Кафедра педіатрії з медичною генетикою тема лекції



Дата конвертації09.06.2016
Розмір445 b.


КАФЕДРА ПЕДІАТРІЇ З МЕДИЧНОЮ ГЕНЕТИКОЮ

  • ТЕМА ЛЕКЦІЇ:

  • “Гемолітична хвороба новонароджених”


Визначення

  • Гемолітична хвороба новонароджених (ГХН) – захворювання, обумовлене імунологічним конфліктом через несумісність крові матері й плода за еритроцитарними антигенами.



Етіологія

  • Відомо 14 основних еритроцитарних групових систем, які об’єднують більше 100 антигенів. ГХН за резусом розвивається при несумісності крові плода і матері по Rh-антигену (3-6% випадків). Несумісність за АВО- системою зазвичай буває при групі крові матері О (І) і групи крові дитини А(ІІ) і В(ІІІ) – 2-3% випадків. Подвійна несумісність (мати О(І) Rh- та дитина А(ІІ) Rh+ чи В(ІІІ) Rh+) обумовлено А- чи В-антигенами.



Патогенез

  • Кількість антитіл матері, що проникають у плід під час вагітності і пологів, ступінь гемолізу еритроцитів, тяжкість захворювання знаходяться в прямій залежності від попередньої сенсибілізації жінки (збільшення потенційної можливості продукції антитіл на антигени еритроцитів плода):

  • переливання несумісної крові;

  • попередні вагітності та пологи;

  • штучно або самовільно перервана вагітність;

  • травматичний амніоцентез;

  • патологія перебігу вагітності (стан плаценти).



Патогенез

  • При первинному контакті імунна система “впізнає” антиген. Повторний контакт індукує відповідь по “пам’яті” з утворенням специфічних Rh-антитіл. Еритроцити плода, які мають D-антиген і відсутні у матері, приводять під час першої вагітності до індукції синтезу Rh-антитіл, які відносяться до імуноглобулінів М та через плаценту не приникають. Під час ІІ-ї вагітності або сенсибілізації утворюються антитіла класу IgG, які проникають навіть через неушкоджену плаценту.

  • В основі захворювання лежить посилений гемоліз еритроцитів дитини під впливом антитіл, що виробляються в організмі матері, відносно до різних антигенів системи резус і групових антигенів. В результаті гемоліза у плода виникає хронічна анемія, яка приводить до гіпоксії та глибоким порушенням обміну речовин. Гіпербілірубінемія в антенатальному періоді значення не має, так як непрямий білірубін метаболізується в печінці матері. Постнатально в генезі білірубінемії важливе значення має не тільки активний гемоліз, але й дефект функцій печінки, особливо кон’югаційних систем.



Класифікація

  • Вид конфлікту:

  • Rh-несумісність

  • АВО-несумісність

  • несумісність за рідкісними антигенами

  • 2. Клінічні форми:

  • внутрішньоутробна смерть плода з мацерацією

  • набрякова

  • жовтянична

  • анемічна

  • жовтушно-анемічна

  • 3. Ступінь тяжкості:

  • легка

  • середньої тяжкості

  • тяжка



Класифікація

  • 4. Ускладнення:

  • білірубінова інтоксикація

  • “ядерна” жовтяниця

  • парези, паралічі та інші неврологічні розлади

  • геморагічний синдром

  • поліорганні ураження

  • синдром згущення жовчі

  • порушення обміну речовин

  • Приклад діагнозу: гемолітична хвороба новонароджених за резус-несумісністю, жовтянична форма, тяжкий перебіг, білірубінова інтоксикація.



Клінічні форми ГХН

  • Клінічна форма ГХН залежить від ступеня проникності плаценти, сенсибілізації, супутніх вірусних інфекцій, кількості попередніх вагітностей та абортів. Розрізняють 3 прижиттєві варіанти:

  • жовтяничний;

  • анемічний;

  • набряковий.



Клінічні форми ГХН

  • Жовтянична форма. Найбільш часта форма ГХН новонароджених. Дитина народжується з нормальною масою тіла, частіше – з незміненою шкірою. Жовтяниця з’являється у більшості дітей у 1-у добу після народження. Характерна гепатоспленомегалія. Лабораторні дані – анемія (Hb 100 г/л), еритробластоз, ретикулоцитоз, нейтрофільоз зі зсувом вліво, збільшення ШОЕ.

  • Легкий перебіг: жовтяниця з’являється наприкінці 1-ї доби, або на початку 2-ї доби життя, в подальшому посилюється, потребує лише консервативного лікування. Рівень Hb в пуповинній крові >140 г/л, непрямого білірубіну <60 мкмоль/л.

  • Середньо-тяжкий перебіг: жовтяниця з’являється в перші 5-10 годин життя. Характерна гепатоспленомегалія. Рівень Hb в пуповинній крові <140 г/л, непрямого білірубіну 60-85 мкмоль/л. Є фактори ризику розвитку білірубінової інтоксикації. Може виникнути потреба в проведенні ОЗПК.

  • Тяжкий перебіг: дитина народжується з жовтяницею, амніотична рідина, першорідна змазка і плодові оболонки мають жовтий колір. Завжди спостерігається гепатоспленомегалія. Рівень Hb в пуповинній крові 80-60 г/л, рівень білірубіну потребує проведення ОЗПК. Високий ризик виникнення білірубінової інтоксикації.



Клінічні форми ГХН (характеристика білірубінової інтоксикації)

  • 1. Асфіктична фаза (виражені ознаки інтоксикації: в’ялість, гіпотонія, різке пригнічення фізіологічних рефлексів, летаргія, брадипное, тривале апное, напади цианозу).

  • 2. Спастична фаза (виражена проводникова гіпертонія: розгинальний гіпертонус, регідність потилиці, судоми, пронизливий “мозковий крик”).

  • 3. Фаза уявного благополуччя (зменшення спастичності, транзиторна гіпотонія, покрещення неврологічної симптоматики).

  • 4. Фаза залишкових неврологічних порушень (гіперкінетична форма ДЦП, відставання психомоторного розвитку, паралічі, парези, дефекти слуху, дизартрія, атетоз).

  • Фактори ризику: недоношеність, інфекції, гіпоксія, гіпотермія, артеріальна гіпертензія, пологова травма ЦНС, судоми, ацидоз, гіперосмолярність, гіпер- або гіпоглікемія, гіпоальбумінемія.



Клінічні форми ГХН

  • Анемічна форма. Характеризується легким перебігом, зустрічається у 20% новонароджених з ГХН. Ознаки: блідість шкіряних покривів і видимих слизових, в’ялість, повільна прибавка маси тіла, незначна гепатоспленомегалія. Нормо- і гіпохромна анемія з ретикулоцитозом і нормобластозом.

  • Набрякова форма. Дуже важка, практично зі 100% летальністю. Найчастіше трапляється у дітей від 4-5 вагітності з обтяженим акушерським і.трансфузійним анамнезом. При проведенні УЗД плода характерна поза Будди, збільшення маси плаценти та співвідношення маси плаценти до маси плода. Характерні симптоми: генералізованний набряк, наявність вільної рідини в серозних порожнинах (до 30% маси тіла), тяжка хронічна анемія з вторинною гіпоксемією, тромбоцитопенія, кардіореспіраторний дистрес-синдром. Основна причина смерті – серцева недостатність. Лікування малоефективне.



Діагностика

  • Визначення групи крові та резус-фактора всім вагітним жінкам.

  • Усім дітям від матерів із резус-негативною кров’ю терміново після народження визначити групу крові та резус-фактор у пуповинній крові.

  • Новонародженому із резус-позитивною кров’ю провести пряму пробу Кумбса та визначити рівень білірубіну у пуповинній крові (норма=50 мкмоль/л).



Діагностика

  • Обов’язкові дослідження:

  • -визначення групи крові та резус-належності дитини;

  • -визначення загального білірубіну сироватки крові;

  • -визначення погодинного приросту білірубіну;

  • -проведення прямої проби Кумбса;

  • -аналіз крові із підрахунком еритроцитів, гемоглобіну, гематокриту та ретикулоцитів.



Діагностика

  • Критерії діагнозу:

  • -народження дитини із генералізованими набряками та анемією (гемоглобін менше 120 г/л, гематокрит менше 40 %);

  • -жовтяничне забарвлення шкіри на першу добу народження та позитивна проба Кумбса; рівень загального білірубіну сироватки потребує проведення ОЗПК;

  • -блідість шкіри на першу добу народження та лабораторне підтвердження анемії, ретикулоцитоз.



Лікування

  • Основна мета терапії:

  •  

  • -попередження розвитку ураження ЦНС внаслідок токсичної дії білірубіну;

  •  

  • -попередження розвитку тяжкої гемолітичної анемії.



Лікування

  • Консервативне:

  • 1. Фототерапія світлом з довжиною хвилі 450-460 нм, тривалість 72-96 год. по 8 год.з перервою 2-3 години. Обов’язкова умова – захист очей та статевих органів, забезпечення додаткового об’єму рідини (10-15 мл/кг/доба). Показання до проведення фототерапії наведені на малюнку. Тривалість фототерапії визначається її ефективністю та рівнем білірубіну в сироватці крові. Ступінь забарвлення шкіри не відповідає рівню білірубіну в сироватці крові під час проведення фототерапії та 24 г. після її завершення.

  • Моніторинг під час фототерапії:

  • оцінка клінічного стану дитини 3 рази/добу (вимірювання температури тіла кожні 3 год., контроль ваги тіла);

  • повторне визначення загального білірубіну сироватки крові через 4-6 год. після початку фототерапії.



Лікування

  • Консервативне:

  • 2. Інфузійна терапія: перша доба - 5% розчин глюкози 50 мл/кг з введенням діуретиків (еуфілін – 0,1 мл/кг), потім додають по 20 мл/кг щоденно до 150 мл/кг/добу.

  • 3. Адсорбенти білірубіну з кишечника та холекінетики (очисна клізма в перші 2 год. після народження, 5% розчин сульфата магнія, холестирамін);

  • 4. Активатори функції глюкоранілтрансферази (фенобарбітал, клофібрат).



Лікування

  • Оперативне (ОЗПК):

  • Показання:

  • -поява симптомів білірубінової енцефалопатії незалежно від рівня загального білірубіну сироватки крові;

  • -неефективність фототерапії, якщо рівень білірубіну є вищим від зазначеного на попередньому малюнку;

  • -анемія на першу добу життя (незалежно від рівня білірубіну): Hb <100 г/л, гематокрит менше 35 %;

  • -рівень гіпербілірубінемії 350 мкмоль/л в будь-яку добу життя протягом 1-го тижня;

  • -загальний білірубін у пуповинній крові >80 мкмоль/л;

  • -погодинний приріст білірубіну (при умові проведення фототерапії) при несумісності за резус-фактором ≥7 мкмоль/л, при несумісності за АВО системою ≥ 10 мкмоль/л (використовують значення загального білірубіну);

  • -Співвідношення рівня загального білірубіну сироватки крові (мкмоль/л) та альбуміну (г/л) в залежності від маси дитини: менше 1250 г – 6,8; 1250-1499 г – 8,8; 1500-1999 г – 10,2; 2000-2500 г – 11,6; більше 2500 г – 12,2.



Лікування

  • Оперативне (ОЗПК)

  • При конфлікті по резус-фактору використовують резус-негативну кров 0(І) групи, при несумісності крові за системою АВ0 використовують резус-позитивну кров 0(І) групи або еритромасу 0(І) групи та плазму АВ(ІV) у співвідношенні 2:1. ОЗПК проводиться в об’ємі 2 ОЦК.

  • Види ЗПК:

  • просте. Об’єм 2 ОЦК, проводиться при неускладненій гіпербілірубінемії;

  • ізоволемічне. Об’єм 2 ОЦК, але кров вводиться через пупкову вену, а виводиться через пупкову артерію. Показано при серцевій недостатності;

  • часткове. Об’єм <2 ОЦК. Показано при набряковій формі.

  • До і після ОЗПК у крові визначають рівень загального кальцію, натрію, хлору, рН, рСО2, проводять клінічний аналіз крові з визначенням лейкоцитарної формули, гематокриту та тромбоцитів. Рівень білірубіну контролюють через 2, 4 та 6 год. після операції, а потім кожні 6 год. Після вливання кожних 100 мл крові вводять 1 мл 10% розчину глюканату кальцію та 10 мл 20% розчину глюкози. Всередині та в кінці операції вводиться 4% розчин гідрокарбонату натрію 5 мл /кг/доба. Після ОЗПК – обов’язково антибактеріальна терапія.



Ускладнення ОЗПК

  • Серцеві (гостра серцева недостатність, аритмія, зупинка серця).

  • Судинні (повітряна емболія, тромбоз та спазм судин нижніх кінцівок, інфаркти життєво важливих органів).

  • Інфекційні (сепсис, гепатит, ЦМВ-інфекція).

  • Коагулопатії.

  • Анемії (механічна або термічна травма тромбоцитів, гемоліз алоантитілами).

  • Електролітні порушення (гіпоглікемія, метаболічний ацидоз або алкалоз, гіперкаліємія, гіпокальціємія).

  • ЯНЕК.

  • Гіпотермія.

  • Геморагічний синдром (тромбоцитопенія, дефіцит прокоагулянтів, надлишкова гепаринізація).

  • Реакція “трансплантант проти господаря”.

  • Ускладнення трансфузії (внутрішньосудинний гемоліз з гематурією, гостра ниркова недостатність, трансфузійний шок).



Алгоритм лікування жовтяничної форми ГХН

  • Легкий перебіг:

  • очисна клізма в перші 2 год. після народження;

  • фототерапія;

  • консервативна терапія (5% розчин MgSO4, холестирамін, фенобарбітал).

  • Середньотяжкий перебіг:

  • очисна клізма в перші 2 год. після народження;

  • фототерапія;

  • гіпербарична оксигенація;

  • інфузійна терапія;

  • консервативна терапія (5% розчин MgSO4, холестирамін, фенобарбітал, карболен, алахол).

  • ОЗПК.

  • Тяжкий перебіг:

  • очисна клізма в перші 2 год. після народження;

  • холестирамін, фенобарбітал, карболен, алахол).

  • ОЗПК (за необхідністю повторити);

  • гемосрбція або плазмаферез (за показами);

  • до та після ОЗПК фототерапія, інфузійна терапія, консервативна терапія, гіпербарична оксигенація, імуноглобулін.



Алгоритм лікування набрякової форми ГХН

  • Антенатальні заходи:

  • -трансфузія еритроцитарної маси в пупкову вену плода шляхом амніоцентеза;

  • -внутрішньоутробне ЗПК.

  • Постнатальні заходи:

  • -раннє пережимання пуповини (в перші 5-10 с);

  • -температурний захист;

  • -реанімація;

  • -корекція метаболічних порушень в залежності від КОС;

  • -корекція серцевої діяльності;

  • -ізоволемічне ЗПК в обсязі 2 ОЦК в першу годину життя дитини;

  • -підтримання центрального венозного тиску на рівні 3-5 см вод.ст.;

  • -моніторинг серцевої діяльності, гемодинаміки, діуреза;

  • -корекція гематологічних розладів, порушень серцевої діяльності та нормалізація діуреза;

  • -повторне ЗПК.



Профілактика

  • Максимальне обмеження гемотрансфузій резус-негативним дівчатам та жінкам.

  • Запобігання абортів.

  • Введення в перший день після пологів або аборту жінкам з резус-негативною кров’ю анти-D-глобуліну.

  • Трансплантація ділянки шкіри чоловіка в пахву вагітної.

  • Плазмаферез в 16 та 32 тижні вагітності.

  • Госпіталізація в 8, 16, 24, 28 та 32 тижні вагітності для проведення неспецифічної терапії (антигіпоксична, антианемічна, фотопротекція).

  • Призначення фенобарбіталу за 7-10 днів до пологів.

  • Внутрішньоутробна ЗПК при набряковій формі.



Дякую за увагу!




Поділіться з Вашими друзьями:


База даних захищена авторським правом ©pres.in.ua 2019
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка