Актуальні питання діагностики, терапії і профілактики дифтерії у дітей Актуальність



Дата конвертації29.12.2016
Розмір445 b.


Актуальні питання діагностики, терапії і профілактики дифтерії у дітей


Актуальність:

  • До введення щеплень (середина 20-го ст.) захворюваність становила 400-500 на 100 тис. дитячого населення;

  • летальність при токсичних формах – більше 50 %;

  • Планова вакцинація з 1960 р. – за 5-6 років захворюваність знизилась до спорадичних випадків – 0,2-0,003 на 100 тис. дит. населення;

  • поодинока летальність;

  • З 1972 року – компанія проти щеплень – показник охоплення щепленнями дітей знизився до 50 %;

  • В 1994-1996 роках – спалах дифтерії; захворюваність – 26,8 на 100 тис. дитячого населення;

  • 80 % токсичних форм – нещеплені діти до 3-х років; смертність в 1993 році – 2,2; серед нещеплених – 8,4.



Згідно МКХ -10:

  • А 36.0 Дифтерія глотки

  • А 36.1 Дифтерія носоглотки

  • А 36.2 Дифтерія гортані

  • А 36.3 Дифтерія шкіри

  • А 36.8 Інша дифтерія

  • А 36.9 Дифтерія неуточнена



Класифікація, діагностика та лікування дітей з дифтерією регламентовані Наказом МОЗ України № 354 від 9.07.2004 р.



Дифтерія

  • гостре інфекційне захворювання, яке викликається паличкою Леффлера та характеризується утворенням фібринозних нальотів у місці інвазії збудника, найчастіше на слизових оболонках ротоглотки та дихальних шляхів, загальною інтоксикацією, ураженням серцево-судинної, нервової систем та нирок.



Збудник – Соrynеbacterium diphtheriae

  • Утворює сильний екзотоксин, синтез якого детермінований геном tox+, локалізованим в ДНК лізогенного фага.

  • Склад токсину: дермонекротоксин, гемолізин, нейрамінідаза, гіалуронідаза.

  • Збудники стійкі до низьких температур, тривало зберігаються на поверхні сухих предметів, чутливі до високої температури і дезінфікуючих засобів (гинуть за 1-2 хв, при кип'ятінні – миттєво).



Патогенез:



Класифікація дифтерії (Женева, 1980 р.): І. За локалізацією

  • Дифтерія мигдаликів (ротоглотки, зіву);

  • Дифтерія переднього відділу носа,

  • Назофарингеальна дифтерія (дифтерійний назофаригніт, дифтерійний фарингіт)

  • Ларингеальна дифтерія (дифтерія гортані, дифтерійний ларінготрахеїт, дифтерійний круп);

  • Дифтерія вуха;

  • Дифтерія очей;

  • Дифтерія зовнішніх статевих органів;

  • Дифтерія пошкодженої шкіри.



За поширеністю процесу:

  • Локалізована (в межах одного анатомічного утворення);

  • Поширена ( виходить за межі анатомічного утворення);

  • Комбінована (поєднане ураження двох анатомічних утворень).



За характером місцевих уражень:

  • Катаральна (гіперемія і набряк),

  • Острівчаста (окремі нальоти у вигладі острівків, не з'єднуються між собою),

  • Плівчаста (класичні фібринозні нашарування).



ІІ. За тяжкістю

  • Носійство корінебактерій

  • Субклінічний перебіг

  • Легка форма

  • Локалізовані: дифтерія ротоглотки (катаральна, острівцева), дифтерія носа, ока, статевих органів, вуха, шкіри;

  • Середньотяжка форма

  • Локалізовані: дифтерія ротоглотки плівчаста, дифтерія носоглотки, локалізований круп;

  • Поширені: дифтерія ротоглотки, носа, ока, вуха, статевих органів

  • Тяжка форма

  • Токсичні та гіпертоксичні форми: дифтерія ротоглотки, носа, ока, вуха, статевих органів, шкіри.

  • Поширений та нисхідний круп.



За перебігом

  • Дифтерія з ускладненнями і без ускладнень.

  • - інфекційно-токсичний шок;

  • - міокардит, дифтерійна кардіоміопатія;

  • - моно-, поліневрити;

  • - токсичний нефроз, ГНН;

  • - ДВЗ – синдром;

  • - серцево-судинна недостатність;

  • - дихальна недостатність;

  • - поліорганна недостатність ;

  • - неспецифічні ускладнення: паратонзилярний абсцес, отит, пневмонія



Бактеріоносійство

  • 1. Бактеріоносійство реконвалесцентів

  • 2. Бактеріоносійство транзиторне (одноразове виділення коринебактерій)

  • 3. Короткочасне – до 2-х тижнів

  • 4. Затяжне – більше 1 місяця

  • 5. Хронічне – більше 6 місяців.



Дифтерія мигдаликів

  • Локалізована форма:

  • - катаральна;

  • - острівцева;

  • - плівчаста;

  • Поширена;

  • Токсична форма:

  • - І ступеня;

  • - ІІ ступеня;

  • - ІІІ ступеня;

  • - гіпертоксична.



Катаральна форма:



Острівцева форма:



Плівчаста форма:



Поширена форма:



Токсична дифтерія ротоглотки:



Залежно від розповсюдженості набряку:

  • І ступінь – до середини шиї;

  • ІІ ступінь – до ключиці;

  • ІІІ ступінь – нижче ключиці.

  • Для оцінки тяжкості хвороби слід враховувати сукупність ознак загальної інтоксикації – ураження ССС, нервової системи, характер інших локальних змін.



Гіпертоксичні форми дифтерії:

  • Інфекційно-токсичний шок з надшвидким темпом прогресування патологічного процесу;

  • Швидкий розвиток ДВЗ-синдрому.

  • Прояви ІТШ можуть випереджати розвиток локальних запальних змін в ротоглотці, коли не встигають утворитися фібринозні нальоти – несприятливий прогноз.



Ларингеальна дифтерія

  • дифтерія гортані (локалізований круп);

  • дифтерія гортані і трахеї (поширений круп);

  • дифтерія гортані, трахеї, бронхів (ниcхідний круп)



Клініка дифтерії гортані:

  • початок поступовий;

  • температура тіла субфебрильна;

  • осиплість голосу в перші год. (добу) хвороби, потім - афонія;

  • кашель спочатку грубий, гавкаючий, потім – беззвучний;

  • швидке наростання симптомів дихальної недостатності;

  • інспіраторна задишка

  • стадійність – катаральна стадія – стенотична – асфіктична;

  • в асфіктичній стадії – серцеві тони приглушені, пульс частий, аритмія; сплутанна свідомість, непритомнімть, судоми.

  • під час ларингоскопії – набряк, гіперемія слизової оболонки, сіруваті плівки в гортані та на істинних голосових зв'язках, при поширеному крупі плівки в трахеї та бронхах;

  • часте поєднання із дифтерією мигдаликів та назофарингеальною дифтерією.



Дифтерія носа:

  • Катарально-виразкова форма;

  • Плівчаста локалізована форма;

  • Плівчаста поширена форма;

  • Токсична форма.



Катарально-виразкова форма

  • найчастіше.

  • незначні прояви інтоксикації: t – N чи субфебрильна;

  • затруднене носове дихання;

  • виділення з носа – спочатку серозні, далі – сукровичні або гнійно-кров‘янисті;

  • екскоріації та тріщини на шкірі біля носа;

  • риноскопії – ерозії, геморагічні кірки.



Плівчаста локалізована форма: - помірні прояви інтоксикації; - скупі серозно-гнійні виділення з носа; - затруднене носове дихання; - риноскопії – плівчасті фібринозні нальоти на фоні набряклої та почервонілої слизової. Плівчаста поширена форма: - нальоти поширюються на слизові навколоносових пазух; - посилюються прояви загальної інтоксикації; - значно затруднене носове дихання; - тягучі слизисто- гнійно-кров‘янисті виділення з носа; Токсична форма: - набряк підшкірної основи ділянки перенісся та щік; - значні прояви загальної інтоксикації.



Дифтерія назофарингеальна: катаральна, плівчаста форми.

  • утруднення носового дихання;

  • гугнявість голосу;

  • біль в горлі з іррадіацією у вуха;

  • виділення з носу сукровично-гнійні;

  • відсутнє видиме запалення у порожнині носа;

  • при задній риноскопії набряк та помірна гіперемія слизової оболонки глоткового мигдалика і (або) на його поверхні фібринозних плівки;

  • "списоподібний" наліт, який сповзає по задній стінці глотки;

  • регіонарний (задньошийний) лімфаденіт;

  • прояви загальної інтоксикації помірні або значні (млявість, блідість, анорексія, підвищення температури).



Рідкі форми дифтерії

  • Дифтерія ока локалізована поширена токсична

  • Дифтерія шкіри локалізована (плівчаста) токсична

  • Дифтерія вуха локалізована поширена

  • Дифтерія статевих органів локалізована поширена токсична

  • Комбіновані форми дифтерії



ЛАБОРАТОРНА ДІАГНОСТИКА:

  • ЗАК – лейкоцитоз, нейтрофільоз, зсув формули вліво, прискорення ШОЕ.

  • Бактеріоскопія секрету ротоглотки і носових ходів;

  • Бактеріологічна діагностика слизу з ротоглотки, з носу та інших місць ураження – виділення культури коринебактерії дифтерії та визначення її токсигенних властивостей.

  • РПГА крові з дифтерійним діагностикумом – зростання титру антитоксичних антитіл у сироватці крові у динаміці хвороби.

  • РНА з комерційним дифтерійним антигеном – виявлення дифтерійного токсину у сироватці крові.

  • РПГА крові з еритроцитарним діагностикумом до введення ПДС - визначення рівню дифтерійного токсину в сироватці крові.



Дослідження для діагностики ускладнень:

  • Коагулограма – гіперкоагуляція або коагулопатія.

  • Загальний аналіз сечі – можлива протеінурія, циліндрурія, мікрогематурія, підвищена питома вага.

  • Ниркові тести – підвищення рівню залишкового азоту, сечовини, азоту сечовини.

  • ЕКГ – дослідження у динаміці.

  • Огляд отоларингологом, кардіологом та неврологом у динаміці.

  • Ларингоскопія пряма та непряма при ларингеальній дифтерії.

  • Риноскопія при назофарингеальній дифтерії.

  • Задня риноскопія при назофарингеальній дифтерії.



Диференційно-діагностичні ознаки дифтерії ротоглотки та ангін іншої етіології







Диференційна діагностика дифтерії гортані:

  • Вірусний ларинготрахеїт;

  • Алергічний ларинготрахеїт;

  • Обструктивний бронхіт;

  • Епіглотит;

  • Стороннє тіло;

  • Ларингоспазм;

  • Заглотковий абсцес;

  • Стридор.







Лікування:

  • Госпіталізації підлягають усі хворі. Залежно від тяжкості –

  • до боксованого

  • або реанімаційного відділення інфекційного стаціонару.



Етіотропна терапія

  • Введення протидифтерійної сиворотки (ПДС),

  • Доза та кратність введення залежить від ступеню тяжкості та клінічної форми дифтерії.

  • Після встановлення діагнозу дифтерії чи вірогідній підозрі на неї ПДС вводиться в перші дві години після госпіталізації.

  • ПДС не вводиться дітям, у яких діагноз дифтерії встановлений після 7-го дня захворювання і відсутні симптоми інтоксикації та нашарування на мигдаликах.

  • ПДС вводиться тільки після постановки внутрішньо-шкірної проби.



Дози ПДС залежно від тяжкості дифтерії:



Легка форма:

    • Вся доза ПДС вводиться одноразово внутрішньом’язово.
    • Повторне введення сироватки в цій же дозі можливе при збереженні через добу симптомів інтоксикації та збереженні чи поширенні нашарувань на мигдаликах.
    • При легкій формі в умовах стаціонару, коли постановка діагнозу дифтерії викликає труднощі, можливе спостереження за хворим протягом 8-24 год. до кінцевого встановлення діагнозу без введення ПДС.


  • При середньотяжкій формі - через 24 год при необхідності вводиться повторна доза.

  • При тяжкій формі дифтерії - перша доза має складати 2/3 курсової.

  • У добу госпіталізації вводять ¾ курсової дози.

  • Кратність введення ПДС складає 12 год, якщо вся доза сироватки вводилася в/в інтервал складає 8 год.

  • При дуже тяжких формах захворювання показане внутрішньовенне крапельне введення сироватки. Половину розрахованої дози уводять в/в, другу половину в/м.

  • При наявності показів до введення ПДС і позитивній шкірній пробі ПДС вводиться в умовах реанімації під прикриттям глюкокортикоїдів, антигістамінних препаратів чи під наркозом, з проведенням десенсибілізації розведеною сироваткою згідно інструкції про використання ПДС.



Антибактерійна терапія:

  • При легких формах: еритроміцин, рифампіцин в середину,

  • При середньотяжких та тяжких - парентерально напівсинтетичні антибіотики пеніцилінового та цефалоспоринового ряду.

  • Тривалість курсу антибактеріальної терапії складає 10-14 днів.

  • Препарати призначають у вікових дозах.



Лікування дифтерії:

  • Місцева санація ротоглотки – полоскання та орошення ротоглотки дезинфікуючими розчинами.

  • Дезінтоксикаційна терапія глюкозо-сольовими та колоїдними розчинами при середньотяжкій та тяжкій формах з обліком добової потреби в рідині і патологічних витрат.

  • Глюкокортикостероїди –

  • середньотяжкій формі - 2-3 мг/кг за преднізолоном

  • тяжкій формі - 10-20 мг/кг за преднізолоном.



Профілактика дифтерії АЛЬТЕРНАТИВИ ЩЕПЛЕННЮ НЕМАЄ!!!







Поділіться з Вашими друзьями:


База даних захищена авторським правом ©pres.in.ua 2019
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка