Кровотворення або гемопоез це процеси виникнення і наступного дозрівання форменних елементів крові в так званих органах кровотворення

Тема лекції:

• Особливості системи крові у дітей різних вікових груп. Клініко – гематологічна семіотика основних синдромів (анемічний, гемолітичний, геморагічний та інші) та захворювань системи крові у дітей (гострий та хронічний лейкоз, геморагічний васкуліт, тромбоцитопенічна пурпура, гемофілія та інші).

Актуальність:

• багато анемій у дітей недостатньо добре розпізнаються;

• патогенетичні ланки недостатньо вивчені;

• деякі форми анемії (важкі постгеморагічні, ряд спадкових та набутих гемолітичних анемій, опікових, апластичних) є безпосередньою загрозою життю дитини або ж пов’язані з відставанням дитини у фізичному або навіть розумовому розвитку.

Система крові

• - це поняття, яке об’єднує власне кров, органи кровотворення і кроворуйнування, а також нейрогуморальний апарат їх регуляції. У процесі онтогенезу кількісні і якісні показники, які характеризують стан системи крові, зазнають значних змін.

Кровотворення або гемопоез

• це процеси виникнення і наступного дозрівання форменних елементів крові в так званих органах кровотворення (Тур А.Ф., 1963).

Кров (sanguis)

• Це внутрішнє середовище організму з певним морфологічним складом та різноманітними функціям. Умовно її поділяють на дві частини:

• форменні елементи крові (еритроцити, лейкоцити і тромбоцити)

• міжклітинну речовину – плазму, до складу якої входять білки альбуміни, глобуліни, фібриноген, ферменти, гормони, та інші гуморальні речовини.

Ембріогенез системи крові

• Процес кровотворення в ембріональному періоді проходить послідовно:

• 1) в жовтковому мішку;

• 2) печінці;

• 3) селезінці;

• 4) тимусі;

• 5) лімфатичних вузлах;

• 6) кістковому мозку.

Три стадії ембріонального кровотворення

• ангіобласта (кінець 2 –го – початок 3-го тижня внутрішньоутробного розвитку);

• печінкового кровотворення (на 4 – 5 тижні внутрішньоутробного розвитку);

• кістково – мозкового кровотворення (на 2 – 3 місяці внутрішньоутробного розвитку).

Мезобластичний період (стадія ангіобласта)

• У жовтковому мішку зародка із недиференційованих клітин мезенхіми виникають кров’яні острівці, периферичні клітини яких утворюють судинну стінку, а центральні перетворюються у первинні кров’яні клітини, попередники еритроцитів; у жовтковому мішку починають утворюватися в невеликій кількості гранулоцити.

Клітини, які утворюються в мезобластичному періоді:

• мегалобласти (первинні еритробласти)

• мегалоцити (первинні еритроцити)

• гранулоцити

• вторинні еритробласти

• вторинні еритроцити

• Печінковий період

• На 4 – 5 тижні внутрішньоутробного розвитку плода жовтковий мішок атрофується, а центром кровотворення стає печінка. З ендотелію капілярів печінки утворюються мегалобласти, а з мезенхіми – первинні кров’яні клітини, що дають початок вторинним еритробластам, гранулоцитам та мегакаріоцитам. Приблизно з 5 –го місяця печінкове кровотворення поступово редукується, а у гемопоез включаються селезінка та лімфатичні вузли.

• З 10-го тижня починається кровотворення у тимусі, має лімфоїдну направленість. Закладка селезінки відбувається в кінці 1 –го місяця ембріогенезу, тут утворюються всі клітини крові, причому утворення еритроцитів і гранулоцитів сягає максимума на 5 –му місяці. Більшість лімфатичних вузлів розвиваються на 9 – 10 тижні внутрішньоутробного розвитку, в них відразу диференціюються еритроцити, гранулоцити та мегакаріоцити.

Медулярний період

• Червоний кістковий мозок закладається на 2 – 3-му місяці внутрішньоутробного розвитку, а до його закінчення стає основним органом кровотворення. В постнатальному періоді зрілі клітини кісткового мозку виникають шляхом диференціації головним чином нормобластичних і мієлоцитарних елементів (нормобластів, мієлоцитів), які складають досить значну частину мієлограми.

Регуляція еритропоезу

• Здійснюється “дистаційно” ериторопоетином за принципом зворотнього зв’язку. Інтенсивність еритропоезу зумовлена рівнем еритропоетину в крові, основним стимулом виробки якого є гіпоксія. Утворення еритропоетину відбувається в основному в нирках, де він виробляється в неактивній формі – у вигляді еритрогена, а також в шлунку.

Схема кровотворення

• Материнською кровотворною клітиною є стовбурова, що диференціюється в двох напрямках: мієло – та лімфопоезу. Загальна клітина – попередник мієлопоезу дає початок клонам клітин, які містять три ряди диференціювання: еритроцити, мегакаріоцити і гранулоцити.

Еритроцитарний ряд:

• еритробласт;

• пронормоцит;

• нормоцит базофільний

• нормоцит поліхроматофільний;

• нормоцит оксифільний;

• ретикулоцит;

• еритроцит.

Тромбоцитарний ряд:

• мегакаріобласт;

• промегакаріоцит;

• мегакаріоцит;

• тромбоцит.

Гранулоцитарний ряд:

• мієлобласт;

• промієлоцит;

• мієлоцит;

• паличкоядерний нейтрофіл;

• сегментоядерний нейтрофіл;

• базофіл;

• еозинофіл.

Лімфоцитарний ряд:

• лімфобласт;

• пролімфоцит;

• лімфоцит;

• імуноцит.

Особливості кровотворення у дітей раннього віку

• гемопоез до 4-х років проходить в кістковому мозку червоного типу усіх кісток;

• лабільність кровотворного апарату і легке виникнення екстрамедулярних вогнищ кровотворення;

• поява мієлоїдної або лімфоїдної метаплазії під впливом екзо- та ендогенних факторів;

• висока регенераторна здатність;

• швидке виснаження кровотворного апарату.

Фактори, що впливають на своєрідність периферичної крові новонароджених дітей

• недостатнє постачання плода киснем з компенсаторним посиленням еритропоезу;

• зміни біохімічного складу крові;

• припинення гормонального впливу крові матері;

• згущення крові;

• всмоктування продуктів розпаду ембріональних тканин;

• масивна бактерійна інвазія;

• характер вигодовування (лактотрофне, гетеротрофне).

Особливості фізико – хімічного складу крові

• Об’єм циркулюючої крові (в мл на 1 кг маси)

• Період новонародженості 107 – 195 мл/кг

• Грудний вік 75 – 110 мл/кг

• Дошкільний та молодший вік 51– 90 мл/кг

• Старший шкільний вік 50 – 92 мл/кг

• Дорослі 50 мл/кг

Відносна кількість крові в % від маси тіла складає:

• У здорових новонароджених дітей – 14 %;

• Від 1 до 4 років – 8,0-8,2 %;

• Від 4 до 12 років – 7,0-8,5 %;

• Від 12 до 14 років – 7,6-9,4 %.

Функції крові

• Основними функціями крові є:

• транспортна;

• захисна;

• гомеостатична;

• дихальна;

• трофічна.

Особливості крові доношеної новонародженої дитини

• Період новонародженості (від народження до 28 дня) характеризується підвищеною кількістю еритроцитів і гемоглобіну (пов’язують з гіпоксією, яка виникає у період внутрішньоутробного розвитку):

• - гемоглобін – 180 – 210 г/л; починаючи з 2 –го дня життя дитини рівень гемоглобіну знижується, досягаючи наприкінці 1 –го місяця життя 145 г/л;

• - еритроцити – 5-7 · 10¹²/л;

• - ретикулоцити – до 5 % можуть бути нормоцити і нормобласти;

• - лейкоцити – 11 – 33 · 10 9/л, до 7 дня їх кількість падає до 10 · 10 9/л;

• - на 5 – 7 день – перший фізіологічний перехрест: кількість лімфоцитів дорівнює кількості сегментоядерних нейтрофілів і становить у середньому 40 – 45 %;

• - тромбоцити – 140 – 400 · 10 9/л (у середньому 220 · 10 9/л);

• - ШОЕ – 2-4 мм/год;

• - гематокрит біля 55 %.

Грудний період (з місяця до року):

• - маса крові складає 11 % від маси тіла;

• - питома вага – 1050 – 1060;

• - гемоглобін – 120 – 110 г/л;

• - еритроцити – 4 – 4,5 · 10'²/л;

• - лейкоцити – 10 – 12 · 10 9/л;

• - кольоровий показник – 0,8 – 1,0;

• у віці 5 – 6 міс. – “фізіологічна

• анемія”

• - ретикулоцити – до 1 %;

• - помірний моноцитоз – 9-11 %;

• - лейкоцити – 8 –9 · 10 9/л;

• - тромбоцити – 250 – 350 · 10 9/л;

• - гематокрит – 42 – 35 %.

У дітей старших 1 року

• - гемоглобін – 125 – 130 г/л;

• - еритроцити – 4,5 · 10 ¹²/л;

• кольоровий показник –

• 0,8 – 1,0;

• в 5 –7 років – другий

• фізіологічний перехрест

• (кількість лімфоцитів

• дорівнює кількості нейтрофілів);

• після 7 років – кров як у дорослих;

• - гематокрит – 40 – 45 %.

Особливості крові недоношеної дитини

• - присутні вогнища екстрамедулярного кровотворення;

• - високий вміст Нв F (90 %);

• у червоній крові – підвищення

• молодих ядровмісних форм еритроцитів;

• швидкий розвиток ранньої анемії

• недоношених новонароджених (протягом 1,5 – 2 міс.);

• - підвищена осмотична резистентність еритроцитів;

• - на 4 – 5 місяці життя – розвиток пізньої анемії недоношених;

• - лейкоцитоз менш виражений;

• - в лейкоцитарній формулі виражений зсув до мієлоцитів;

• - відсутній або більш ранній перший перехрест в лейкоформулі;

• - формула залежить від ступеня зрілості дитини;

• - ШОЕ – 1-3 мм/год;

• - тромбоцити – від 200 до 500 · 10 9/л.

Особливості мієлограми здорових дітей

• до 3-х років лімфоцитів від 6 до 16,5 %,старше 3-х років - 2 – 8 %;

• у дітей до 3-х років клітини гранулоцитарного ряду - біля 60 %, старше 3-х років -40 %;

• у дітей раннього віку - більш низький вміст (5 – 10%) мієлоцитів і метамієлоцитів, у дітей старшого віку - більше (15 – 20 %);

• важливим показником є співвідношення елементів мієлоїдних та еритроцитарних клітин – мієлоеритробластний коефіцієнт (М/Е).

М/Е коефіцієнт у дітей різного віку:

• у новонароджених 1,2 : 1;

• у дітей раннього віку 2 :1;

• у дітей старших 10 років 3 : 1;

• у дорослих 3,5 – 4 : 1.

Особливості згортальної системи крові:

• недостатній розвиток судинної ланки гемостазу;

• низький вміст в плазмі крові вітамін К – залежних факторів (ІІ, VII, IX, XІ);

• недостатня функціональна активність тромбоцитів – здатність до адгезії і агрегації знижена;

• більш високий вміст гепарину, знижена активність антитромбопластинів, антитромбіна ІІІ, плазміногена.

Основні синдроми ураження системи крові

• анемічний;

• геморагічний;

• лейкомоїдної реакції.

Причини виникнення анемічного синдрому

• крововтрата

• порушення утворення еритроцитів і гемоглобіну

• підвищення руйнування еритроцитів

• дефіцит гемопоетичних факторів (заліза, білка, фолієвої кислоти, вітаміну В 12).

Клінічні прояви анемічного синдрому:

• астено – невротичний синдром

• “епітеліальний синдром”

• імунодефіцитний синдром

• гіпоксичний синдром

• серцево – судинний синдром

• зміни з боку дихальної системи

• гепатолієнальний синдром

Типи кровоточивості при геморагічному синдромі

• гематомний

• петехіально – плямистий

• васкулітно – пурпурний

• мікроангіоматозний

• змішаний

Гематомний тип кровоточивості

• при коагулопатіях (гемофілія А (дефіцит VIII фактора), В (ІХ фактора), С ( XI фактора);

• великі, болючі міжм’язові гематоми та гемартрози; стискання гематомами нервових структур і великих судин веде до розвитку парезів і некрозів.

Петехіально – плямистий тип кровоточивості

• при тромбоцитопенії, тромбоцитопатії (тромбоцитопенічна пурпура, хвороба Гланцмана, лейкоз);

• на шкірі спонтанно або після незначних травм - дрібноточкові крововиливи (петехії) і екхімози (синці);

• носові, ясневі, маткові, внутрішні кровотечі.

Васкулітно – пурпурний тип кровоточивості

• патологія судинної стінки первинного (системний васкуліт) і вторинного (гострі інфекційні захворювання, ЗТШ, ревматизм) генезу;

• дрібноплямисті геморагічні висипання, іноді зливні, з вогнищами некрозу, на шкірі і слизових оболонках.

Васкулітно-пурпурний тип кровотичивості

Мікроангіоматозний тип кровоточивості

• хвороба Рандю – Ослера (мала резистентністьі легка ранимість судинної стінки);

• стійкі рецидивуючі носові, шлунково – кишкові, ниркові кровотечі, що виникають при пошкодженні спадкових телеангіектазій.

Змішаний тип кровоточивості

• при патології факторів плазмової та тромбоцитарної ланок гомеостазу (хвороба Віллебрандта);

• петехіально – плямисті висипання та болючі гематоми, гемартрози, носові, ясневі, шлунково – кишкові кровотечі, менорагії.

Змішаний тип кровоточивості (хвороба Віллебрандта)

Синдром лейкемоїдної реакції

• клініко – гематологічний синдром, що супроводжується змінами в крові і кровотворних органах, які нагадують лейкоз або інші пухлини кровотворної системи, але носять реактивний характер і не трансформуються в пухлину, на яку схожі;

• частіше у хлопчиків 3 – 7 років.

Причини лейкемоїдних реакцій

• поступання в кров ендотоксина, що стимулює гранулоцитопоез (нейтрофільний тип лейкемоїдної реакції);

• розпад клітин при раку, сепсисі стимулює мієлопоез з виділенням лейко – та тромбопоетинів;

• інфекційні процеси ( лейкемоїдні реакції лімфатичного або моноцитарного типу).

Типи лейкемоїдних реакцій

• псевдобластні

• промієлоцитарні

• нейтрофільні

• еозинофільні

• реакції двох або трьох ростків мієлопоезу

• реактивні цитопенії

• лімфоцитарні

• імунобластні лімфаденіти

• моноцитарно - макрофагеальні

Псевдобластні лейкемоїдні реакції

• у новонароджених з генетичним дефектом хромосом; при виході з імунного агранулоцитозу;

• клітини, схожі на бласти в кістковому мозку.

Промієлоцитарні лейкемоїдні реакції

• великий відсоток промієлоцитів в пунктатах кісткового мозку без пригнічення тромбоцитарного та еритроцитарного ростків;

• токсикоінфекції, алергічний дерматит, при виході з імунного агранулоцитозу.

Нейтрофільні лейкемоїдні реакції

• нейтрофільний лейкоцитоз з паличкоядерним зсувом;

• септичні стани, поєднання гострої крововтрати з токсикоінфекцією.

Еозинофільні лейкемоїдні реакції

• еозинофільний лейкоцитоз (більше 20%), збільшення кількості еозинофілів у кістковому мозку;

• пухлини, паразитарні інвазії, алергози, колагенози, органні еозинофілії (ураження легень, плеври).

Лейкемоїдні реакції двох або трьох ростків мієлопоезу

• нейтрофільний лейкоцитоз, тромбоцитоз, еритроцитоз, промієлоцити, еритрокаріоцити;

• сепсис, метастази раку в кістковий мозок, гострий імунний гемоліз, рак (гіпернефрома).

Реактивні цитопенії

• лейко- і тромбоцитопенії, гранулоцитопенії, зменшення мієло- і мегакаріоцитів у пунктатах кісткового мозку;

• ДВЗ – синдром (цитопенія споживання), крупозна пневмонія, застосування цитостатиків, опромінення.

Лімфоцитарні лейкемоїдні реакції

• збільшення в периферичній крові лімфоцитів, поява клітин інфекційного мононуклеозу (бласттрансформованих лімфоцитів);

• інфекційний мононуклеоз, інфекційний лімфоцитоз, вірусні інфекції, ієрсініоз.

Імунобластні лімфаденіти

• бласттрансформовані В– лімфоцити (імунобласти) в центрі фолікулів і збільшення всього лімфатичного вузла;

• адено- і ентеровірусні інфекції, інфекційний мононуклеоз, хвороба “котячої подряпини”, медикаментозні алергічні дерматити, колагенози, поствакцинальні лімфаденіти

Моноцитарно – макрофагальні лейкемоїдні реакції

• моноцитоз у периферичній крові і моноцитарно - макрофагальні інфільтрати (гранульоми) в уражених тканинах (лімфовузлах, селезінці);

• туберкульоз, ревматизм, ієрсініоз, гонорея, паразитарні інвазії.

Методи дослідження згортальної системи:

• швидкість згортання крові

• довготривалість кровотечі

• рефракція кров’яного згустка

• час рекальцифікації плазми

• протромбіновий індекс

• протромбіновий час

Швидкість згортання крові

• по Бюргеру або Моравіцу – 5 – 6 хв;

• по методу Сітковського – Єгорова - від 1' 35“ до 2 хв;

• по методу Лі – Уайта – 6 – 10 хв;

• Довготривалість кровотечі по Дуке – час, за який повністю припиняється кровотеча;

• в нормі – 2 – 4 хв.

• Ретракція кров’яного згустка – перші ознаки – через 5 – 6 год; повне скорочення кров’яного згустка - на протязі 20 – 24 год.

Час рекальцифікації плазми

• це час споживання протромбіну в процесі утворення кров’яного тромбопластину;

• в нормі – 30 – 60 сек.

• Протромбіновий індекс –це відношення протромбінового часу здорового до протромбінового часу обстежуваного, помножений на 100 %; в нормі – 80 – 100 %.

• Протромбіновий час – час згортання плазми хворого після додавання до неї оптимальної кількості тромбопластину і хлористого кальцію.

Скарги хворих з ураженням системи крові

• в’ялість, блідість, підвищена втомлюваність, головний біль, головокружіння, втрата апетиту, дратівливість;

• часті кровотечі;

• артралгії;

• відчуття важкості і болю в животі;

• підвищення t° тіла;

• спотворення смаку.

Анамнез при патології системи крові

• генетичний анамнез;

• несприятливий перебіг вагітності, пологів;

• захворювання в грудному віці;

• патологія травного каналу;

• порушення догляду, вигодовування;

• несприятливі санітарно – гігієнічні умови.

Особливості змін при огляді

• зміна забарвлення шкіри, поява крововиливів;

• збільшення лімфатичних вузлів, печінки, селезінки;

• збільшення суглобів (гемартрози), живота, набряк, грубі вади розвитку.

Групи периферичних лімфатичних вузлів

• потиличні;

• підщелепні;

• підборідні;

• передньо- і задньошийні;

• над- і підключичні;

• аксілярні;

• торакальні;

• ліктьові;

• пахові;

• підколінні.

Дослідження системи крові включає в себе:

• дослідження периферичної крові (палець, мочка вуха, п’ятка у новонародженого);

• прижиттєвим методом дослідження кісткового мозку є кісткова мозкова пункція; у нас – це пункція грудини, за кордоном частіше пункція клубової кістки або пункція зовнішнього відростку великогомілкової кістки.

• Дослідження бажано проводити спеціальною голкою Касірського, яка має щиток – обмежувач, який дозволяє вводити голку на таку глибину, яку треба в залежності від віку та маси.

Лабораторні методи обстеження системи крові

• загальний аналіз крові (+ кількість тромбоцитів, гематокритне число, осмотична резистентність еритроцитів);

• група крові системи АВО та системи резус;

• біохімічний аналіз крові, коагулограма;

• мієлограма; гемостазіограма;

• пункція лімфатичних вузлів, печінки.

Перкусія

• трубчатих кісток і грудини (болючість)

• грудної клітки (збільшення лімфатичних вузлів середостіння)

• живота (збільшення печінки, селезінки)

Пункція кісткового мозку

• співвідношення елементів білої і червоної крові (мієлоеритробластичний коефіцієнт) у дітей є постійним – 3 : 1;

• кількість гранулоцитів – 40 – 60 %;

• лімфоцитів і клітин РЕС – 10 – 20 %;

• моноцитів – не більше 3 – 5 %;

• мегакаріоцитів – 0,5 % всіх форменних елементів.

Чинники, що впливають на гематологічні показники:

• емоційні стреси;

• значні м’язові та розумові навантаження;

• лікарські засоби;

• надмірне вживання їжі;

• фізіотерапевтичні процедури;

• рентгенівське опромінення;

• стать і вік дитини.

Загальні правила забору крові

• в один і той же час доби, переважно вранці;

• натще або через годину після легкого сніданку;

• до проведення будь – яких лікувальних процедур;

• спокійний стан дитини;

• до виконання ранкової гімнастики або інших фізичних навантажень.