Бронхіальна астма Ф. А. Звершхановський, професор кафедри терапії фпо тернопільського медичного університету ім. І. Я. Горбачевського



Дата конвертації09.06.2016
Розмір446 b.


Бронхіальна астма

  • Ф.А.Звершхановський, професор кафедри терапії ФПО Тернопільського медичного університету ім. І.Я.Горбачевського


Бронхіальна астма

  • В 1993 р. під егідою Національного інститута серця, легень і крові (National Heart, Lung and Blood Institute) і Всесвітньої організації охорони здоров′я (ВООЗ) був проведений симпозіум на тему: “Глобальна стратегія ведення та попередження астми”. В 2002 році у “Керівництві”, опублікованому GINA (Global Initiative for Asthma), було заявлено про можливість досягнення контроля над перебігом захворювання. В 2006 році до попереднього “Керівництва” було внесено ряд суттєвих поправок:



Бронхіальна астма

  • Були спрощені рекомендації для практикуючих лікарів, щодо надання першої допомоги.

  • Доведена доцільність контролю БА шляхом використання медикаментів.

  • Були узагальнені епідеміологічні дані, щодо вартості лікування БА та доцільності попередження загострень БА.

  • Введено поняття “БА, що важко піддається лікуванню” з його повною характеристикою.



Бронхіальна астма

  • Дослідження функції легень (ОФВ1, ПШВ) визнаються допоміжними методами в діагностиці та моніторінгу захворювання. Ключем для достовірної діагностики діагнозу БА вважається визначення варібельності обмеження прохідності дихальних шляхів.

  • Попередню класифікацію БА рекомендовано використовувати тільки для наукових цілей.

  • В документі запропоновано використовувати класифікацію, основану на оцінці ступеню контролю захворювання: контрольована, частково контрольована та неконтральована БА



Бронхіальна астма

  • Попередню класифікацію БА рекомендовано використовувати тільки для наукових цілей.

  • В документі запропоновано використовувати класифікацію, основану на оцінці ступеню контролю захворювання: контрольована, частково контрольована та неконтральована БА

  • В “Керівництві” переглянута концепція ступінчастої терапії БА. Визнано, що збільшення дози симптоматичних засобів свідчить про втрату контроля над перебігом БА та необхідність перегляду схеми терапії.



Бронхіальна астма

  • Визначено місце та роль різних препаратів в схемах лікування:

  • визнано вірогідність збільшення ризику асоційованої з БА смерті, пов′язаної з використанням пролонгованих β2-агоністів;

  • визнано доцільним використання пролонгованих β2-агоністів в поєднанні з інгаляційними глюкокортикостероїдами (іГКС) в регламентованому дозуванні;

  • особлива роль в лікуванні БА відводится модифікаторам лейкотрієнів;

  • у дорослих пацієнтів монотерапія кромонами вже не розглядається як альтернатива монотерапії іГКС;

  • були внесені зміни у дозування іГКС як у дорослих, так і у дітей.



Бронхіальна астма

  • Процес лікування слід організувати відповідно до п′яти ступенів БА, на кожному з яких підвищується інтенсивність лікування. На етапах від 2 до 5 ст. необхідно застосовувати різні контролюючі засоби.

  • У випадку недостатнього контролю БА необхідно перейти на вищий щабель терапії. При стабільному контролю БА можливий перехід на нижчу ступінь з використанням менших доз препаратів.



Бронхіальна астма

  • БРОНХІАЛЬНА АСТМА – хронічне запальне захворювання дихальних шляхів, спричинене значною кількістю клітин та медіаторів запалення. Хронічне запалення призводить до гіперреактивності бронхів, що проявляється рецидивуючими симптомами свистячого дихання, ядухи, відчуттям скутості у грудній клітці, кашлю, особливо вночі та зранку. Ці епізоди, за звичай, пов’язані з розповсюдженою, але варіабельною бронхообструкцією, яка зворотня спонтанно або під впливом терапії (наказ МОЗ України від 28.10.2003 р. № 49; наказ МОЗ України від 03.07.2006 № 433).



Бронхіальна астма

  • ХРОНІЧНЕ ЗАПАЛЕННЯ ПРИ БРОНХІАЛЬНІЙ АСТМІ

  • ПРОХОДИТЬ НАСТУПНІ ЕТАПИ:

  • гострої обструкції – зумовленої спазмом гладеньких м’язів бронхів;

  • підгострої обструкції – набряк слизової оболонки дихальних шляхів;

  • хронічної обструкції – обтурація термінальних відділів дихальних шляхів в’язким секретом;

  • прогресуючої бструкція – незворотній процес зумовлений склеротичними змінами в стінці бронхів.



Бронхіальна астма



Бронхіальна астма



Бронхіальна астма

  • Відомі чисельні намагання класифікувати БА в залежності від сенсибілізуючих агентів. Однак створенню такої класифікації заважає факт наявності пацієнтів, у яких неможливо з′ясувати причинний фактор зовнішнього середовища, наприклад у випадку професійної астми. Виділення групи пацієнтів, що страждають на алергічну астму, має незначну користь через відсутність єдиного причинного фактору.



Бронхіальна астма

  • ПАТОГЕНЕЗ БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ

  • Згідно до сучасних поглядів визнається двокомпонентність патогенезу бронхіальної астми. Хронічний запальний процес дихальних шляхів при БА має специфічний алерго-імунологічний характер, який перебігає за реагіновим типом. Активовані Т-лімфоцити стимулюють специфічну IgE опосередковану відповідь, спричиняють прозапальну дію, підвищують цитотоксичну активність. Це призводить до інфільтрації слизової оболонки бронхів клітинами запалення її набряку та ушкодженню епітелію бронхів.



Бронхіальна астма

  • Перший компонент хронічної запальної відповіді має 4 стадії:

  • перша – імунологічна (під впливом алергенів утворюються антитіла або виникає сенсибілізація лімфоцитів);

  • друга – патохімічна (при повторному впливі алергенів з опасистих клітин виділяються медіатори);

  • третя – патофізіологічна (клінічні прояви);

  • четверта – умовнорефлекторна.



Бронхіальна астма

  • Другий компонент хронічної запальної відповіді перебігає за участю епітеліальних, ендотеліальних клітин та фібробластів, що виділяють низку цитокінів. Пошкодження епітелію слизової оболонки бронхів та оголення сенсорного рецепторного апарату бронхів лежить в основі формування синдрому гіперреактивності дихальних шляхів. Дисфункція гладенької мускулатури бронхів, що виникає внаслідок формування цього синдрому, ститмулюється медіаторами запалення: лейкотрієном В4, інтерлейкіном-8, фактором некрозу пухлини TNF-α.



Бронхіальна астма

  • МЕДІАТОРИ РАННЬОЇ ФАЗИ АЛЕРГІЧНОЇ РЕАКЦІЇ 1-ГО ТИПУ

  • ТА ЇХ БІОЛОГІЧНИЙ ЕФЕКТ



Бронхіальна астма



Бронхіальна астма

  • КЛІТИНИ ТА ЦИТОКІНИ, ЩО ПРИЙМАЮТЬ УЧАСТЬ В ПІЗНІЙ ФАЗІ АЛЕРГІЧНОГО ЗАПАЛЕННЯ СЛИЗОВОЇ ОБОЛОНКИ ДИХАЛЬНИХ ШЛЯХІВ



Бронхіальна астма



Бронхіальна астма



Бронхіальна астма

  • Діагностика бронхіальної астми базується на даних про наявність:

  • алергічних реакцій в анамнезі (на харчові продукти, медикаменти, хімічні речовини, рослини);

  • спадковості;

  • добової або сезонної варіабельності симптомів;

  • експіраторної задишки;

  • відчуття стиснення в грудях;

  • дихального дискомфорту;

  • кашлю, що виникає переважно в ночі або ранком



Бронхіальна астма

  • Прояви симптомів здебільшого посилюються вночі та в ранковий час. Перебіг бронхіальної астми погіршується при:

  • фізичному навантаженні;

  • вірусній інфекції;

  • впливі алергенів (харчових, свійських тварин, домашнього пилу, пилку рослин);

  • палінні;

  • перепаді зовнішньої температури;

  • сильних емоціях (плачу, сміху);

  • дії хімічних аерозолів;

  • прийомі деяких ліків (НПЗП, β-блокатори).



Бронхіальна астма

  • КРИТЕРІЇ ПОРУШЕННЯ ФУНКЦІЇ ЗОВНІШНЬОГО ДИХАННЯ ПРИ БРОНХІАЛЬНІЙ АСТМІ

  • наявність ознак бронхіальної обструкції: значення пікової об’ємної швидкості видиху (ПОШвид) та об’єму форсованого видиху за першу секунду (ОФВ1) менше 80% від належних;

  • добова варіабельність ПОШвид і ОФВ1 більше 20%;

  • виражена зворотність бронхіальної обструкції: підвищення рівня ПОШвид і ОФВ1 більше 15% або 200 мл за результатами фармакологічної проби з β2-агоністами короткої дії. spіrogr.doc



Бронхіальна астма

  • АЛЕРГОЛОГІЧНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ:

  • алергологічний анамнез: наявність у хворого екземи, сінної лихоманки або БА чи атопічних захворювань у членів його родини;

  • позитивні шкірні проби з алергенами;

  • підвищення рівня загального чи специфічного Ig E.



Бронхіальна астма

  • ГІПЕРРЕАКТИВНІСТЬ БРОНХІВ

  • Позитивні результати провокаційного тесту з:

  • гістаміном, алергенами та інгаляційними хімічними сполуками;

  • фізичним навантаженнями.



Бронхіальна астма

  • Профілактика БА

  • Компонент 1. Розвиток партнерських взаємин між лікарем і пацієнтом.

  • Компонент 2. Ідентифікація та зниження впливу факторів ризику.

  • Компонент 3. Оцінка, лікування та моніторинг БА.



Бронхіальна астма

  • ФАРМАКОТЕРАПІЯ ХВОРИХ НА БРОНХІАЛЬНУ АСТМУ

  • Медикаментозну терапію хворих на БА проводять з використанням різних шляхів введення препаратів – інгаляційного, перорального та парентерального. Найбільшу перевагу має інгаляційний шлях.

  • Препарати для базисної терапії, які контролюють перебіг БА, застосовують щоденно, тривалий термін, що допомагає досягти та підтримувати ремісію захворювання.

  • Препарати швидкої допомоги застосовують для зняття гострого бронхоспазму та інших симптомів БА. Найбільш ефективними являються β2-агоністи короткої дії.



Бронхіальна астма

  • Ознаками контрольованого перебігу БА вважають:

  • мінімально виражені (в ідеалі відсутні) хронічні симптоми, включаючи нічні;

  • мінімальні (нечасті) загострення;

  • відсутність стану, який вимагає невідкладної допомоги;

  • мінімальна (в ідеалі відсутня) необхідність в застосуванні β2-агоністів короткої дії;

  • відсутність зниження активності, в тому числі фізичної;

  • варіабельність ПОШвид впродовж доби менше 20%;

  • близькі до нормальних значень (кращих для хворого) показники ПОШвид;

  • мінімальні або відсутні побічні ефекти терапії.



Бронхіальна астма



Бронхіальна астма

  • СТУПІНЬ № 1 – ІНТЕРМІТУЮЧА БРОНХІАЛЬНА АСТМА

  • Клінічні симптоми до початку лікування:

  • короткочасні симптоми рідше 1 разу на тиждень;

  • короткі загострення від кількох годин до кількох днів;

  • нічні симптоми астми виникають рідше 2 разів на місяць;

  • відсутність симптомів і нормальна функція легень між загостреннями;

  • ПОШвид або ОФВ1 >80 % від прогнозованого значення, відхилення <20 %



Бронхіальна астма

  • ЛІКУВАННЯ:

  • бронходилататори короткої дії: інгаляційні бета-2-агоністи при наявності симптомів, але не більше одного разу на тиждень;

  • інгаляційні бета-2-агоністи короткої дії або кромоглікат, недокроміл натрію перед фізичним навантаженням або можливим впливом алергену. Можна додатково використовувати кромони, модифікатори лейкотрієнів.



Бронхіальна астма

  • СТУПІНЬ № 2- ЛЕГКА ПЕРСИСТУЮЧА БРОНХІАЛЬНА АСТМА

  • Клінічні симптоми до початку лікування:

  • симптоми 1 раз на тиждень або частіше, але рідше 1 разу на день;

  • загострення захворювання можуть порушувати активність і сон;

  • нічні симптоми астми частіше 2 разів на місяць;

  • хронічні симптоми потребують введення бета-2-агоністів майже щодня;

  • ПОШвид або ОФВ1 >80 % від прогнозованого значення, відхилення < 20-30 %.



Бронхіальна астма

  • Лікування

  • Щоденне тривале лікування протизапальними засобами для контролю за симптомами БА.

  • перевагу надають інгаляційним глюкокортикостероїдам (беклометазону або будесоніду у дозі 200-500 мкг/добу, або флутіказону 100-250 мкг/добу).



Бронхіальна астма

  • випадку недостатнього контролю за захворюванням замість підвищення дози ІГКС додатково призначають бета-2-агоніст пролонгованої дії салметерол в дозі 50-100 мкг/добу. Перевагу має призначення фіксованої комбінації в одній лікарській формі салметеролу (25 мкг в одній дозі) та ІГКС флутіказону (50 мкг в одній дозі) – препарат Серетид 25/50 1-2 дози двічі на добу;



Бронхіальна астма

  • менш ефективним є застосування теофілінів (вони потребують моніторингу вмісту в сироватці крові), кромонів, модифікаторів лейкотрієнів;

  • при необхідності: інгаляційні бета-2-агоністи короткої дії, але не частіше 3-4 разів на день.



Бронхіальна астма

  • СТУПІНЬ № 3 – СЕРЕДНЬОЇ ВАЖКОСТІ ПЕРСИСТУЮЧА БРОНХІАЛЬНА АСТМА

  • Клінічні симптоми до початку лікування:

  • щоденні симптоми;

  • загострення викликають порушення активності і сну;

  • нічні симптоми астми виникають більше 1 разу на тиждень;

  • хронічні симптоми, що вимагають щоденного використання бета-2-агоністів короткої дії;

  • ПОШвид або ОФВ1 60-80 % від прогнозованого значення, відхилення >30 %.



Бронхіальна астма

  • Лікування:

  • Щоденне тривале лікування протизапальними засобами для контролю за симптомами БА.

  • перевагу надають інгаляційним глюкокортикостероїдам (беклометазону або будесоніду у дозі 400-1000 мкг/добу, або флутіказону 250-500 мкг/добу).

  • у випадку недостатнього контролю за захворюванням замість підвищення дози ІГКС додатково призначають бета-2-агоніст пролонгованої дії салметерол в дозі 50-100 мкг/добу. Перевагу має призначення фіксованої комбінації в одній лікарській формі салметеролу (25 мкг в одній дозі) та ІГКС флутіказону (125 мкг в одній дозі) – препарат Серетид 25/125 1-2 дози двічі на добу;



Бронхіальна астма

  • альтернативою інгаляційним бета-2-агоністам пролонгованої дії можуть бути теофіліни пролонгованої дії (з контролем концентрації препарату в сироватці крові), бета-2-агоністи для перорального прийому, модифікатори лейкотрієнів. Ці препарати менш ефективні, ніж бета-2-агоніст пролонгованої дії, та мають більший ризик виникнення побічних ефектів;

  • при необхідності: інгаляційні бета-2-агоністи короткої дії, але не частіше 3-4 разів на день, інгаляційні холінолітики.



Бронхіальна астма

  • 4. СТУПІНЬ № 4 – ВАЖКА ПЕРСИСТУЮЧА БРОНХІАЛЬНА АСТМА

  • Клінічні симптоми до початку лікування:

  • постійна наявність денних симптомів;

  • часті загострення;

  • часті симптоми астми;

  • обмеження фізичної активності через астму;

  • ПОШвид або ОФВ1<60 % від прогнозованого значення, відхилення >30 %.



Бронхіальна астма

  • перевагу надають інгаляційним глюкокортикостероїдам (беклометазону або будесоніду у дозі 1000-2000 мкг/добу, або флутіказону 500-1000 мкг/добу).

  • у випадку недостатнього контролю за захворюванням замість підвищення дози ІГКС додатково призначають бета-2-агоніст пролонгованої дії салметерол в дозі 50-100 мкг/добу. Перевагу має призначення фіксованої комбінації в одній лікарській формі салметеролу (25 мкг в одній дозі) та ІГКС флутіказону (250 мкг в одній дозі) – препарат Серетид 25/250 1-2 дози двічі на добу;



  • можливе призначення інгаляційних глюкокортикостероїдів чотири рази на добу, що інколи підвищує контроль за захворюванням;

  • додатково можуть призначатись теофіліни пролонгованої дії (з контролем концентрації препарату в сироватці крові), бета-2-агоністи для перорального прийому, модифікатори лейкотрієнів;

  • у разі необхідності призначають пероральні глюкокортикостероїди в мінімально можливих дозах для досягнення ефекту, бажано один раз на добу, вранці;

  • при необхідності: інгаляційні бета-2-агоністи короткої дії, але не частіше 3-4 разів на день.



Бронхіальна астма

  • Класифікацію БА (GINA, 2002) слід використовувати для приняття рішення тактики лікування в ході первинного огляду хворого. В той же час, БА може супроводжуватись важкою симптоматикою та бронхообструкцією при первинному огляді пацієнта, однак при достатній відповіді на лікування трактуватись як БА персистуючого перебігу середньої важкості.



Бронхіальна астма

  • Ступінчаста терапія, скерована на досягнення контролю БА



Бронхіальна астма

  • Лікування:

  • Щоденне тривале лікування протизапальними засобами для контролю за симптомами БА.

  • перевагу надають інгаляційним глюкокортикостероїдам (беклометазону або будесоніду у дозі 1000-2000 мкг/добу, або флутіказону 500-1000 мкг/добу).

  • у випадку недостатнього контролю за захворюванням замість підвищення дози ІГКС додатково призначають бета-2-агоніст пролонгованої дії салметерол в дозі 50-100 мкг/добу. Перевагу має призначення фіксованої комбінації в одній лікарській формі салметеролу (25 мкг в одній дозі) та ІГКС флутіказону (250 мкг в одній дозі) – препарат Серетид 25/250 1-2 дози двічі на добу;

  • при необхідності: інгаляційні бета-2-агоністи короткої дії, але не частіше 3-4 разів на день.



Бронхіальна астма

  • ПРОАНАЛІЗУВАТИ ефект від лікування за останні 3-6 місяців. Якщо отримано стійкий клінічний ефект протягом останніх 3 місяців, то можливий перехід на більш низьку ступінь.



Бронхіальна астма

  • КОНТРОЛЬ ЗА ПЕРЕБІГОМ БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ ВІДСУТНІЙ, ЯКЩО:

  • симптоми (кашель, свистяче дихання, задишка) спостерігаються частіше 3 разів на тиждень;

  • симптоми з’являються в ночі або ранком;

  • хворий збільшив частоту прийому бронходилятаторів короткої дії;

  • збільшились добові коливання ПОШвид.



Бронхіальна астма

  • КОНТРОЛЬ ЗА ПЕРЕБІГОМ БА

  • Своєчасний контроль БА дозволяє передбачити перебіг захворювання та знизити інтенсивність терапії. Надаєм характеристику контрольованої, частково контрольованої та неконтрольованої БА, в основу якої покладена домовленість експертів.



Бронхіальна астма



Бронхіальна астма



Бронхіальна астма

  • * Оцінка функції легень – ненадійний критерій у дітей молодше 5 років.

  • ** Любе загострення повинно приводити до перегляду підтримуючої терапії.

  • ***Наявність загострення принаймі 1 раз на тиждень свідчить про недостатній

  • контроль БА.



Бронхіальна астма

  • Препарати для лікування БА поділяються на контролюючі та симптоматичні засоби.

  • Контролюючі препарати вживаються щоденно впродовж тривалого часу та являються базисними препаратами, що контролюють перебіг БА за рахунок протизапального ефекту. До контролюючих засобів відносять іГКС, модифікатори лейкотриєнів, β2 – агоністи тривалої дії, ксантини, системні ГКС, пероральні антиалергічні засоби.



Бронхіальна астма

  • До симптоматичних засобів відносять швидкодіючі інгаляційні β2 – агоністи, системні ГКС, антихолінергічні засоби, теофілін, короткодіючі оральні β2 – агоністи. Швидкодіючі інгаляційні β2 – агоністи являються препаратами вибору для зняття бронхообструкції та профілактики приступів БА фізичного зусилля у дорослих та дітей.



Бронхіальна астма

  • Збільшення частоти використання симптоматичних засобів, особливо в денний час, свідчить про втрату контроля БА і вимагає перегляду плану лікування пацієнта.



Бронхіальна астма

  • Щоденне тривале лікування протизапальними засобами для контролю за симптомами БА:

  • перевагу надають інгаляційним глюкокортикостероїдам (беклометазону або будесоніду у дозі 200-500 мкг/добу, або флутіказону 100-250 мкг/добу).

  • у випадку недостатнього контролю за захворюванням замість підвищення дози ІГКС додатково призначають бета-2-агоніст пролонгованої дії салметерол в дозі 50-100 мкг/добу. Перевагу має призначення фіксованої комбінації в одній лікарській формі салметеролу (25 мкг в одній дозі) та ІГКС флутіказону (50 мкг в одній дозі) – препарат Серетид 25/50 1-2 дози двічі на добу;



Многие из проведенных ранее исследований подтвердили высокую эффективность комбинации длительно действующего b2-агониста (ДДБА) с ингаляционным кортикостероидом (ИКС).

  • Многие из проведенных ранее исследований подтвердили высокую эффективность комбинации длительно действующего b2-агониста (ДДБА) с ингаляционным кортикостероидом (ИКС).



Основываясь на этих данных, большинство национальных и международных клинических рекомендаций по лечению бронхиальной астмы (БА) советуют применять комбинацию этих двух классов препаратов в качестве предпочтительного варианта лечения этого заболевания на всех его стадиях, кроме легкой.

  • Основываясь на этих данных, большинство национальных и международных клинических рекомендаций по лечению бронхиальной астмы (БА) советуют применять комбинацию этих двух классов препаратов в качестве предпочтительного варианта лечения этого заболевания на всех его стадиях, кроме легкой.

  • На сегодня существуют два широко известных комбинированных препарата, один из которых содержит сальметерол (САЛ) и флутиказон пропионат (ФП), а другой — формотерол (ФОР) и будесонид (БУД).



Бронхіальна астма

  • Рандомізоване дослідження CONCEPT,що проводилось в 91 центрі 15 країн світу (2005) підтвердило, що комбінація сальметеролу та флютиказону пропіонату (Серетид) майже вдвічи ефективніша за комбінацію формотерол + будесонід.





Практическим воплощением этой весьма привлекательной альтернативы является САЛ/ФП, принимаемый по 50/250 мкг два раза в сутки при помощи ингалятора Diskus (GlaxoSmithKline). Помимо упомянутых явных клинических преимуществ весьма вероятно, что подобный подход оказывает лучший эффект и на воспаление дыхательных путей, которое оказывает первостепенное влияние на развитие БА.

  • Практическим воплощением этой весьма привлекательной альтернативы является САЛ/ФП, принимаемый по 50/250 мкг два раза в сутки при помощи ингалятора Diskus (GlaxoSmithKline). Помимо упомянутых явных клинических преимуществ весьма вероятно, что подобный подход оказывает лучший эффект и на воспаление дыхательных путей, которое оказывает первостепенное влияние на развитие БА.

  •  



По материалам статьи J.M. Fitzgerald, L.-P. Boulet, M.A. Richard. Clinical Therapentics, 2005, Vol. 27, № 4

  • По материалам статьи J.M. Fitzgerald, L.-P. Boulet, M.A. Richard. Clinical Therapentics, 2005, Vol. 27, № 4

  • Перевод с англ. Александра Нагребецкого

  • Впервые опубликовано в медицинской газете «Здоров’я України», № 4, 2007



Бронхіальна астма

  • менш ефективним є застосування теофілінів (вони потребують моніторингу вмісту в сироватці крові), кромонів, модифікаторів лейкотрієнів;

  • при необхідності: інгаляційні бета-2-агоністи короткої дії, але не частіше 3-4 разів на день.



Бронхіальна астма

  • Ступені лікування БА



Бронхіальна астма

  • Підходи до ведення хворих на БА (дорослих і дітей старше 5 років) в залежності від ступеня контролю захворювання



Бронхіальна астма



Бронхіальна астма



Бронхіальна астма

  • Ступінь1. Лікування симпатоміметичними препаратами за вимогою:

  • рекомендовано для пацієнтів, які раніше не отримували лікування, з поодинокими денними симптомами (кашель, хрипи, задишка двічи на тиждень або меньше). Для більшості хворих на БА в якості симптоматичного лікування рекомендовано використання швидкодіючих інгаляційних β2 – агоністів. Інгаляційні антихолінергічні препарати, теофіліні можуть розглядатись лише як альтернативне лікування.



Бронхіальна астма

  • Ступінь 2. Симптоматичне лікування + контролюючий засіб:

  • лікування включає в себе використання симптоматичних препаратів за вимогою в комбінації з контролюючими засобами. В якості початкової терапії рекомендовано застосування іГКС (А). Еквівалентні дози іГКС наведені в таблиці. В якості альтернативи до контролюючих засобів віднесені лейкотриєнові модифікатори (А). Препарати показані пацієнтам, що не можуть або не бажають використовувати іГКС або мають значні побічні ефекти від їх використання (осиплість голосу). Крім того лейкотриєнові модифікатори показані хворим на БА з супутнім алергічним ринітом (С).



Бронхіальна астма

  • Протизапальна та контролююча ефективність теофіліну тривалого вивільнення триває не більше одного тиждня. І часто супроводжується різноманітними побічними ефектами. Кромони (недокроміл натрію, натрію кромоглікат) мають меншу ефективність, однак більш вигідний профіль переносимості (А).



Бронхіальна астма

  • Ступінь 3. Симптоматичні засоби + один або два контролюючих засобів:

  • на 3 ступені для дорослих та підлітків рекомендовано призначення комбінованої терапії низькими дозами іГКС в поєднанні з інгаляційними β2-агоністами пролонгованої дії, або за допомогою комбінованого інгалятора. Якщо ефекта не досягнуто протягом 3-4 місяців, слід збільшити дозу препаратів. Пролонгований β2-агоніст формотерол з швидким початком дії особливо в поєднанні в будесонідом в одному інгаляторі більш ефективний засіб при загостренні БА ніж β2-агоністи короткої дії. Однак використання його в якості монотерапії себе не випровдало. Тому формотерол використовується виключно в комбінації з іГКС.



Бронхіальна астма

  • Комбінований препарат, що містить формотерол та будесонід, може використовуватись як для невідкладної, так і підтримуючої терапії. Такий підхід до лікування БА приводить до зменшення загострень та покращення рівня контроля БА за умови використання менших доз препаратів.



Бронхіальна астма

  • Іншим підходом, рекомендованим як для дорослих, так і для дітей, являється використання середніх доз іГКС за допомогою спейсерів. Крім того, на 3 ступені може проводитись комбінована терапія іГКС і модифікаторами лейкотриєнів або альтернативне лікування теофіліном тривалого вивільнення в низьких дозах.



Бронхіальна астма

  • Ступінь 4. Симптоматичні засоби + два або більше контролюючих засобів:

  • Вибір терапії на 4 ступені залежить від попереднього лікування на ступенях 2 і 3. На 4 ступені перевага надається комбінації іГКС в середніх або високих дозах з β2-агоністом тривалої дії. Однак у більшості пацієнтів підвищення дози іГКС до середньої і високої дає відносно невелику добавку до ефективності. Крім того, використання високих доз іГКС асоціює з підвищенням ризику виникнення потенціальних побічних ефектів.



Бронхіальна астма

  • Для більшості іГКС, при використанні в середніх та високих дозах, рекомендовано двократний прийом. Ефективність будесоніду може бути підвищена шляхом його використання 4 рази на добу. Комбінація іГКС з модифікаторами лейкотриєнів в середніх дозах підвищує ефективність лікування, однак поступається β2-агоністам тривалої дії.Найбільш ефективним вважається лікування БА іГКС в середніх або високих дозах в поєднанні з пролонгованим теофіліном в низьких дозах та β2-агоністом тривалої дії.



Бронхіальна астма

  • Ступінь 5. Симптоматичні засоби + додаткові засоби, скеровані на лосягнення контроля за БА:

  • Додавання оральних ГКС до інших контролюючих засобів може підвищити ефективність лікування, однак асоціюється з важкими побічними ефектами. Лікування показано тільки тим пацієнтам, які не досягли контролю захворювання на 4 ступені з частими загостреннями БА. Пацієнти повинні бути інформовані про потенційно можливі побічні ефекти та альтернативні схеми лікування. При неможливості досягнення контроля алергічної БА виправдано додаткове використання анти-IgE (омализумаб).



Бронхіальна астма

  • Лікування, скероване на утримання контроля БА.

  • Після досягнення задовільного контроля БА наступний моніторинг стану пацієнта скеровується на його утримання, а також пошук можливостей для зменшення доз препаратів. Пацієнти спостерігаються 1 раз на два тижня перший місяць, а в подальшому один раз на 3 місяця.



Бронхіальна астма

  • Терапія ускладнань БА

  • Загостреннями БА (астматичною атакою, гострою астмою) називають епізоди прогресивного підсилення задишки, кашлю, хрипів, інфільтрації легень та комбінації цих симптомів. Загальним для цих станів являється наяність дихальної недостатності різного ступеня важкості. Загострення характеризуються експіраторною задишкою, викликаною обструкцією дихальних шляхів, що кількісно визначається при дослідженні функції зовнішнього дихання (ПОШвид, або ОФВ1). Ці обстеження більш надійний індикатор важкості обструкції, ніж клінічна симптоматика.



Бронхіальна астма



Бронхіальна астма



Бронхіальна астма

  • ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ ІЗ ЗАГОСТРЕННЯМ БА



Бронхіальна астма



Бронхіальна астма



Бронхіальна астма



Бронхіальна астма

  • Госпітальний етап лікування

  • Початкова оцінка тяжкості загострення за результатами обстеження – аускультація, участь в диханні допоміжної мускулатури, ЧСС, ЧД, ПОШвид, ОФВ1, Sa O2, вимірювання газів артеріальної крові у вкрай тяжких випадках, інших досліджень за показами.



Бронхіальна астма

  • Початковий етап лікування:

  • інгаляційні  - агоністи короткої дії кожні 20 хв протягом 1 години;

  • оксигенотерапія до досягнення рівня Sa O290%;

  • системні глюкокортикоїди (у разі відсутності негайної відповіді на лікування або хворий недавно приймав глюкокортикоїди, або приступ ядухи тяжкий)



Бронхіальна астма

  • оксигенотерапія до досягнення рівня Sa O290%, системні глюкокортикоїди (у разі відсутності негайної відповіді на лікування або хворий недавно приймав глюкокортикоїди, або тяжкий приступ ядухи).



Бронхіальна астма

  • Повторна оцінка

  • ПОШвид, ОФВ1, Sa O2, інші дослідження за показами



Бронхіальна астма



Бронхіальна астма



Бронхіальна астма



Бронхіальна астма



Бронхіальна астма

  • ВЕДЕННЯ ПАЦІЕНТІВ ІЗ ЗАГОСТРЕННЯМ БА НА ГОСПІТАЛЬНОМУ ЕТАПІ



Бронхіальна астма

  • Більшість паціентів із загостренням БА потребують лікування в стаціонарі, де доступні сучасні засоби моніторінгу стану хворого: визначення важкості обструкції дихальних шляхів, сатурації крові киснем, стану серцево-судинної системи. Виключення становлять випадки, коли пацієнт дає позитивну відповідь на використання перших доз інгаляційних бронходилататорів у більшому дозуванню. В такому випадку відпадає необхідність у стаціонарному лікуванню. Хворий потребує ретельного спостереження у лікаря загальної практики з обов′язковим використанням іГКС.



Бронхіальна астма

  • Ведення паціентів із загостренням БА у відділеннях інтенсивної терапії



Бронхіальна астма



Бронхіальна астма



Бронхіальна астма



Бронхіальна астма

  • Повторна оцінка стану паціента через 1-2 години



Бронхіальна астма



Бронхіальна астма

  • БАЗИСНІ ПРЕПАРАТИ, ЩО ВИКОРИСТОВУЮТЬСЯ У ЛІКУВАННІ БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ

  • (Мостовий Ю.М., 2002)



Бронхіальна астма

  • ПРЕПАРАТИ МЕМБРАНОСТАБІЛІЗУЮЧОЇ ДІЇ

  • Кромоглікат натрію (кромолін)Капсули для інгаляцій1 капсула 20 мг. Початкова доза 4 капсули на добу. Для тривалого використання 1 капсула 2-3 рази на добу





Бронхіальна астма



Бронхіальна астма



Бронхіальна астма

  • ПОЧИНАЮЧИ З 2006 РОКУ БУДЕ ПРИПИНЕНО ВИРОБНИЦТВО ТА ПОСТАВКА В УКРАЇНУ ПРЕПАРАТУ БУДЕСОНІД ВИРОБНИЦТВА ФІРМИ ГЛАКСО СМІТ КЛЯЙН.ЦЕ ПОВ′ЯЗАНО З НАЯВНІСТЮ ФРЕОНУ У СКЛАДІ БУДЕСОНІДУ.РЕКОМЕНДОВАНО ЗАБЕЗПЕЧИТИ ПЕРЕВЕДЕННЯ ХВОРИХ НА ПРИЙОМ БЕКЛАМЕТАЗОНУ ДІПРОПІОНАТУ (НАПРИКЛАД, БЕКЛОФОРТ) АБО ІНШИХ ІНГАЛЯЦІЙНИХ КОРТИКОСТЕРОЇДІВ ШЛЯХОМ ПРОСТОЇ ЗАМІНИ ЗІ ЗБЕРЕЖЕННЯМ ПРИЙНЯТОГО РЕЖИМУ ДОЗУВАННЯ.

  • Телефон гарячої лінії 8-800-30-43210, сайт www.astma.com.ua.



Бронхіальна астма

  • ВІДПОВІДНІСТЬ РІЗНИХ ДОБОВИХ ДОЗ ІНГАЛЯЦІЙНИХ ГКС ДЛЯ ДОРОСЛИХ

  • (GIINA, 2005)



Бронхіальна астма



Бронхіальна астма



Бронхіальна астма



Бронхіальна астма



Бронхіальна астма



Бронхіальна астма



Бронхіальна астма



Бронхіальна астма



Бронхіальна астма



Бронхіальна астма



Бронхіальна астма

  • ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ У ПЕВНИХ ГРУП ПАЦІЄНТІВ

  • (GINA, update oct. 2004; нові рекомендації з лікування та профілактики бронхіальної астми, GINA 2006)



Бронхіальна астма

  • Вагітність

  • Протягом вагітності приблизно у 1/3 хворих перебіг астми погіршується, у 1/3 покращується, у 1/3 не змінюється. Недостатній контроль за симптомами астми негативно впливає на плід: зростає перинатальна смертність та частота передчасних пологів, частіше спостерігається знижена маса плоду. Тому використання медикаментів для лікування астми виправдане навіть у тих випадках, коли їх безпечність при вагітності не є повністю доведеною.



Бронхіальна астма

  • Більшість препаратів, які використовуються для лікування БА та ринітів, за вийнятком альфа-адреноміметиків (бромфеніраміну і епінефрину), не мають значного впливу на плід. Вживання теофілінів (контроль концентрації в крові обов’язковий), натрію кромоглікату, інгаляційних ГКС (нацбільш вивчено вплив будесоніду), бета-2-агоністів та модифікаторів лейкотриєнів (монолукаст) не супроводжується негативним впливом на плід.



Бронхіальна астма

  • При вагітності необхідно орієнтуватись на підтримання адекватного контроля над симптомами БА та нормальної функції легень. Для уникнення гіпоксії плоду всі загострення БА повинні інтенсивно лікуватися. Лікування включає бета-2-агоністи короткої дії, введені за допомогою небулайзера, кисень, за необхідності – системні глюкокортикостероїди. Всі пацієнтки повинні мати можливість обговорювати лікування із своїм лікуючим лікарем, як це рекомендується в US National Asthma Education and Prevention Program.



Бронхіальна астма

  • Хірургія.

  • Гіперчутливість бронхів, бронхообструкція та гіперсекреція слизу сприяють інтра- та післяопераційним респіраторним ускладненням. Оцінку перебігу астми та визначення легеневої функції необхідно проводити за кілька днів до оперативного втручання. Якщо у хворого ОФВ1 < 80% від найкращого індивідуального показника, хворому рекомендовано за кілька днів до операції провести лікування коротким курсом ГКС.



Бронхіальна астма

  • Пацієнтам, що отримували системні ГКС протягом останніх шести місяців, оперативні втручання повинні проводитись під прикриттям системних ГКС (гідрокортизон в дозі 100 мг кожні 8 годин довенно), які відміняють через 24 години після оперативного втручання.



Бронхіальна астма

  • Фізична активність.

  • Для більшості хворих з БА фізична активність є важливим тригером у виникненні приступу астми. Інгаляція бета-2-агоністів короткої дії перед навантаженням є найефективнішим методом профілактики загострень БА. Більшість медикаментів (натрію кромоглікат, недокроміл, антихолінергічні, теофіліни, ІГКС, антигістамінні, антилейкотрієнові, бета-2-агоністи тривалої дії) ефективно усувають симптоми АФН.



Бронхіальна астма

  • Респіраторні інфекції.

  • Епідеміологічне дослідження вказують, що погіршення симптомів астми можуть викликати віруси, хламідії, мікоплазму і рідше – бактерії. Вірусна інфекція є «ад’ювантом» у виникненні запалення і призводить до розвитку пошкодження під впливом запальних медіаторів. Лікування інфекційних ускладнень включає короткодіючі бета-2-агоністи і раннє призначення оральних ГКС чи підвищення дози ІГКС протягом кількох тижнів після інфекції через те, що симптоми БА можуть персистувати тривало після затухання інфекційного процесу.



Бронхіальна астма

  • Аспірин-зумовлена астма (АЗА).

  • У пацієнтів з АЗА спостерігається постійне запалення, що проявляється еозинофілією, злущенням епітелію, продукцією цитокінів і порушенням регуляції адгезії молекул.У таких пацієнтів виявлена підвищена експресія ІЛ-5 в дихальних шляхах, що приводить до підвищеного таксису еозинофілів в джерелі запалення. Аспіринова астма характеризується активацією цестиніл-лейкотриєнового шляху, що частково пояснюється поліморфізмом гена ЛТС4-синтетази. Однак точний механізм впливу аспірину поки-що невідомий.



Бронхіальна астма

  • У більшості хворих перші симптоми захворювання – риніт, профузна ринорея - з′являються після 40 років. Пізніше з′являються порушення носового дихання внаслідок набряку слизової оболонки та поліпозу.У випадку визначення непереносимості аспірину чи НПЗП цей діагноз діє протягом всього життя. Пацієнти повинні уникати аспірину, інших аналгетиків, що інгібують ЦОК та гідрокортизону гемісукцинату.



Бронхіальна астма

  • Основними препаратами для лікування таких хворих є ГКС, антилейкотрієнові препарати. Для хворих, що вимагають лікування НПЗП, можливе проведення десенсибілізації в стаціонарних умовах, використання селективних інгібіторів ЦОГ-2 або парацетамолу.



Бронхіальна астма

  • ГОСТРИЙ ПЕРЕБІГ БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ (Б.М.Пухлик, 2006)

  • Ознаками розвитку гострого перебігу БА ( раніше визначалось як астматичний стан) являються:

  • скарги на підсилення задишки, кашлю, поява свистящих хрипів; мала ефективність бронхолітиків;

  • об′єктивні дані: підвищена частота дихання, вимушене положення хворого, участь в акті дихання допоміжної мускулатури, поява свстящих хрипів;

  • функціональні дані: зниження ПШВ або ОФВ1 менше 80№ від належної величини.



Бронхіальна астма

  • Завдання лікаря:

  • при можливості – припинення контакту хворого з антигеном;

  • поставити під сумнів доцільність та адекватність лікування БА;

  • виявити можливість наявності ускладнень БА (ателектаз, спонтанний пневмоторакс) або наявність супутніх захворювань (інфекція, пневмонія);

  • виключити наявність медикаментозної, харчової, інсектицидної алергії. Якщо стан хворого зумовлено тільки гострим перебігом БА необхідно провести



Бронхіальна астма

  • дві інгаляції β-агоністами короткої дії адренорецепторів короткої дії (сальбутамол, фенотерол) бажано через спейсер. При неефективності або наявності можливості – через небулайзер (1-2 небули сальбутамолу (2,5-5,0 мг)на інгаляцію або по 0,5-1,5 мл розчину фенотеролу у фізіологічному розчині протягом 5-10 хвилин. Якщо покращення не наступає, виконують повторні інгаляції сальбутамола по 2,5 мг кожні 20 хвилин протягом години. Якщо покращення не наступає, виконують повторні інгаляції в тій же дозі препарату кожних 20 хвилин. Дітям – 0,5-1,0 мл (10-20 крапель) на одну інгаляцію;



Бронхіальна астма

  • використання беродуалу через небулайзер або безперервну інгаляцію розчину сальбутамолу чи тербуталіна.. В такий спосіб інгаляційні β2-агоністи можуть бути використані в більш високих дозах протягом тривалого терміну, чим було рекомендовано до останнього часу. Однак, така процедура повинна виконуватись тільки в умовах шпиталя;



Бронхіальна астма

  • ввести довенно крапельно ГКС. Адекватною дозою гідрокортизону являється 4 мг/кг кожні 6 годин, а преднізалону – 1-2 мг/кг кожні 6 годин відносно обидвох препаратів;



Бронхіальна астма

  • сучасна стратегія лікування не рекомендує використання амінофіллінів, однак при відсутності небулайзерів або за проханням хворого можливе введення еуфілліну 2,4.% розчину 10,0-20,0 мл довенно протягом 10 хвилин, або в дозі насичення 6мг/кг амінофілину протягом 10-20 хвилин, з наступною пролонгованою інфузією із швидкістю 1 мг/кг/год, за умови ретельного моніторінгу сороваткової концентрації теофіліна та підтримання його рівня в межах 10-20 мкг/мл;



Бронхіальна астма

  • оксигенотерапія. Контроль адекватного насичення за даними пульсоксиметрії, черезшкірної капнометрії;

  • при неефективності інтубація хворого з проведенням ШВЛ.



Бронхіальна астма

  • Ознаками виходу хворого з гострого перебігу БА є покращення загального стану, зменшення страху смерті, задишки, кількості сухих хрипів або, навпаки, поява хрипів в легенях при стані “німої легені” , покращення покаників ФЗД.



Бронхіальна астма

  • ТЯЖКЕ ЗАГОСТРЕННЯ БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ (ТЗБА)

  • це важкий приступ бронхіальної астми, який має затяжний перебіг і характеризується гостро-прогресуючою дихальною недостатністю, що зумовлена обструкцією дихальних шляхів при формуванні резистентності до бронхолітиків.



Бронхіальна астма

  • ПРИЧИНИ ВИНИКНЕННЯ ТЯЖКОГО ЗАГОСТРЕННЯ

  • БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ:

  • вірусна інфекція;

  • раптова відміна кортикостероїдів у гормонозалежних хворих;

  • передозування β2-агоністів;

  • медикаментозна алергія на фоні прийому нестероїдних протизапальних засобів,

  • β-блокаторів, інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту, антибіотиків;

  • масивний контакт із специфічним алергеном.



Бронхіальна астма

  • ПРИНЦИПИ ТЕРАПІЇ ТЯЖКОГО ЗАГОСТРЕННЯ

  • БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ:

  • усунення гіпоксемії;

  • усунення гіперкапнії;

  • покращення прохідності бронхів;

  • відновлення чутливості β2-адренорецепторів бронхів;

  • нормалізація гемостазу;



Бронхіальна астма

  • Тактика призначення глюкокортикостероїдів при середній важкості загострення БА: початкова доза преднізолону 60 мг в/в струминно; через 2-3 години, якщо стан хворого не покращується, разова доза збільшується до 90 мг або до преднізолону додається гідрокортизону гемісуксинат або фосфат в/в по 125 мг кожних 6-8 год.



Бронхіальна астма

  • Якщо стан хворого покращується, то продовжують вводити преднізолон по 30 мг кожних 3 години з поступовим збільшенням інтервалу. Поряд з парентеральним введенням преднізолону призначають преднізолон внутрішньо по 30-40 мг на добу. Після виведення хворого із стадії тяжкого загострення добову дозу преднізолону щоденно зменшують на 20-25%.



Бронхіальна астма

  • Тактика призначення глюкокортикостероїдів при важкому загостренні   БА:

  • в порівнянні з першою стадією астматичного статусу разова доза преднізолону збільшується в 1,5-3 рази і введення його здійснюється кожних 1-1,5 години або безперервно в/в крапельно. При відсутності ефекту разову дозу збільшують до 150 мг і одночасно вводять гідрокортизону гемісукцинату 125-150 мг кожні 3 години.



Бронхіальна астма

  • Відсутність ефекту впродовж 1,5-3 години і збереження картини “німої легені” вказує на необхідність проведення бронхоскопії та посегментарного лаважу бронхів. На фоні глюкокортикоїдної терапії продовжується киснева інгаляційна терапія, інфузійна терапія, в/в введення еуфіліну, заходи по покращенню дренажної функції бронхів.



Бронхіальна астма

  • Інгаляційна терапія

  • Режим дозування 2 агоністів швидкої дії (сальбутамол, альбутерол):

  • переривчастий- 0,03мг/кг 0,5% (2,5-5,0мг) розчину сальбутамолу для інгаляції розчинити в 3-5 мл візіологічного розчину хлориду натрію Інгалюють через небулайзер кожні 20 хвилин по 2-4 вдохи до покращення стану; за умови використання дозованого аерозольного інгалятора (рДМІ) одноразова адекватна доза становить 400 – 1000 мкг. Препарат вводять 3 рази на годину.



Бронхіальна астма

  • безперервний: постійна інгаляція вказаної дози препарату через небулайзер одночасно з подачею кисню 6-7 л/хв.



Бронхіальна астма

  • Режим дозування антихолінергічних засобів (іпрапропіуму броміду):

  • 0,5 мг розчиненого в 3-5мл фізрозчину інгалюють через небулайзер кожні 20хв. Можливе змішування сальбутамолу та іпрапропіуму броміду в камері небулайзера (Ю.М.Мостовий, 2002).

  • Аналіз численних рандомізованих досліджень дає право вважати, що інгаляційні антихолінергічні засоби забезпечують додаткові ефекти у дітей та дорослих з гострою астмою, що лікувалися 2 агоністами у відділеннях невідкладної допомоги.



Бронхіальна астма

  • Тактика лікування еуфіліном. Еуфілін вводиться в/в в початковій дозі 5-6 мг/кг (15 мл 2,4% розчину для людини з масою 70 кг) на протязі 10-15 хв. Після цього препарат вводиться в/в крапельно із розрахунку 0,9 мг/кг за годину (2,5 мл/год) до покращення стану хворого, а потім така ж сама доза на протязі 6-8 год (підтримуюча доза). За добу хворому дозволяється ввести 1,5- 2 г (62-83 мл 2,4% розчину еуфіліну).



Бронхіальна астма

  • Інфузійна терапія

  • Проводиться з метою гідратації, покращення мікроциркуляції, розрідження бронхіального секрету, корекції електролітного та кислотно-лужного стану організму. Загальна кількість рідини, що вводиться, складає 2-3 л на добу під контролем ЦВТ (не вище 12 мм вод.ст.) та швидкості сечовиділення (не менше 80 мл/год без застосування діуретиків). Використовуються гепаринізовані (2500 ОД гепарину на 500 мл рідини) розчини глюкози ізотонічного розчину хлориду натрію, реополюглюкін.



Бронхіальна астма

  • Боротьба з гіпоксемією:

  • оксигенотерапія показана при артеріальній гіпоксемії (Ра О2<60 мм рт.ст.). Проводиться інгаляція киснево-повітряноної суміші що містить 35-40 % кисню через нозальний катетер або маску Venturi із швидкістю 1-5 л/хв.



Каталог: data -> kafedra -> theacher -> terapia fpo -> ter zvershanovskiy -> %D1%83%D0%BA%D1%80%D0%B0%D1%97%D0%BD%D1%81%D1%8C%D0%BA%D0%B0
%D1%83%D0%BA%D1%80%D0%B0%D1%97%D0%BD%D1%81%D1%8C%D0%BA%D0%B0 -> Раціональна антибіотикотерапія у лікуванні захворювань легенів антибіотики
%D1%83%D0%BA%D1%80%D0%B0%D1%97%D0%BD%D1%81%D1%8C%D0%BA%D0%B0 -> Абсцес легень та емпієма плеври Професор кафедри терапії та сімейної медицини фпо звершхановський Фелікс Андрійович
%D1%83%D0%BA%D1%80%D0%B0%D1%97%D0%BD%D1%81%D1%8C%D0%BA%D0%B0 -> Раціональна антибіотикотерапія в лікуванні захворювань легенів антибіотики
%D1%83%D0%BA%D1%80%D0%B0%D1%97%D0%BD%D1%81%D1%8C%D0%BA%D0%B0 -> Професор кафедри терапії І сімейної медицини фпо тернопільського державного медичного університету
%D1%83%D0%BA%D1%80%D0%B0%D1%97%D0%BD%D1%81%D1%8C%D0%BA%D0%B0 -> Професор кафедри терапії І сімейної медицини фпо тернопільського державного медичного університету
%D1%83%D0%BA%D1%80%D0%B0%D1%97%D0%BD%D1%81%D1%8C%D0%BA%D0%B0 -> Фторхінолони в практиці сімейного лікаря


Поділіться з Вашими друзьями:


База даних захищена авторським правом ©pres.in.ua 2019
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка