Єдиної думки про причини виникнення гострого апендициту не існує. Існує ряд теорій, що пояснюють причини захворювання і його патогенез. Найбільш відомі



Дата конвертації29.12.2016
Розмір445 b.



























  • Єдиної думки про причини виникнення гострого апендициту не існує. Існує ряд теорій, що пояснюють причини захворювання і його патогенез. Найбільш відомі :

  • Інфекційний чинник. Інфекція проникає у паросток слідуючими шляхами:

  • ентерогенно, із просвіту сліпої кишки.

  • лімфогенно.

  • безпосередній перехід інфекції із сусідніх органів.

  • гематогенний шлях.

  • (Серед збудників апендициту на першому місці є стрептококи, стафілококи і кишкова паличка).



ЗАСТІЙ. Коли наступають явища застою й набряку в оболонках паростка, бактерії беруть гору над зниженим опором тканин та лімфоцитів і проходять між розширені міжклітинні простори, заглиблюючись у підслизову тканину й далі.

  • ЗАСТІЙ. Коли наступають явища застою й набряку в оболонках паростка, бактерії беруть гору над зниженим опором тканин та лімфоцитів і проходять між розширені міжклітинні простори, заглиблюючись у підслизову тканину й далі.

  • Анатомічна будова паростка.

  • -Невідповідність ширини просвіту паростка до його довжини, кволість мускулатури його стінок – сприяють недостатньому спорожненню паростка і застоєві у ньому.

  • Зрощення навколо паростка, його перегини і перекрути.

  • Гострий печінковий кут між висхідно і поперековоободовою кишкою.





Не меншу роль в апендостазі і цекостазі відіграє спазм сфінктера Гірша.

  • Не меншу роль в апендостазі і цекостазі відіграє спазм сфінктера Гірша.

  • Характер споживаної їжі.





Ретельний збір історії захворювання

  • Ретельний збір історії захворювання

  • Шляхом пальпації перкусії, аускультації живота визначення характерної симптоматики гострого апендициту

  • Лабораторне обстеження включає:

  • - загальний аналіз крові

  • - загальний аналіз сечі

  • - біохімічний аналіз крові

  • - група крові та резус приналежність

  • - при необхідності коагулограма

  • - визначення коефіцієнту нейтрофіли-лімфоцити

  • - визначення лейкоцитарного індексу інтоксикації ЛІІ



Виключення соматичних захворювань які викликають гостру хірургічну патологію органів черевної порожнини

  • Виключення соматичних захворювань які викликають гостру хірургічну патологію органів черевної порожнини

  • При підозрі на урологічну патологію необхідно виконати хромоцистоскопію, або ж оглядову та ретроградну урографію, УЗД

  • При необхідності оглядова рентгенографія органів черевної порожнини

  • Узд моніторинг

  • Лапароскопічна діагностика



В США завдяки впровадженню жорсткого підходу до обгрунтування показів стосовно виконання екстрених оперативних втручань при гострому апендициті, кількість оперованих хворих з діагнозом гострий простий апендицит знизилась з 30-50% до 13-15%.

  • В США завдяки впровадженню жорсткого підходу до обгрунтування показів стосовно виконання екстрених оперативних втручань при гострому апендициті, кількість оперованих хворих з діагнозом гострий простий апендицит знизилась з 30-50% до 13-15%.

  • В Шотландії зменшилась кількість оперативних втручань з приводу гострого простого апендициту до 11,7%, з часу, коли вони заборонили проведення нічних апендектомій, за виключенням деструктивних форм .



В сумнівних випадках діагностики гострого апендициту, коли з метою підтвердження, або ж зняття діагнозу потрібен час для динамічного спостереження хворого, це повинно бути обгрунтовано та відображено записом спільного огляду бригади ургентних хірургів, або ж консіліарно в істоії хвороби з обов’язковим контролем лабораторних показників, та УЗД моніторингом.

  • В сумнівних випадках діагностики гострого апендициту, коли з метою підтвердження, або ж зняття діагнозу потрібен час для динамічного спостереження хворого, це повинно бути обгрунтовано та відображено записом спільного огляду бригади ургентних хірургів, або ж консіліарно в істоії хвороби з обов’язковим контролем лабораторних показників, та УЗД моніторингом.

  •  



Іншим і на нашу думку найбільш суттєвим моментом в плані зменьшення кількості оперативних втручань з приводу гострого простого апендициту є широке впровадження в хірургічну практику лапароскопічної діагностики.

  • Іншим і на нашу думку найбільш суттєвим моментом в плані зменьшення кількості оперативних втручань з приводу гострого простого апендициту є широке впровадження в хірургічну практику лапароскопічної діагностики.

  •   



Підозра на гострий апендицит

  • Підозра на гострий апендицит

  • Діагноз підтверджений - 41%

  • Патологічних змін в черевній порожнині не знайдено - 14,7%



Діагноз змінений - 44,3%

          • Діагноз змінений - 44,3%
  • Гострі гін.захв. 14,7%

  • Апоплексія яйника 2,7%

  • Матково-трубний рефлюкс 7,1%

  • Мезоаденіт 12,2%

  • Гострий панкреатит 1,9%

  • Термінальний ілеіт 0,6%

  • Перфор. порожнистого органу –19%

  • Паросток не оглянутий 3,2%



Третім моментом на нашу думку направленим на зменшення кількості оперативних втручань з приводу гострого простого апендициту є чисто організаційні питання, а саме:

  • Третім моментом на нашу думку направленим на зменшення кількості оперативних втручань з приводу гострого простого апендициту є чисто організаційні питання, а саме:



В сумнівно важких ситуаціях діагностики гострого апендициту не потрібно обмежувати хірурга в часі, так як він є необхідним для дообстеження і спостереження за станом хворого в динаміці

  • В сумнівно важких ситуаціях діагностики гострого апендициту не потрібно обмежувати хірурга в часі, так як він є необхідним для дообстеження і спостереження за станом хворого в динаміці

  • В сумнівно важких ситуаціях діагностики гострого апендициту широко впроваджувати лапароскопічну діагностику







Класифікація А.И. Абрикосова:

  • Класифікація А.И. Абрикосова:

  • I. Поверхневий апендицит (первинний афект);

  • II. Флегмонозний апендицит;

  • 1) простий флегмонозний апендицит;

  • 2) флегмонозно-виразковий апендицит;

  • 3) апостематозний апендицит;

  • а) із проривом;

  • б) без прориву;

  • в) емпієма червоподібного відростка;

  • III. Гангренозний апендицит;

  • 1) первинний гангренозний апендицит;

  • а) із проривом;

  • б) без прориву;

  • 2) вторинний гангренозний апендицит;

  • а) із проривом;

  • б) без прориву.



I. Гострий простий (поверхневий апендицит);

  • I. Гострий простий (поверхневий апендицит);

  • А. Без загальклінічних ознак, але зі слабкими місцевими, швидко минаючими проявами захворювання.

  • Б. З незначними загальклінічними ознаками і місцевими проявами захворювання.

  • II. Деструктивний гострий апендицит (флегмонозний, гангренозний, перфоративний):

  • А. З клінічною картиною захворювання середньої ваги й ознаками місцевого перитоніту.

  • Б. З важкою клінічною картиною й ознаками місцевого перитоніту.

  • III. Ускладнений апендицит:

  • А. З аппендикулярным інфільтратом.

  • Б. З аппендикулярным гнійником.

  • В. З розлитим перитонітом.

  • Г. З іншими ускладненнями (пілефлебітом, сепсисом ).















     Роздольського - посилення болю в правій здухвинній ділянці при постукуванні пальцем по животу;

  •      Роздольського - посилення болю в правій здухвинній ділянці при постукуванні пальцем по животу;

  •      Воскресенського - посилення болю в правій здухвинній ділянці при швидкому проведенні рукою по сорочці від епігастрію до правої здухвинної ділянки;

  •      Сітковського - посилення болю при положенні хворого на лівому боці;







     Бартом’є-Міхельсона - посилення болю при пальпації правої здухвинної ділянки при положенні хворого на лівому боці;

  •      Бартом’є-Міхельсона - посилення болю при пальпації правої здухвинної ділянки при положенні хворого на лівому боці;



     Ровзінга – поява болю в правій здухвинній ділянці при надавлюванні або при постукуванні в лівій здухвинній ділянці;

  •      Ровзінга – поява болю в правій здухвинній ділянці при надавлюванні або при постукуванні в лівій здухвинній ділянці;

  •      Образцова - болючість при пальпації правої здухвинної ділянки в момент піднімання випрямленої правої ноги;



     Щоткіна-Блюмберга – поява різкого болю в ділянці запального вогнища в черевній порожнині при надавлюванні відсмикуванні руки від передньої черевної стінки;

  •      Щоткіна-Блюмберга – поява різкого болю в ділянці запального вогнища в черевній порожнині при надавлюванні відсмикуванні руки від передньої черевної стінки;

  •      Аарона – біль і відчуття розпирання в епігастрії при надавлюванні у правій здухвинній ділянці;

  •      Бриттена – при пальпації передньої черевної стінки, в точці найбільшої болючості, відмічається підтягування правого яєчка до верхнього краю калитки;



     Вахенгейма-Редера – підсилення болю в ілеоцекальній ділянці при ректальному дослідженні;

  •      Вахенгейма-Редера – підсилення болю в ілеоцекальній ділянці при ректальному дослідженні;

  •      Відмера – температура в правій підкрильцевій западині вища, ніж у лівій;

  •      Габая – позитивний симптом Щоткіна в ділянці трикутника ПТІ справа (характерний для ретроцекальної форми розміщення відростка );

  •      Тріада Делафруа – болючість, м’язовий захист, гіперестезія шкіри в правій здухвинній ділянці



Анатомо-фізіологічні особливості:

  • Анатомо-фізіологічні особливості:

  • - недорозвиток нервових клітин у відростку і великому сальнику

  • -         високе розміщення великого сальника;

  • -         інтенсивне кровопостачання очеревини;

  • -         недостатні пластичні властивості очеревини та висока всмоктувальна здатність її;

  • -         реакція протікає по гіперергічному типу;

  • -         перевага процесів збудження над гальмуванням.

  • Клінічні особливості

  • -         бурхливий початок;

  • -         висока температура тіла;

  • -         тахікардія;

  • -         блювання, проноси;

  • -         нетипова локалізація болю ( при пупкова ділянка);

  • -         раннє виявлення м’язевого захисту

  • -         позитивний симптом Шуринка (положення дитини на спині з приведеною до тіла правою ногою).



Анатомо-фізіологічні особливості

  • Анатомо-фізіологічні особливості

  • -         атрофія лімфатичного апарату у відростку;

  • -         склеротичні зміни тканин відростка та судин брижі;

  • -         дегенерація нервових закінчень;

  • -         перевага процесів гальмування над процесами збудження;

  • -         реакція перебігає за гіпоергічним типом.

  • Клінічні особливості

  • -         стерте протікання клініки на фоні супутньої патології;

  • -         відсутність чіткої локалізації болю;

  • -         нечіткі прояви симптомів гострого апендициту;

  • -         затримка випорожнення і газів ;

  • -         субфебрильна температура;

  • -         незначна лейкоцитарна реакція;

  • -         перевага деструктивних форм гострого апендициту.



Анатомо-фізіологічні особливості

  • Анатомо-фізіологічні особливості

  • -         зміщення сліпої кишки та великого сальника вверх;

  • -         розміщення сліпої кишки та відростка за маткою в 3-му триместрі вагітності;

  • -         розтягнення передньої черевної стінки вагітною маткою;

  • -         венозний застій у черевній порожнині, тазі;

  • -         запори, пієліт;

  • -         порушення гормонального фону в організмі.

  • Клінічні особливості:

  • -         початок захворювання більш гострий;

  • -         у перші години захворювання різко підвищується температура до 38-39 градусів;

  • -         різко прогресують ознаки перитоніту, цьому сприяє вільно розміщений між петлями кишечника відросток, відтиснений маткою вверх, тому запальний ексудат розповсюджується по всіх відділах черевної порожнини;

  • -         чим більший термін вагітності, тим важча діагностика;

  • -         локалізація болю в правому підребер’ї і правому боковому каналі;

  • -         якщо сліпа кишка фіксована, біль локалізується в правій здухвинній западині;

  • -         м’язовий захист слабовиражений через перерозтягнення м’язів передньої черевної стінки.





У більшості хворих (80 %-90 %) при наявності ГА операція виконується під внутрішньовенним наркозом. У дітей і дорослих із вираженою підшкірно-жировою клітковиною при ускладнених формах ГА на безпечнішим, найзручнішим і найкращим методом знечулення є ендотрахеальний наркоз.

  • У більшості хворих (80 %-90 %) при наявності ГА операція виконується під внутрішньовенним наркозом. У дітей і дорослих із вираженою підшкірно-жировою клітковиною при ускладнених формах ГА на безпечнішим, найзручнішим і найкращим методом знечулення є ендотрахеальний наркоз.



Застосування поперечного доступу за Шпренгелем-Вінкельманом при ретроперитонеальному розміщенні відростка недоцільне. При наявності ознак перитоніту на грунті деструктивного апендициту показана операція з серединного доступу.

  • Застосування поперечного доступу за Шпренгелем-Вінкельманом при ретроперитонеальному розміщенні відростка недоцільне. При наявності ознак перитоніту на грунті деструктивного апендициту показана операція з серединного доступу.

  • Відносно характеру і довжини доступу слід пам’ятати вислів Т.Л.Ратнора (1976 р.):

  • “ Маленький рубець прикрашає хворого, але маленький рубець не прикрашає хірурга. Ліпше, коли помилками хірурга займається косметолог, а не патологоанатом”. Довжина розрізу повинна бути достатньою з початку операції.



При простому або ж флегмонозному апендициті з наявністю місцевого реактивного випоту виконується типова апендектомія.

  • При простому або ж флегмонозному апендициті з наявністю місцевого реактивного випоту виконується типова апендектомія.

  • Брижа відростка прошивається і перев’язується з подальшим відсіченням.

  • У даний час більшість хірургів занурюють куксу відростка кисетним швом із додатковою перитонізацією Z-подібним швом. При інфільтрованій стінці сліпої кишки куксу відростка занурюють за допомогою окремих вузлових серо-серозних швів із додатковою перитонізацією пасмом чепця. Обов’язковим етапом операції є повне видалення ексудату .

  • При простому катаральному апендициті, незалежно від наявності випоту в черевній порожнині, показана додаткова ревізія: огляд дистального відділу здухвинної кишки – 70-80 см.





































При підтвердженні наявності рихлого апендикулярного інфільтрату виконується апендектомія з дренуванням черевної порожнини.

  • При підтвердженні наявності рихлого апендикулярного інфільтрату виконується апендектомія з дренуванням черевної порожнини.

  • При виявленні щільного запального інфільтрату виключаються активні маніпуляції. Черевна порожнина дренується.



В основному умови операції і технічні труднощі залежать від двох чинників :

  • В основному умови операції і технічні труднощі залежать від двох чинників :

  • -                деструктивних змін в відростку і клініки місцевого або розлитого перитоніту;

  • -                варіантів розміщення відростка;

  • - чинник , який не характерний для інших нозологій - це ожиріння і злуковий процес після перенесених операцій



1.     Тазове розміщення паростка. Коли в певній мірі виділено купол сліпої кишки і переконаний хірург в тазовому розміщенні паростка, доступ потрібно розширити не тільки для облегшення ходу апендектомії, але й і для візуального огляду органів малого тазу. Операційний доступ розширюється вниз в виді “ клюшки” по Шалімову без пересічення прямого м’язу. Незважаючи на вирішеність деструктивного процесу враховуючи технічні труднощі операція повинна закінчитися дренуванням порожнини малого тазу ПХВ трубками.

  • 1.     Тазове розміщення паростка. Коли в певній мірі виділено купол сліпої кишки і переконаний хірург в тазовому розміщенні паростка, доступ потрібно розширити не тільки для облегшення ходу апендектомії, але й і для візуального огляду органів малого тазу. Операційний доступ розширюється вниз в виді “ клюшки” по Шалімову без пересічення прямого м’язу. Незважаючи на вирішеність деструктивного процесу враховуючи технічні труднощі операція повинна закінчитися дренуванням порожнини малого тазу ПХВ трубками.

  • 2.     При ретроцекальному і ретроперитонеальному розміщенні паростка із-за злукового процесу купол сліпої кишки вивести в рану технічно трудно. Ідентично трудно вивести і візуально повністю диферннційований паросток. Виникає потреба в ретроградній апендектомії



3.      При ретроградному і особливо ретроперитонеальному розміщенні паростка операція завжди проходить з технічними тружнощами. Приходиться мобілізувати купол, або в крайньому випадку висхідний відділ товстої кишки, що призводить до порушення цілосності очеревини на значному протязі, кровотечі. Операція обов’язково повинна закінчуватися дренуванням черевної порожнини і при ретроперитонеальному розміщенні заочеревинного простору.

  • 3.      При ретроградному і особливо ретроперитонеальному розміщенні паростка операція завжди проходить з технічними тружнощами. Приходиться мобілізувати купол, або в крайньому випадку висхідний відділ товстої кишки, що призводить до порушення цілосності очеревини на значному протязі, кровотечі. Операція обов’язково повинна закінчуватися дренуванням черевної порожнини і при ретроперитонеальному розміщенні заочеревинного простору.

  • Ретроградна апендектомія частіше всього виконується і при медіальному розміщенні паростка , коли в злуках він розміщений в напрямі пупка, між брижою кишечника.

  • В усіх цих випадках вільної брижі паростка не має, тому проводиться поетапне прошивання або перев’язка злук і брижі.



1. При деструктивному ГА і місцевому перитоніті показано підведення двох ПХВ - трубок до ділянки патологічних вогнищ і двох ПХВ - трубоки до малого тазу.

  • 1. При деструктивному ГА і місцевому перитоніті показано підведення двох ПХВ - трубок до ділянки патологічних вогнищ і двох ПХВ - трубоки до малого тазу.

  • 2. При деструктивному апендициті, ускладненому загальним перитонітом, показане введення дренажних трубок справа і зліва у верхніх і нижніх квадрантах живота з наступною назогастроінтестинальною інтубацією.

  • 3. При деструктивному ГА, ускладненому дифузним перитонітом, показане введення по дві ПХВ - трубки на різних рівнях черевної порожнини справа і зліва та до ложа відростка.



     з гемостатичною метою при сумнівному гемостазі або при паренхіматозній кровотечі з ложа відростка;

  •      з гемостатичною метою при сумнівному гемостазі або при паренхіматозній кровотечі з ложа відростка;

  •      при неможливості повного видалення джерела інфекції;

  •      при розкритті периапендикулярного абсцесу і неможливості провести апендектомію через ризик пошкодити кишкові петлі;

  •      при підозрі на недостатність кукси відростка внаслідок запальної інфільтрації стінки сліпої кишки;

  •      при наявності ретроцекального апендициту, ускладненого нагноєнням заочеревинної клітковини;

  •      при розлитому перитоніті, якщо неможливо повністю осушити черевну порожнину, а перитонізація кукси відростка ненадійна через набряк і рихлість стінки сліпої кишки;

  •      при проривному апендициті з надмірним іхорозним ексудатом і різко запаленою очеревиною.



1. Для досягнення герметичності очеревину і мязи зашивають пошарово.

  • 1. Для досягнення герметичності очеревину і мязи зашивають пошарово.

  • 2. Дренування черевної порожнини для кращого загоєння рани проводять через окремий розріз поряд з основною раною.

  • 3. При значному забрудненні операційної рани накладають провізорні шви. Затягування швів шкірної рани проводять на 4 – 5 день при відсутності ознак запалення в рані.

  • 4. При дренуванні черевної порожнини черевна стінка пришивається до дренажу так, щоб він не був здавлений.



1.     Адекватне обезболення.

  • 1.     Адекватне обезболення.

  • 2.     Антибіотикотерапія за показаннями.

  • 3.     Специфічна і неспецифічна профілактика тромбоемболічних ускладнень за показаннями.

  • 4.     Корекція основних показників гомеостазу при ускладнених формах гострого апендициту.

  • 5.     Спазмолітична терапія, прогестерон, щоденний огляд у вагітних гінекологом.

  • 6.     Рання післяопераційна активація хворих.
















База даних захищена авторським правом ©pres.in.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка