Визначається наступними моментами



Дата конвертації08.06.2016
Розмір445 b.





Визначається наступними моментами

  • Визначається наступними моментами

  • Повсюдним поширенням

  • Некерованою захворюваністю

  • Реальною можливістю захворіти (ніхто не гарантований від ймовірності захворіти на сепсис)

  • Частота сепсису:

  • при абдомінальній патології – 18 – 57 %

  • при хворобах дих. системи - 68 - 70 %

  • при хворобах м’ягких тканин – 62 – 77 %



  • Надзвичайна важкість і небезпечність хвороби

  • Велика ймовірність смерті при цьому захворюванні

  • Летальність

  • У 1909 році становила 41 %,

  • У 2000 році - від 19 до 70%

  • Щороку захворюваність на сепсис зростає на 3 - 9 %



Визначення (термінологія)

  • Визначення (термінологія)

  • Sepsis – гниття, гнилокрів’я. СЕПСИС – ”гниття заживо“ від грецького ”SEPO“ - викликаю гниття

  • Schottmuller G. (1914) – Про сепсис можна говорити тоді, коли в організмі є вогнище інфекції, з якого постійно і періодично в кров поступають бактерії, внаслідок чого виникають суб’єктивні і об’єктивні симптоми захворювання.



В.Г.Бочорішвілі (1978)

  • В.Г.Бочорішвілі (1978)

  • “Сепсис – така клінічна форма любого інфекційного захворювання при якому або з важким преморбідним станом (діабет, травма і т.д.), або через високу вірулентність, велику кількість мікробів… резистентність організму настільки зірвана, що мікробні вогнища запалення з місць їх знищення перетворюються в місця розмноження і повторних поширень. В зв’язку з цим процес втрачає циклічність і без штучного пригнічення збудника, або штучного підвищення імунітету … приводить людину до смерті.

  • СПС..ИС генералізоване інфекційне захворювання, яке не має схильності до самоліквідації (само виздоровлення).”



Визначення (термінологія SIRS)

  • Визначення (термінологія SIRS)

  • (Чікаго, 1991 рік, конференція спеціалістів медицини критичних станів і торакальних лікарів)

  • Сепсис не можна вважати результатом прямої дії мікроорганізмів на макроорганізм, а є наслідком суттєвих порушень в імунній системі, які в своєму розвитку проходять шлях від гіперактивації (фаза гіперзапалення) до імунопаралічу (фаза імунопаралічу).

  • Сепсис – синдром системної відповіді на запалення (SIRS)- це важка реакція організму на запалення, яка зумовлена інфекцією, важкою травмою, опіками, гострим деструктивним панкреатитом і другими пошкоджуючими тканини факторами.



Сучасне трактування

  • Сучасне трактування

  • Сепсис – інфекційна хвороба, яка зумов-лена різними збудниками , розвивається у осіб з різко зниженими захисними силами організму і характеризується наявністю первинного вогнища, важким прогресуючим перебігом і відсутністю тенденції до спонтанного виздоровлення.







  • Сепсис не контагіозна хвороба. Від хворого сепсисом можна отримати збудника сепсису, а не сепсис в якості хвороби;

  • Сепсис може бути як екзогенна так і ендогенна інфекція. Отже, виходячи з цього

  • Сепсис – це хронічна пандемія, яка триває впродовж тисячеліть, без помітних оріентирів до зникнення чи завершення.



Черезшкірний

  • Черезшкірний

  • Акушерсько-гінекологічний

  • Оральний (одонтогенний, тонзілярний)

  • Отогенний

  • Внаслідок хірургічних втручань і маніпуляцій

  • Криптогенний

  • Найчастішими є черезшкірний, акушерсько – гінекологічний та криптогенний









  • Наявність первинного вогнища, яке постійно чи періодично зв’язане з кровоносною чи лімфатичною судиною

  • Постійне чи періодичне (багаторазове) проникнення збудника з первинного вогнища в кров

  • Гематогенна, ( лімфогенна) дисемінація інфекції і формування вторинних септичних вогнищ з яких збудник періодично поступає в кров

  • Ациклічний перебіг, зумовлений нездатністю організму до локалізації інфекції в вогнищах запалення і ефективних імунних реакцій



  • Гематологічні, онкологічні хвороби, хвороби обміну речовин

  • ВІЛ інфекція, туберкульоз, вроджені дефекти імунної системи

  • Довготривале застосування цитостатиків, хіміотерапії, імунодепресантів, кортикостероїдних препаратів

  • Променева терапія



  • Бар’єрний механізм шкіри і слизових оболонок

  • Колонізаційна резистентність норм. м/флори

  • Клітинні фактори (моноцитарно-макрофагальна система, нейтрофіли, природні кіллери)

  • Гуморальні фактори (лізоцим, комплемент, антитіла, інтерферон, прозапальні і протизапальні цитокіни)

  • Прозапальні цитокіни: ІЛ-1, 6, 8, 12, ФНП альфа

  • Протизапальні цитокіни: ІЛ-4, 10, 11, 13

  • Медіатори запалення: лейкотріени, простагландини,

  • простациклін, тромбоксан





Викид прозапальних цитокінів поза межі вогнища.

  • Викид прозапальних цитокінів поза межі вогнища.

  • Формується синдром системної запальної реакції (СЗР)

  • 1-й етап: локальна продукція цитокінів у відповідь на дію мікроорганізмів

  • 2-й етап: викид малої кількості цитокінів в системний кровотік

  • 3-й етап: генералізація запальної реакції, має два періоди:

  • - період гіперзапалення, характеризується викидом надвисоких концентрацій протизапальних цитокінів, окису азоту. Супроводжується розвитком шоку, розвитком синдрому поліорганної недостатності.

  • - період імунного паралічу. Розвивається компенсаторна протизапальна відповідь, що поєднується з зниженням функціональної активності імунокомпетентних клітин







  • Інфекційний процес (запальна реакція тканин на мікроорганізм)

  • Бактеріємія

  • Синдром системної запальної реакції (неспецифічна генералізована реакція організму на інфекцію)

  • Сепсис (вогнище, клінічна картина, бакпосів)

  • Важкий сепсис (сепсис, гіпотонія , ПОН, але корегуються)

  • Септичний шок (те ж, стабільні, не корегується)

  • Синдром поліорганної недостатності (гострі порушення функції органів і систем з якими організм сам не справляється)





По характеру мікрофлори

  • По характеру мікрофлори

  • Грам позитивний:

  • стафілококи (anreus, epidermidis)

  • стрептококи (pyogenes, pneomonic)

  • анаероби (бактероїди, пептококи)

  • Грам негативний:

  • кишкова паличка

  • протей

  • ентеробактер

  • клебсієла

  • грибковий



Акушерсько – гінекологічний

  • Акушерсько – гінекологічний

  • Уро-генітальний

  • Хірургічний

  • Абдомінальний

  • Після травматичний

  • Опіковий

  • Тонзілогенний

  • Одонтогенний

  • Не хірургічний



  • Блискавичний. Перебігає з розвитком септичного шоку і призводить до смерті впродовж 1 – 2 діб

  • Гострий сепсис. Триває до 4 тижнів

  • Підгострий. Триває 3 – 4 місяці

  • Рецидивуючий - перебігає з загостреннями і ремісіями, триває до 6 місяців

  • Хроніосепсис. Може тривати до року і навіть більше



За важкістю клінічного перебігу

  • За важкістю клінічного перебігу

  • Легкий (дві ознаки сепсису)

  • Середньої важкості (три ознаки сепсису)

  • Важкий (чотири ознаки сепсису)

  • За фазою розвитку

  • Напруги

  • Катаболічних розладів

  • Виходу з хвороби



Температура тіла > 38 або < 36 градусів за Цельсієм

  • Температура тіла > 38 або < 36 градусів за Цельсієм

  • Частота серцевих скорочень > 90 в 1 хв

  • Число дихальних рухів > 20 в 1 хв, або Pa CO2 < 32 мм.рт.ст.

  • Лейкоцити > 12000/мл; або < 4000/мл і більше 10 % незрілих нейтрофілів.



  • Складається з симптомів

  • - загальної інтоксикації

  • - основного захворювання, що є первинним вогнищем

  • - метастатичних уражень інших органів









  • Початок гострий, або ж з перед сепсису (суб фебрильна температура з короткотривалими підйомами температури)

  • Виражена інтоксикація, важкий загальний стан, геморагічна висипка

  • Лихорадка інтермітуючого типу з пропасницею (прорив збудника в кров)

  • Тахікардія, задишка не зумовлена станом легеневої тканини

  • Первинне вогнище інфекції, вторинні метастатичні вогнища





Клінічна: - первинне вогнище

  • Клінічна: - первинне вогнище

  • - посів з рани

  • - оцінка важкості ССЗВ



Лабораторна

  • Лабораторна

  • Анемія, прискорена ШЗЕ

  • Цитокіни (зростають).- ІЛ-1, 6, 8, 12, ФНП альфа (прозапальні)

  • ІЛ-4, 10, 11, 13 (протизапальні)

  • С – реактивний білок (зростає).

  • Нейтрофільний лейкоцитоз, токсична зернистість нейтрофілів

  • Зростання рівнів білірубіну, залишкового азоту, креатиніну, показників трансаміназ, холестерину

  • Гіпопротеінемія (альбуміни), факторів згортання крові

  • В сечі патологічні зміни

  • Бакдіагностика: бактеріоскопія, бакпосів, визначення збудника і чутливості до антибіотиків



  • Інструментальна: променеві методи – компютерна і магніторезонансна томографія, ультразвукова діагностика з доплером, рентгенографія , електрокардіографія

  • Інтегральна оцінка важкості сепсису:

  • Системи для оцінки важкості стану хворих : APACHE –II, APACHE –III, SAPS, SAPS -1

  • Системи для оцінки важкості поліорганної недостатності: SOFA, MODS, MOFSG, LODS



  • Стафілококовий сепсис

  • - часті блискавичні форми, перебігають виключно тяжко, без септикопіємії, смерть до 90% впродовж 1 – 2 днів

  • -гострі форми: переважають шкірні та оральні ворота інфекції,гектична температура, гнійничкова висипка

  • - часті метастатичні гнійні вогнища в нирках, кістках, ендокарді

  • - рецидивуючий перебіг з загостреннями

  • - велика ймовірність хронічного перебігу (впродовж років)



Синегнійний сепсис

  • Синегнійний сепсис

  • превалює клініка вираженої загальної інтоксикації

  • без метастатичних уражень

  • рідкий гній в значній кількості з різким гнильним запахом

  • пов’язка синьо-зеленого кольору



Анаеробний сепсис

  • Анаеробний сепсис

  • гострий початок, важкий перебіг

  • висока температура, гектична температурна крива

  • частий розвиток септичного шоку

  • септикопіємія з ураженням мозку, печінки, легень



Місце лікування -ВІТ

  • Місце лікування -ВІТ

  • Успіх лікування визначають:

  • своєчасна діагностика;

  • адекватна (згідно збудника) антибактеріальна терапія;

  • різнобічна підтримуюча терапія;

  • усунення сприяючих моментів



лікування вогнища інфекції (санація гнійного вогнища, розкриття метастатичних гнійників)

  • лікування вогнища інфекції (санація гнійного вогнища, розкриття метастатичних гнійників)

  • вплив на мікроорганізм (адекватна, своєчасна, довготривала, курсами, антибактеріальна терапія)

  • вплив на організм хворого (нутритивна підтримка, пасивна і активна імунотерапія, екстракорпоральна та інтракорпоральна детоксикація)

  • симптоматична терапія (респіраторна підтримка, сечовидільна функція, шлунково-кишковий тракт, наркоз, лікувальний сон)



  • Раннє і радикальне санування гнійних вогнищ

  • Широкий доступ

  • Некректомія

  • Лікування згідно фаз раневого процесу

  • проточне дренування

  • іммобілізація ділянки

  • відтерміновані шви на рану

  • стосовно черевної порожнини – програмовані лапаротомії (лапароперція)



Антибактеріальна терапія сепсису

  • Антибактеріальна терапія сепсису

  • Емпірична антибактеріальна терапія

  • Призначають при інфекційному процесі без точних результатів бактеріологічних досліджень,антибіотики широкого спектру дії з урахуванням локалізації гнійного вогнища і тропності.

  • Цілеспрямована антибактеріальна терапія

  • Призначається після ідентифікації збудника

  • Деескалаційна антибактеріальна терапія

  • Поєднання емпіричної і цілеспрямованої



  • Клінічні підстави: гіпертермія, лихорадка, підозра на вогнище запалення.

  • Вибір антибіотика:

  • - по токсичності і фармакокінетиці препарату

  • - чутливість збудника

  • - можливість комбінації

  • Перевага препаратам бактерицидної дії (пеніциліни, цефалоспорини, фторхінолони, аміноглікозиди, карбопенеми) і, особливо, ß- лактамним антибіотикам



  • Перевага не комбінації антибактеріальних препаратів, а монотерапії.

  • Оптимальна доза – максимально допустима по віку пацієнта.

  • Шляхи введення антибіотиків: до венно, в/м’язево , в порожнини

  • Зміна антибіотиків

  • - при неефективності лікування

  • - при низькій чутливості мікрофлори



  • Тривалість антибактеріальної

  • терапії

  • Проводиться до досягнення стійкої позитивної динаміки

  • Критерії достатності антибактеріальної терапії сепсису

  • - стійка нормалізація температури

  • - позитивна динаміка інфекційного процесу

  • - нормалізація функції шлунково-кишкового тракту

  • - нормалізація показників білої крові

  • - від’ємна гемокультура



1. Первинна реанімація

  • 1. Первинна реанімація

  • - забезпечення ОЦК

  • - нормалізація артеріального тиску

  • - відновлення діурезу

  • - забезпечення сатурації кисню в венозній крові у межах не менше 70 %.

  • 2. Ентеральне харчування

  • 3. Інфузійна терапія (кристалоїди, синтетичні колоїди, білки крові, вітаміни, гормони і т.д.)



  • 4. Вазопресори: при низькому артеріальному тиску, який не реагує на інфузійну терапію.

  • 5. Ізотропна терапія: (серцеві препарати) – для збільшення серцевого викиду – добутамін; вазопресори – адреналін, допамін.

  • 6. Стероїди – для підтримки А/Т гідрокортизон від 200 мг до 1 гр на добу.

  • 7. Препарати крові - відмиті еритроцити, заморожена плазма, тромбоцити, лейкомаса

  • 8. Лікування легеневого дистрес - синдрому (штучна вентиляція легень для ліквідації гіпоксії).



  • 9. Аналгезія і нервовом’язева блокада (ШВЛ+аналгетики) на фоні міорелаксанів

  • 10. Стимуляція і заміщення функції нирок (венозна гемофільтрація, інтермітуючий гемодіаліз).

  • 11. Корекція водно-електролітного балансу та pH крові.

  • 12. Профілактика венозних тромбозів (глибокі вени нижніх кінцівок).

  • 13. Профілактика стресових виразок (інгібітори протонної помпи).



Імунотропна

  • Імунотропна

  • Донорська плазма

  • Імуноглобуліни

  • Імуномодулятори (тімалін, Т-активін) Інтерлейкін -2, Ронколейкін, Біолін, Пентаглобин

  • Переливання лейкоцитів

  • Протицитокінова терапія

  • Моноклональні антитіла до ФНП – альфа

  • Рекомбінантний антагоніст ІЛ -1



Екстракорпоральні методи:

  • Екстракорпоральні методи:

  • - гемодіаліз

  • - гемосорбція

  • - плазмоферез

  • - плазмосорбція

  • - лімфосорбція

  • Інтракорпоральні методи:

  • - ентеросорбція

  • - форсований діурез

  • - перитонеальний діаліз

  • - уфо крові



  • Nihil aeque sanitatem impedit, quam remediorum crebra mutatio.

  • Ніщо так не шкодить здоров'ю, як часта зміна ліків.



  • Benedicite!

  • В добрий час!




База даних захищена авторським правом ©pres.in.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка