поміж медичних працівників
    • Порівняння з найкращими міжнародними практиками та керівництвами
  • Висновки

    • Підготувати нові або переглянути старі (застарілі) рекомендації
    • Визначити кроки їх впровадження


Знижують смертність або покращують медичні результати

  • Знижують смертність або покращують медичні результати

  • Забезпечують найкращі практики на всіх рівнях

  • Реальні – можуть бути впроваджені на відповідному рівні медичної допомоги

  • Економічно вигідні – найкращі результати з мінімальними додатковими вкладеннями

  • Призводять до кращої клінічної ефективності та медичних результатів

  • Прийнятні для медичних працівників

  • Адаптовані до місцевих умов та потужностей медичної системи

  • Науково-доказові













В більшості випадків реанімації новонароджених можна застосовувати стандартні підходи

  • В більшості випадків реанімації новонароджених можна застосовувати стандартні підходи

  • Рекомендації базуються на ретельному аналізі наявних доказів

  • Доказова база є недостатньою

  • Більшість недоношених новонароджених потребують швидше стабілізації стану, а не реанімації



  • Ефективна реанімація новонароджених може знизити неонатальну смертність та захворюваність на ≤40%



Будьте готові провести реанімаційні заходи кожному новонародженому

  • Будьте готові провести реанімаційні заходи кожному новонародженому

    • Прогноз потреби в реанімації
    • Кваліфікований персонал
    • Необхідне оснащення
    • Підготовлене приміщення
    • Командний підхід
  • Забезпечте допомогу новонародженому шляхом безперервного циклу “Оцінка – Рішення – Дія”

  • Забезпечте організаційну та адміністративну підтримку



Більш високий ризик потреби в реанімації у деяких випадках:

  • Більш високий ризик потреби в реанімації у деяких випадках:

    • Недоношені новонароджені з терміном гестації менш ніж 35 тижнів
    • Діти, народжені у сідничному передлежанні, двійні, трійні
    • Новонароджені з затримкою внутрішньоутробного розвитку
    • Тахікардія або брадикардія в плоду
    • Варіабельні децелерації, що повторюються, пізні децелерації
    • Низький біофізичний профіль плоду
    • Наявність меконію в навколоплідних водах
    • Мати отримувала знеболювальні препарати або їй проводилася анестезія


Таким чином,

  • Таким чином,

  • присутність персоналу, навченого навикам реанімації новонароджених

  • та

  • підготовлене обладнання для проведення реанімації новонароджених

  • необхідне при кожних пологах (як вагінальних, так і при операції кесарського розтину)



Тепле приміщення (не нижче 25°C)

  • Тепле приміщення (не нижче 25°C)

  • Хороше освітлення

  • Відсутність протягів

  • Теплі сухі рушники та пелюшки

  • Годинник з секундною стрілкою

  • Рівна поверхня для проведення реанімації під джерелом променевого тепла або реанімаційний столик

  • Чисті (стерильні) рукавички

  • Чистий (стерильний) набір для перетинання пуповини

  • Відповідна обробка рук персоналу



Обладнання для безпечної допоміжної вентиляції легень: мішок, що наповнюється самостійно, та маски 2-х розмірів - №0 та №1

  • Обладнання для безпечної допоміжної вентиляції легень: мішок, що наповнюється самостійно, та маски 2-х розмірів - №0 та №1

  • Обладнання для аспірації: груша, катетер

  • Медикаменти: адреналін, фізіологічний розчин

  • Стерильні шприці

  • Обладнання для інтубації: ларингоскоп з відповідними клинками, пінцет, інтубаційні трубки відповідних розмірів, перехідник, провідник

  • Джерело кисню



Для початку та продовження реанімації новонароджених (1)

  • Оцініть дихання:

    • Наявність самостійного дихання
    • Глибина дихання
    • Симетричність дихальних рухів
  • Перевірте наявність ознак патологічного дихання:

    • Нерегулярне дихання (типу «гаспінг»)
    • Стогнучий видох


Оцініть серцеві скорочення

  • Оцініть серцеві скорочення

    • Визначте частоту серцевих скорочень (ЧСС) шляхом аускультації або пальпації пульсу на основі пуповини
  • Оцініть м’язовий тонус

    • Визначте активність рухів або млявість (м’язова гіпотонія)
  • Оцініть колір шкірних покровів

    • Перевірте, чи шкірні покрови рожеві, чи ціанотичні (центральний ціаноз), чи бліді




Перша оцінка за шкалою Апгар виконується наприкінці першої хвилини життя дитини

  • Перша оцінка за шкалою Апгар виконується наприкінці першої хвилини життя дитини

  • Кінець першої хвилини – надто пізно для початку реанімації новонародженого

  • Реанімація новонародженого повинна починатися раніше











Стимулює самостійне дихання

  • Стимулює самостійне дихання

  • У разі відсутності адекватного самостійного дихання після обсушування, перейдіть до виконання наступних кроків реанімації новонародженого

  • Не рекомендується використовувати інші методи тактильної стимуляції





Показання до інтубації трахеї

  • Абсолютні показання

    • Необхідність відсмоктати меконій з трахеї
    • Наявність діафрагмальної грижі
  • Відносні показання

    • У разі неефективної або тривалої вентиляції мішком та маскою
    • Народження дитини з екстремально малою масою тіла (<1000 г)
    • Необхідність вводити ліки ендотрахеальним шляхом




Вибрати маску відповідного розміру та правильно накласти її на обличчя дитини

  • Вибрати маску відповідного розміру та правильно накласти її на обличчя дитини

  • Вентилювати з частотою 40-60 стискань на хвилину протягом 30 секунд

  • Під час стискання мішка спостерігати за екскурсіями грудної клітини





Перевірте положення голови новонародженого

  • Перевірте положення голови новонародженого

  • Перевірте правильність накладання маски

  • Стисність мішок сильніше всією рукою

  • Якщо навколоплідні води були забарвлені кров'ю або меконієм, повторно аспіруйте вміст порожнини рота та носу





Забезпечити тепловий захист дитини: контакт “шкіра до шкіри”

  • Забезпечити тепловий захист дитини: контакт “шкіра до шкіри”

    • Проконтролюйте температуру тіла новонародженого через 15 хвилин після народження
  • Допомогти матері розпочати грудне вигодовування як тільки дитина проявить ознаки готовності

  • Регулярно оцінювати стан дитини

    • Контролюйте частоту дихань кожні 15 хвилин
    • Перевіряйте, чи немає стогнучого видоху
    • Перевіряйте, чи немає вираженого втяжіння міжреберних проміжків
  • Не залишайте мати та дитину самих





Необхідно 2 людей

  • Необхідно 2 людей

  • Глибина натискання – 1/3 передньозаднього діаметра грудної клітини

  • Повинен координуватися з вентиляцією мішком та маскою:

    • 30 вентиляцій та 90 компресій на хвилину, співвідношення 1:3








Проінформуйте сім'ю про необхідність переводу дитини

  • Проінформуйте сім'ю про необхідність переводу дитини

  • Підготуйте перевод у відповідне відділення

  • Забезпечте тепле та безпечне транспортування

  • Проведіть профілактику гіпогликемії: годування або внутрішньовенне введення глюкози

  • Оцінюйте кожні 15 хвилин

    • Частоту дихань та ЧСС
    • Наявність виражених втяжінь міжреберних проміжків
    • Наявність стогнучого видоху
  • Забезпечте оксигенотерапію, якщо дихальні розлади зберігаються або наростають



Коли розглядати питання про припинення реанімації новонародженого?



Чому Україні потрібен національний протокол з первинної реанімації та післяреанімаційної допомоги новонародженим

  • З‘явилися нові наукові докази щодо організації та проведення первинної реанімаційної допомоги

  • Алгоритм дій при первинній реанімації та післяреанімаційного догляду потребував вдосконалення в залежності від об‘єму отриманої дитиною допомоги

  • Змінилися діагностичні критерії щодо встановлення діагнозу “важка асфіксія при народженні”, “помірна асфіксія”, “неонатальна енцефалопатія”, внутрішньоутробна гіпоксія”

  • Необхідно було визначити потреби в реанімації у дітей, які народилися при терміні гестації ≤32 тижнів

  • Необхідність навчання всього медичного персоналу пологових залів навичкам реанімації



Мета клінічного протоколу

  • Головна мета – це зменшення захворюваності і смертності новонароджених, які потребують первинної реанімації і післяреанімаційної допомоги в родопомічних закладах України шляхом:

    • покращення якості надання реанімаційної допомоги новонародженим в пологовій залі і операційній, а також на подальших етапах лікування
    • оптимізація методик проведення первинної реанімації і після реанімаційного ведення новонароджених


Завдання клінічного протоколу (1)

  • Обґрунтувати чіткі показання до початку первинної реанімації новонародженої дитини

  • Представити рекомендації стосовно матеріально-технічного та адміністративного забезпечення:

    • Підготовка до кожних пологів
    • Навчання персоналу та підтримка практичних навиків первинної реанімації новонароджених
    • Командний підхід
  • Створення загального алгоритму реанімації новонароджених за принципом “Оцінка-Рішення-Дія”



Завдання клінічного протоколу (2)

  • Обґрунтувати особливості реанімаційних дій у разі меконіальних вод

  • Дії у разі неефективної реанімації та критерії припинення реанімації

  • Визначити загальні підходи до надання післяреанімаційної допомоги новонародженому відповідно до обсягу наданої реанімаційної допомоги

  • Сформулювати рекомендації щодо встановлення діагнозу “асфіксія”, “внутрішньоутробна гіпоксія”

  • Визначити критерії виписки дитини зі стаціонару



Структура Протоколу

  • Загальні положення – стр. 2

  • Вступ – стр. 3

  • Підготовка до надання реанімаційної допомоги новонародженому в пологовій залі – стр.4

  • Загальна методологія оцінки стану новонародженої дитини під час реанімації - стр. 8

  • Забезпечення прохідності дихальних шляхів – стр.11

  • Киснева терапія – стр.13

  • ШВЛ новонародженому мішком та маскою – стр.14

  • Інтубація трахеї – стр.17

  • Непрямий масаж серця – стр. 20

  • Застосування медикаментів – стр. 22

  • Заходи після народження дитини – стр. 25

  • Початкові кроки допомоги новонародженому й алгоритм подальших реанімаційних дій – стр. 29

  • Дії у разі неефективної реанімації – стр. 32

  • Післяреанімаційна допомога – стр.33

  • Рекомендації щодо діагнозу “асфіксія при народженні” – стр.41



Додатки до протоколу

  • Чинники ризику необхідності реанімації – стp. 44

  • Перелік обладнання, ліків та витратних матеріалів для реанімації – стp. 45-46

  • Карта первинної реанімації новонародженого – стp. 47-48

  • Загальний алгоритм реанімації новонароджених – стp. 49



Організаційні умови

  • Адміністрація родопомічного закладу відповідає за організацію та забезпечення:

    • всім необхідним обладнанням пологових залів (операційних);
    • щоденної підготовки і перевірки цього обладнання призначеними відповідальними особами;
    • проведення безперервного навчання медичного персоналу з реанімації новонароджених, а також поточного контролю теоретичних знань та практичних навичок медичного персоналу


Кадрове забезпечення

  • На кожних пологах потрібна присутність принаймні одного медичного працівника, який може розпочати реанімацію і володіє технікою штучної вентиляції легень реанімаційним мішком і маскою.

  • На пологах повинен бути присутнім медичний працівник, який має навики, потрібні для виконання всіх реанімаційних заходів у повному обсязі, включаючи непрямий масаж серця, інтубацію трахеї і введення ліків.



Підготовка пологового залу і обладнання

  • На кожні пологи необхідно:

  • приготувати добре освітлене і тепле місце з чистою, сухою і теплою поверхнею

  • перевірити температуру повітря у приміщенні (не нижче 25°С) і переконатись у відсутності протягів

  • перевірити наявність та функціонування 2 комплектів обладнання, матеріалів і ліків; згорнути з пелюшки валик під плечі

  • приєднати кисневі трубки до джерела кисню і перевірити його наявність у системі (балоні)

  • у випадку передчасних пологів при терміні гестації <32 тижнів - вжити додаткових заходів для забезпечення теплового захисту новонародженого



Обладнання для реанімації

  • Набір для початкових кроків реанімації повинен бути у кожному пологовому залі:

    • Мішок Амбу та 2 маски розміром №0 и №1
    • Обладнання для відсмоктування
  • Обладнання для розширеної реанімації повинно бути готовим заздалегідь

    • Медикаменти: адреналін, фізіологічний розчин
    • Одноразові шприци
    • Обладнання для інтубації


Рекомендовані розміри ендотрахеальних трубок і глибина їх уведення відповідно до маси тіла і гестаційного віку новонароджених



Оцінка стану новонародженої дитини під час реанімації

  • Оцініть дихання:

    • Наявність і адекватність самостійного дихання
    • Частота і глибина дихальних рухів
  • Частота серцевих скорочень

    • Вислуховувати можна над лівою стороною грудної клітки
    • Пальпація пульсу на основі пуповини
  • Колір шкіри та слизових оболонок

    • Наявність блідості, акроціанозу або ціанозу


Шкала Апгар

  • Не застосовується для визначення потреби в реанімації, моменту її проведення або обсягу реанімаційних заходів

  • Характеризує загальний стан новонародженого та ефективність проведених реанімаційних заходів

  • Оцінку проводять наприкінці 1 та 5 хвилини після народження дитини

  • Якщо результат оцінки на 5 хвилині менше 7 балів додаткові оцінювання за шкалою Апгар проводять кожні 5 хвилин до отримання 7 балів або до 20 хвилини життя



Забезпечення прохідності дихальних шляхів

  • Правильне положення дитини забезпечує прохідність дихальних шляхів

  • Відсмоктування проводять спочатку з рота, потім – носа

  • Виконувати цю процедуру обережно, щоб не викликати вагусну реакцію

  • Тривалість відсмоктування не повинна перевищувати 5 секунд



У випадку забруднення навколоплодових вод меконієм

  • Якщо дитина при народженні є “неактивною” :

    • Відсутнє самостійне дихання
    • Або дихання типу “гаспінг”
    • Брадіпное
    • Знижений м´язовий тонус
  • Відокремити дитину від матері

  • Забезпечити правильне положення

  • Уникаючи тактильної стимуляції, під контролем прямої ларингоскопії провести відсмоктування вмісту нижньої глотки

  • Інтубувати трахею та провести відсмоктування



Киснева терапія

  • Обладнання:

    • Джерело кисню
    • Киснева трубка та маска
    • Реанімаційний мішок, що наповнюється потоком та реанімаційна маска
  • Показання:

    • Центральний ціаноз, незважаючи на самостійне дихання та ЧСС> 100 за хвилину
    • Якщо центральний ціаноз зберігається більш, ніж 5 хвилин, слід розпочати ШВЛ мішком та маскою


Штучна вентиляція легень мішком та маскою

  • Показання:

    • Якщо протягом 30 секунд після народження:
      • Відсутнє або неадекватне самостійне дихання
      • ЧСС < 100 за хвилину
      • або стійкий центральний ціаноз
  • Не існує достатніх наукових підстав, щоб рекомендувати використання певної концентрації кисню під час первинної реанімації

  • Проведення ШВЛ протягом кількох хвилин вимагає введення ротошлункового зонда (8F)



Техніка проведення початкової ШВЛ

  • Перевірити правильність положення дитини

  • Накласти маску відповідного розміру на обличчя дитини накриваючи ніс, рот і верхівку підборіддя

  • Частота вентиляції 40-60 на хвилину

  • Контроль ефективності ШВЛ:

    • Зростання ЧСС
    • Рухи грудної клітки ледь помітні і симетричні
    • Над легенями вислуховується симетричне дихання


У разі відсутності ознак ефективності вентиляції мішком і маскою

  • Перевірити прилягання маски до обличчя

  • Перевірити прохідність дихальних шляхів

  • Збільшити тиск вентиляції

  • Передбачити потребу в інтубації



Інтубація трахеї

  • Повинна проводитися тільки висококваліфікованим персоналом

  • Показання:

    • Необхідність відсмоктати меконій з трахеї
    • наявність діафрагмальної грижі
    • ШВЛ мішком та маскою неефективна та довготривала
    • Необхідність вводити ліки ендотрахеально народження дитини з екстремально малою масою тіла (<1000 г)


Непрямий масаж серця

  • Показання:

    • ЧСС < 60 скорочень за хвилину після 30 секунд ШВЛ
  • Використовують 2 техніки:

  • Натискають на нижню третину грудини

  • Координують непрямий масаж серця зі ШВЛ, уникаючи одночасного виконання обох процедур:

    • 30 вентиляцій та 90 компресій грудної клітини за хвилину (співвідношення 1:3)


Застосування лікарських засобів

  • Показання:

    • ЧСС < 60 скорочень за хвилину після 30 секунд проведення непрямого масажу та ШВЛ
  • Лікарські засоби:

    • Адреналін 1:10000
    • 0,9% фізіологічний розчин
    • Натрію гідрокарбонат
    • Налоксон
  • Слід обов´язково катетеризувати вену пуповини



Заходи після народження дитини (чисті води)

  • Оцініть наявність та адекватність самостійного дихання під час обсушування дитини на животі матері

  • Одночасно оцініть м´язовий тонус

  • У разі відсутності самостійного дихання або наявності дихання типу «гаспінг»:

    • Перетиснути пуповину
    • Інформувати матір
    • Перенести дитину на реанімаційний стіл
    • Здійснити початкові кроки допомоги (Глава X)
    • Повторно оцінити стан дитини(Глава II)


Заходи після народження дитини (меконіальні води)

  • Не потрібно проводити відсмоктування з верхніх дихальних шляхів після народження голови

  • До викладання на живіт матері та осушування оцінити стан дитини:

    • Наявність та адекватність самостійного дихання
    • ЧСС
    • М´язовий тонус
  • Якщо дитина добре дихає, ЧСС>100 за хвилину та має задовільний м´язовий тонус:

    • Залиште дитину з матір´ю та спостерігайте за станом
  • Якщо дитина не дихає, ЧСС<100 м´язовий тонус знижений:

    • Уникаючи тактильної стимуляції, перенесіть дитину на реанімаційний стіл
    • Проведіть відсмоктування меконію з дихальних шляхів


Особливості надання допомоги дітям, які народились при терміні гестації ≤32 тижнів

  • Профілактика охолодження

  • Дитину з терміном гестації 28-32 тижні

    • Прийняти дитину у теплі пелюшки
    • Перетиснути пуповину
    • Перенести під джерело променевого тепла
    • Здійснити початкові кроки допомоги
    • У разі відсутності показань для реанімації вдягти дитину у теплий одяг і перевести у відділення інтенсивної терапії новонароджених з дотриманням вимог “теплового ланцюжка”


Надання допомоги дитині з терміном гестації <28 тижнів,масою <1000 г



Алгоритм подальших реанімаційних дій

  • Початкові кроки допомоги дитині, яка народилася після вилиття чистих вод

  • Початкові кроки допомоги дитині, яка народилася після вилиття вод, забруднених меконієм, якщо дитина “неактивна”

  • Алгоритм подальших дій через 30 секунд після народження - вентиляція мішком та маскою

  • Алгоритм дій після 30 секунд вентиляції: непрямий масаж серця та ШВЛ

  • Алгоритм дій після 30 секунд непрямого масажу та ШВЛ: введення адреналіну



Дії у разі неефективної реанімації Припинення реанімації

  • Якщо стан дитини не поліпшується:

    • Перевірити правильність виконання всіх реанімаційних процедур
    • Подумати про аномалії дихальних шляхів, пневмоторакс, вроджену хворобу серця (Додаток 4)
  • Припинення реанімації:

    • Через 10 хвилин адекватних зусиль у дитини відсутня серцева діяльність


Визначення асфіксії новонародженого

  • Діагноз “внутрішньоутробна гіпоксія” не повинен виставлятися новонародженій дитині

  • «Асфіксія при народженні» - це окрема нозологічна форма (Р21.0, Р21.1, Р21.9):

    • Важка асфіксія
    • Середньої важкості
    • Помірна асфіксія
  • Діагностичні критерії:

    • Оцінка за шкалою Апгар
    • Наявність клінічних симптомів ураження ЦНС
    • Ознаки порушення функції одного або більше життєво важливих органа
    • Метаболічний або змішаний ацидоз


Додаток 3 Карта первинної реанімації новонародженого

  • Необхідно заповнювати у кожному випадку надання реанімаційної допомоги новонародженому

  • Складається з двох частин:

    • Надання реанімаційної допомоги
    • Післяреанімаційне спостереження та допомога
  • Заповнюється особою, яка надавала допомогу

  • Зберігається в “Історії розвитку” дитини



Додаток 4 Загальний алгоритм реанімації новонароджених

  • Швидка оцінка стану дитини після народження

  • Прийняття рішення про початок реанімації

  • Кроки:

    • Початкові
    • B Вентиляция
    • C Непрямий масаж серця
    • D Введення ліків


Кожен стаціонар повинен призначити співробітника /команду, відповідальних за організацію реанімації новонароджених

  • Кожен стаціонар повинен призначити співробітника /команду, відповідальних за організацію реанімації новонароджених

  • Кожен медичний працівник, присутній на пологах, повинен бути навченим навичкам реанімації новонароджених

  • Навички реанімації повинні підтримувати на високому рівні

  • Обладнання та оснащення для реанімації повинні бути готові та знаходитися у робочому стані для кожних пологів, незалежно від того, чи очікується проведення неонатальної реанімації

  • Стан кожної дитини повинен оцінюватися негайно після народження для прийняття рішення про негайний початок реанімації

  • Кожна новонароджена дитина після реанімації потребує ретельного спостереження з увагою на тепловий захист та адекватне забезпечення калоріями




База даних захищена авторським правом ©pres.in.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка