Хронічне обструктивне захворювання легень



Дата конвертації02.01.2017
Розмір445 b.
#17359


Хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ) доцент Боб Анжела Олегівна


Хронічні обструктивні захворювання легень (ХОЗЛ) є найпоширенішими хворобами респіраторної системи з якими зустрічаються лікарі загального профілю та пульмонологи у повсякденній практиці.

  • Хронічні обструктивні захворювання легень (ХОЗЛ) є найпоширенішими хворобами респіраторної системи з якими зустрічаються лікарі загального профілю та пульмонологи у повсякденній практиці.



У США щороку помирає від ХОЗЛ 120 тис. осіб. Кожні 4 хвилини у світі гине 1 хворий на ХОЗЛ!

  • У США щороку помирає від ХОЗЛ 120 тис. осіб. Кожні 4 хвилини у світі гине 1 хворий на ХОЗЛ!

  • ХОЗЛ посідає 4-е місце в структурі смертності та 2-е місце серед причин непрацездатності.

  • В Україні реальної статистики щодо ХОЗЛ на сьогодні не досягнуто, а тому кількість померлих від ХОЗЛ за 2011 р. може перевищити кількість зареєстрованих хворих з цією недугою!



Структура смертності від захворювань органів дихання



Визначення

  • Хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ) – характеризується не повністю зворотним обмеженням прохідності дихальних шляхів,

  • яке прогресує й

  • асоціюється із

  • незвичною запальною

  • відповіддю легень

  • на шкідливі частки або

  • гази, головним чином

  • у зв’язку із палінням.





ГЛОБАЛЬНІ ПРОБЛЕМИ:

  • КУРІННЯ



Паління – головна причина виникнення ХОЗЛ

  • Продукти горіння табаку викликають у всіх відділах дихальної системи – бронхах, легеневій

  • тканині і

  • судинах

  • запальну

  • відповідь.



Індекс паління

  • враховується індекс паління (ІП),вираховується у пачко/роках: число сигарет, що випалюється за добу помножене на стаж паління (у роках) і поділене на 20;

  • ІП> 10 пачко/днів

  • є достовірним фактором

  • ризику ХОЗЛ



Згідно глобальної стратегії діагностики і лікування хронічного обструктивного захворювання легень (GOLD 2009)

  • ХОЗЛ- це захворювання, для якого характерне поєднання клінічних проявів хронічного

  • обструктивного

  • бронхіту (запалення

  • та звуження бронхів)

  • та емфіземи

  • (зміни структури

  • легеневої тканини)

  • в різних співвідношеннях





Провідні бактеріальні збудники

  • Streptococcus pneumoniae

  • Haemofilus Influenzae

  • Moraxella catarrhalis



Патогенез ХОЗЛ

  • Стійке збудження парасимпатичних нейронів, що супроводжується підвищеною продукцією ацетилхоліну, спазмом гладеньких м’язів бронхіол, збільшенням бронхіальної секрекції, бронхоспазмом.

  • Недостатність адренорецепції бронхіальних стінок на рівні бронхіол як результат глибоких морфофункціональних змін в системі бета-2 адренорецепторів з розвитком адренергічного дисбалансу (бронхіальна гіперсекреція,бронхоспазм, кашель)

  • Бронхіальна гіперреактивність,яка проявляється імунним запаленням слизової оболонки бронхів за сповільненим типом за участю лейкотрієнів,альвеолярних макрофагів, імунних клітин усіх типів



Патогенез ХОЗЛ

  • Ввесь комплекс

  • механізмів запалення

  • призводить до формування

  • двох основних процесів, що є характерними

  • для ХОЗЛ:

  • 1) порушення бронхіальної прохідності;

  • 2) розвиток центролобулярної емфіземи



Патофізіологія ХОЗЛ

  • 1.Гіперсекреція слизу

  • 2.Дисфункція війчастого епітелію

  • 3.Обмеження повітряного потоку в бронхах

  • 4.Надмірне вздуття легень

  • 5.Порушення газообміну

  • 6.Легенева гіпертензія

  • 7.Легеневе серце



Механізм бронхіальної обструкції при ХОЗЛ

  • При ХОЗЛ бронхоспазм є стійким, виникає внаслідок підвищеного холінергічного тонусу бронхів і вимагає більшої частоти дихання для забезпечення достатньої оксигенації крові, при цьому хворий не встигає видихати ту кількість повітря, яку вдихнув. У результаті в легенях відбувається надлишкове накопичення повітря, зростає залишковий об'єм легень та їх загальна ємність, що посилює задишку та поглиблює гіпоксію.





Скарги при ХОЗЛ

  • Хронічний кашель є найбільш ранньою ознакою захворювання,що упереджує задишку

  • Виділення харкотиння –

  • зазвичай у невеликій кількості,

  • слизове, після кашлю

  • Задишка-прогресуючий характер



Скарги при ХОЗЛ

  • Задишкапрогресуюча (посилюється поступово), персистуюча (турбує хворого щоденно), погіршується при фізичному навантаженні, в подальшому виникає в спокої й значно обмежує життєдіяльність пацієнтів, може визначатись хворим як необхідність додаткового

  • зусилля при

  • диханні, дихальний

  • дискомфорт, стиснення

  • грудної клітки, часте дихання.



Основні фактори, які дозволяють запідозрити ХОЗЛ

  • Контакт з факторами ризику в анамнезі

  • Куріння

  • Професійні шкідливості і хімічні речовини

  • Задишка

  • Прогресуюча

  • Постійна

  • Посилюється при фізичному навантаженні

  • Кашель

  • Тривалий з виділенням харкотиння

  • Епізодичний і малопродуктивний



Клінічні форми ХОЗЛ

  • Бронхітична домінує кашель, характерним є дифузний ціаноз, часто спостерігається поліцитемія, легеневе серце формується в ранньому віці, кахексія не характерна, летальний кінець у молоді роки



Пацієнт з ХОЗЛ “бронхітична форма”

  • синюшний пихтильщик



Клінічні форми ХОЗЛ

  • Емфізематознадомінує задишка, шкірні покриви рожево-сірі, легеневе серце формується в похилому віці, прогресування захворювання супроводжується кахексією,летальний кінець-у похилому віці

  • В клінічних умовах частіше зустрічається змішана форма захворювання



Пацієнт з ХОЗЛ “емфізематозна форма”

  • рожевий пихтильщик



Фізікальні ознаки ХОЗЛ

  • Найбільш характерними ознаками у хворих на ХОЗЛ з тяжким перебігом є: центральний ціаноз,синюшність слизових,велика діжкоподібна грудна клітка, сплощення кутів діафрагми, участь у диханні допоміжної мускулатури, зменшення серцевої тупості при перкусіїї, збільшення частоти дихання (>20/хв), зменшення глибини дихання, подовжений видих

  • при аускультації – жорстке дихання, свистящі сухі хрипи, послаблення серцевих тонів, серцеві шуми найкраще вислуховуються над мечоподібним відростком.



Симптом ” барабанних паличок”, ”годинникових скелець”



Протокол обстеження хворого на ХОЗЛ згідно з програмою “GOLD”

  • Дослідження функції зовнішнього дихання;

  • Бронходилатаційний тест;

  • Цитологічне дослідження харкотиння;

  • Показники гемограми;

  • Рентгенологічні методи;

  • ЕКГ;

  • Дослідження газів крові;



Діагностичні критерії ХОЗЛ

  • 1.Наявність у хворого типових факторів ризику: паління

  • 2.Тривала дія професійних подразників

  • 3.Респіраторні інфекції, особливо, перенесений у дитячому віці облітеруючий бронхіт

  • 4.Спадкова схильність

  • 5.Наявність типових клінічних ознак захворювання

  • 6.Порушення бронхіальної прохідності,що неухильно прогресує

  • 7. Виключення інших захворювань, що можуть привести до появи аналогічних симптомів (рак, туберкульоз,бронхоектази тощо)



Дослідження функції зовнішнього дихання (ФЗД)

  • Форсована життєва ємність легень (ФЖЄЛ) – максимальний об”єм повітря, що видихається при форсованому видиху від точки максимального вдоху;

  • Об”єм форсованого видиху за першу секунду (ОФВ1)

  • Співвідношення цих двох вимірів (ОФВ1/ФЖЄЛ)

  • Пікова об”ємна швидкість видиху ПОШвид та миттєві об”єми видиху на різних рівнях ФЖЄЛ (МОС 25, 50,75 )

  • Залишковий об”єм легень (ЗОЛ)



Пікфлуометр



Бронходилятаційний тест

  • Проводиться для визначення зворотності бронхіальноі обструкції

  • Спірометрія (ОФВ1) проводиться до та через 15 хв. після інгаляції через спейсер 400мкг бета-2 агоніста короткої дії (сальбутамол або вентолін ) або через 30-45 хв після інгаляції 80 мкг антихолінергічного препарату короткої дії (іпратропіум бромід )

  • Збільшення ОФВ1 на 15% і більше від початкових показників,в абсолютних значеннях > 200мг свідчить про наявність зворотньої бронхообструкції



Зміна показників ФЗД при ХОЗЛ

  • ОФВ1< 80%; ОФВ1/ ФЖЄЛ< 70% свідчать про обструктивні порушення

  • ПОШвид застосовується для визначення обмеженості прохідності дихальних шляхів

  • ЗОЛ зростає на пізніх стадіях хвороби

  • Ступінь вираженності спірометричних порушень відображає ступінь тяжкості ХОЗЛ



Ознаки стадії (ступеня тяжкості перебігу) ХОЗЛ



Зразки формулювання діагнозу

  • ХОЗЛ, І стадія, легкий перебіг, неінфекційне нетяжке загострення.

  • ЛН-І ст.

  • ХОЗЛ, IV стадія, тяжкий перебіг, інфекційне тяжке загострення,

  • ЛН-IIIст.,ХЛС ст. декомпенсації,НК-IIIст.



Рентгенологічні зміни при ХОЗЛ

  • Легені великого розміру,

  • низьке стояння діафрагми,

  • вузька тінь серця,

  • збільшений

  • ретростернальний повітряний простір,

  • іноді визначаються емфізематозні були



Рентгенологічні зміни при ХОЗЛ



Рентгенограма при ХОЗЛ



Хронічний бронхіт.Базальний пневмофіброз



Показники гемограми

  • Для діагностики інфекційного загострення захворювання: нейтрофільний лейкоцитоз із паличкоядерним зсувом, збільшення ШОЕ

  • Для виявлення поліцитемічного синдрому, що формується з розвитком гіпоксії: збільшення числа еритроцитів, Нв, гематокриту (у жінок> 47%, у чоловіків> 52%), підвищення в”язкості крові



Диференціальна діагностика

  • Бронхіальна астма

  • Хронічний необструктивний бронхіт

  • Бронхоектатична хвороба

  • Туберкульоз

  • Ідіопатичний фіброзуючий альвеоліт

  • Захворювання серцево-судинної системи,які супроводжуються задишкою (хронічна серцева недостатність)



Центральний рак правої легені



Лікування ХОЗЛ

  • “Після встановлення діагнозу ХОЗЛ будь-якої стадії необхідно припинити куріння і спрямувати всі зусилля на лікування обструктивного синдрому”

  • (Наказ №128 МОЗ України 2007р)

  • “ В лікуванні ХОЗЛ перевагу має інгаляційний шлях введення ліків”



Бронхолітики

  • Займають головне місце в симптоматичній терапії хворих на ХОЗЛ.

  • Покращують бронхіальну прохідність, змінюють тонус гладкої мускулатури бронхів

  • Призначаються регулярно в якості базисної терапії для упередження або зменшення персистуючих симптомів, а також «у разі необхідності» для зняття окремих гострих симптомів

  • .Перевагу мають інгаляційні форми бронхолітиків



Інгаляційні бронхолітики

  • 2-агоністи короткої дії (сальбутамол, фенотерол) - мають порівняно швидкий початок бронхолітичного ефекту, який є дозозалежним і триває протягом 4-6 годин

  • 2-агоністи пролонгованої дії (сальметерол, формотерол ) спричиняють більш сильний і тривалий ефект, мають деяку протизапальну дію, бронхолітичний ефект триває 12 годин і більше. Для формотеролу характерний швидкий початок дії.



Інгаляційні холінолітики

  • Короткої дії(іпратропіум бромід, беродуал Н) характеризуються дозозалежним ефектом з більш повільним початком і більшою тривалістю дії, ніж 2-агоністи короткої дії.



Беродуал-Н золотий стандарт бронхолітичної терапії 20 мкг іпратропіуму + 50 мкг фенотеролу



Інгаляційні холінолітики

  • Довготривалої дії(тіотропіум бромід- спіріва ) селективно і тривало зв'язується з М3 і М1-холінорецепторами, діє протягом 24 годин і більше, спричиняє значно сильніший ефкт ніж іпратропіум бромід, характкризується високою безпечністю та доброю переносимістю хворими





Глюкокортикостероїди

  • Застосовуються в плановій базисній терапії хворих на ХОЗЛ ІІІ-ІV ступеня.

  • Перевагу мають інгаляційні форми глюкокортикостероїдів.

  • Системні глюкокортикостероіди (преднізолон, метилпреднізолон) призначаються у разі загострення, не рекомендуються для базисної терапії.



Інгаляційні глюкокортикостероїди





Схема фармакотерапії хворих на ХОЗЛ в залежності від стадії тяжкості захворювання

          • I стадія, легкий перебіг
          • Уникати факторів ризику, припинити паління, протигрипозна вакцинація
          • Призначити бронхолітики короткої дії у разі необхідності, за потребою


II стадія, помірний перебіг

          • Уникати факторів ризику, припинити паління, протигрипозна вакцинація
          • Призначити бронхолітики короткої дії у разі необхідності, за потребою
          • Додати планово 1 або 2 бронхолітики пролонгованої дії + реабілітація


III стадія, важкий перебіг

          • Уникати факторів ризику, припинити паління, протигрипозна вакцинація
          • Призначити бронхолітики короткої дії у разі необхідності, за потребою
          • Додати планово 1 або 2 бронхолітики пролонгованої дії + реабілітація
  • Додати інгаляційний ГКС при частих загостреннях



IV стадія, дуже важкий перебіг

          • Уникати факторів ризику, припинити паління, протигрипозна вакцинація
          • Призначити бронхолітики короткої дії у разі необхідності, за потребою
          • Додати планово 1 або 2 бронхолітики пролонгованої дії + реабілітація
  • Додати інгаляційний ГКС при частих загостреннях

  • При хронічній легеневій недостатності (далі - ХЛН) додати довготривалу O2-терапію. Розглянути питання про хірургічне лікування



Теофіліни пролонгованої дії



Протизапальні засоби нестероїдної дії (фенспірид) призначаються при нетяжких загостреннях та в складі базисної терапії протягом 2-5 місяців після загострення ХОЗЛІ-ІІ ступеня.

  • Протизапальні засоби нестероїдної дії (фенспірид) призначаються при нетяжких загостреннях та в складі базисної терапії протягом 2-5 місяців після загострення ХОЗЛІ-ІІ ступеня.

  • Протигрипозна вакцинація може зменшити тяжкість загострення та смертність хворих на ХОЗЛ. Вакцинація проводиться щорічно 1 або 2 рази на рік.

  • Антиоксиданти: М-ацетилцистеїн зменшує частоту загострень. Рекомендується призначати пацієнтам із частими загостреннями.

  • Антибіотики показані у випадку доведеного інфекційного загострення ХОЗЛ.



Не дивлячись на те, що ХОЗЛ є прогресуючим захворюванням, правильно підібрана і вчасно призначена терапія та реабілітація може значно уповільнити прогресування бронхообструкції, зменшити частоту і важкість загострень, запобігти розвитку ускладнень і покращити якість життя хворих.

  • Не дивлячись на те, що ХОЗЛ є прогресуючим захворюванням, правильно підібрана і вчасно призначена терапія та реабілітація може значно уповільнити прогресування бронхообструкції, зменшити частоту і важкість загострень, запобігти розвитку ускладнень і покращити якість життя хворих.



Диспансеризація хворих на ХОЗЛ

  • Хворі на ХОЗЛ І та ІІ стадії потребують клінічного огляду, спірометрії з бронходилатаційним тестом 1 раз на рік, при виникненні загострення ХОЗЛ-призначається загальний аналіз крові,флюорографія ОГП.

  • Хворі на ХОЗЛ III та IV стадій-огляд 2рази на рік, спірометрія з бронходиляатаційним тестом 1 раз на рік, при виникненні загострення ХОЗЛ-призначається загальний аналіз крові,флюорографія ОГП та інші обстеження за показаннями.





Каталог: data -> kafedra -> theacher -> vnutrmed -> vnm naumova -> українська -> лекції -> медичний -> 4%20курс -> основи%20внутрішньої%20медицини
основи%20внутрішньої%20медицини -> План лекції Етіопатогенез хронічного гепатиту
основи%20внутрішньої%20медицини -> Доц. Боб А. О. Сучасні аспекти лікування бронхіальної астми
основи%20внутрішньої%20медицини -> Визначення: Цукровий діабет (diabetes mellitus) – синдром хронічної гіперглікемії, що розвивається внаслідок впливу генетичних і екзогенних факторів, зумовлений


Поділіться з Вашими друзьями:




База даних захищена авторським правом ©pres.in.ua 2022
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка