Сучасні погляди на ревматизм(ревматичну гарячку та інфекційний ендокардит), принципи діагностики,лікування та профілактики

СУЧАСНІ ПОГЛЯДИ НА РЕВМАТИЗМ(РЕВМАТИЧНУ ГАРЯЧКУ ТА ІНФЕКЦІЙНИЙ ЕНДОКАРДИТ),   ПРИНЦИПИ ДІАГНОСТИКИ,ЛІКУВАННЯ ТА ПРОФІЛАКТИКИ

• доц. Гребеник Мар'ян Васильович

 Історичні віхи вивчення ревматизму

• ХVІІ ст. – Томас Сайденхем - описання гостого поліартриту як самостійного захворювання (типова ревматична гарячка)

• 1635 р. - Ballonius – запропопонував термін

• “р е в м а т и з м”

• 1788 р. - Pitcairn – відзначає часте ураження серця при ревматизмі

• 1815 р. - Mathey – “Вивчення ревматизму серця”

• 1818 р. – Ф.Волковинський “Історія ревматичного кардиту”

• 1832, 1835, 1840 – Ж.Буйо

• 1836 р. – Г.І.Сокольський “О ревматизме мышечной ткани сердца»

«…тиранічний закон Буйо, який встановив тісний зв’язок ревматичного артриту і кардиту»:

• "захворювання, яке називається гострий суглобовий ревматизм, при більш детальному і серйозному розгляді виглядає як запалення системи серозно - фібринозних оболонок взагалі. Перикард, що належить до числа серозно-фіброзних мембран, вражається ревматизмом. Спостерігається і гостре запалення внутрішньої серозно - фібринозної оболонки, яке до моїх досліджень ніколи під спеціальною назвою не описувались, а мною названо ендокардитом, оскільки я для мембрани серцевих порожнин вибрав назву ендокард. Це запалення серед серцевих захворювань грає значну роль, тому його перехід в хронічне скрите запалення приводить до дуже важливих змін серцевих клапанів ....Без сумніву, в етіології цього запалення перше місце належить ревматизму.“

•   РЕВМАТИЗМ - хвороба БУЙО – СОКОЛЬСЬКОГО (А.І.Нестеров)

 Статистика ревматизму

• Поширеність ревматичної гарячки:

• в індустріально розвинених країнах - 0,005 %

• в країнах, що розвиваються - 0,01 %

• в Україні -0,066 % ! ?

• (2002 р.)

 Визначення нозології

• Р Е В М А Т И З М - СИСТЕМНЕ ЗАПАЛЬНЕ ТОКСИКО-ІМУННЕ ЗАХВОРЮВАННЯ СПОЛУЧНОЇ ТКАНИНИ, З ПЕРЕВАЖНОЮ ЛОКАЛІЗАЦІЄЮ ПРОЦЕСУ В СЕРЦЕВО-СУДИННІЙ СИСТЕМІ, СЕРЕД СХИЛЬНИХ ДО НЬОГО ОСІБ, ПЕРЕВАЖНО 5 – 17 РОКІВ, ЩО ЕТІОЛОГІЧНО ПОВ’ЯЗАНЕ З ß- ГЕМОЛІТИЧНИМ СТРЕПТОКОКОМ ГРУПИ А ПЕВНОГО СЕРОТИПУ

Етіологічні аспекти ревматичної гарячки

• “РЕВМАТИЗМ – ЦЕ СТРЕПТОКОКОВИЙ СЕПСИС У СЕНСИБІЛІЗОВАНОМУ ОРГАНІЗМІ” М.Д.Стражеско

 ЛАНКИ ЕПІДПРОЦЕСУ ПРИ РГ

• ІІ. Макроорганізм

• Сприйнятливість:

• -тварини не хворіють -?

• -діти раннього віку -?

• -роль імунітету – захворює лише 3 %

• Ризик рецидиву 6 –13 р. вищий, ніж після 25 р.

 Патогенетичні аспекти РГ

• ІМУННА ПРИРОДА РГ за Mc. Carty:

• латентний період 3 тижні

• титр антитіл АСЛ і АСК, γ-глобуліни - підвищені

• позитивний профілактичний ефект пеніцилінів

• експеримент. підтверджння імунних ушкоджень

 Патоморфологія ревматизму

• Дезорганізація сполучної тканини (А.І. Струков)

• Мукоїдне набухання

• Фібриноїдні зміни

• Гранулематоз

• Склероз

 Діагностика ревматизму

• О.А.Кисель (1859-1938): "Ревматизм у детей" ( 1940) -..."Для ревматизма абсолютными признаками являются ревматические узелки, круговая эритема, хорея и особая форма артрита, быстро переходящая с одного сустава на другой. Наличие только одного из этих признаков окончательно решает вопрос о наличии ревматизма у ребенка. Может быть, к абсолютным признакам следовало бы отнести совершенно своеобразное поражение сердца при ревматизме,так как при поражении сердца у детей от других причин подобной клинической картины мы не наблюдаем. Для поражения сердца ревматического происхождения характерно постоянное прогрессирование порока сердца, причем нередко в это время больной ни на что не жалуется".

 Діагностичні критерії РГ

• Т.Джонс –1944р., перегляд ARA - 1965,1982 рр.

• прийняті ВООЗ -1987р., AHA –1992 р.

 Діагностичні критерії РГ

• Клінічні:

• Ревматичний анамнез

• Артралгії

• Гарячка

• Лабораторні:

• Реактанти гострої фази (неспецифічні ознаки запалення)

• Подовження P-Q

 Діагностичні критерії РГ

 КАРДИТ

• ЗАПАЛЬНИЙ СИНДРОМ

• СЕРЦЕВА НЕДОСТАТНІСТЬ

• КАРДІОМЕГАЛІЯ

• ВНУТРІШНЬОСЕРЦЕВІ ШУМИ

• АРИТМІЇ І БЛОКАДИ

• Важкість кардиту: дилятація + СН

 ПОЛІАРТРИТ

• УРАЖЕННЯ ВЕЛИКИХ СУГЛОБІВ

• МІГРУЮЧИЙ ХАРАКТЕР АРТРИТУ

• ШВИДКОПЛИННІСТЬ ПРОЦЕСУ

• ЕФЕКТ ПРОТИЗАПАЛЬНОЇ ТЕРАПІЇ

• ВІДСУТНІСТЬ ДЕФОРМАЦІЙ

• ПОВНЕ ФУНКЦІОНАЛЬНЕ ВІДНОВЛЕННЯ

 МАЛА ХОРЕЯ

• ХОРЕІНІЧНИЙ ГІПЕРКІНЕЗ

• М’ЯЗЕВА СЛАБКІСТЬ

• СТАТОКООРДИНАТОРНІ ПОРУШЕННЯ

• СУДИННА ДИСТОНІЯ

• ПСИХОПАТОЛОГІЧНІ РОЗЛАДИ

 Хореїнічний гіперкінез

 КІЛЬЦЕПОДІБНА ЕРИТЕМА

• ERYTHEMA

• ANNULARE,

• MARGINATUM

• « абcолютна ознака акт.

• ревматизму»!

 Клінічні прояви ревматизму

• КЛІНІЧНІ ФОРМИ

• СУГЛОБОВА

• (з ураженням шкіри)

• СЕРЦЕВА

• МОЗКОВА

• (нейроревматизм)

• ЗМІШАНА (вісцеральна)

 Клінічна КЛАСИФІКАЦІЯ ревматичної гарячки (2001 р.)

 КЛІНІЧНІ КРИТЕРІЇ АКТИВНОСТІ РЕВМАТИЗМУ (А.І.Нестеров, 1973, В.А.Насонова, !979,1989)

• І ст.(мінімальний):

• – в’ялоперебігаючий або латентний ревмокардит,

• – артралгії, еритема, вузлики,

• – невиражені ознаки хореї, енцефаліту

• ІІ ст.(помірний):

• – підгострий або рецидивний кардит, кардит з СН,

• – поліартрит, плеврит, нефрит, серозит

• ІІІ ст. (максимальний):

• – панкардит, гострий або підгострий диф.міокардит з СН,

• --полісерозити

ЛАБОРАТОРНІ КРИТЕРІЇ АКТИВНОСТІ РЕВМАТИЗМУ (А.І.Нестеров, 1973, В.А.Насонова, !979,1989)

 ПЕРЕБІГ РЕВМАТИЗМУ

• ГОСТРИЙ

• ПІДГОСТРИЙ

• ЗАТЯЖНИЙ

• ЛАТЕНТНИЙ

• РЕЦИДИВНИЙ

 ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ РЕВМАТИЗМУ НА СУЧАСНОМУ ЕТАПІ

• Відносна стабілізація в більшості країн (5 випадків на 100000 населення)

• N.B. спалах РГ у США (1985-1987 рр.) -18,1/100тис. (P.Pope, 1990)

• Збільшення випадків латентного ревматизму

• тенденція до початку хвороби в 20 –30 віці

• збільшення випадків ревматизму без ураження клапанного апарату серця

 ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА РЕВМАТИЗМУ

• За ураженням суглобів

• Реактивний артрит

• Ревматоїдний артрит

• Паліндромний ревматизм

• Вовчаковий синдром

• Саркоїдоз

 ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ ДИФУЗНОГО НЕРЕВМАТИЧНОГО МІОКАРДИТУ (NYHA)

• В Е Л И К І

• ПЕРЕНЕСЕНА ІНФЕКЦІЯ З РОЗВИТКОМ В НАСТУПНІ 10 ДІБ:

• застійної СН

• кардіогенного шоку

• синдрому МЕС

• патзмін на ЕКГ

• підвищення активності

• КФК,МВ-КФК,ЛДГ,ЛДГ1

 Клінічні особливості неревматичного міокардиту

• - скорочений або відсутній латентний період між інфекцією і проявами міокардиту

• - переважання осіб середнього віку

• - поступовий розвиток хвороби без виражених ознак активності запального процесу

• - дисоціація між вираженістю кардиту і “скупими” лабораторними даними

• - домінування скарг кардіального характеру

• (кардіалгії, серцебиття задишка), їх постійність, резистетнтність до судинних і анальгетичних препаратів

• - повільна динаміка на фоні протизапальної терапії

• - наявність змін ЕКГ(100%) і порушень ритму (20%)

 ДІАГНОСТИКА НЦД (NYHA)

• РЕСПІРАТОРНІ СКАРГИ:

• “дихання із зітханням”, “нездатність” зробити глибокий вдих, незадоволеність повнотою вдиху, відчуття ядухи, задишка.

• СЕРЦЕВІ СКАРГИ:

• серцебиття, кардіалгії, дискомфорт.

• АСТЕНІЯ:

• підвищена нервова збудливість, головокружіння, знепритомнення,

• дискомфорт в натовпі,

• немотивована загальна слабкість

 ДІАГНОСТИКА НЦД

• ДОДАТКОВІ ОБ’ЄКТИВНІ ОЗНАКИ

• (за Levander-Lindgren)

• “Дихання з зітханнями” під час огляду

• Лабільність пульсу і артеріального тиску

• Збільшення ЧСС на 20 уд/хв в положенні стоячи впродовж 8 хв (симпатикотонічний ортостатизм)

• Підвищений дермографізм

• Депресія ST та інверсія Т в спокої, що поглиблюється в ортостазі

• Низька фізична працездатність (при велоергометрії)

• Підвищення сухожильних рефлексів

 ЛІКУВАННЯ РЕВМАТИЧНОЇ ГАРЯЧКИ

• ЕТІОТРОПНА ТЕРАПІЯ:

• Бензилпеніцилін (пеніцилін G) –1,5 – 4 млн. Од./добу 5(?!) –10 днів і перехід до вторинної профілактики

• або еритроміцин 0,25 * 4р./д. 7-10 днів - “ -

• або кларитроміцин 0,25 * 2р./д 5днів - “ –

 ЛІКУВАННЯ РЕВМАТИЧНОЇ ГАРЯЧКИ

• ПАТОГЕНЕТИЧНА ТЕРАПІЯ

• (схема за Taranta, Stollerman):

• Атралгія,артрит з мін.проявами –анальгетики типу кодеїну;

• Помірний або тяжкий артрит – АСК 90 –100 мг/кг/д 2 тижні, 60-70 мг/кг/д наступні 6 тижнів;

• Кардит з СН і суглобовими проявами (або без них) – ГКС 40 – 60 мг/д –2 –3 тижні з поступовим зниженням і відміною за 3 тижні

• Діклофенак – натрію 150 мг/д 3 міс і до завершення атаки

Первинна профілактика ревматизму

• Гострий стрептококовий тонзилофарингіт:

• Амоксацилін 1,0 –1,5 г/д 10 днів

• При наявності ФР

• – бензилпеніцилін 1,5 –4,0 г/д 5 днів

• -біцилін 1500000 одноразово

• -екстенцилін 2400000 одноразово

Вторинна профілактика ревматизму

• КРУГЛОРІЧНА: біцілін–5 1500000 1 раз в 3-4 тижні або екстенцилін 2400000 1 раз в 3-4 тижні до досягнення 18- (25 – при ураженнях серця) річного віку і не менше 5 років після останнього рецидиву

• Сезонна: А С К

• Н П З С

• Поточна: пеніцилін 10 днів ???

• профілактика інф.ендокардиту !

ЕПІДЕМІОЛОГІЯ ІНФЕКЦІЙНОГО ЕНДОКАРДИТУ

• Поширеність

• США 38,0 – 92,9 на 1 млн.нас.

• Канада 20,0 – 25,0 на 1 млн.нас.

• ПЕРВИННИЙ ЕНДОКАРДИТ 25 %* 59,9 %*

• ВТОРИННИЙ ЕНДОКАРДИТ 75 %* 40,1 %*

• -ревматичні вади серця - 20,3 %

• -вроджені вади серця - 11,3 %

• -атеросклеротичні вади - 3,5 %

• *дані АНА,1997 *дані В.П.Тюрин,2001

• Фактори: вік: >55років - > 5 раз, > 75 років - > 7 раз!

• стать - чоловіча

ЕТІОЛОГІЧНІ АСПЕКТИ ІНФЕКЦІЙНОГО ЕНДОКАРДИТУ

• ЗЕЛЕНЯЧИЙ СТРЕПТОКОК 25,1 %

• СТАФІЛОКОК 24,8 %

• ЕНТЕРОКОК 9,0 %

• ГРАМНЕГАТИВНА ФЛОРА 1,2 %

ПАТОГЕНЕТИЧНІ АСПЕКТИ ІНФЕКЦІЙНОГО ЕНДОКАРДИТУ

ДІАГНОСТИКА ІНФЕКЦІЙНОГО ЕНДОКАРДИТУ

• МОДИФІКОВАНІ КРИТЕРІЇ DUKE*

• (D.Durack et al, 1994 з доповненнями В.П.Тюрина,1999)

• А.Морфологічні:

• - гістологічне підтвердження вегетацій, або в/с абсцесів;

• - гістологічне виявлення м.о. при дослідженні вегетацій

• В. Клінічні:

• 1)позитивна гемокультура з двох і більше роздільних проб крові, взятих з інтервалом 12 год, або в усіх 3-4пробах, взятих впродовж 1год з інтервалом в 15 хв ;

• 2)ЕхоКГ-ознаки вегетацій на клапанах серця, підклапанних структурах, абсцеси або дисфункція протезів клапанів**, виявлення ознак наростаючої клапанної регургітації

• * Duke University Medical Center

• **Для дослідження протезів клапанів рекомен.черезстрвавохідна ЕхоКГ

Верифікація інфекційного ендокардиту

ДІАГНОСТИКА ІНФЕКЦІЙНОГО ЕНДОКАРДИТУ

• МОДИФІКОВАНІ КРИТЕРІЇ DUKE

• 1-температура тіла 38 і більше

• 2-ураження клапанів,що передує ІЕ

• (вроджені і набуті вади серця, в/в наркоманія, інвазивні методи діагностики і терапії)

• 3-судинні с-ми: арт.емболії, інфаркти легень, мікотичні аневризми,

• с-м Лукіна, Дженуея

• 4-імунні прояви: гломерулонефрит,

• вузлики Ослера, плями Рота

• 5-збільшення селезінки

• 6-анемія, Hb < 120 г/л

Частота клінічних проявів інфекційного ендокардиту

• Температура > 37,5 о - 94,6 %

• Спленомегалія - 70,0 %

• Емболії - 35,1 %

• Гломерулонефрит - 27,7 %

• Міалгії - 25,2 %

• Міокардит - 23,3 %

• “барабанні палички” - 4,5 %

• С-м Лукіна - 3,0 %

Класифікація інфекційного ендокардиту, рекомендована Українським товариством кардіологів (2000 р.)

• І. Активність процесу: активний, неактивний

• ІІ. Ендокардит природних клапанів: первинний, вторинний (травма, чужорідне тіло); ендокардит протезів клапанів.

• ІІІ. Локалізація: аортальний клапан, мітральний клапан, трикуспідальний клапан, клапан легеневої артерії, ендокард.

• ІV. Збудник: Грам+, Грам-, L-форми, рикетсії, гриби.

• V. Стадія клапанної вади; стадія серцевої недостатності.

• VІ. Ускладнення

ЛІКУВАННЯ ІНФЕКЦІЙНОГО ЕНДОКАРДИТУ: ПРОБЛЕМИ І ПРОТИРІЧЧЯ

• “...лікування ендокардитів справа безнадійна в більшості випадків” (W.Osler, T.Mc.Crae, 1912)

• ПРОБЛЕМИ РЕЗИСТЕНТНОСТІ ДО А/Б ТЕРАПІЇ:

• поява L-форм збудників; -поєднання суперінфекції;

• зниження імунітету; -зниження механізмів адаптації за рахунок високої сенсибілізації та дисбактеріозу;

• розвиток автоімунних реакцій

• ПРОТИРІЧЧЯ:

• чутливість флори до а/б “in vivo” і “in vitro”не завжди співпадають!

• думка про необхідність зміни а/б кожні 7-10 днів незалежно від ефекту невиправдана !

• лікування продовжується до клінічного і бактеріологічного видужання, але не обов’язково не менше 6 тижнів

ЛІКУВАННЯ ІНФЕКЦІЙНОГО ЕНДОКАРДИТУ: сучасні терміни антибактеріальної терапії (США,1998)

• Показання до 2-тижнево-

• го курсу а/б терапії

• ІЕ природних клапанів

• Розміри вегетацій < 5 мм

• Відсутність серцевої недостатності, недостатності аортального клапана і ін.

ЛІКУВАННЯ ІНФЕКЦІЙНОГО ЕНДОКАРДИТУ: тактика емпіричної терапії (AHA / ESC, 2004)

• Гострий ІЕ

• оксацилін + аміноглікозид

ЛІКУВАННЯ ІНФЕКЦІЙНОГО ЕНДОКАРДИТУ: СТРЕПТОКОКОВОЇ ЕТІОЛОГІЇ (ESC, 2004)

ЛІКУВАННЯ ІНФЕКЦІЙНОГО ЕНДОКАРДИТУ: СТРЕПТОКОКОВОЇ ЕТІОЛОГІЇ (ESK, 2004)

ЛІКУВАННЯ ІНФЕКЦІЙНОГО ЕНДОКАРДИТУ: СТРЕПТОКОКОВОЇ ЕТІОЛОГІЇ (ESK, 2004) (Категорія рекомендацій І, рівень доказів В)

ЛІКУВАННЯ ІНФЕКЦІЙНОГО ЕНДОКАРДИТУ СТАФІЛОКОКОВОЇ ЕТІОЛОГІЇ (ESC, 2004)

• Режим А: ІЕ природніх клапанів

• при метіцілінчутливих формах (MSSA):

• оксацилін 12 г/д, в/в (4 тижні) +гентаміцин 3 мг/кг в/в, в/м одноразово або ч/з 8-12 год. 3–5 дн

• при MSSA і алергії на пеніцилін:

• ванкоміцин 30 мг/кг/д, через 12 год (4-6 тижнів) +гентаміцин 3 мг/кг в/в, ч/з 8-12 год. 3–5 дн

• при метіцілінрезистентних формах (MRSA):

• ванкоміцин 30 мг/кг/д, через 12 год (6 тижнів)

ЛІКУВАННЯ ІНФЕКЦІЙНОГО ЕНДОКАРДИТУ СТАФІЛОКОКОВОЇ ЕТІОЛОГІЇ (ESC, 2004)

• Режим В: ІЕ протезованого клапана

• MSSA - оксацилін 12 г/д, в/в кожні 6-8 год + ріфампіцин 900 мг/д в/в кожні 8 год (6-8 тижнів) +гентаміцин 3 мг/кг в/в, ч/з 8-12 год. в перші 2 тижні лікування

• MRSA, CONS* - ванкоміцин 30 мг/кг/д, через 12 год (6 тижнів) + ріфампіцин 900 мг/д в/в кожні 8 год +гентаміцин 3 мг/кг в/в, ч/з 8-12 год. (6-8 тижнів, або 2 тижні при CONS)

• * CONS -коагулонегативні стафілококи

• ! Можливе застосування фторхінолонів при резистентності до аміноглікозидів

ЕФЕКТИВНІСТЬ АНТИБІОТИКОТЕРАПІЇ ПРИ ІНФЕКЦІЙНОМУ ЕНДОКАРДИТІ

• ІНДЕКС ВИЛІКОВУВАННЯ ПРИ ІЕ

• (при застосуванні відповідних а/б у осіб, що не вживають наркотиків):

• зеленявий стрептокок - > 90 %

• золотистий стафілокок - 60 – 75 %

• ентерокок - 75 – 99 %

• грибки - 40 – 50 %

• (В.П.Тюрин, 2001)

ЛІКУВАННЯ ІНФЕКЦІЙНОГО ЕНДОКАРДИТУ: показання до оперативного втручання

• Прогресування серцевої недостатності - 60-80 % *

• - 56 % **

• Неконтрольований інфекційний процес - 10 –19 % *

• - >46 % **

• Тромбемболічні ускладнення - 3 –14 % *

• - 5 % **

• Протезний інфекційний ендокардит - 3 –6 % *

• Грибковий ендокардит

• * Дані Тюрин В.П., госпіталь Н.Н Бурденко, 2001

• ** Дані Руденко О.В. КНДІССХ, 1998

ПРОФІЛАКТИКА ІНФЕКЦІЙНОГО ЕНДОКАРДИТУ

• Профілактику ІЕ слід проводити у випадках очікуваної бактеріемії

• Обов’язковою є профілактика ІЕ у осіб із груп високого і середнього ризику

Процедури, при яких рекомендують здійснювати профілактику ендокардиту

• Стоматологічні

• Екстракція зубів

• Періодонтальні процедури

• Імплантація і реімплантація зубів

• Ендодонтальні процедури, які не торкаються верхівки зуба

• Закладання антибіотикових волокон і ниток під ясна

• Місцева ін’єкційна анестезія навколозубних зв’язок

Процедури, при яких рекомендують здійснювати профілактику ендокардиту

• Дихальні шляхи

• Тонзилектомія, аденоїдектомія

• Втручання із травмуванням слизової дихальних шляхів

• Ригідна бронхоскопія

Процедури, при яких рекомендують здійснювати профілактику ендокардиту

• Шлунково-кишковий канал

• Склеротерапія варикозно розширених вен стравоходу

• Дилятація стриктур стравоходу

• Ендоскопічна ретроградна холангіографія

• Хірургія жовчних шляхів

• Хірургічні операції, які порушують цілісність слизової кишок

Процедури, при яких рекомендують здійснювати профілактику ендокардиту

• Сечові шляхи

• Хірургія пердміхурової залози

• Цистоскопія

• Бужування, дилятація уретри

Процедури, при яких не рекомендують здійснювати профілактику ендокардиту

• Стоматологічні

• Відновна стоматологія(оперативна і протезувальна) із застосуванням або без застосування ретракційної нитки

• Місцеві ін’єкції анестетика (не в навколозубну зв’язку)

• Ендодонтичне лікування (зубних каналів)

• Післяопераційне зняття швів

• Встановлення знімальних протезів

• Знімання зубних відбитків

• Корекція ортодонтних протезів

• Випадіння молочних зубів

Процедури, при яких не рекомендують здійснювати профілактику ендокардиту

• Дихальні шляхи

• Ендотрахеальна інтубація

• Фібробронхоскопія

• Встановлення тимпаностомічної трубки

• Шлунково-кишковий канал

• Черезстравохідна ехокардіографія

• Ендоскопія

Процедури, при яких не рекомендують здійснювати профілактику ендокардиту

• Сечові шляхи

• Вагінальна гістеректомія

• Природні пологи

• Кесарів розтин

• Катетеризація уретри (неінфіковані тканини)

• Дилятація і чистка уретри (неінфіковані тканини)

• Медичний аборт (неінфіковані тканини)

• Процедури стерилізації (неінфіковані тканини)

• Встановлення/усунення внутрішньоматкових спіралей (неінфіковані тканини)

Процедури, при яких не рекомендують здійснювати профілактику ендокардиту

• Інші

• Катетеризація серця, включно з балонною ангіопластикою

• Імплантовані серцеві водії ритму, імплантовані дефібрилятори і коронарні стенти

• Розтин чи біопсія хірургічно пошкодженої шкіри

• Обрізання

Рекомендована профілактика при процедурах у ротовій порожнині, дихальних шляхах і стравоході

Рекомендована профілактика при процедурах на сечо-статевих шляхах і шлунково-кишковому каналі (крім езофагеальних): високий ризик

Рекомендована профілактика при процедурах на сечо-статевих шляхах і шлунково-кишковому каналі (крім езофагеальних): високий ризик+алергія

Рекомендована профілактика при процедурах на сечо-статевих шляхах і шлунково-кишковому каналі (крім езофагеальних): середній ризик

Рекомендована профілактика при процедурах на сечо-статевих шляхах і шлунково-кишковому каналі (крім езофагеальних): середній ризик+ алергія