Доц. Верещашіна Н. Я. Кафедра пропедевтики внутрішньої медицини та фтизіатрії

Захворювання нирок і сечовидільних шляхів. Гострі та хронічні гломерулонефрити та пієлонефрити. Клініка, діагностика. Ускладнення. Невідкладна допомога. Принципи лікування. Роль лікаря-стоматолога в профілактиці захворювань нирок

• Доц. Верещашіна Н.Я.

• Кафедра пропедевтики внутрішньої медицини та фтизіатрії

Функції нирок

• очисна - виведення з організму продуктів обміну, солей, барвників, хімічних речовин

• гомеостатична - збереження сталості внутрішнього середовища організму шляхом регулювання складу крові, осмотичного тиску, КЛР

• еритропоетична

• внутрішньосекреторна

• регуляція артеріального тиску

Скринінгові методи в нефрології (перший етап обстеження)

• загальний аналіз крові

• загальний аналіз сечі

• при підозрі на порушення функції нирок - вміст креатиніну в крові

Другий етап обстеження

• уточнення головного синдрому, встановлення нозологічної форми, визначення ступеня активності процесу, уточнення функціонального стану нирок.

Лабораторні методи

• Мікроскопічні методи кількісного дослідження сечі,

• біохімічні методи дослідження крові і сечі,

• бактеріологічні,

• деякі спеціальні ( проби на амілоїд, пошук LE клітин у крові)

• імунні методи (ЦІК, антиядерні антитіла, антитіла до ДНК)

Інструментальні методи

• УЗД

• рентгенологічні

• радіонуклідні

• біопсія нирок.

Загальний аналіз сечі

• колір (від солом’яно-жовтого до бурштиново-жовтого)

• прозорість (прозора, після відстоювання може мутніти)

• реакція (рН 5,5-6,5)

• питома вага (ранкової сечі коливається від 1015 до 1025). Протеїнурія 4 г/л збільшує питому вагу на 0,001, а 10 г/л глюкози - 0,004.

Бактеріологічне дослідження сечі

• мікробне число (кількість бактерій в 1 мл сечі) ( низька до 20 тис., критична 20-100 тис., істина більше 100 тис.)

• чутливість до антибіотиків і хіміопрепаратів

• спеціальні бактеріологічні дослідження (виявлення L-форм бактерій, мікоплазм, грибів)

• для діагностики туберкульозу нирок (сеча за 12 год на збагачене середовище або біологічна проба)

Оцінка здатності нирок до розведення і концентрації сечі

• питома вага ранкової сечі (не нижче 1018-1022)

• проба по Зимницькому (сечу збирають протягом доби через 3 години 8 разів. В кожній порції визначають об’єм, питому вагу, співвідношення денного до нічного діурезу)

• проба з депривацією протягом 12 годин (від 19.00 до 07.00). Якщо питома вага підвищується до 1024 і більше, концентраційну функцію нирок вважають задовільною

• Оцінка азотовидільної функції - рівень креатиніну і сечовини в сироватці крові

• участь нирок в обміні електролітів, як показник функціонального стану нирок (Na, K, Ca, Mg, Cl).

Рентгенологічне дослідження нирок.

• Оглядова урографія - дозволяє визначити розміри і форму нирок, наявність конкрементів.

• Уротомографія - дає об’ємне зображення нирок

• Екскреторна урографія - дає змогу визначити не тільки морфологічні, а й функціональний стан нирок і сечовивідних шляхів.

• Інфузійна урографія

• ретроградна (висхідна пієлографія) - виявляє асиметрію чашково-мискової системи, деформацію нирок.

• Ниркова ангіографія

• комп’ютерна томографія

Методи радіонуклідного дослідження

• ізотопна ренографія - дозволяє визначити васкуляризацію, діяльність проксимальних канальців та евакуаторну здатність кожної нирки.

• Застосовують гіпуран, він нетоксичний, швидко переходить з крові до нирок і виділення з сечею. Нирки виділяють біля 80 % внаслідок секреції його в проксимальних відділах канальців і лише 20 % - шляхом КФ.

Нормальна ренограма

• 1 фаза - судинна (кровонаповнення) тривалість її 20-60 сек.

• 2 фаза - секреторна (канальцева) 2-3 хв після введення контрасної речовини до 5 хв.

• 3 фаза - екскреторна - падіння кривої (виражає екскрецію контрасної речовини з нирки. Тривалість крутого падіння кривої становить 5 хв., а плато від 5 до 8 хв.

Сканування нирок

• візуальне зображення нирок за допомогою радіонуклідів (неогідрину), говорить про локалізацію, форму і розміри нирок, ступінь локальної функціональної активності паренхіми, вогнищеві та дифузні ураження, аномалії розвитку. Дозволяє диференціювати пухлини нирок, черевної порожнини і позаочеревинного простору.

Термографія

• реєстрація спонтанного інфрачервоного випромінювання шкіри людини.

Дифузний гломерулонефрит

• запальне інфекційно-алергічне захворювання з переважаючим та первинним залученням в патологічний процес клубочкового апарату нефрона

Класифікаця гломерулонефритів (Л.А. Пиріг)

• гострий дифузний гломерулонефрит

• сечовий синдром
• нефротичний синдром (переважно гематуричний, гіпертонічний, набряковий компонент)

• підгострий (злоякісний) гломерулонефрит

• швидкопрогресуючий гломерулонефрит

• хронічний голомерулонефрит

• тип
• первинно-хронічний
• вторинно-хронічний
• синдром
• сечовий
• нефротичний
• стадії
• ангіпертензивна
• гіпертензивна
• хронічна ниркова недостатність
• фаза
• загострення
• ремісії

Гострий гломерулонефрит

• інфекційно-алергічне захворювання з переважним ураженням судин ниркових клубочків з наявними також змінами в канальцях та інтерстиціальної тканини

Клініка

• варіанти перебігу

• бурхливий початок, вираженість симптомів.
• моно-безсимптомний - поступовий початок, невираженість симптомів.

Синдроми

• сечовий - наявність в сечі білка (протеїнурія до 3,5 г на добу), форменних елементів крові (еритроцитів), циліндрів

• нефротичний - протеїнурія більше 3,5 г на добу, гіпопротеїнемія, диспротеїнемія, гіперліпідемія, набряки

Facies nephritica

• блідість шкіри, набряклість обличчя і повік, набряки під очима.

Хронічний дифузний гломерулонефрит

• запальний процес в клубочках нирок, дегенеративні зміни епітелію канальців і прогресуюче розростання сполучної тканини, що веде до розвитку вторинно зморщеної нирки.

Принципи лікування

• з урахуванням клінічного варіанту, фази, стадії хвороби.

• дієта №7 (обмеження солі до 4-5 г, при нефротичному варіанті - безсольова дієта.

• медикаментозні засоби

• патогенетична терапія: кортикостероїди, цитостатики, амінохінолінові препарати
• гіпотензивна терапія при наявності гіпертензії: бета-блокатори, клофелін
• діуретики при набряковому синдромі: фуросемід, урегіт, гіпотіазид
• антикоагулянти та антиагреганти: гепарин, фраксипарин, курантил, тиклід, клопідогрель
• антибіотики при інфекційних ускладненнях.

Пієлонефрит

• Неспецифічний інфекційний запальний процес, який локалізується преважно в чашечно-мисковій системі нирок та її тубуло-інтерстиціальній зоні.

Хронічний пієлонефрит (ХПН)

• це мляво перебігаючий, що періодично загострюється, бактерійний запальний процес ниркової паренхіми (чашечково-мискової системи і канальців нирок з наступним ураженням клубочків та судин нирок)

Етіологія ХПН

• Сапрофіти та умовно-патогенна флора (кишкова паличка, ентерокок, стрептокок, протей, синьогнійна паличка)

• мікоплазми

• віруси (Коксакі, аденовіруси)

• грибки (кандіда)

Патогенез ХПН

• мікробний фактор

• порушення пасажу сечі (механічні та функціональні порушення діяльності сечовивідних шляхів)

• нейрогенні розлади сечового міхура

• стан неспецифічної імунної реактивності

• стан клітинного і гуморального імунітету: Т-імунітет, рівень Ig A, Ig G

Шляхи поширення інфекції при ХПН

• Висхідний уриногенний

• гематогенний

• лімфогенний

Класифікація ХПН

• локалізація

• однобічний
• двобічний
• пієлонефрит єдиної нирки

• фаза захворювання

• загострення
• неповної ремісії
• повної ремісії

Основні синдроми та ускладнення

• артеріальна гіпертензія

• ХНН

• паранефрит

• гідронефроз

• уросепсис

• дистрофія

• анемія

Приклади формулювання діагнозу

• Вторинний двосторонній хронічний пієлонефрит, рецидивуючий перебіг, фаза загострення. Вторинна симптоматична артеріальна гіпертензія. ХНН 1 ст.

• Вторинний лівосторонній хронічний пієлонефрит, латентний перебіг, фаза нестійкої ремісії. Нефролітіаз, камінь лівої нирки. ХНН 0 ст.

Клініка ХПН

• Больовий синдром (ниючі болі в попереку, позитивний с-м Пастернацького)

• синдром ендогенній інтоксикації (субфебрилітет, загальна слабкість головні болі,швидка втомлюваність)

• сечовий синдром (ніктурія, дизурія, полакіурія, піурія, бактеріурія)

Лабораторне дослідження при ХПН

• невисока протеїнурія (до 1 г/л)

• лейкоцитурія

• бактеріурія

Інструментальне дослідження при ХПН

• асиметрія кривих при радіоізотопному дослідженні

• за даними УЗД та рентгенографії ураження чашечно-мискової системи

Діагностика ХПН

• Анамнестичні дані

• дані клінічного обстеження

• типові зміни сечового осаду

• наявність дизуричних явищ

• поєднання дизурії і сечових ознак з лихоманкою

• виявлення сприяючих факторів та захворювань

Лікування ХПН (принципи патогенетичної терапії)

• етапи лікування

• лікування загострення
• підтримуюча терапія (протирецидивне лікування)

• відновлення пасажу сечі (нейрогенні, дисфункціональні або урологічні)

• протизапальна терапія (антибіотики)

Антибіотики

• фторхінолони

• заноцин (офлоксацин) - блокує бактеріальний фермент ДНК-гідратазу, пошкоджує клітинну мембрану бактерій, добре проникає в тканини сечової системи

• макроліди

• вільпрафен (джозаміцин) по 0,5 2 рази (12-14 днів)
• флуренізид ( т. 0, 05 і 0,15, капсули 0,3, свічки 0,1) знищує хламідії, корегує імунітет.

• уросептики групи нітроксоліну (5-НОК) по 0,1 4 рази в день або налідиксової кислоти (неграм, невіграмон) по 0,5-1,0 4 рази

• корекція порушень мікроциркуляції та кровообігу в нирках (еуфілін, пентоксифілін, стугерон, гепарин, фраксипарин)

• вплив на процеси вільнорадикального окислення - антиоксиданти: унітіол, галаскорбін, емоксипін, есенціале, вітамін Е, тіотріазолін.

• імунокорекція (прогидіозан, пірогенал. пентоксил, метилурацил, ехінацея)

• корекція синдрому ЕІ

• ензимотерапія: вобензим (3-9 табл. 3 рази), флогензим (2-4 табл. 3 рази)

Фармацевтичні препарати з рослинної сировини

• хофітол - препарат листя артишоку (2 % розчин для ін’єкцій)

• сечогінний, жовчегінний, детоксикаційний, солерозчинний вплив
• покази: діабетична та дисметаболічна нефропатія, хронічна ниркова недостатність

• леспенефрил (леспифлан) - препарат зі стебел та листя леспедези головчастої (3-6 чайних ложечок на день за 15 хв до їди. Запиваючи невеликою кількістю води)

• прискорює виведення азотистих речовин з сечею
• покази: хронічна ниркова недостатність

• канефрон - містить любисток, розмарин, золототисячник, шипшину. (по1 табл 3-4 рази на день)

• протизапальний, антисептичний, діуретичний, спазмолітичний, антигіпертензивний ефект
• покази: хронічний пієлонефрит, уратний нефролітіаз, хронічна ниркова недостатність

Мінеральні води при ХПН

• «Нафтуся»(слабомінералізована, сульфатно-гідро-карбонатна магнієво-кальцієва слаболужної реакції, з домішкою органічних компонентів)

• Східницькі мінеральні води

• Желєзноводські мінеральні води «Словянськ», «Смирновський», «Лермонтовський» (слабомінералізовані вуглекисло-гудрокарбонатно-сульфатно-натрієво-кальцієві слабокислі)

• Гусятинська мінеральна вода

Хронічна ниркова недостатність (ХНН)

• Це наслідок багатьох хронічних захворювань нирок, поступове і неухильне погіршення клубочкових і канальцевих функцій нирок такого ступеня, що нирки не можуть підтримувати нормальний склад внутрішнього середовища. Основна властивість ХНН - вичерпність компенсаторних можливостей нирок і неможливість (на відміну від гострої ниркової недостатності) регенерації паренхіми.

Етіологія і патогенез ХНН

• ХГН, підгострий, прогресуючий ГН

• ХПН

• колагенози (СЧВ, склеродермія, вузликовий поліартеріїт)

• хвороби обміну речовин (цукровий діабет, подагра, амілоїдоз)

• вроджені хвороби нирок (полікістоз, гіпоплазія нирок, синдром Фанконі, синдром Альпорта

• первинні ураження судин (стеноз ниркових артерій, злоякісна гіпертонія, есенціальна гіпертензія)

• обструктивні нефропатії (сечокам'яна хвороба, гідронефроз, пухлини сечовивідної системи)

Основні порушення гомеостазу при ХНН

• виведення азотистих шлаків (сечовина, креатинін, сечова кислота)

• підтримка водно-електролітної рівноваги (діурез не перевищує 600 мл на добу)

Класифікація ХНН С.І.Рябова (1976)

• латентна (рівень креатиніну в сироватці крові нижче 0,18 ммоль/л, Кф вище 50 % від належної)

• азотемічна (півень краетиніну від 0,19 до 0,71 ммоль/л, КФ 50-10 % від належної)

• уремічна (вміст креатиніну 0,72 ммоль/л і вище, КФ 10 % і нижче)

• Кожна стадія ділиться на А і Б

Класифікація ХНН за Ратнером

• І - підвищення креатиніну в плазмі 0,17-0,44 ммоль/л

• ІІ - 0,45-0,88 ммоль/л

• ІІІ - 0,89-1,32 ммоль/л

• IV - 1,32 і вище

Клініка ХНН (початковий період)

• втома, сонливість, апатія, зниження апетиту

• поліурія, ніктурія

• мязева слабкість, посмикування

• остеомаляція, остеопороз, болі в кістках

• шкірна сверблячка, парестезії, носові кровотечі, підшкірні геморагії

• «уремічна подагра», нудота, блювота, проноси

Клініка ХНН (розгорнутий період)

• блідо-жовтий колір обличчя, суха шкіра, розчухи, язик сухий, коричневий, з рота запах аміаку

• гіпертензія, ретинопатія, серцева астма, ритм галопу, застійна серцева недостатність

Клініка ХНН (термінальна стадія)

• перикардит із загрудинними болями, задишкою, шум тертя перикарду («похоронний дзвін»)

• судомні посмикування, енцефалопатія, уремічна кома з ацидотичним диханням

• анемія, лейкоцитоз, тромбоцитопенія

• імпотенція, аменорея, гінекомастія (внаслідок затримки пролактину)

Лабораторна діагностика ХНН

• рівень креатиніну та сечовини крові

• відносна густина сечі

• клубочкова фільтрація та канальцева реабсорбція

Лікування ХНН (завдання)

• підтримка гомеостазу

• сповільнення прогресування

• лікування ускладнень уремії

• при КФ від 35 до 10 мл/хв лікування консервативними методами

• при більш виражених порушеннях - програмний гемодіаліз, трансплантація нирки

Консервативне лікування ХНН

• дотримання дієти (стіл 7а, 20-25 г білка на добу, 7б, 40- г білка на добу)

• адекватний прийом рідини

• контроль введення електролітів - натрію і калію, при гіперкалійемії - 20-30 мл 10% глюконату кальцію або 200 мл 5% гідрокарбонату натрію, 5 % глюкоза з інсуліном

• зменшення затримки кінцевих продуктів білкового обміну (сорбенти, сифонні клізми, послаблюючі - сорбіт, ксиліт)

• гіпотензивна терапія - допегіт, гемітон (клофелін) - не знижують ниркового кровотоку.

• лікування анемії

• лікування уремічної остеодистрофії

• корекція ацидозу

• лікування інфекційних ускладнень

• ЛФК

• лікування основного захворювання, що привело до уремії