Хронічний панкреатит Доцент кафедри терапії І сімейної медицини фпо



Дата конвертації25.12.2016
Розмір445 b.
#13294


Хронічний панкреатит

  • Доцент кафедри терапії і сімейної медицини ФПО

  • Самогальська О.Є.


ХРОНІЧНИЙ ПАНКРЕАТИТ (ХП)

  • Хронічний панкреатит характеризується запальними змінами в підшлунковій залозі тривалістю більше 6 місяців, які проявляються болем і диспепсією, а також порушенням екзо- і ендокринної функції підшлункової залози.



Етіологія та патогенез

  • Первинні пакреатити:

  • -       Зловживання алкоголем

  • -       Систематичне вживання жирної їжі

  • -       Вплив медикаментів

  • -       Дефіцит білка в продуктах харчування

  • -       Спадкові

  • -       Ішемічні

  • -       Ідіопатичні



Вторинні панкреатити

  • -      захворювання жовчних шляхів

  • -       захворювання ДПК

  • -       патологія фатерового сосочка

  • -       захворювання печінки

  • -       захворювання кишечника

  • -       вірусні інфекції

  • -       алергічні стани

  • -       гіперліпідемія

  • -       гіперпаратіреоз

  •  Посттравматичні панкреатити



Патогенетичні механізми

  • полягають в самоактивації ферментів підшлункової залози, які руйнують її паренхіму, що закінчується фіброзом та звапненням органу. Має значення порушення відтоку соку підшлункової залози. Прогресуючий фіброз поступово приводить до порушення фізіологічної функції залози.



Гіперферментемічний панкреатит – аутоліз, деструкція ацинарних клітин, набряк, інфільтрація ПЗ. Ферменти “ухиляються” від виходу в кишечник і потрапляють у кров.

  • Гіперферментемічний панкреатит – аутоліз, деструкція ацинарних клітин, набряк, інфільтрація ПЗ. Ферменти “ухиляються” від виходу в кишечник і потрапляють у кров.

  •  

  • Гіпоферментний панкреатит –

  • фіброз паренхими, атрофія ацинарних клітин. Знижена кількість ферментів у крові і кишечнику.



Класифікація:

  • А. Клінічна форма хронічного панкреатиту.

  • 1. Рецидивуючий

  • Больовий

  • Латентний



Функціональна характеристика.

  •  

  • 1 З порушенням екзокринної функції підшлункової залози

  • - помірним: маси на 10-20 %

  • - вираженим: маси понад 20 %.

  • 2. З порушенням ендокринної функції підшлункової залози.



В. Морфологічна характеристика:

  •     -  кальцифікуючий

  •   - обструктивний

  • - паренхиматозний.

  • Г. Перебіг: легкий, середньої тяжкості,

  • тяжкий

  •  

  • Д. Ускладнення.



Діагностика

  • Абдомінально-больовий с-м

  • виникає через півтори-дві години після прийому жирної або гострої їжі (можливо – через 6-12 годин), через 48 годин після прийняття великих доз алкоголю.

  • локалізація болю у верхній половині живота, лівому підребер’ї, оперізуючого характеру, іррадіація в нижню половину грудної клітки, іноді за грудину, в ділянку серця.

  • тривалість болю – від декількох годин до декількох діб, інтенсивність відповідає важкості процесу.



Диспепсичний синдром - проявляється нудотою, блюванням (не приносить полегшення).

  • Гепато- і спленомегалія.

  • Порушення стільця:на початковій стадії - у вигляді закрепів, потім характерні проноси, або чергування проносів і закрепів.

  • Гіперглікемія/гіпоглікемія.



Перебіг хронічного панкреатиту поділяють на 3 етапи:

  • початковий етап (1-5 років) – найбільш частий прояв – біль : гіперферментемічний стан

  • розгорнута клінічна картина (5-10 років) – основний прояв – біль, ознаки зовнішньосекреторної недостатності, елементи інкреторної недостатності (гіперглікемія, гіпоглікемія): гіпоферментний стан

  • затихання активності патологічного процесу або розвиток ускладнень



Дані лабораторного обстеження:

  • Загальний аналіз крові:

  • у 25 % хворих – лейкоцитоз, прискорення ШОЕ.

  •  Біохімічний аналіз крові:

  •            підвищення активності α-амілази на 1-й день захворювання у 85-90 % хворих, на 2-й день – у 60-70 %, на 3-й день – у 40-50 %. При нормальних цифрах амілази можна використовувати навантажувальну пробу: дослідити амілазу на висоті болю, після ЕГДС, рентгенологічного дослідження;

  •  



Дані лабораторного обстеження

  •      

  • - зниження рівня тріпсину при зовнішньо-секреторній недостатності;

  • - підвищення еластази сироватки крові.



Дані лабораторного обстеження

  • Дослідження калу: поліфекалія (при зовнішньо-секреторній недостатності), вага більше 400 г; стеаторея у 30-60 % хворих; зниження рівня еластази – 1 у 75-100 % хворих.



Дані лабораторного обстеження

  • Аналіз панкреатичного соку:

  • Визначають спонтанну і стимульовану секрецію. Спонтанна секреція: об’єм 1,2 мл за 20 хв в нормі. Реакція слаболужна, містить багато ферментів. Відсутність ферментів спостерігається при механічному порушенні відтоку або глибоких змінах в паренхімі залози.

  •  



Дихальні тести

  • 13С – тригліцеридний (визначається активність ліпази),

  • 13С – крохмальний (визначається активність амілази).



Інструментальні методи дослідження:

  • оглядова рентгенографія органів черевної порожнини – типовою рентгенологічною ознакою хронічного панкреатиту є розсіяний кальциноз залози з характерною локалізацією біля II поперекового хребця;



  •       Ультразвукове дослідження: збільшення ехогенної щільності залози, нерівність контурів, зміни її розмірів, кальцинати і деформація протоків залози, чіткі зміни спостерігаються у 60-70 % хворих;





  • - комп’ютерна томографія: діагностична інформація близька до ультразвукової діагностики, показана при підозрі на пухлини і кисти підшлункової залози;

  •   -       магнітнорезонансна томографія: дозволяє візуалізувати нормальні і і патологічно змінені панкреатичні протоки, використовується для діагностики каменів в панкреатичній протоці;











  •           ендоскопічна ультрасонографія: використовується для виявлення дрібних каменів, для диференціальної діагностики псевдотуморозного панкреатиту і карциноми

  • підшлункової залози;

  • ендоскопічна ретроградна панкреатохолангіографія: показана при підозрі на карциному підшлункової залози і в передопераційному періоді при каменях протоків залози;











  •           ангіографія: виявляє зміни розмірів і конфігурації підшлункової залози, ділянки гіперваскуляризації;

  •   

  •           ендоскопічне дослідження шлунка та дванадцятипалої кишки: виявляє ряд ознак, які свідчать про можливий патологічний процес в підшлунковій залозі: вибухання задньої стінки тіла шлунка (при збільшеній в розмірах підшлунковій залозі), запальні зміни слизової і дискінезії постбульбарного відділу дванадцятипалої кишки, ознаки дуоденального папіліту.



Ускладнення:



Лікування гіперферментемічних панкреатитів

  • А. Консервативна терапія:

  • 1. Базисна

  • 2. Патогенетична

  • 3. Симптоматична

  • Б. Хірургічне лікування



БАЗИСНА ТЕРАПІЯ

  • ЕТІОТРОПНІ ЗАХОДИ

  • КОРЕКЦІЯ ВІДТОКУ СЕКРЕТУЗ ПРОТОКОВОЇ СИСТЕМИ ПЗ



КОРЕКЦІЯ ВІДТОКУ СЕКРЕТУ З ПРОТОКОВОЇ СИСТЕМИ ПЗ

  • СПАЗМОЛІТИКИ

  • Проба з нітрогліцерином +

  • Ношпа, папаверин, платифілін, баралгін, новокаїн, еуфілін

  • метеоспазміл

  • дуспаталін

  • діцетел

  • Спазмомен



Антибактеріальні засоби

  • Критерії вибору:

  • - Ступінь проникнення в тканини ПЗ

  • - Виразність ефекту щодо мікрофлори, що найбільш часто зустрічається при ХП

  • - Наявність панкреатотоксичності



Антибактеріальні засоби

  • Карбапенеми

  • Фторхінолони (ципрофлоксацин, пефлоксацин)

  • Кліндаміцин

  • Цефалоспорини Ш і 1V поколінь (цефотаксим, цефепім)

  • Метранідазол

  • Нітрофурани



МЕМБРАНОСТАБІЛІЗАТОРИ

  • ЕСЕНЦЕАЛЄ Н

  • 5 мл в\в, 2 др. 3 рази до 1 місяця

  • ТІOТРИАЗОЛІН

  • 2,5 % розчин 2 мл в\м 2 рази на добу 10 днів, 1-2 табл. 3 рази на добу до 1 місяця



Патогенетична терапія

  • Створення функціонального спокою ПЗ

  • Корекція ферментно-інгібіторного дисбалансу

  • Поліпшення мікроциркуляції

  • Антиоксиданти

  • Імуномодуляція



Патогенетична терапія

  • Нівелювання волемічних і гемодинамічних розладів

  • Відновлення водно-електролітного балансу

  • Боротьба з ендотоксикозом

  • Лікування парезу кишечника



Створення функціонального спокою ПЗ

  • Голод, або дієта з значним обмеженням жиру

  • Регуляторні пептиди: соматостатин, кальцитонін, даларгін

  • Блокатори Н2-гістамінових рецепторів: ранітидин, фамотидин, нізатидин та інші

  • М-холінолітики: платифілін, гастроцепін

  • Блокатори протонової помпи: омепразол, ланзопразол, рабепрозол

  • Антациди

  • Ферментні препарати



Регуляторні пептиди

  • Соматостатин використовується для екстреного зняття больового синдрому, зменшення секреції ПЗ: 0,05-0,1мг 2 рази /д п/ш 5-7 днів;

  • Даларгін знижує шлункову і панкреатичну секрецію, має аналгізуючу дію: 1 мл 2 рази/д в/м;

  • Кальцитонін (міакальцик) зменшує продукцію ферментів ПЗ, не впливає на моторику шкт, має аналгізуючу дію: 5 МЕ/кг маси тіла 2 рази/д в/м .



Блокатори Н2-гістамінових рецепторів

  • Ранітидин

  • Фамотидин

  • Нізатидин

  • Роксатидин

  • Міфентидин

  • по 1 табл. 2 рази



М-холінолітики

  • - знижують шлункову і панкреатичну секрецію, мають спазмолітичний ефект

  • Букоспан по 10 мг 2-3 рази/д перорально або 1 мл п/ш 2 рази, в ректальних свічках

  • Гастроцепін по 10 мг 2 рази/д в/м, або 50 мг 2-3 рази/д перорально



Блокатори протонової помпи

  • Омепразол

  • Пантопразол

  • Ланзопразол

  • Рабепразол

  • Езомепразол

  • По 1 табл. 2 рази/д



Антациди

  • Показані в усіх випадках, крім ахілії

  • Маалокс

  • Фосфалюгель

  • Гастерин

  • - по 1 пак. між прийомами Їжі.

  • Небажані препарати, які містять карбонат кальцію



Ферментні препарати

  • - пригнічують продукцію власних ферментів ПЗ за механізмом зворотного зв'язку. Показані препарати з кислотостійкою оболонкою, які не містять пепсин і жовчні кислоти.

  • Панкреатин, мезим-форте

  • 1 табл. 3 рази/д



Антиферментні препарати (інгібітори протеаз) – тільки при феномені “відхиленні”ферментів у кров

  • Природні:

  • - Контрікал

  • 20-40 тис. ОД/д

  • - Трасілол

  • 50-100 тис. ОД/д

  • - Гордокс до 1,2 млн Од/д

  • в/в крапл. в 2 прийоми 2-3 дні



Пригнічення функції ацинарних клітин шляхом безпосереднього впливу на них

  • Антиметаболіти (5- фторурацил)

  • Панкреатична рибонуклеаза

  • Антагоністи кальцію



Ступенева схема корекції ФІД

  • 1 ступінь: базис + гастроцепін per os + Н2-блокатор per os + ФП

  • 2 ступінь: базис + гастроцепін парент. + блокатор протон. помпи/ Н2-блокатор per os + ФП + амінокапр. к-та



Показання

  • 1 ступінь: легкий перебіг ХП, с-м “подразненої ” ПЗ

  • 2 ступінь: феномен “відхилення” ферментів у кров

  • 3 ступінь: виражений больовий с-м, інтоксикація, парез кишечника; безперервнорецидивуючий ХП

  • 4 ступінь: лікування в хірургічному стаціонарі,

  • при неефективності – хірургічне лікування



Зменшення больового синдрому

  • Ненаркотичні аналгетики

  • Нестероїдні протизапальні препарати: парацетамол, диклофенак

  • Р-н новокаїну 0,25% 200 мл в/в крап.

  • Антигістамінні препарати

  • Наркотичні аналгетики, крім морфину

  • Сечогінні препарати: тріамтерен, фурасемід, манітол

  • Холод на живіт

  • Блокада сонячного сплетіння





Корекція порушень мікроциркуляції

  • Гепарин до 50000 Од/д

  • Ноотропіл - 200 мг/д при гіперферментемічному ХП, 400 мг/д при гіпоферментному ХП

  • Еуфілін 2,4 % р-н 10 мл в/в

  • Реополіглюкін 15 мг/кг



Відновлення водно-електролітного балансу



Нівелювання волемічних і гемодинамічних розладів

  • При тяжкому перебігу ХП доза інфузійних розчинів – 15-20 мл/кг маси:

  • Неогемодез

  • Полідез

  • Желатиноль

  • Мафусол

  • Полівісолін

  • Фіз.розчин



Антиоксиданти,адапто гени

  • Тіотриазолін по 2 мл в/м 2 рази/д 10 днів

  • Аскорбінова кислота

  • Рібоксин

  • Вітаміни РР, К, А, групи В

  • Есенцеалє по 5 мл в/в, 2 капс. 3 рази/д



Імуномодулятори

  • Тималін

  • Т-активін

  • Спленін

  • Нуклеїнат натрію



Лікування гіпоферментних панкреатитів

  • Зменшення проявів функціональної недостатності ПЗ

  • Замісна терапія

  • Симптоматична терапія

  • Антиоксиданти

  • Адаптогени

  • Корекція процесів травлення і всмоктування



Зменшення проявів функціональної недостатності ПЗ

  • Еуфілін 2,4 % 10 мл / глюконат кальцію 10% 10 мл в/в 1 раз/д 10-14 днів, потім по 1 табл. 3 рази 3-4 тижні

  • Секретин і панкрезимін по 1-1,5 ОД/кг маси в/в крапл.

  • Холецистокинін – октапептид 50-100 мкг інтраназально



Зменшення проявів функціональної недостатності ПЗ

  • При наявності гіпо-/анацидного гастрита – стимуляція шлункової секреції:

  • Плантаглюцид

  • Ацидин-пепсин

  • Пепсиділ

  • Рибоксин

  • Панангин



Замісна терапія

  • Вимоги до препаратів:

  • високий вміст ліпази (більше 6 000 ОД) в 1 капсулі

  • Стійкість до дії пепсину і соляної кислоти

  • Нетоксичність

  • Оптимум дії при рН 5-7

  • Панкретин Креон



Замісна терапія

  • Враховуємо

  • Характер випорожнень: при закрепах - з жовчогінними компонентами (фестал); при проносах - з високим рівнем ліпази (солізім)

  • Рівень шлункової секреції – при зниженій з пепсином (панзинорм), при підвищеній з антацидними компонентами

  • Виразність метеоризму – при значному з симетиконом, целюлазою, активованим вугіллям (панкреофлет, панкреаль Киршнера)



Замісна терапія

  • Підбір адекватної дози і тривалості лікування:

  • За ефективність терапії свідчить нормалізація маси тіла, зникнення стеатореї, зменшення диспепсичних явищ, нормалізація стільця.



“Кроки” корекції екзокринної недостатності ПЗ

  • Обмеження жирів до 40-60 г/д

  • (-)

  • Корекція шлункової секреції при гіпоацидності

  • (-)

  • Стимуляція мед. препаратами

  • (-)

  • Ліпаза 20000 ОД/д



“Кроки” корекції екзокринної недостатності ПЗ

  • Збільшення дози ліпази в 2-3 рази

  • (-)

  • Перевірити термін придатності препарату, вірність прийому препарату хворим

  • (-)

  • Призначити антисекреторні препарати: антациди, Н2-блокатори

  • (-)

  • Обмеження жирів до 20-30 г/д

  • (-)

  • Уточнити діагноз



Симптоматична терапія

  • Ліквідація больового синдрому: метеоспазміл, букоспан, децител, дуспаталін, прокінетики (церукал, мотіліум, цизаприд)

  • Зменшення метеоризму: еспумізан, семітикон

  • Нормалізація стільця: закрепи – лактулоза, мукофальк; проноси - смекта



Корекція процесів травлення і всмоктування

  • Відновлення еубіозу кишечника: антибактеріальні засоби, пробіотики (препарати лактулози, хілак форте, біфідум бактерин, лінекс та інші)



Період ремісії

  • Корекція способу життя

  • Дієта

  • Ферментні препарати

  • Симптоматична терапія - “за вимогою”



Дякую

  • за увагу !





Поділіться з Вашими друзьями:




База даних захищена авторським правом ©pres.in.ua 2022
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка